pathologie anale et grossesse 02

PATHOLOGIE ANALE PATHOLOGIE ANALE AU COURS DE LA AU COURS DE LA

GROSSESSEGROSSESSE

SEPTIEME JOURNEE DE LA CLINIQUE MEDICALEDr GEUSSAB

30 AVRIL2009

PATHOLOGIE ANALE ET PATHOLOGIE ANALE ET GROSSESSEGROSSESSE

80% des femmes attribuent à leur grossesse ou à leur80% des femmes attribuent à leur grossesse ou à leur premier accouchement leurs pathologies proctologiques. premier accouchement leurs pathologies proctologiques.

- Maladie thrombotique hémorroïdaire - Maladie thrombotique hémorroïdaire - Fissure anale - Fissure anale - Déchirures des sphincters anaux= source - Déchirures des sphincters anaux= source

d'incontinence anale. d'incontinence anale. -Les fistules ano-périnéales ou ano-vaginales-Les fistules ano-périnéales ou ano-vaginales

Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-ChirurgicaleChirurgicale Hôpital des DiaconessesHôpital des Diaconesses

7501Paris7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

PATHOLOGIE ANALE ET PATHOLOGIE ANALE ET GROSSESSEGROSSESSE

POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENTPOURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT

PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES?PROCTOLOGIQUES?

POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENTPOURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES

PROCTOLOGIQUES?PROCTOLOGIQUES?

proximité anatomiqueproximité anatomique Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie

Médico-ChirurgicaleMédico-Chirurgicale Hôpital des DiaconessesHôpital des Diaconesses




Contraintes exercées lors de l’expulsion fœtale sur l’appareil sphinctérien anal Contraintes exercées lors de l’expulsion fœtale sur l’appareil sphinctérien anal Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-ChirurgicaleDocteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des DiaconessesHôpital des Diaconesses

7501Paris7501Paris IXèmesIXèmes JTA Fort de France Janvier 1994 JTA Fort de France Janvier 1994



Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-ChirurgicaleMédico-Chirurgicale Hôpital des DiaconessesHôpital des Diaconesses


les épisiotomies défectueusesles épisiotomies défectueuses



récepteurs aux œstrogènes dans les plexus récepteurs aux œstrogènes dans les plexus hémorroïdaireshémorroïdaires

Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-ChirurgicaleMédico-Chirurgicale Hôpital des DiaconessesHôpital des Diaconesses




constipationconstipation -la compression du colon par l'utérus -la compression du colon par l'utérus

ralenti le transitralenti le transit-les modifications hormonales diminuent -les modifications hormonales diminuent

lesles contractions intestinales contractions intestinales -supplémention en fer-supplémention en fer

Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie

Médico-ChirurgicaleMédico-Chirurgicale Hôpital des Hôpital des 7501Paris7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

PATHOLOGIE PATHOLOGIE HEMORROIDAIREHEMORROIDAIRE

NORMAL

PATHOLOGIE HEMORROIDAIREPATHOLOGIE HEMORROIDAIRE

GrossesseGrossesse physiopathologie physiopathologie plurifactorielle plurifactorielle

- augmentation du volume sanguin - augmentation du volume sanguin circulantcirculant

- congestion vasculaire et relâchement - congestion vasculaire et relâchement du ligament suspenseur de Parks du du ligament suspenseur de Parks du fait de l’imprégnation hormonale fait de l’imprégnation hormonale

-diminution du retour veineux du fait -diminution du retour veineux du fait de l’utérus gravidede l’utérus gravide

-constipation-constipation Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid)

during pregnancy and post-partumduring pregnancy and post-partum 2003, vol. 31, no6, pp. 546-549 2003, vol. 31, no6, pp. 546-549


