Patrick Triadou janv 20131 Sociologie du risque en santé La qualité des soins et la gestion des...

Patrick Triadou janv 2013 1

Sociologie du risque en santé

La qualité des soins et la gestion des risques :

-activités reconnues et routinières à l’hôpital et en santé. -formations, d’enseignements spécialisés et de fonctions identifiées au sein des établissements, et Agences nationales de sécurité

-méthodes propres et de référentiels, dont le manuel de certification des établissements de santé

- les risques ou plutôt la perception des risques va croissante, comme si le risque était devenu une caractéristique culturelle de la société contemporaine.



La culture du risque -interroge le sens d’un monde qui ne semble pas avoir changé à ce point sinon dans la perception que collectivement nous en avons- le terme même de gestion des risques interroge, peut être pour reconnaître qu’à défaut de pouvoir en assurer une maîtrise complète, nous nous contentons de gérer les risques et les facteurs de risques. - les sciences humaines :

- compréhension des tensions et des attitudes des acteurs et des institutions à l’œuvre autour des risques - propositions de solution vis-à-vis de leur champ habituel de réflexion que constituent les organisations et la communication par exemple.


Sociologie du risque en santéDu danger au risque : une histoire de conception

Une sociologie du risque en santé ?-Le risque est une catégorie sociale de grand intérêt, dans les sociétés économiquement développées, -La sociologie s’est intéressée au risque avec les travaux de sociologues comme Ulrich Beck et Anthony Giddens, grâce la conceptualisation des sociétés du risque- Le manque de consensus social sur ce qui est dangereux, sur le niveau de dangerosité ou sur les attitudes à adopter en situation d’incertitude, comme sur le degré d’acceptation du risque, renvoie à des constructions sociales du risque et à une coresponsabilité sociale à chacune de ces étapes.



Une sociologie du risque en santé ?- Ces différents aspects du risque rendent nécessaire des processus de participation sociale dans l’analyse, l’évaluation et la gestion du risque. Les schémas théoriques comme les solutions purement techniques ne fournissent pas des solutions satisfaisantes sinon à écarter des déterminants importants du risque et de sa compréhension comme de son acceptation, et ce en particulier dans le domaine de la santé.- L’analyse de nombreux incidents et accidents a permis de montrer la nécessité en santé de l’analyse sociale du risque à la fois aux plans global et local, et de l’analyse des relations entre ces deux niveaux, comme de l’évaluation des politiques les plus innovatrices en matière de précaution et de participation sociale dans le domaine du risque sanitaire.



Danger et risques calculables La littérature sur le risque distingue : - le danger : menace sur les personnes ou sur les choses pourvues de valeur pour les personnes - le risque : mesure de la menace en termes de probabilité de pertes associées au phénomène. Il évoque aussi une vulnérabilité spécifique.

Le risque conçu comme un danger sans cause et un dommage sans faute apparaît avec le développement de la statistique publique et le calcul des probabilités. Si le danger a, en effet, une connotation fataliste, le risque vu initialement par les assureurs du transport maritime fait appel à des accidents survenus sans qu’il y ait eu faute.



Danger et risques calculablesLe début de l’ère industrielle s’accompagne d’accidents du travail qui sont juridiquement considérés comme des risques inévitables et non comme des fautes. Sans qu’aucun blâme ne puisse être formulé, la réparation des dommages doit être équitable pour les deux parties.

L’accident qui devient une modalité de fonctionnement des sociétés urbaines industrielles denses, évacue la faute qui impliquait une conception du mal pouvant être imputable aux registres humain ou surnaturel. Pour que l’accident devienne suffisamment prévisible, il faut qu’il puisse être quantifié et que les dommages puissent être évalués en termes de coût



Danger et risques calculablesLa monétarisation du dommage est une caractéristique d’une société marchande où l’argent est devenu la référence universelle.

La prévisibilité des accidents devient possible grâce aux statistiques administratives et au calcul des probabilités. Les données recueillies par les bureaux des statistiques des Etats européens dès le début du 19ème siècle montrent la régularité des accidents comptés à un niveau agrégé dans de nombreux secteurs d’activité. Cette régularité est d’autant plus étonnante que chacun des accidents correspond à des circonstances particulières. Cette régularité permet aux assureurs d’établir et d’exploiter des tables de mortalité et de faire des prévisions en moyenne



Danger et risques calculables.Avec les calculs de probabilité un remarquable outil de prévisions est mis à disposition des assureurs et des Etats.

