PCEM1

Offre de soins:Professions de santé et système hospitalier

Gérard Bréart

Pascal Astagneau

PCEM1

PLAN

• L’offre de soins :- prestations / actes : professionnels de santé- lieux : système hospitalier et filières de soins- médicaments : pharmacie

PCEM1

Professions de santé

• LES PROFESSIONS MÉDICALES : 4 PROFESSIONS DISTINCTES

• - les médecins

• - les chirurgiens-dentistes

• - les pharmaciens

• - les sages-femmes : professions médicales à compétence définie 

PCEM1

Professions médicales (2)

Conditions d’exercices :• Diplôme d’Etat ou CE• Nationalité française (ou ressortissants UE)• Ordre (code de déontologie, secret médical)

►professions protégées►actes cotés SS (convention)►sanctions ordinales, sanctions pénales

bac + 4 à + 8.

PCEM1

Professions paramédicales (1)

Réglementées par le Code de santé publique :Infirmiers ; masseurs-kinésithérapeutes ; pédicures-podologues ; orthoptistes ; opticiens-lunetiers ; audio-prothésistes ; diététiciens ; psychomotriciens ; ergothérapeutes ; manipulateurs d’électroradiologie.

PCEM1

Professions paramédicales (2)

Conditions d’exercices :• Diplôme d’Etat (certificat officiel)• Secret médical• Monopole d’exercice• Actes cotés SS

►professions protégées mais pas d’Ordrebac + 2 à + 4.

PCEM1

Professions paramédicales (3)

Non réglementées :• Réadaptation : psycho-rééducateurs• Appareillage : prothésistes médicaux et dentaires• Médico-techniques : aides-soignants ; auxiliaires

puériculteurs ; ambulanciers ; secrétaires médicaux ; laborantins d’analyses médicales.

PCEM1

• Modifications quantitatives :– globale et par discipline– densité ~ 330 médecins pour 100 000

habitants en France variabilité régionale : 260 à 425 / 100 000 courbe en « cloche »

Évolution démographique des professions de santé (1)

PCEM1

PROFESSIONS EFFECTIFS ACCROISSEMENT

1971 2000

Professions médicales 119 557 297490 2,5

Médecins 65 191 182120 2,8

dont libéraux 47 584 89234  1,9

Chirurgiens dentistes 20 571 40879 2,0

Pharmaciens 25 460 59784 2,3

dont officine 17 533 27910 1,6

Sages-femmes 8 335 14707 1,8

Professions paramédicales 163 486 456856 2,8

Infirmiers 143 106 387227 2,7

dont IDE 110 000 335287 3,0

dont psychiatrie 33 106 51940 1.6

Masseurs-kinésithérapeutes 18 000 53407 3,0

Orthophonistes 2 010 14005 7,0

Orthoptistes 370 2217 6,0

ÉVOLUTION DÉMOGRAPHIQUE DES PRINCIPALES PROFESSIONS DE SANTÉ RÉGLEMENTÉES EN FRANCE

PCEM1

DENSITÉ MÉDICALE POUR 100 000 HBTS EN

FRANCE ET EN EUROPE EN 1999

0

100

200

300

400

500

600

BelgiqueDanemarkEspagne

France GrèceItalie

LuxembourgPays-BasPortugal

Royaume-UniAllemagne

PCEM1

Répartition géographique des médecins en France

PCEM1

Evolution et projection du nombre de médecins pour 100 000 habitants

Source DREES 2002

PCEM1

Evolution et projection du nombre de médecins par disciplines – base 100 en 1984 -

Source DREES 2002

PCEM1

Évolution démographique des professions de santé (2)

• Modifications qualitatives– Spécialisation (1/2)– Vieillissement– Féminisation de la profession– Diminution de la médecine libérale au profit

de la médecine salariée

PCEM1

Spécialisation

• Ratio spécialiste / généraliste = 1• Médecine : 55 %, Chirurgie : 25 %,

Psychiatrie : 13 %, Santé publique : 3 %, Biologie : 3 %.

• Accroissement en 15 ans– Spécialistes x 2– Généralistes x 1,5

PCEM1

Pyramide des âges des médecins en France

PCEM1

Féminisation de la profession médicale en fonction de l'âge

PCEM1

Mode d’exercice

• 60 % des praticiens en exercice libéral exclusif ou partiel

• Croissance démographique relativemédecins salariés > médecins libéraux

• Médecine salariée : plus souvent des femmes

PCEM1

Le système hospitalier

PCEM1

L ’hôpital dans l ’histoire (1)

• L ’hôpital «  charité » (< XVIIIe): maison d ’hospitalité pour nécessiteux tenue par les religieux

• L ’hôpital « assistance » (XIXe):tout français reçoit gratuitement de la

commune, du département ou de l ’Etat secours et assistance hospitalière (loi de 1893)

PCEM1

L ’hôpital dans l ’histoire (2)• L ’hôpital « médical » (XXe):

– Progrès de la médecine hospitalière– 1945 : naissance de la sécurité sociale : le

citoyen devient l ’assuré social – 1958 : 1ère réforme hospitalière

• Créer le statut de PH et les CHU avec ses 3 missions : soins, enseignement, recherche

• Renforce le pouvoir du directeur : patron financier, administratif et disciplinaire

– Loi hospitalière 1970, Réformes successives 1984, 91,96 Plan Hôpital 2007

PCEM1

PCEM1

Le système hospitalier français (1)

• Publics / Privés– concurrents et complémentaires– budget global / prix de journées– 328 500 lits d ’hospitalisation– 65% H. publics et 35% H. privés– 2 types de privés : lucratifs et PSPH

financement mixte

PCEM1

Le système hospitalier français (2)

• Généralistes– Médecine, chirurgie, obstétrique, gériatrie,

psychiatrie

• Spécialisés– Cancérologie / Psychiatrie

PCEM1

Le système hospitalier français (3)

• Court séjour

– Soins aiguë, Durée < 30 jours.