MOTIFS DE CONSULTATION MOTIFS DE CONSULTATION

DOULEURSDOULEURS SAIGNEMENT SAIGNEMENT

PROLAPSUSPROLAPSUS


Les symptômes hémorroïdaires de la Les symptômes hémorroïdaires de la grossesse et du grossesse et du post-partum immédiatpost-partum immédiat

pathologie thrombotiquepathologie thrombotique

A l'hôpital Bichat = chez 165 parturientesA l'hôpital Bichat = chez 165 parturientes 13 (7,9 %) 13 (7,9 %) étaient porteuses d'une THE durant le troisième trimestre étaient porteuses d'une THE durant le troisième trimestre de grossesse et 33 (20 %) dans le post-partumde grossesse et 33 (20 %) dans le post-partum

Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and

post- partum2003, vol. 31, no6, pp. 546-549post- partum2003, vol. 31, no6, pp. 546-549


++++++++++TH EXTERNE

POLYTHROMBOSE

PH THROMBOSEPH OEDEMATIE ET

THROMBOSE

EXTERNE

INTERNE

THROMBOSES

TRAITEMENTTRAITEMENT

TRT MALADIE TRT MALADIE HEMORROIDAIREHEMORROIDAIRE

MEDICAL ISTRUMENTALMEDICAL ISTRUMENTALCHIRURGIECHIRURGIE

OBJECTIF Supprimer les symptômes OUI Rétablir l’anatomie normale NONOBJECTIF

Traité des maladies de l’anus et du rectum Laurent Siproudhi s2006

RECOMMONDATIONS FEMMERECOMMONDATIONS FEMMEENCEINTE OU ALLAITANTEENCEINTE OU ALLAITANTE

TRT MEDICALTRT MEDICAL

Corriger les troubles du transitCorriger les troubles du transit ++++++++++ fibres alimentairesfibres alimentaires

laxatifs doux (macrogol=frorlax® laxatifs doux (macrogol=frorlax® gomme de gomme de sterculia=normacol® sterculia=normacol®

lactulose=duphalac®)lactulose=duphalac®) laxatifs locaux n’est pas conseillé lors des poussées laxatifs locaux n’est pas conseillé lors des poussées

Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdesRecommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25:674-702GECB2001;25:674-702



Antalgique autorisé = PARACETAMOL (accord Antalgique autorisé = PARACETAMOL (accord professionnel)professionnel)

Dafalgan® Doliprane® Efferalgan® Panadol®Dafalgan® Doliprane® Efferalgan® Panadol®

Autres antalgiques CIAutres antalgiques CI ASPIRINEASPIRINE EFFERALGAN CODÉINEEFFERALGAN CODÉINE

DEXTROPROPOXYPHÈNE PARACÉTAMOL=DEXTROPROPOXYPHÈNE PARACÉTAMOL= DI-ANTALVIC®DI-ANTALVIC® TRAMADOL® ,TOPALGIC®TRAMADOL® ,TOPALGIC® ……………………………. ……………………………. Recommandations pour la pratique clinique Recommandations pour la pratique clinique

sur le traitement des hémorroïdessur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25:674-702GECB2001;25:674-702


TRT MEDICALTRT MEDICALVeinotoniques peuvent être prescrits en cure courte Veinotoniques peuvent être prescrits en cure courte

(grade B)(grade B) DiosmineDiosmine (DIOVENOR® VENOSMIL®) (DIOVENOR® VENOSMIL®) DDérivé de gingko bilobaérivé de gingko biloba (GINKOR®) (GINKOR®) FlavonoïdesFlavonoïdes ( (DAFLON®)DAFLON®) TITANOREINE® PROCTOLOG®TITANOREINE® PROCTOLOG®

Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdesdes hémorroïdes

GECB2001;25:674-702GECB2001;25:674-702



Thrombose hémorroïdaire externe ou Thrombose hémorroïdaire externe ou interne interne

AINS = CI ++++ (accord professionnel).AINS = CI ++++ (accord professionnel).

on peut recourir aux corticostéroïdes per on peut recourir aux corticostéroïdes per os en cure courteos en cure courte

Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdesRecommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes

GECB2001;25:674-702GECB2001;25:674-702

SOLUPRED CP40mg J1

30mgJ2+J320mg J4


Recommandations pour la pratique Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes clinique sur le traitement des hémorroïdes

