Parution Lettre de la Stomatologie 62 - Juin 2014

Numéro

6 2

LLS

Spécial Implantologie

retrouvez-nous surwww.journal-stomato-implanto.com

juin 2014

LA LETTRE DE LA STOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

N62P01-03-LS-juin14_N62P01-03-LS-juin14.qxd 20/06/14 16:39 Page1

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DPC en danger !!!

A la suite de la publication du rapport de l’Igas les

langues se délient et chacun y va de son couplet.

Les nostalgiques des anciennes formations réapparais-

sent, les hôpitaux se verraient bien imposer leur formation

(ou plutôt celle de leurs directeurs) à l’ensemble de leurs

salariés et les universités imaginent déjà prendre en

charge la formation continue.

Non, le DPC qui connaît bien entendu des difficultés dans

sa mise en place ne pourra pas être récupéré par l’un de

ces protagonistes ; le DPC est l’affaire de tous les méde-

cins réunis pour maîtriser leur formation professionnelle

associant le cognitif aux pratiques professionnelles.

Les CNP seront là pour recentrer le DPC sur le cœur de

métier de chaque spécialité et les CSI seront vigilantes à

veiller à ce que l’analyse des pratiques soit bien réelle

dans les programmes donc que le temps dévolu à cette

phase existe bien. Par exemple on ne fait un programme

de gestion des risques (EPR, Bilan annuel, formation pré-

sentielle) en une seule journée ! L’APP impose des phases

bien distinctes et du temps.

Le DPC se veut rassembleur et intéresse les médecins sala-

riés et libéraux, tout comme l’exercice de notre spécialité

est complémentaire entre ville et hôpital. Et bien nous exi-

geons un dispositif similaire allant du lieu d’inscription

unique à la validation finale.

On nous dit que le financement vacille et risque de pas

être pérenne : qu’on limite dans un esprit d’équité à un

seul programme par praticien plutôt que de tolérer plu-

sieurs programmes pour certains.

Certains critiquent à juste titre les publicités provocatrices

de programmes à réaliser en 3 clics ou en une demi-jour-

née dans un hôtel ! Ils ont raison car cela nuit à l’image

du DPC, des organismes de DPC et des intervenants sur le

terrain. Bien évidemment nous nous associons aux

demandes de contrôle a posteriori afin de supprimer tout

effet d’aubaine et de mettre hors jeu les tricheurs.

Dr F. Dujarric

Directeur de la Publication

Dr C. ROUILLON

Rédacteur en Chef

Dr F. DUJARRIC

Comité de Rédaction

Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI

Imprimé en FranceISSN 1296-6339

LS - La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie

et Chirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville 75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66

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3N°62 - juin 2014LLSS

IMPLANTOLOGIE

4 Les allogreffes en bloc en chirurgie osseuse pré-implantaire : revue de la littérature et série de cascliniques

14 De la planification 3-D jusqu’à la réalisation aucabinet d’un guide par le Cerec pour une chirurgieguidée.

22 Simplifier la deuxième séance en implantologie : utilisation du shuttle

26 Immediat smile bridge digital

34 Imagerie des parodontites et des péri-implantites

42 Adhérez

43 Infos syndicales



INTRODUCTIONLa réhabilitation prothétique supra-implantaire nécessite une qua-lité et un volume osseux suffisant pour la mise en place des implantsdans des conditions biologiques et mécaniques optimales afin degarantir une stabilité du résultat fonctionnel et esthétique. Lorsquece volume n’est pas suffisant une chirurgie osseuse pré-implantaireest nécessaire. L’autogreffe est reconnue comme étant le « goldstandard » dans les techniques de greffes osseuses pré-implantaireset, est le plus documenté dans la littérature. L’absence de tissuosseux en quantité suffisante dans les zones donneuses et la pré-sence de deux sites opératoires prolongeant l’intervention et pou-vant entraîner des complications post-opératoires, nous amènent àtrouver des solutions alternatives.

Les substituts osseux sont une alternative à l’os autogène. Ils évitentles suites post-opératoires au niveau du site donneur, les complica-tions infectieuses ainsi que des éventuelles séquelles neurologiquesliées au prélèvement mentonnier.

L’allogreffe est la principale alternative à ce jour : c’est la greffe detissu d’un individu à un autre d’une même espèce. Elle présente despropriétés d’ostéoconduction, propriété passive d’un matériau per-mettant la croissance osseuse par invasion vasculaire et cellulaire à

partir du tissu osseux receveur. Les propriétés d’ostéoinduction(capacité à induire la prolifération et la différenciation des cellulesmésenchymateuses non spécifique en cellules différenciées synthéti-sant une matrice osseuse) des biomatériaux allogéniques sontencore sujettes à controverse.