• Moyen séjour

– Services de soins de suite ou de réadaptation

– Soins à la phase de convalescence

– Durée < 90 jours.

• Long séjour

– Hébergement si perte d ’autonomie

PCEM1

Le système hospitalier français (4)• Régionaux

– 29 Hôpitaux de référence dont 26 Universitaires

– Activités de pointe– CHU: 3 missions : Soins, recherche,

enseignement• Généraux

– 560 dans petites et moyennes villes– Activités généralistes

• Locaux– Petites tailles, 80% de long séjour

PCEM1

• Emplois : 1,2 millions de personnes dont :

~ 150 000 médecins, biologistes, odontologistes, pharmaciens

~ 250 000 infirmiers

~ 210 000 aides soignants

~ 10 000 sages femmes

• Capacité : 500 000 lits soit 8,5 lits / 1000 habitants => en diminution

Les établissements de santéLes établissements de santé

PCEM1

• Centres généraux ou spécialisés et de taille variables : du CHU (> 2000 lits) à l’hôpital local (50 lits)

• 65% des lits d’hospitalisation mais la répartition diffère suivant la spécialité : - médecine : 79.3%- psychiatrie : 68.3%- chirurgie : 46% - obstétrique : 59% - longue durée : 92%

Les établissements publicsLes établissements publics

PCEM1

• à but lucratifà but lucratif - activité de soins aiguës (chirurgie +++)- très nombreux petits établissements - regroupement pour amélioration plateaux techniques- 20% de la capacité hospitalière totale

• à but non lucratif à but non lucratif -- assure surtout du moyen et long séjour- deux catégories :

- participant au service public (PSPH) : 10,4% des lits (centres de lutte contre cancer, …)

- ne participant pas : 5% des lits

Le secteur privéLe secteur privé

PCEM1

• HAD :- 2500 places en France- malades particuliers : hémato/cancéro, VIH

• HDJ : - < 24 h- très forte augmentation ces dernières années (chirurgie ambulatoire)

Hospitalisation à domicile (HAD) Hospitalisation à domicile (HAD) et ambulatoire (HDJ)et ambulatoire (HDJ)

PCEM1

L ’hôpital français : en crise ou en mutation?

• Les patients se plaignent :– urgences, prise en charge, sécurité des soins,

information• Les professionnels se plaignent :

– condition de travail, manque d’effectifs, reconnaissance, judiciarisation

• Les décideurs - financeurs se plaignent :– Croissance des dépenses de santé

PCEM1

Concilier la maîtrise des dépenses de santé et la qualité des soins dans les ETS

• développer la culture de l’évaluation : pratiques professionnelles, gestion des risques, accréditationex: prévention des infections nosocomiales

• améliorer les filières de soins et la prise en charge des patientsex: lits d’aval des urgences, prise en charge des sujets âgés

• développer les activités transversales : équipes mobiles ex: UMASP pour soins palliatifs

• développer le système d’information ex: dossier patient informatisé

• fournir aux patients et aux professionnels des supports d’informationex: livret d’accueil

PCEM1

Améliorer l’accès aux soins dans le service public hospitalier

• développer l’hôpital de proximité tout en maintenant une capacité minimum et un plateau technique (planification)

• préserver l’accès au service d’accueil des urgences (SAU)

• mettre en place des consultations « précarité », PASS

• mettre en place des consultations de prévention : vaccinations, tabagisme, alcool, …

PCEM1

Plan « Hôpital 2007 » • Rénover le financement et la planification :

- tarification à l’activité T2A : budget de fonctionnement des établissements calculé sur la base des actes produits=> responsabiliser les acteurs de soins - simplifier la procédure de planification (équipement) : suppression de la carte sanitaire, renforcement du schéma régional d’organisation des soins SROS (tutelle ARH)

• Moderniser les instances :- renforcement de la gestion paritaire entre administration et corps médical (comité de direction mixte), renforcement du rôle de la CME, ….- création de pôles d’activités => mutualiser les moyens tout en gardant une cohérence du projet médical

• Développer une culture du résultat et de l’évaluation pour faire face aux exigences de sécurité sanitaire et de qualité des soins

PCEM1

Les filières et réseaux de soins• Ordonnances « Juppé » 1996 => réforme

Assurance maladie 2005• Filières organisées à partir du médecin

généraliste : médecin « référent » - premier recours aux soins- orientation de la prise en charge / accès au spécialiste- prévention / dépistage- fidélisation du patient : éviter le « nomadisme médical »

• Réseaux ville-hôpital pour certaines actions prioritaires : hépatite C, VIH, diabète …

PCEM1

La Pharmacie

• Production des médicaments réglementée- autorisation de mise sur le marché (AMM)- prix fixé par pouvoirs publics (négociation avec industriels)

• Secteur quantitativement important : 200 000 personnes dont 2/3 en officines, 1/3 industries / producteurs

• Politique du médicament :- développement des génériques- service médical rendu (SMR)