GECB2001;25:674-702GECB2001;25:674-702

thromboses douloureuse, externe, non œdémateuse.thromboses douloureuse, externe, non œdémateuse.

si echec du trt medicalsi echec du trt medical

=thrombectomie=thrombectomie

TRAITEMENT DE LA MDIE HEMORRODAIRETRAITEMENT DE LA MDIE HEMORRODAIRE

TRAITEMENT INSTRUMENTAL TRAITEMENT INSTRUMENTAL

PhotocoagulationPhotocoagulation Infrarouge Infrarouge injections injections sclérosantes sclérosantes

Ligature E Ligature E


TRAITEMENT INSTRUMENTAL TRAITEMENT INSTRUMENTAL

PhotocoagulationPhotocoagulation Infrarouge injections Infrarouge injections sclérosantes sclérosantes

Ligature E Ligature E

RECOMMONDATIONS FEMMERECOMMONDATIONS FEMMEENCEINTE ENCEINTE

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical traitement traitement salvateursalvateur

La chirurgie est réservée aux complications sévères de la La chirurgie est réservée aux complications sévères de la

maladiemaladie hémorroïdaire (hémorroïdaire (polythrombose hyperalgique, anémie aiguëpolythrombose hyperalgique, anémie aiguë), ),

après échec duaprès échec du traitement médical. traitement médical. Une intervention à 3 ou 4 paquets Une intervention à 3 ou 4 paquets

Pendant la grossesse, il est recommandé d’éviter l’utilisation de la Pendant la grossesse, il est recommandé d’éviter l’utilisation de la Bétadine dans les bains de siège, en raison du risque de surcharge Bétadine dans les bains de siège, en raison du risque de surcharge iodée fœtaleiodée fœtale

Recommandations pour la pratique Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdesclinique sur le traitement des hémorroïdes

FISSURE ANALEFISSURE ANALE

fin de grossesse fin de grossesse préférentiellement après préférentiellement après

l’accouchement l’accouchement (10 % des accouchées) (10 % des accouchées)

Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post- and post-

partum2003, vol. 31, no6, pp. 546-549partum2003, vol. 31, no6, pp. 546-549


-constipation -constipation

-traumatisme de l’accouchement -traumatisme de l’accouchement


particularités grossesse particularités grossesse accouchementaccouchement

fissure diffère de la forme " classique " fissure diffère de la forme " classique " -volontiers commissurale antérieure -volontiers commissurale antérieure -associée à une hypotonie de repos du canal -associée à une hypotonie de repos du canal

anal anal Imprégnation hormonaleImprégnation hormonale Lésions sphinctériennes Lésions sphinctériennes Neuropathie Neuropathie


en première intentionen première intention Régularisation du transit Régularisation du transit

Topiques Topiques

Si échecSi échec la chirurgie en dernier recours. la chirurgie en dernier recours.

Pathologie traumatiquePathologie traumatique

Accouchement par voie basseAccouchement par voie basse

( le premier+++++)( le premier+++++)

contraintes mécaniquescontraintes mécaniques

Sphincter anal Innervation pudendal Sphincter anal Innervation pudendal plancher plancher

pelvien pelvien

What are the risk factors of anal incontinence after

vaginal delivery? 24 October 2007 enen

Facteurs de risque les plus Facteurs de risque les plus fréquents des traumatismes fréquents des traumatismes

pelvipérinéaux de l’accouchement pelvipérinéaux de l’accouchement par voie bassepar voie basse

Primiparité Primiparité Accouchement instrumental par forceps Accouchement instrumental par forceps Déchirure périnéale Déchirure périnéale Episiotomie médiane Episiotomie médiane Durée prolongée du travail Durée prolongée du travail Durée prolongée de l’expulsion Durée prolongée de l’expulsion Poids de naissance élevé Poids de naissance élevé Présentation occipito-postérieure ou par Présentation occipito-postérieure ou par

le siège le siège Anesthésie péridurale Anesthésie péridurale

What are the risk factors of anal incontinence after vaginal delivery 24 October 2007.