L’évolution de la conception du risque est également dépendante de l’évolution de la société et de sa perception de l’environnement avec notamment la distinction classique entre dangers naturels et dangers technologiques dont la prise de conscience a multiplié les risques jusqu’à amener à parler de société et de culture du risque



Gestion des risquesLes analyses étiologiques d’accidents et les enquêtes épidémiologiques portant sur les déterminants de nombre d’affections ont permis de décomposer la notion de cause en celle de facteurs de risques dont l’inflation ne fait que croître au fur et à mesure que nos capacités de produire des résultats chiffrés augmentent. L’échec relatif de plusieurs politiques publiques tend à faire abandonner l’idée d’éliminer les risques au profit du projet de se contenter de les gérer. Le risque se présente en ce sens comme un danger sans cause dont il s’agit plus de prévoir les occurrences futures que de chercher les initiateurs fautifs dans le passé. Le risque est ainsi devenu un réducteur d’incertitude pour l’individu désireux de maîtriser son avenir.



Gestion des risquesLa plupart des risques sont conceptuellement incontrôlables, car on ne connaît pas tous les antagonismes et synergies Le risque, ou les effets attendus, ne dépendent pas seulement du phénomène mais aussi de la vulnérabilité de la société soulignant que la gestion sociale du risque peut être une clef de la prévention du risque. Toute l’histoire de l’humanité est celle des grands risques, les crises et les catastrophes n’étant pas seulement des menaces potentielles pour l’ordre social, mais aussi des opportunités d’évolution et de changement pour les systèmes qui le supportent.Toutes les sociétés produisent leur propre perception du risque, de ce qui est dangereux ou non, et du comment aborder ce danger, certaines sociétés ayant mieux réussi que d’autres pour leur développement



Gestion des risques Risque signifie capacité d’adaptation aux changements culturels et sociaux pour contrôler les désastres naturels et les conséquences des découvertes scientifiques ou des innovations technologiques. Le risque est pensé à l’aide de construits symbolico-culturels en tant que chose perçue comme danger à un moment de l’histoire et dans un espace socio-environnemental donné. World Trade Center du 11 septembre à New York, et terrorisme par Anthrax Alarmisme et sentiment d’insécurité entretenu par les compagnies d’assurance vis-à-vis de certains risques peuvent contraster avec l’état des systèmes publics de protection sociale, notamment les systèmes sanitaires dans la majorité des pays économiquement développés par rapport au passé.



Vulnérabilités- Concept pertinent pour analyser les situations où le risque n’affecte pas de manière identique tous les secteurs et individus d’une même société. -Elle est conditionnée par les facteurs environnementaux, économiques et culturels. La vulnérabilité est plus grande là où réside la faiblesse (pauvres, enfants, handicapés, populations marginalisées… - Distribution sociale du risque pour décisions opérationnelles.-Risque naturel/risque technologique => avec le développement durable => analyses sur les risques prenant en compte les relations entre impact technologique et systèmes sociaux avec leurs constructions symboliques ainsi que les risques sur la vie humaine, sur la santé et sur les valeurs économiques.



Vulnérabilités- Longtemps, technologie = progrès, récemment technologie est aussi = source de danger présent et futur. - Risques d’abord = dangers de la nature , puis =monde technologique.- Sociétés actuelles = sociétés du risque, le risque faisant partie intégrante de la vie sociale. - Cet ordre est caractérisé par une grande complexité technologique et par le fait qu’un échec technique dans l’une des composantes du système se propage rapidement vers d’autres domaines. - Beck : la problématique de la distribution du risque incluant les dommages faits au milieu est devenue prédominante avec pour conséquence un renforcement de la préoccupation environnementale.


Sociologie du risque en santéEvaluation de la qualité et de la sécurité en santé

Prolifération des risques-Dispositif impressionnant de sécurité sanitaire avec Agences, Instituts et Autorité. -Besoin profond de nos sociétés postindustrielles ou programmées, caractérisée selon Alain Touraine par les contrôles et les évaluations à visée cognitives de leurs actions. - Souci de performance et de sécurité a envahi la santé . - La société du risque, définie par Ulrich Beck, multiplie dans un contexte d’innovations techniques, les situations d’incertitude et de menaces, réelles ou supposées. - La production de richesses a pour corollaire la production de risques correspondant aux externalités négatives des économistes notamment (pollutions…).



Prolifération des risques- Fonctionnement économie mondiale => prolifération des risques- Risques inaccessibles à la perception du profane, = nuage radioactif ou prions. Seuls les experts scientifiques sont capables d’objectiver et de rendre accessible à la mesure ces nouveaux risques. - Responsabilité de la science peut même a contrario être avancée quand des innovations technologiques sont mises au service d’intérêts économiques ou politiques sans contrôle. - Développement durable = barrière agissant soit sur le plan légal, soit par l’intermédiaire de la régulation du marché via les commandes et les achats.