PRINCIPE D’INTÉGRATION DE LA GREFFE

Suite à l’acte chirurgical, les tissus mous présentent les phases clas-siques d’une inflammation aiguë avec vasodilatation, exsudat deplasma et de leucocytes. Les polynucléaires et les macrophagescontribuent au nettoyage de la plaie. Ces événements se déroulentdans les 4 heures qui suivent l’intervention, puis la phase inflamma-toire s’atténue rapidement. De façon concomitante à la réactioninflammatoire, il se forme un caillot sanguin, contenant les pla-quettes qui vont sécréter des facteurs de croissance. Ces moléculesservent de signaux pour induire des événements vasculaires commecellulaires, en particulier sur les cellules endothéliales et fibroblastesqui élaborent un tissu de granulation et participent à la néovascula-risation (fig 1). La cicatrisation osseuse implique la prolifération dusystème vasculaire au sein du tissu greffé. Le lit osseux receveur et

(...)

Les allogreffes en bloc en chirurgieosseuse pré-implantaire : revue de lalittérature et série de cas cliniques

Borie G1, Sammut A1, Charbit Y2, Mahler P3, Surmenian J4

1 : Internes en Odontologie, CHU St Roch, Nice. Co-Premiers auteurs2 : Responsable département de Parodontologie, CHU Nice et pratique privée3 : Chef de Pôle Odontologie, CHU Nice4 : Assistant Hospitalo-Universitaire, CHU Nice et pratique privée Correspondance avec les auteurs : [email protected]

implantologie

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la couverture périostée fournissent à la fois les éléments vasculaireset ostéoprogéniteurs durant la première étape d’intégration dugreffon. Cette revascularisation constitue un vecteur fondamentalpour les activités cellulaires responsables de l’incorporation desgreffons, par l’apport de facteurs de croissance et de cytokines(impliqués dans les phénomènes de cicatrisation), et des cellulesaccompagnant la croissance vasculaire. (7). (Fig.1)

La corticale n’étant pas ou peu revascularisée, les ostéoclastes éli-mineront les cellules mortes. Ce remaniement osseux sera anticipépar une surcorrection du défaut. La corticale a un rôle de mainte-neur d’espace permettant la colonisation des ostéoblastes dans lapartie spongieuse (propriétés ostéoconductrices). Il est donc primor-dial de réaliser l’ajustement du bloc au dépend de la partie spon-gieuse pour conserver les propriétés mécaniques de la corticale.Une fine épaisseur homogène de la corticale permet de favoriser etd’harmoniser la pénétration ostéoblastique provenant du périoste.

ANALYSE DE LA LITTÉRATURE CONCER-NANT L’UTILISATION DES ALLOGREFFES :1) REVUE DE LA LITTÉRATURE :

L’ensemble des travaux publiés sont rassemblés dans le tableau 1.

D’une manière générale, les auteurs ré-interviennent pour la phaseimplantaire sur une moyenne de 4 à 6 mois. L’analyse de la littéra-ture nous montre un taux de survie implantaire à plus de 95% (=similaire à l’os non greffé).

La moyenne des augmentations osseuses est de 2-3mm en verticalet 5-7mm en horizontal, ce qui avec les diamètres et les surfacesimplantaires actuels permettent de répondre à la majorité des situa-tions cliniques. La littérature conclue à une alternative fiable auxgreffes autogènes. (tableau 1)

Le taux de survie des blocs est de 93% (76/82) à 12 mois (11).Dans 69% des cas (52/75) aucune résorption n’est observée (11).Une faible résorption, inférieure à 1-2 mm et limitée à une faiblesurface, est observée dans les autres cas. Le taux de survie implan-taire dans les allogreffes en blocs dépasse les 95%. Aucune résorp-tion majeure n’est rapportée dans la littérature odontologique.Quelques cas de résorptions ont été rapportés dans la littérature dechirurgie orthopédique (4). Concernant la chirurgie pré-implantaire le suivi est faible et contrairement à l’autogreffe et laxénogreffe (2), nous ne disposons pas, à l’heure actuelle, d’un reculsuffisant.


implantologie

(...)

Fig 1 : Intégration des greffes osseuses

Tableau 1 : Revue de la littérature


2) CONCERNANT LE POURCENTAGE D’OS VITAL

La littérature nous rapporte des pourcentages d’os vital dans lesgreffes osseuses allogéniques en bloc variant de 62% (1) à 33%(6).