COMPLICATIONS COMPLICATIONS HémorragieHémorragie HématomeHématome InfectionInfection Asymétrie vulvaireAsymétrie vulvaire DyspareunieDyspareunie ProlapsusProlapsus Incontinence analeIncontinence anale Fistules anales Fistules anales


Incontinence analeIncontinence anale

Rupture sphinctérienne Rupture sphinctérienne Dénervation périnéaleDénervation périnéale

complications fonctionnelles les plus redoutées de l’accouchement

Classification des déchirures périnéales Classification des déchirures périnéales pouvant survenir lors de pouvant survenir lors de

l’accouchement par voie bassel’accouchement par voie basse

muqueuse muqueuse vaginale(1vaginale(1erer degrés) degrés)

noyaux fibreux noyaux fibreux centraux centraux

sphincter (2eme degrés) sphincter (2eme degrés) Anal externeAnal externe (3eme degrés)(3eme degrés)

sphincter interne et la muqueuse ano-rectale sphincter interne et la muqueuse ano-rectale

(4emedegrés )(4emedegrés )

Tissus intéressés par la déchirureTissus intéressés par la déchirure

RUPTURE RUPTURE SPHINCTERIENNESPHINCTERIENNE

déchirures du 3ème ou déchirures du 3ème ou

dudu 4ème degré4ème degré

0,5 à 1 % AVB0,5 à 1 % AVB

réparation réparation sphinctériennesphinctérienne

immédiatement aprèsimmédiatement après l’accouchementl’accouchement

incontinence anale 17 incontinence anale 17 à 47 % à 47 %

OccultesOccultes -Plus fréquentes-Plus fréquentes -Hypocontinence anale.-Hypocontinence anale. +/-après plusieurs décennies+/-après plusieurs décennies -35% des femmes primipares-35% des femmes primipares -Echographie endo-anale -Echographie endo-anale

visualisevisualise des lésions sphinctériennes des lésions sphinctériennes -Manométrie ano-rectale -Manométrie ano-rectale

=pressions=pressions anales diminuées au repos anales diminuées au repos

et lors de laet lors de la Contraction volontaireContraction volontaire

La dénervation périnéaleLa dénervation périnéaleefforts de poussée descente de la tête fœtale efforts de poussée descente de la tête fœtale

dans le petit bassin. dans le petit bassin.

étirement du nerf pudendal étirement du nerf pudendal

atrophie musculaireatrophie musculaire

IA= plus fréquente chez la multipareIA= plus fréquente chez la multipare L'électromyographie anale: Le temps de latence motrice L'électromyographie anale: Le temps de latence motrice

distale du nerf distale du nerf pudendal allongépudendal allongé

What are the risk factors of anal incontinence after vaginal delivery 24 October 2007.

Exploration d’une IA du Exploration d’une IA du post partumpost partum

AccouchementAccouchement

incontinence anale post partumincontinence anale post partum..

> 3-6mois> 3-6mois explorationexploration

IA mineure à modérée IA mineure à modérée IA severeIA severe

MAR MAR

MAR+EEAMAR+EEA

Places respectiveset chronologie des explorations périnéales postérieures du post-partum en 2004

P. Atienza

Les fistules ano-périnéales ouLes fistules ano-périnéales ou

ano-vaginales post-obstétricalesano-vaginales post-obstétricales -pouvant compliquer -pouvant compliquer une déchirure complète du périnée une déchirure complète du périnée une épisiotomiesune épisiotomies-0,1 % des délivrances vaginale.-0,1 % des délivrances vaginale.-Leur siège est antérieur ou médio-latéral -Leur siège est antérieur ou médio-latéral

Certaines particularités caractérisent Certaines particularités caractérisent l’origine obstétricale l’origine obstétricale

le trajet souvent directle trajet souvent direct la fermeture spontanée possible en la fermeture spontanée possible en

post-partum post-partum

Les fistules ano-périnéales ouLes fistules ano-périnéales ouano-vaginales post-obstétricalesano-vaginales post-obstétricales