Prolifération des risques- Dilution de la responsabilité qui facilite la prolifération des risques et que seules les analyses de processus propres à l’analyse causale des défaillances, aussi bien pour la qualité que pour les risques, peuvent mettre à jour. - Division extrême du travail voire des acteurs dans les processus de décision conduit à considérer l’autre comme responsable car tel segment d’activité dépend de lui, alors que tout le monde est complice.- Dans une culture du visible qui accorde une priorité aux biens matériels visibles, les risques imperceptibles prospèrent facilement et ce d’autant plus vite qu’ils sont niés pour finalement occuper avec fracas le devant de la scène.



Evaluation - Contrôle et évaluation : pensée bureaucratique d’aborder le problème une fois les règles posées.-Modalité de réponse à des crises sanitaires, les Agences se sont multipliées pour prendre en charge différents aspects du secteur sanitaire : Afssaps, Afssa, Afsset, Agence de Biomédecine, EFS, InVS avec les CCLIN notamment … - Conçu initialement pour rapprocher gestionnaires, experts et citoyens, ces structures ont fini par être désertées par ces derniers pour devenir des pôles d’expertise médico-administratifs exposant à une nouvelle sorte de risque, le risque bureaucratique .



Industries à risque

Nucléaire, électricité,

Aviation,

Industries considérées comme à risque

Alimentaire, assurance qualité dans divers systèmes de production

Industries à risque

Nucléaire, électricité,

Aviation,

Industries considérées comme à risque

Alimentaire, assurance qualité dans divers systèmes de production

Institutions de sécurité sanitaire

Afssaps, Afssa, Afsset, InVS, EFS, HAS…

Institutions de sécurité sanitaire

Afssaps, Afssa, Afsset, InVS, EFS, HAS…

Méthodes

de gestion des risques et de la

qualité

Méthodes

de gestion des risques et de la

qualité

CRISES

SANITAIRES

qualité et sécurité sanitaire



Evaluation - HAS en charge de l’évaluation des pratiques professionnelles et qui fixe la règle avec la procédure de certification des établissements de santé.-Missions la promotion de la qualité des soins et la sécurité sanitaire dans les établissements.- Indicateurs et autres indices utilisés en société du risque visent au contrôle ou à l’illusion de contrôle des situations. - Dans l’orbe médico-administrative = utilisation de la loi des grands nombres; emploi systématique répond à divers enjeux socioculturels, politico- économiques et technico-professionnels. - Tendance dominante = normalisation permettant la comparaison des performances.


Sociologie du risque en santéChangement, qualité et risques

Adaptation et adhésion - Participation des personnes concernées est indispensable. -Travaux sociologiques : caractéristiques des groupes d’appartenance (type d’autorité, présence de leaderships, etc.), des relais et des médiations qui jouent un rôle dans les processus de changement qu’appellent les démarches d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques.- Démarches qualité et de gestion des risques => changements des structures organisationnelles et des pratiques professionnelles qui s’ancrent dans des aspects socioculturels- Elles peuvent modifier la logique institutionnelle, obliger à agir et à piloter différemment, voire bouleverser les règles du jeu, et les pouvoirs établis.



Adaptation et adhésion- Elles doivent trouver progressivement leur place dans le fonctionnement du système de santé, et en particulier à l’hôpital qui se distingue de l’entreprise classique par une la nature particulière de sa division du travail et de ses tâches. - Formations pour faciliter les adaptations. - L’adhésion ne peut être acquise que si la confiance est présente et si les différentes personnes ont le sentiment d’être écoutées lorsqu’elles émettent des réserves sur certains points. - Elles doivent être finalement convaincues que les nouvelles mesures ne rigidifieront pas un peu plus le système en aggravant notamment les conditions de travail, mais amélioreront effectivement le fonctionnement de l’établissement en apportant plus de sécurité.



Adaptation et adhésion- L’information et surtout la participation des professionnels sont essentielles pour l’appropriation.- Indicateurs devenus incontournable, mais vigilance sur leur sens et les conclusions qu’il peut en être tiré, - Il paraît important d’éviter une frénésie de construction d’indicateurs tous azimuts pouvant se révéler contre-productive. -Ne pas succomber à une mode même sous prétexte de scientificité pouvant tourner au scientisme. -Incidents répétitifs et accident => analyse approfondie des causes racines avec des déterminants organisationnels ou institutionnels



Identification des risques

Identification des risques

Choix de

Méthodes de gestion

des risques

Choix de

Méthodes de gestion

des risques

Acceptation

Adaptation

Adhésion

Confiance

Acceptation

Adaptation

Adhésion

Confiance

Résultats Indicateurs

et sens

Résultats Indicateurs

et sens

CHANGEM ENT



Interprétations des résultats-Les classements des hôpitaux et des services hospitaliers sur des critères comme le taux de mortalité des patients, dont la presse hebdomadaire est friande, peuvent être délétères pour la réputation d’établissements prenant en charge des patients souffrant de pathologies particulièrement graves.- Usages pervers, sinon ces mésusages des indicateurs.- Cette tendance à vouloir tout expliquer par des scores généraux, qui ne sauraient rendre compte de la complexité de la réalité, ne doit pas dispenser de voir en quoi l’indicateur rend compte de la réalité ou d’un aspect de la réalité.