L’étude de Schmitt en 2012 (21), compare le pourcentage d’os vitaldes carottes osseuses de greffes sinusiennes auto, allo, xéno et allo-plastiques. Dans cette étude il résulte que les greffes auto ont unpourcentage d’os vital de 42%, les allogreffes de 35%, les alloplas-tiques de 30% et les xénogreffes 25%.

Le tableau 2 compare les différentes études portant sur le pourcen-tage d’os vital dans les greffes allogéniques en bloc lors de l’im-plantation à 4 mois à l’aide de carottes osseuses. L’étude de Schmittest laissée à titre de comparaison (auto et allogreffe en poudre).

Les résultats obtenus sont encourageants. Ils se rapprochent de ceuxobtenus avec les autogreffes.

Il serait intéressant de comparer les greffes autogéniques et allogé-niques en bloc par une étude randomisée en bouche divisée.

3) COMPLICATIONS :

D’après Petrungaro et Keith en 2006 (20), les causes d’échecs sontliées au mauvais contour du bloc. Celui-ci doit être recontouré pourne pas traumatiser les tissus mous et ne pas sortir du profil osseux.Les blocs sont retaillés du côté spongieux pour conserver un maxi-mum de corticale. Le remodelage du bloc doit se faire sous irriga-tion abondante.

Une mauvaise fixation du bloc peut être une cause de non intégra-tion du greffon (20), il faut minimum 2 vis pour supprimer touterotation. Les vis doivent être écartées de 4mm minimum pour éviterun stress de fracture. Si possible il faut utiliser un principe de mor-taise pour augmenter la stabilité du bloc.

Un provisoire compressif peut entraîner une résorption du greffon.Il faut favoriser une temporisation fixe à l’aide de dents restantes(même si elles sont condamnées à court terme) ou à l’aide de mini-implants temporaires (19) pour ne pas être compressif.

Une réouverture précoce ou retardée du site greffé souvent liée àune mauvaise gestion des tissus mous peut compromettre le succèsde la greffe. Petrungaro et Keith (11) proposent pour la gestion decette complication en première intention le retrait du tissu nécrosé et

la mise sous antibiotique. En cas d’échec, une dépose du matériauallogénique et réintervention à 3 mois seront nécessaires.

Un contrôle de plaque rigoureux doit bien sûr être observé duranttoute la phase de cicatrisation de la greffe.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Différents greffons sont disponibles, les cas cliniques présentés sontréalisés avec des blocs de la marque OSTEOPURE. Il s’agit d’allo-greffes osseuses issues de têtes fémorales prélevées sur donneurvivant. Le procédé de traitement OSTEOPURE est un procédé viro-inactivant qui peut être divisé en 3 grandes étapes :

1 - Décortication, découpe et nettoyage primaire

2 - Traitement chimique automatisé et Conditionnement

3 - Stérilisation terminale

Ce procédé de fabrication préserve le réseau de collagène naturelpermettant le recrutement ostéoblastique essentiel dans les premierstemps de la néo-formation osseuse (8).

1- MANAGEMENT DES TISSUS MOUS

Quelle que soit la technique de greffe employée, la réussite de cesinterventions passe par une gestion optimale des tissus mous. Eneffet la fermeture du site opératoire doit être la plus hermétiquepossible. Cela passe par une libération des tensions du lambeaugrâce aux incisions du périoste et une absence de déplacement dela ligne d’incision lors des sutures.

2- PRÉPARATION DU BLOC OSSEUX

Les blocs doivent être le plus adapté possible au défaut. Lesretouches doivent se faire préférentiellement du côté de la partiespongieuse (11). Une fois le bloc fixé celui-ci est recontouré pouréliminer toute arrête saillante. La correction apportée par le blocdoit être une légère sur-correction du défaut osseux.

3- PRÉPARATION DU SITE RECEVEUR

Le site receveur doit être décortiqué afin de ne pas laisser de fibrestissulaires qui pourraient empêcher l’intégration du bloc osseux.

(...)7N°62 - juin 14LLSS

implantologie

Tableau 2 : Comparaison du pourcentage d’os vital entre les greffes

autogènes et allogènes

Fig 2 : Préparation du bloc allogénique : seule la partie spongieuse est éli-

minée


A 1 mois post-opératoire, nous pouvons observer une parfaite cica-trisation tissulaire.

6- RÉOUVERTURE À 6 MOIS AVEC POSE D’IMPLANTS DE DIA-MÈTRE 4.1MM (TSV, ZIMMER)

L’aménagement osseux a permis le positionnement des implantsdans le couloir prothétique garantissant la pérennité de la restaura-tion. Lors du second temps chirurgical implantaire le contour osseuxsera harmonisé.