CLINIQUECLINIQUE -peut être asymptomatique-peut être asymptomatique -passage de selles ou de gaz par le vagin-passage de selles ou de gaz par le vagin -infections itératives et une dyspareunie-infections itératives et une dyspareunie -abcès ds le vagin: perception d’une masse -abcès ds le vagin: perception d’une masse

douloureuse soulagée par l’émission de pus dans le douloureuse soulagée par l’émission de pus dans le vaginvagin

classiquement, simples et de bon pronosticclassiquement, simples et de bon pronostic. . Une prévention accrue lors des délivrances vaginales et Une prévention accrue lors des délivrances vaginales et

uneunefermeture rigoureuse des épisiotomies devraient encorefermeture rigoureuse des épisiotomies devraient encoreréduire leur faible fréquenceréduire leur faible fréquence

-Musset : 88 %, surtout utilisée en cas de lésion -Musset : 88 %, surtout utilisée en cas de lésion sphinctérienne. associe une perineotomie sphinctérienne. associe une perineotomie

médiane médiane + reconstruction du canal anal et de l’appareil + reconstruction du canal anal et de l’appareil sphinctérienne + colporraphie sphinctérienne + colporraphie post(suture du post(suture du

vagin)vagin)

-lambeaux d'avancement vaginal ou rectal -lambeaux d'avancement vaginal ou rectal l'absence de l'absence de

lésion sphinctérienne. lésion sphinctérienne.

Les fistules ano-périnéales ouLes fistules ano-périnéales ouano-vaginales post-ano-vaginales post-

obstétricalesobstétricales

CE QU’IL FAUT FAIRECE QU’IL FAUT FAIRE

lésions augmentent en cas de manœuvre instrumentale, lésions augmentent en cas de manœuvre instrumentale, 81% des accouchements avec forceps contre 23,5% 81% des accouchements avec forceps contre 23,5%

après ventouseaprès ventouse

Ventouse au lieu du forcepsVentouse au lieu du forceps

FORCEPS

Episiotomie mediolaterale au lieu Episiotomie mediolaterale au lieu de médianede médiane

CESARIENNE AVB?

-Antécédent de déchirure périnéale -Antécédent de déchirure périnéale obstétricale du 3e et du 4e degré obstétricale du 3e et du 4e degré -Antécédents de chirurgie pour -Antécédents de chirurgie pour incontinence anale incontinence anale -Lésions anopérinéales (sévères) de -Lésions anopérinéales (sévères) de maladie de Crohn maladie de Crohn -Anastomose iléo-anale-Anastomose iléo-anale-cure de fistule, sphinctérotomie-cure de fistule, sphinctérotomie-Malformation anale congénitale -Malformation anale congénitale -Lésions sphinctériennes -Lésions sphinctériennes endosonographiques chez une femme endosonographiques chez une femme asymptomatiqueasymptomatique -Incontinence anale (même transitoire ) -Incontinence anale (même transitoire ) du poste partumdu poste partum-pathologie neurologiques touchant le -pathologie neurologiques touchant le périnépériné Les Journées EPU Paris VII – Journée de Gastroentérologie Paris le 6 janvier 2006

CESARIENNE CESARIENNE PROGRAMMEE?PROGRAMMEE?

manométrie anorectale manométrie anorectale échographie endoanaleéchographie endoanale réaliser sans risque réaliser sans risque durant une durant une grossessegrossesse

Rééducation périnéaleRééducation périnéale

Facteurs de risque des traumatismes Facteurs de risque des traumatismes pelvipérinéauxpelvipérinéaux

de l’accouchement par voie bassede l’accouchement par voie basse

une dizaine de séances de rééducation une dizaine de séances de rééducation périnéalepérinéale

à effectuer deux mois après la naissanceà effectuer deux mois après la naissance

ConclusionConclusion

L’obstétrique et la proctologie L’obstétrique et la proctologie Les liaisons Les liaisons

dangereuses... dangereuses... enjeu est majeurenjeu est majeur collaboration collaboration gastroentérologues + obstétriciens gastroentérologues + obstétriciens (proctologues)(proctologues)

pathologie anale et grossesse 02

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