IFSI– Pathologies digestives MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE L’INTESTIN

Dr Thomas MOUILLOT Hépato-gastro-entérologue

CHU Dijon

Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

Maladie de Crohn

• Maladie de Crohn : tous les segments du tube digestif, le plus souvent l’iléon terminal, le côlon et l’anus

• Prévalence : 1 personne sur 1 000

• Incidence en France : 5 à 10 nouveaux cas/100 000 habitants/an.

• Début à tout âge ; pic de fréquence entre 20 et 30 ans.

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Physiopathologie complexe

Maladie de Crohn

Tabac

Agents infectieux

pathogènes

Flore

bactérienne

NOD2/CARD15

Pilule contraceptive

Antibiotiques

Appendicectomie

Alimentation

IRGM

ATG16L1

Il23R, PTPN2, TNFAI3P

Stress physiologique

Facteurs environnementaux

Facteurs environnementaux

avérés

Facteurs génétiques

F Carbonnel et al, Gastroentérol Clin Biol, 2009

Symptômes de la maladie de Crohn

Douleurs abdominales Amaigrissement

Diarrhée par malabsorption

Aspect des selles : Echelle de Bristol

Définitions

• Diarrhée : émission de selles trop fréquentes, trop abondantes, de consistance anormale (liquides ou très molles)

• Définition standard : augmentation du débit fécal > 300 g/j évoluant depuis plus d’un mois

• Définition OMS : au moins 3 selles très molles à liquides par jour

2 semaines 4 semaines

Diarrhée AIGUE Diarrhée PROLONGEE Diarrhée CHRONIQUE

Interrogatoire, Poids, Examen clinique, Bilan biologique standard

Diarrhée motrice

Altération de l’état général et anomalies biologiques ?

NON OUI

Stéatorrhée ? Syndrome carentiel ?

NON OUI

Diarrhée par malabsorption Test au rouge carmin

positif

Prise de médicaments osmotiques ? Trou osmolaire > 50 mmol/L

NON OUI

Diarrhée osmotique

Clairance de l’alpha-1-

antitrypsine > 20 ml/j

Diarrhée exsudative ou

lésionnelle

Diarrhée sécrétoire

Retard de croissance : cassure de la courbe de croissance

Lésions proctologiques : fistules, abcès…

Pathologies extra-digestives

Aphtose buccale

Erythème noueux

Pathologies extra-digestives

Uvéite antérieure aigue

Spondylarthrite ankylosante

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Insuffisance pondérale dans 65-75% des patients à

fort index de la maladie

↘Apports alimentaires ↗Dépenses

énergétiques Pertes entériques Mal absorption

Troubles du goût

Restrictions alimentaires

Anorexie

Douleurs abdominales

Fistule, sténose

chirurgie Inflammation

fièvre ulcérations

Pullulation microbienne

Diarrhées, vomissements

Dénutrition

Rigaud D et al, Am J Clin Nut, 1994

Biologie de la maladie de Crohn

• Syndrome inflammatoire biologique : CRP et leucocytes augmentés

• Augmentation de la calprotectine fécale

• Anémie férriprive ou inflammatoire

• Hypo-albuminémie

• Signes biologiques de dénutrition (albumine et pré-albumine) et de malabsorption si atteinte du grêle

• Anticorps anti-saccharomyces cerevisiae (IgA et IgG ASCA)

Examens endoscopiques

GASTROSCOPIE COLOSCOPIE

ENTEROSCOPIE VIDEOCAPSULE

Lésions endoscopiques de Crohn

• Ulcérations : aphtoïdes, superficielles ou profondes

• Intervalles de muqueuses saines

• Sténoses, fistules, pseudo-polypes inflammatoires

Vidéocapsule de lésions de Crohn

Histologie de la maladie de Crohn

• Pertes de substance muqueuse

• Distorsions glandulaires

• Infiltration lymphoplasmocytaire du chorion muqueux, voire transmurale, souvent sous forme de nodules lymphoïdes

• Granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse : évocateurs de maladie de Crohn (30 % des cas)

Examens d’imagerie

SCANNER ABDOMINO-PELVIEN ENTERO-IRM

Anomalies radiologiques du Crohn

• Epaississement des parois du tube digestif d’aspect inflammatoire

• Hyperhémie des mésos (signe du peigne)

• Epaississement de la graisse mésentérique

• Adénopathies de voisinage,

• Anomalies segmentaires (alternance de zones d’intestin sain et malade) et asymétriques

• Complications : sténoses et/ou fistules.

