PATHOLOGIE THYROIDIENNE PERINATALE

Grossesse et Thyroïde – Pathologie périnatale

FONCTION THYROIDIENNE ANTENATALE

NORMES (1)

Les normes et unités sont spécifiques au laboratoire (T4L surtout)

CHU Grenoble

T4L 11,5-23,0 pmol/l

T3L 2,5-5,8 pmol/l

TSH 0,27-4,2 mUI/l

Après 1 mois = Normes adultes

NORMES (2)

Dépister précocément une dysthyroidie

LES ENJEUX

- Nécessité d’un traitement thyroïdien substitutif précoce : Pronostic neurologique et intellectuel

- Pas ou peu de signes cliniques évocateurs à la naissance de l’insuffisance thyroïdienne

- Intérêt du dépistage néonatal (TSH > 15)

Risque chez le nouveau né: (variables selon importance du déficit)

- Q.I plus bas – Hyperactivité - Développement du langage ralenti - Performances scolaires moindres - Déficit visuel - Déficit de la motricité (VERMIGLIO J. Clin. Endocrinol Métab 2004, 89 6054-6060)

HYPOTHYROIDIE

- Prématurité - Retard de croissance, Age osseux - Malformations congénitales (craniosténose, retard mental)

Risques chez le foetus

- Hypotrophie et/ou prématurité

- Goitre (50 % des cas)

- Agitation, hyper excitabilité

- Stagnation pondérale, prises alimentaires +++

- Troubles digestifs

- Tachycardie ou arythmie (défaillance card rare)

- Craniosténose, avance d’AO (forme sévères)

Risques chez le

nouveau né

HYPERTHYROIDIE

Βêta - Bloquant

MERE PLACENTA FOETUS

+ +

+ + +

+ + +

T4

T3

TSH

Iode

ATS

AC anti TPO

TRAK

+ +

+ +

+

L’UNITE FOETO-PLACENTAIRE

4 cas cliniques

Mathis

Convoqué en urgence en cs. Mère Thyroïdite de Hashimoto 1er mois de grossesse Ac anti-TPO 280 UI/ml et anti-TG 51 mUI/ml Hypothyroïdie Levothyrox 100 puis 150µg/j Equilibre parfait au 3ème mois de grossesse (seulement)

Mathis, 12j Buvard 257 µU/ml

Mathis

Né à terme, eutrophe

• P=PN + 7g/j, T=TN

• Ictère

• Reste normal

Bilan radiologique :

Echo. thyroïdienne : thyroïde en place de taille normale Rx genoux de face : Absence de point d’ossification tibial sup.

Bilan thyroïdien : TSH: 470mUI/l T4L : 6,9 pmol/l T3L: 2,3 pmol/l TG: 58 ng/ml

Ac anti-TPO: 895 U/l Ac anti-TG: < 20 U/l

Mère

TSH: 2,04 mUI/l T4L : 24 pmol/l Ac anti-TPO: 680 U/l Ac anti-TG: < 20 U/l Ac anti-recTSH: 350 U/l

Ac anti-recTSH: 277 U/l

Activité bloquante des AC

Quel traitement ?

• L Thyroxine 8-15 μg/kg/jour débuté immédiatement.

Evolution…

L-Thyroxine

/kg/j 6 7.3 7.9 7.7 6.7 6.2

TPO

TRAK

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0.5 2 3 5 8 12 Age (sem.)

T4L (pmol/l)

TSH (mUI/l)

0 L-Thyroxine

/kg/j 6 7.3 7.9 7.7 6.7 6.2 0

TPO

TRAK

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0.5 2 3 5 8 12 Age (sem.)

T4L (pmol/l)

TSH (mUI/l)

6 L-Thyroxine

/kg/j

T4L (pmol/l)

TSH (mUI/l)

TPO

TRAK

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0.5 2 3 5 8 12 Age (sem.)

16

6 7.3 7.9 7.7 6.7 6.2

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

0

0 0

TSH 3.2 mU/l

T4L 17 pmol/l

• 2 à 5 % d’hypothyroïdies néonatales secondaires au passage transplacentaire d’Ac bloquant le récepteur de la TSH (= TRAK b)

• Atteinte du nouveau-né « transitoire »

• Traitement substitutif jusqu’à négativation des TRAK b (4 à 6 mois)

Loriane

Mère

PV+ à Staphylocoque aureus Traitement par ovule de Bétadine/j 8j à 35SA Douche Bétadine vaginal/j dernière semaine de grossesse Césarienne programmée

Loriane, 9j née à terme, eutrophe

Buvard 47 µU/ml

Loriane

P=PN + 13g/j, T=TN +1cm Ictère Reste normal

Ex. complémentaires

Echo. Thyroïdienne: thyroïde en place de taille normale Radio genoux: normale (points d’ossifications présents)

TSH: 91 mUI/l T4L : 11 pmol/l

Iodurie 2365 nmol/l (790-2500) Iodémie 693 nmol/l (315-630)

TT substitutif débuté immédiatement L Thyroxine 8 μg/kg/j

Evolution…

0.5 2 3 5 8 Age (sem.)