Interprétations des résultats

S’il est devenu classique de distinguer la sociologie de la médecine, qui touche au fait médical, de la sociologie de la santé qui peut avoir pour objet la décision dans le domaine sanitaire, la compréhension de la fonction des indicateurs qualité et sécurité peuvent bénéficier du regard critique de cette dernière en matière d’analyse de leur conception, de leur production, de leur diffusion et de leur application.


Sociologie du risque en santéRisque, médias et opinion publique

Opinion publique - Poids de l’opinion publique / santé / médias. -Savoirs, expert et profane : épidémiologie populaire. - Construction des représentations des risques, prises de décisions.- univers risqué : connaissance des événements futurs et de leur probabilité de survenue,- univers incertain : connaissance des événements futurs sans connaissance de leur probabilité de survenue,- univers indéterminé : absence de connaissance des événements futurs.



Opinion publique A la différence de l’économie qui a développé des outils concernant le premier univers, la sociologie s’intéresse surtout aux deux derniers. L’analyse du comportement en termes de décision de l’homo economicus jusqu’à récemment faisait l’hypothèse que celui était un être faisant des choix rationnels par rapport à ses possibilités et ses besoins. Actuellement, certains économistes ont réservé une place plus grande aux attitudes psychologiques non nécessairement rationnelles dans la théorisation du comportement économique de l’homme moderne. Cette dernière attitude invite à s’intéresser aux croyances et aux postures cognitives qui aujourd’hui font finalement les enjeux aussi bien pour les économistes que pour les sociologues.



Opinion publique La mise en cause des médias qui servent d’amplificateur au risque constitue un credo largement répandu dans la communauté scientifique. S’emparant des incertitudes scientifiques, ils surestiment des risques imaginaires entretenant de véritables cercles vicieux qui finalement influent sur les opinions et la décision publique. La focalisation excessive sur le risque de sclérose en plaque en rapport avec la vaccination contre l’hépatite B a conduit à supprimer son caractère obligatoire avec pour conséquence une augmentation des cas d’hépatite B graves dont certains mortels. Les effets secondaires de l’amplification d’un risque peuvent de cette façon se révéler être très importants et parfois franchement délétères.



Opinion publique La mesure de ce genre de phénomène a pu être prise avec le risque nucléaire dans différents endroits du monde. En France, la crise de La Hague est exemplaire. La publication dans la presse médicale, reprise dans les médias, d’un potentiel risque accru de leucémie à proximité de la centrale de retraitements des déchets nucléaires de la Hague a provoqué une crise dont les enjeux pouvaient être la remise en question de la politique de fournir de l’énergie à partir du nucléaire dans le pays, mais aussi les capacités touristiques et économiques locales. Il a fallu pas moins le travail de deux commissions successives et plusieurs années pour calmer le feu déclenché par cette alerte très médiatisée.



Opinion publique Cette crise illustre parfaitement le rôle de l’opinion publique représentée par différentes associations, des médias locaux et généralistes comme de la presse médicale spécialisée en quête de scoops vendeurs. Si la mobilisation des experts aussi bien radiophysiciens, qu’épidémiologistes français et étrangers a été à la hauteur de la crise, le coût des conséquences de l’information initiale a été avant tout à la hauteur des enjeux de la politique énergétique du pays. Elle a aussi permis de systématiser l’analyse des crises sanitaires en termes de jeu d’acteurs dans l’expertise et la décision avec la participation des gestionnaires et de voir à l’évidence l’absence de prévision de politique d’évaluation des décisions prises, ce qui a de quoi surprendre quand on sait l’importance de l’évaluation dans une société du risque..



Opinion publiqueDe nombreuses expériences réalisées par des psychologues, psychosociologues et des économistes montrent que nous avons tendance à surestimer la fréquence des événements exceptionnels et très médiatisés, comme les catastrophes aériennes et à sous-estimer les risques plus fréquents et quotidiens comme les accidents de la route. Nous évaluons mal les risques en ne maniant pas bien les probabilités et les informations dont nous disposons. Cela n’empêche en rien de justifier les positions grâce des arguments avec une rationalité qualifiée par Boudon de cognitive...