CAS CLINIQUES

CAS CLINIQUE 1 : Mme A, 52 ans, est adressée par son praticienpour une réhabilitation implantaire des secteurs 1 et 2. L’étude pré-implantaire nous oriente vers une augmentation osseuse horizon-tale préalable bilatérale.

Mise en place du bloc allogénique secteur 1, noter l’adaptationparfaite du greffon

4- FIXATION DU BLOC

Le bloc doit être parfaitement immobilisé par minimum 2 vis suffi-samment espacées pour limiter les contraintes et ainsi éviter toutrisque de fractures.

Un complément de poudre allogé-nique permettra de compléterd’éventuels hiatus. On note la sur-correction des défauts qui serarecontourée si nécessaire lors de lachirurgie implantaire.

Repositionnement des tissus moussur les 2 blocs osseux sans tensionet sans déplacement de la ligned’incision.

5- SUTURES

Points simples discontinus permettant une suture hermétique sansdéplacement du tracé d’incision. Les points sans tension excessivemettent en évidence la passivité du lambeau.

implantologie

(...)8N°62 - juin 14LLSS

Fig 3 : Fixation des blocs osseuxavec 2 vis : la fixation avec 2 vispermet un effet anti-rotationnel desblocs

Fig 6 : Suture du site greffé Fig 7 : Cicatrisation à 1 mois post

op

Fig 5 : Repositionnement sans tension de lagencive

Fig 4 : Complément d’os allogé-nique en poudre

Fig 8 : Pose des implants sur le site greffé

Fig 9 : Fixation du bloc osseux secteur 1


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CAS CLINIQUE II : Mme E., 61 ans, se présente à la consultationpour le remplacement de la 23.

L’examen radiologique met en évidence un volume osseux ne per-mettant pas la pose d’un implant dans des conditions osseuses opti-males, ce qui sera également synonyme de restauration prothétiquenon esthétique.

Nous avons donc décidé d’utiliser un bloc allogénique pour aug-menter le volume osseux horizontal.

L’examen radiographique initial montre un volume osseux insuffi-sant pour la pose d’un implant dans des conditions biologiques etmécaniques satisfaisantes.

Mise en évidence du site opératoire : on observe une crête osseusefine avec une concavité vestibulaire nécessitant une augmentationosseuse horizontale pour pouvoir placer un implant dans desconditions optimales.

Fixation du bloc allogénique avec 2 vis d’ostéosynthèse pour l’im-mobiliser. Le defaut est sur-corrigé en vestibulaire.

Mise en place du bloc allogénique secteur 2. Nous avons utilisé uncomplément d’os allogénique en particules pour combler lescontours du bloc.

Réouverture à 5 mois post-opératoire et pose des implants auniveau du secteur 2 (TSV, Zimmer). On remarque la différence devascularisation entre la partie spongieuse et corticale du bloc.

Réouverture à 5 mois post-opératoire et pose des implants auniveau du secteur 1 (TSV, Zimmer).

Le bloc sera recontouré lors du 2e temps chirurgical.


implantologie

Fig 10 : Fixation du bloc osseux secteur 2


Fig 14 : Ouverture du site à greffer

FigFig 15 : 15 : Fixation Fixation des des blocs blocs osseux osseux avec avec 2 2 vis vis

Fig 13 : CBCT pré op


(...)


Fermeture du site opératoire sans tension et sans déplacement de laligne d’incision

Nous observons une régénération totale de la crête osseuse.

A la réouverture on peut noter l’intégration du bloc d’allogreffe quiest en continuité avec l’os crestal

On remarque le sur-contour en vestibulaire lié à la sur-correctiondu défaut.

Grâce au volume recréé, une parfaite intégration fonctionnelle etesthétique de la prothèse sur la 23 a pu être recréée.

CAS CLINIQUE III : Mlle D, 20 ans, atteinte d’agénésies multiples,nous est adressée par son orthodontiste pour une réhabilitationimplantaire. Les agénésies sont généralement accompagnéesd’atrophies osseuses car l’os alvéolaire se développe durant l’érup-tion dentaire. La patiente, ayant déjà subi une chirurgie orthogna-tique, ne souhaite pas subir de prélèvement autogène. Une greffeen bloc allogénique est donc décidée.

La résorption osseuse vestibulaire ne permet pas de poser l’implantdans le couloir prothétique. La décision d’augmentation osseusehorizontale est donc prise.

implantologie


Fig 16: Suture fil Gor-tex®

Fig 17 : CBCT à 4 mois, avant pose de l’implant.