Complications de la maladie de Crohn

Syndrome occlusif

Fistules digestives

Complications de la maladie de Crohn

Abcès anal Hémorragie digestive

Complications de la maladie de Crohn

Colectasie

Adénocarcinome

Traitements de la maladie de Crohn

Traitement d’induction : riposte graduée en fonction des signes ± lésions

Corticothérapie Nutrition artificielle Anticorps anti-TNF𝛼

Traitements de la maladie de Crohn

Traitement d’entretien : maintenir une rémission durable

Immunosuppresseurs (Azathioprine…)

Anticorps anti-TNF𝛼

Chirurgie de la maladie de Crohn

Manny Singh Tura est un exemple. Huit mois après une intervention chirurgicale suite à la maladie de Crohn, cet anglais est devenu un champion de powerlifting…

Rectocolite hémorragique

• RCH : rectum constamment ± colon

• Prévalence : 1 personne sur 1 000

• Incidence en France : 5 à 10 nouveaux cas/100 000 habitants/an

• Début à tout âge ; pic de fréquence entre 20 et 30 ans

• Tabagisme : effet protecteur

Symptômes de la RCH

Syndrome dysentérique chronique Diarrhée chronique

Biologie de la maladie de Crohn

• Syndrome inflammatoire biologique : CRP et leucocytes augmentés

• Augmentation de la calprotectine fécale

• Anémie férriprive ou inflammatoire

• Rarement des signes biologiques de dénutrition (albumine et pré-albumine)

• Anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (pANCA)

Pathologie extradigestive fréquente : Cholangite sclérosante primitive

Lésions endoscopiques de RCH

• variés et non spécifiques : anomalies isolées du réseau vasculaire muqueux, une muqueuse granitée, un saignement muqueux, des érosions et des ulcérations

• ulcérations (étendues ou ulcères en puits)

Histologie de la RCH

• Bifurcations et distorsions glandulaires

• Infiltrat surtout lympho-plasmocytaire du chorion

• Plasmocytose basale

Anomalies radiologiques de la RCH

• Epaississement des parois du rectum et du ± du colon d’aspect inflammatoire

• Hyperhémie des mésos (signe du peigne)

• Epaississement de la graisse mésentérique

• Adénopathies de voisinage

Complications de la RCH

Adénocarcinome recto-colique

Colite aigue grave

Critères de Truelove et Witts

1 critère de gravité

Nombre d’évacuations sanglantes ≥ 6

ET au moins 1 critère mineur

Température (°C) ≥ 37,8

Fréquence cardiaque (/min) ≥ 90

Hémoglobine (g/dl) ≥ 10,5

Vitesse de sédimentation (en mm en H1) ≥ 30

Albuminémie (g/dl) ≥ 35

Nuzzo A, Corcos O, Hépato Gastro, 2013

Score de Lichtiger Nombre de selles par jour (en plus du nombre habituel)

0-2 3-4 5-6 7-9 10 et plus

0 1 2 3 4

Selles nocturnes Non Oui

0 1

Saignement rectal (en % du nombre de selles)

Absent < 50 % 50-100 % 100%

0 1 2 3

Incontinence fécale Non Oui

0 1

Douleurs abdominales Aucune Légères Moyennes Intenses

0 1 2 3

Etat général Parfait Très bon Bon Moyen Mauvais Très mauvais

0 1 2 3 4 5

Douleur abdominale provoquée Aucune Légère et localisée Moyenne et diffuse Importante

0 1 2 3

Nécessité d’un antidiarrhéique Non Oui

0 1

Score de Lichtiger

Colite aigue grave = score de Lichtiger ≥ 10

Réponse au traitement médical = association de 3 critères :

– un score de Lichtiger < 10

– pendant 2 jours consécutifs

– avec une baisse d’au moins 3 points par rapport au score initial

Complications de la colite aigue grave

Le mégacôlon toxique ou colectasie, défini par un diamètre du côlon transverse supérieur a 6 cm sur un cliché d’abdomen sans préparation couché ou un scanner abdominal, et des signes de toxicités systémiques

La perforation colique

Les abcès abdominaux

L’hémorragie digestive sévère

Prise en charge de la colite aigue grave

Traitements de la RCH

Traitement d’induction : riposte graduée en fonction des signes ± lésions

Corticothérapie Dérivés 5-amino-salicylés (voie orale ou rectale)

Anticorps anti-TNF𝛼

Traitements de la RCH

Traitement d’entretien : maintenir une rémission durable

Dérivés 5-amino-salicylés (voie orale ou rectale)

Anticorps anti-TNF𝛼 Immunosuppresseurs (Azathioprine…)

Chirurgie de la RCH

Conclusion

Physiopathologie RCH Maladie de Crohn

Génétique Mutation CARD15-NOD2

Prévalence du tabagisme

< 10 % 30-50 %

Effet du tabac Protecteur Aggravant

Appendicectomie Rare Fréquente

Sérologie RCH Maladie de Crohn

ASCA Négatifs Souvent positifs

pANCA Souvent positifs Négatifs

Conclusion

Lésions macroscopiques

RCH Maladie de Crohn

Atteinte continue Toujours Possible

Intervalle de muqueuse saine

Jamais Fréquent

Atteinte rectale Constante 25 % des cas

Ulcérations iléales Jamais 60 % des cas

Lésions ano-périnéales

Jamais 50 % des cas

Sténoses et fistules Jamais Fréquentes

Conclusion

Lésions microscopiques

RCH Maladie de Crohn

Inflammation Superficielle Transmurale

Muco-sécrétion Très altéré Peu altérée

Granulome épithélioïde

Jamais 30 % des cas

RCH Maladie de Crohn

Pathologies associées Cholangite sclérosante primitive

Uvéite antérieure aigue Erythème noueux Spondylarthrite ankylosante…