DécideursQuestion cognitive ou gestionnaire

DécideursQuestion cognitive ou gestionnaire

ExpertsAnalyse scientifique

ExpertsAnalyse scientifique

Profanes, AssociationsSavoir intuitif, pratique

Risque- acceptable, contrôlable

- volontaire/subi- juste/ injuste…

Profanes, AssociationsSavoir intuitif, pratique

Risque- acceptable, contrôlable

- volontaire/subi- juste/ injuste…

Experts, décideurs et profanes

DECISIONDECISION



Experts et profanes-Autorité publique = monopole de la décision publique, - Rôles des experts et des profanes / autorités ne sollicitent que des experts pour répondre à une question pour une prise de décision. - Même dans ce cas, la question posée par les autorités peut être de nature réellement cognitive appelant une réponse scientifique dont va dépendre la décision, mais elle peut aussi prendre une forme ne demandant qu’un simple cautionnement par les experts d’une décision déjà prise. - Profanes initiative de la construction d’un argumentaire pour attirer l’attention des médias : associations de patients aujourd’hui, (sida ou des maladies orphelines), disposent d’un réel savoir savant...



Experts et profanes

-Experts avec savoir théorique et méthodes qui conditionnent leur point de vue sur un risque donné, peuvent apporter un éclairage différent des profanes ayant une connaissance ancienne, pratique et intuitive du terrain. -Le centre du conflit devient de nature épistémologique avec affrontement entre une culture scientifique de la prévision et du contrôle allant de soi, et des savoirs de terrain prenant en compte beaucoup plus de facteurs : péripéties des crises de l’amiante, de la vache folle ou du nuage de Tchernobyl. -...



Experts et profanes

- Pouvoir des lobbies : connaissance de l’asbestose ancienne et l’amiante a été incriminée dès le début du XXème siècle, fin de ce siècle pour que soit décidé en Europe son interdiction d’usage. Depuis, le Canada a porté plainte devant l’OMC (Organisation mondiale du commerce) contre la France, les exportations d’amiante de ce pays ayant depuis pris la direction des pays du Tiers Monde et des pays en voie de développement.



Experts et profanes- Quand l’expert évalue un risque avec deux repères que sont sa probabilité d’occurrence et sa gravité en termes de conséquences, les profanes ont une approche moins réductrice et plus qualitative du risque. -Slovic propose un paradigme psychométrique avec une liste des principaux aspects du risque que prend en compte le profane pour l’évaluer, et déterminer s’il est acceptable ou non. - La première question est de savoir si le risque est individuellement contrôlable. - Les questions suivantes concernent le caractère volontaire ou subi du risque, et de savoir s’il est juste ou injuste, c’est-à-dire, s’il est produit par certains mais supportés par d’autres.



Experts et profanes- Les points suivants visent à savoir si le risque est connu ou s’il s’agit d’une menace mystérieuse, si ses conséquences se manifestent de manière immédiate ou à long terme, si son potentiel catastrophique est important ou non, si enfin il est possible de faire confiance aux autorités et à leurs experts.



Experts et profanesLa modification des rapports sociétaux engendrés par la modification des conditions de production peut être responsable de la perte de confiance. Dans le domaine alimentaire, les rapports entre consommateurs et producteurs se sont distendus avec l’industrie agroalimentaire et la consommation urbaine. « Volontaire, juste, et à conséquences immédiates et limitées dans l’alimentation traditionnelle, le risque alimentaire est devenu inconnu, subi, injuste, porteur de menaces différées (risques liés aux pesticides, métaux lourds…) et susceptible de toucher un grand nombre de personnes ». -.


Sociologie du risque en santéLa confiance

A proximité de la relation médecin-malade, aujourd’hui malmenée, et qu’ils peuvent participer à structurer, se trouvent l’épicentre des crises sanitaires et l’affichage des performances comparées des établissements de santé dans un but théoriquement avoué de transparence. Manquent bien souvent à cet affichage facile les conditions d’élaboration d’indices considérés comme rendant compte de la réalité pour se faire une véritable opinion de la situation. Des enquêtes régulières sont réalisées par l’Institut de protection et de sécurité nucléaire (IPSN). Les interrogatoires portant sur la compétence vis-à-vis de ce risque et la sincérité dans les déclarations : en tête de classement les scientifiques (CNRS, EDF, médecins) et en bas de l’échelle les élus locaux et les hommes politiques.



Dans le cas de la vache folle, du fait des incertitudes existantes sur l’agent causal, le prion, qui était un facteur biologique inhabituel dans son mode d’action, la perte de confiance a été totale, touchant aussi bien autorités qu’experts avec mise en cause symbolique d’une valeur alimentaire forte, la viande bovine. Cette panique qui n’a rien d’irraisonné dans la mesure de la méconnaissance de l’agent causal, a eu pour conséquences une accélération de la diminution de la consommation de la viande bovine au profit des viandes blanches.