L-Thyroxine

/kg/j 6 7.3 7.9 7.7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Iodurie

Iodémie

0

500

1000

1500

2000

2500

T4 (pmol/l)

TSH (mUI/l)

12

TSH: 4.2 mUI/l 0 10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Iodurie

Iodémie

0

500

1000

1500

2000

2500

T4 (pmol/l)

TSH (mUI/l)

0.5 2 3 5 8 Age (sem.)

L-Thyroxine

/kg/j 6 7.3 7.9 7.7 0

• Hypothyroïdie néonatale « transitoire »

• Bon pronostic sur surcharge iodée tardive dans la grossesse

• Traitement substitutif jusqu’à normalisation iodémie et iodurie (3 à 4 mois)

Simon

2ème écho 20 SA + 5 j goitre fœtal de 18 mm CAT?

Mère: -« Problèmes thyroïdiens » chez deux sœurs du père (dont 1 thyroïdectomie) et d’une hypothyroïdie chez la mère -Pas de goitre palpé Père: -Pas d’ATCD particulier -Pas de goitre palpé

Biologie maternelle: -TSH 1,6 µU/ml, T4L 13 pmol/l, T3L 3,97 pmol/l -Anticorps anti récepteurs de TSH négatifs -Iodémie normale à 457 nmol/l

Biologie maternelle: -TSH 1,6 µU/ml, T4L 13 pmol/l, T3L 3,97 pmol/l -Anticorps anti récepteurs de TSH négatifs -Iodémie normale à 457 nmol/l

Goitre sans Anticorps maternel = Trouble de l’hormonosynthèse

Surveillance échographique / 15 j Ponction de liquide amniotique (22SA) TSH à 0,6 µU/ml T4L à 0,9 pmol/l T3L à 0,5 pmol/l Stable jusqu’à 35SA… puis: Augmentation du liquide amniotique Augmentation du volume du goitre à 28x19x9mm. Oesophage discrètement comprimé Décision: injection intra-amniotique de L-Thyroxine Stabilité au cours des deux semaines suivantes.

Hypothyroidie

Accouchement provoqué à 37 SA+2j par voie basse au CHU APGAR 10/10. PN 2650g, TN 49,5cm et PC de naissance 49,5cm. Il n’y a pas eu de complication néonatale immédiate. Goitre cervical mesurant approximativement 2.5cm x 1.5cm

Biologie:

Biologie:

Pic néonatal de TSH

physiologique

Hypothyroïdie

Décision de traitement par LThyroxine jusqu’à l’âge de 2-3 ans Arrêt du traitement 3 semaines à 3 ans: TSH 13.8 mUI/L T4L 11.8 pmol.l La génétique sera faite en fonction de données d’une Éventuelle scintigraphie Evolution à 3 ans ½ excellente sous LThyroxine

Alexis

• Mère Maladie de Basedow sévère découverte en début de grossesse

• Traitement par ATS (PTU)

• Euthyroïdie sous traitement

• TRAK + à 9.5UI/l à 34 SA

• Quelle prise en charge pour l’enfant à la naissance ?

• Alexis

• Né à 37 SA, eutrophique • Pas de goitre, examen clinique RAS • FC 110/min • Bilan bio à J3 :

TSH 1.15 UI/l T4L 42 pmol/l TRAK 8 UI/l

• Echographie thyroïdienne : thyroïde homogène, augmentée de volume, pas de signes compressifs

• Traitement

• Traitement

Néomercazole 1 mg/kg/jour en 3 prises

L Thyroxine à partir du 10ème jour de tt

(T4 ↓ = 11 pmol/l) à ~8 μg/kg/j

• Evolution

Négativation des TRAK à 8 semaines Arrêt progressif Néomercazole puis L Thyroxine Normalisation du statut thyroïdien

• Traitement

Néomercazole 1 mg/kg/jour en 3 prises

L Thyroxine à partir du 10ème jour de tt

(T4 ↓ = 11 pmol/l) à ~8 μg/kg/j

En pratique Si maladie de Basedow connue chez la mère

• Dosages sang du cordon : T4L, T3L, TSH, TRAK

Si T4L > 35 pmol/l: Néomercazole (0.5 à 1 mg/kg/j en 3 prises)

Si euthyroïdie et TRAK + → 2ème prélèvement à J5-7 ou avant si signes hyperthyroidie

• Si tt par ATS, suivi hebdomadaire de T4L car ↓ rapide Rajout L Thyroxine (5 à 10 μg/kg/j) dès T4L < 15 pmol/l

• Suivi/15 j des TRAK (↓ de ½ tous les 21j environ) + bilan thyroïdien

• Arrêt Néomercazole puis L Thyroxine quand TRAK – (entre 2 et 4 mois)

• Si tachycardie > 140/min: + Propanolol (2 mg/kg/j en 3 prises)