La distinction entre risque subi et risque volontaire est particulièrement valide en manière de perception des risques :baromètre français réalisé par le CFES (Comité français d’éducation pour la santé) => le caractère socialement construit de cette perception qui peut attirer l’attention en direction d’enjeux et de revendications sociales au départ inapparents. La perception des risques, quelque soit leur catégorie (infectieux, nucléaire, pollution de l’air ou de l’eau…), augmente avec la diminution des revenus, et ainsi avec le sentiment de moindre capacité à pouvoir les maîtriser. Derrière ces résultats se profile également le contour du sentiment de vulnérabilité de certaines classes sociales. La notion de caractère maîtrisable du risque s’étend aussi à l’environnement quotidien, les accidents à la maison ou au travail semblant plus faciles à contrôler que la qualité de l’air par exemple..


Sociologie du risque en santéSociété et culture du risque

-La santé, en tant que secteur d’activité et valeur, n’échappe pas au contexte sociétal et culturel dans lequel elle est pensée, programmée et représentée. - Ulrich Beck et Anthony Giddens, les sociétés radicalement modernes dans lesquelles nous vivons se caractérisent par l’émergence de nouveaux risques produits par l’homme, comme les pollutions, conséquences de l’industrialisation effrénée. Ces risques sont aussi des risques globaux, irréversibles, imprévisibles et non assurables. Leur perception et les réactions par rapport à ces risques constituent une culture du risque qui permet de coloniser le futur. Cette culture est réflexive et critique conduisant à remettre en question de façon radicale le monde dans lequel nous évoluons et que nous construisons ..



Concept de risque réflexif

Inadéquation des processus traditionnels d’identification, d’évaluation et de gestion des risques

Aspects spatial et temporel des événements dommageables futurs ;Incertitude scientifique ou sociale : valeur irréductible des dispositifs de prise de décision ;Caractère invisible des dangers utilisé pour montrer la prédominance de la connaissance scientifique pour la gestion des risques ;Origine humaine des dommages => question de la responsabilité des scientifiques et des industriels ;Complexité des risques réflexifs => autres abords des dommages potentiels qu’approche strictement scientifique et technique.

Inadéquation des processus traditionnels d’identification, d’évaluation et de gestion des risques

Aspects spatial et temporel des événements dommageables futurs ;Incertitude scientifique ou sociale : valeur irréductible des dispositifs de prise de décision ;Caractère invisible des dangers utilisé pour montrer la prédominance de la connaissance scientifique pour la gestion des risques ;Origine humaine des dommages => question de la responsabilité des scientifiques et des industriels ;Complexité des risques réflexifs => autres abords des dommages potentiels qu’approche strictement scientifique et technique.

Nouvelle organisation des processus de décision

Adaptation des processus de décision aux échelles élargies de temps et d’espace ;Démystification du mode de connaissance scientifique et redéfinition de son rôle ;Ouverture des dispositifs d’expertise et de prise de décision à d’autres acteurs ou visions du monde ;

Nouvelle organisation des processus de décision

Adaptation des processus de décision aux échelles élargies de temps et d’espace ;Démystification du mode de connaissance scientifique et redéfinition de son rôle ;Ouverture des dispositifs d’expertise et de prise de décision à d’autres acteurs ou visions du monde ;



-Monde = réservoir de réserves finies et non inépuisables. - Progrès technique n’est plus un objectif en soi, et n’a pas que des conséquences positives sur la vie des hommes. - Pensée relativiste participe à cette vision qui questionne les applications de la science. - Techno médecine doutes et crises de confiance : nature de la relation thérapeutique, ce que les patients attendent de l’acte médical. - « centré patient » dans ALD, l’éducation thérapeutique et thérapeute médecin.- Individualisme qui s’écarte des modèles traditionnels et institutionnels pour affronter la construction de trajectoire personnelle appelant de plus en plus de choix



-Reconstructions familiales en sont une illustration, tout comme les choix de changer régulièrement de compagnies dans un secteur professionnel quand il ne s’agit pas de changement de domaine d’expression de façon contrainte ou non, ou encore de faire des choix en matière de santé, ou d’alimentation avec ou sans bœuf, avec ou sans OGM.- L’individu est amené à naviguer dans un univers non plus risqué, mais incertain.



La société du risque selon Giddens est « la société moderne, marquée par le déclin de la tradition, par l’emprise croissante du progrès scientifique sur nos existences, qui remplace l’empire qu’exerçait autrefois la nature. Les conséquences de l’activité humaine (pollution, réchauffement climatique, vache folle) ont introduit de nouveaux risques, de nouvelles incertitudes qui affectent jusqu’à nos décisions quotidiennes. Paradoxalement ces risques sont engendrés par le processus de modernisation qui tente justement de les contrôler ».


Sociologie du risque en santéApproche sociologique de la nouvelle santé

publique

La prévention, individu et société - La gestion des risques en santé c’est aussi les actions de prévention en santé qui font à la fois l’objet d’information et de campagnes. -Des critiques relevant de l’extension donnée à la culture du risque dans le domaine de la santé ont été adressées aux autorités sanitaires dans la forme donnée aux messages de prévention relatifs aux facteurs de risque. - Une certaine forme de stigmatisation des comportements a été signalée comme pouvant être contreproductive par rapport aux objectifs visés. Il a été craint dans notre société individualiste une volonté d’homogénéisation des attitudes tournant à l’obsession et prenant la forme de « healthism » ou de « santéisme », par analogie avec l’usage fait du terme de scientisme.



publique

La prévention, individu et société

- L’accent mis sur la responsabilité individuelle semblait comme dans de nombreux autres aspects de la société du risque être une manière d’évacuer des éléments structurels, que pourtant les enquêtes régulières sur la santé montrent en termes de disparité sociale de facteurs de risque en santé. Cette régulation sociale des facteurs de risques résistait à l’explication voulant tout ramener à des déterminants individuels / comportements fondés sur les habitudes de groupes et les cultures = facteurs d’identification et déterminants économiques.



publique

La prévention, individu et société

- Ambigüité entre nécessité d’une croissance économique pour assurer le financement collectif de la santé dans une certaine conception des systèmes de santé européens, et le corps, / individu qui à la fois doit consommer pour que la croissance augmente et ne pas mal ou trop consommer pour être en santé et coûter moins cher aux mêmes systèmes de santé. - Corps : objet de surveillance et de contrôle ou d’évaluation et doit objet et sujet de consommation d’un autre. Le corps est devenu objet de surveillance au même titre que de nombreuses activités sociétales dans les villes notamment.



publique

Analyse des causes et apprentissage - L’approche sociologique est complémentaire de l’approche technicienne de la gestion des risques dans la mesure où elle est centrée sur les acteurs, les règles et les systèmes qui sont produits par l’interaction des acteurs avec les règles. - L’approche technicienne, surtout quand elle emprunte des méthodes d’analyse et des conceptions étrangères à la santé, peut révéler l’importance du facteur humain dans la compréhension d’un accident ou d’une erreur, mais ne qualifie pas les différents facteurs ou déterminants qui mettent en défaut la composante humaine



publique

Analyse des causes et apprentissage -L’approche sociologique autorise au-delà des recueils de chiffres, une analyse logique des défaillances dans les processus, et permet de montrer l’importance des institutions et de reconnaître les phénomènes de pouvoir. Elle est en cela complémentaire, car elle permet aussi de prendre en considération la construction sociale d’un risque à l’hôpital ou en santé ainsi que les choix politiques et économiques, dont les allocations de ressources, expliquant la genèse des conditions particulières qui ont permis à un accident de survenir.- Le facteur organisationnel impose un regard spécifique qui, révélateur de causes latentes, permettra de prendre les décisions appropriées en laissant aux seuls indicateurs l’appréciation globale des résultats d’une politique décidée sur d’autres critères..



publique

Analyse des causes et apprentissage - Chaque établissement, et les hôpitaux restent en ce sens uniques avec leur champ de prise en charge particulière, même s’ils sont soumis à des comparaisons transversales et à des courants transversaux comparables, où le seul critère chiffre a plus une vertu normalisante pouvant être inappropriée qu’une utilité absolue pour le but affiché, qu’il s’agisse de la qualité des soins ou de la sécurité. -- Chaque établissement est unique et a ses spécificités. Cela conduit à toujours comprendre dans le cadre d’un contexte global, mais sans ne jamais oublier les spécificités locales .


Sociologie du risque en santéRisques et système de santé

Outils du savoir

Science, statistiques,

Economie

Règles

Outils du savoir

Science, statistiques,

Economie

Règles

Mise en œuvre

Diversités des situations/ Spécificités

Savoirs

Pratiques, Sociologie, Psychologie

Mise en œuvre

Diversités des situations/ Spécificités

Savoirs

Pratiques, Sociologie, Psychologie

Patient ou

Patients

Patient ou

Patients

Politiques de santé

Niveau général; Homogénéisation

Curatif / préventif

Hôpital et patient moyens

Politiques de santé

Niveau général; Homogénéisation

Curatif / préventif


Hôpital

Niveau local; Spécificités / patients


Hôpital

Niveau local; Spécificités / patients


Risques

Complexité et choix des méthodes; Relations général / particulier

Contraintes : performance financière / performance humaine / performance sécuritaire

Dogmatismes et choix des méthodes; Apprentissages: Rationalité en contexte

Risques

Complexité et choix des méthodes; Relations général / particulier

Contraintes : performance financière / performance humaine / performance sécuritaire

Dogmatismes et choix des méthodes; Apprentissages: Rationalité en contexte



publique

Politique de santé et sécurité sanitaire - Les crises sanitaires, les promesses de l’Etat en matière de protection des citoyens et l’encadrement réglementaire de plus en plus prégnant ont fait de la santé une question politique essentielle avec des exigences sociales accrues - L’attente de solutions politiques est grande du fait des vulnérabilités économique et humaines croissantes, terrain privilégié de l’expression des risques : chômage, instabilité du monde du travail : transformer nombre des problèmes en questions de santé; expositions identifiés à des facteurs de risques environnementaux; milieux de travail; contexte budgétaire . -Maladie en soi = facteur de risque, se soigner c’est prendre des risques partagés entre soignés et soignants



publique

Politique de santé et sécurité sanitaire

- Les différentes mesures sanitaires visant à traiter ou prévenir des crises génèrent un effort constant d’adaptation des établissements de santé très sollicités sur différents terrains ou chantiers de réforme -Ces situations sont révélatrices de vulnérabilités. -La santé publique de crise semble ne pouvoir s’apprendre que par essais / erreurs en contexte, une schématisation excessive et uniforme ayant peu de chance de rencontrer le réel.-.



publique

Le monde de l’hôpital face aux risques

- L’univers de l’hôpital se caractérise par des acteurs aux statuts très différents. C’est un univers très ouvert sur l’extérieur, mais clos par ses règles et ses rituels internes. Il accorde une importance de plus en plus grande au contrôle social qui reste aléatoire, mais n’a que peu de contrôle formel mis à part la certification.-Il bénéficie d’un dévouement important avec des résultats aléatoires, et est souvent contraint de fonctionner dans l’urgence avec des ressources limitées. -Il est fait pour soigner, et moins pour la réflexion analytique et systémique-.



publiqueLe monde de l’hôpital face aux risques - Complexité croissante des soins et du contexte de décisions sous contraintes : risques et incertitudes se multiplient et sont évolutifs dans leur nature rendant illusoire toute cartographie fixiste.- Les remèdes sont pour certains à rechercher du côté d’une augmentation de la vigilance aux signaux faibles, de la réflexivité et de la démarche apprenante (revues de morbidité-mortalité , retours d’expérience…). - Mise en question du primat de la recherche de la performance financière au profit de la performance organisationnelle vue sous l’angle de la satisfaction des personnels de santé semble également inévitable quand les ressources manque et que le burn out est cinq fois plus fréquent dans cette profession que dans d’autres.



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Méthodes à risques

- Bien souvent lors d’un premier contact avec l’univers du risque, les professionnels de santé : méthodes que des consultants provenant d’autres univers sont prêts à leur vendre avec des succès limités.-Cette attitude se solde souvent par le recours à un nouveau slogan qui est la résistance au changement, concept introduit par M. Crozier, quand il examinait le fonctionnement des bureaucraties administratives.- Méthode n’est qu’un instrument au service d’une volonté, d’un esprit, d’une flexibilité, d’un choix de rationalité. - Problème n’est pas tant de disposer d’une méthode à appliquer quelque soit la situation, mais d’apprendre à faire le choix de la méthode la mieux adaptée au problème et aux solutions envisageables.



publiqueMéthodes à risques

- La méthode ne doit en aucun cas prendre le pas sur l’objectif mais le servir. -Trois étapes sont communes à l’ensemble des démarches que sont l’évaluation, la gestion et la communication avec des sous étapes plus moins développées selon les méthodes. - Cela signifie la définition du contexte, l’identification des dangers, leur évaluation, et leur hiérarchisation, puis la définition des plans d’actions avec indicateurs et suivi..



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Méthodes à risques

- Le REX (retour d’expérience) représente le volet d’apprentissage de la démarche, tout événement ayant des répercussions sur l’ensemble du système et étant un fil qui permet de dérouler le fonctionnement d’une organisation, les relations de pouvoir, la coordination et la coopération entre acteurs, le fonctionnement des flux d’information, les vulnérabilités, les dysfonctionnements. Il est à intégrer dans une démarche globale qui vise à la mise en place d’un système mettant au centre du dispositif la gestion des risques avec la vision organisationnelle distincte que cela suppose : types de flux en cause (médicaments, déchets…), types d’incidents notamment pour ceux qui sont répétitifs, services…



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Méthodes à risques - Savoir compter avec les réticences et adopter une posture compréhensive pour avancer en développant l’évaluation positive tout en respectant les marges de manœuvres de ce que l’état de la structure et de l’organisation autorise. Le changement implique un processus continu avec grilles de lecture et vocabulaire communs ainsi que des séances collectives de travail permettant la diffusion de la culture du risque- Cette autre culture étrangère au processus habituel des carrières devra finir par s’y inscrire de façon à devenir une nouvelle pratique à part entière. Elle implique aussi pour l’existant un accompagnement et des leaders convaincus de l’importance de la démarche et mettant la main à la pâte.

Patrick Triadou janv 20131 Sociologie du risque en santé La qualité des soins et la gestion des...

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