Fig 21 : Cone beam pré-opératoire

FigFig 18 : 18 : Réouverture Réouverture du du site site à à 5 5 mois mois

Fig 20 : Pose de la prothèse (Pr P. Mahler)

Fig 19 : Mise en place de l’implant (Straumann SLA active 4.1)

(...)


On remarque le comblement de la concavité vestibulaire de la crêtemandibulaire. Dans ces conditions on peut envisager sereinementla pose implantaire et la prothèse sus jacente, en respectant lesprincipes mécaniques. L’émergence implantaire pourra se faire auniveau de la cuspide palatine de la 16.

A la réouverture, on note la continuité entre le bloc greffé et le sitereceveur. Le saignement du bloc indique une bonne vascularisationde la greffe. Cependant on remarque que la corticale est moinsrevascularisée que la partie spongieuse.

Le gain osseux permet de positionner l’implant dans une positionoptimum.

CONCLUSIONLes greffes osseuses allogéniques en bloc sont une réelle alterna-tive aux greffes autogènes dans l’indication de greffes horizon-tales. La littérature et notre recul clinique, nous permettent de pro-poser l’allogreffe dans les déficits osseux horizontaux à despersonnes ne souhaitant ou ne pouvant bénéficier de greffes auto-gènes de manières fiables et reproductibles.

Certains auteurs rapportent des cas d’augmentations verticales(14) (18) (20), de 2 à 3 mm en moyenne. Cependant ce type degreffe demande à être suivi sur le long terme pour en estimerl’éventuelle résorption.

L’utilisation de procédés CAD/CAM se développe permettant deréduire le temps opératoire et les risques de fracture lors de lafixation du bloc (10).

Malgré un temps opératoire réduit et une facilité de manipulationdes blocs, une parfaite maîtrise de la gestion des tissus mous et dela temporisation est indispensable. Comme toute technique chirur-gicale, elle demande une courbe d’apprentissage.

BIBLIOGRAPHIE1- ACOCELLA A, BERTOLAI R, ELLIS E 3RD, NISSAN J, SACCO R.Maxillary alveolar ridge reconstruction with monocortical fresh-frozen bone blocks: a clinical, histological and histomorphometricstudy. J Craniomaxillofac Surg. 2012 Sep;40(6):525-33.

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implantologie

Fig 22 : Cone beam à 5 mois post greffe

Fig 23 : Réouverture du site à 5 mois post greffe

Fig 24 : Pose de l’implant (Roxolid Straumann)

(...)12N°62 - juin 14LLSS


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Clin. Oral Impl. Res. 00, 2012, 1–10

22- VISCIONI A, FRANCO M, RIGO L, GUIDI R, SPINELLI G,CARINCI F. Retrospective study of standard-diameter implantsinserted into allografts. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Feb;67(2):387-93. doi: 10.1016/j.joms.2008.06.099.

23- WALLACE S, GELLIN R. Clinical evaluation of freeze-dried can-cellous block allografts for ridge augmentation and implant place-ment in the maxilla. Implant Dent. 2010 Aug; 19(4):272-9.




Aujourd’hui nous pouvons faire pleinement confiance à la chirurgieguidée.

Après des débuts chaotiques il y a une quinzaine d’années où l’onavait détourné les intérêts majeurs de la chirurgie guidée vers desmotivations commerciales, cette technologie a su imposer son effi-cacité et sa précision au fil du temps et surtout depuis l’arrivée desCones Beam et de la CFAO.

Dans cet article nous ne chercherons pas à démontrer la précisionqu’offre ce type de chirurgies guidées, ce qui est très largementvalidé par nos examen 3-D post-opératoire, ni les intérêts qui sontmultiples; gain de temps, de précision, pas ou peu d’élévation delambeau, respect des axes prothétiques, moins de douleurs post-opératoire, anticipation de la prothèse provisoire avant la chirur-gie.

Une fois que l’on a compris tous les avantages qu’apportent ceschirurgies guidées, une autre réflexion s’impose dans notre exer-cice, pourquoi ne pas l’appliquer de façon systématique pourchaque pose d’implant ? Et comment simplifier et minimiser le coûtde production des guides ?

Pour les chanceux qui possèdent un Cerec ainsi qu’un cone beamSirona ou la possibilité d’avoir facilement des examen 3-D Sirona

d’un autre confrère, nous allons décrire au travers d’un cas cliniquela puissance d’une telle combinaison de ces deux technologiesnumériques.

Nous débuterons par l’intérêt majeur des examens 3-D pour par-faire un diagnostique ainsi qu’un plan de traitement précis. La pré-cision des planifications virtuelles 3-D surtout quand elles sont cou-plées à un projet prothétique validé, issu d’empreintes optiques.L’intérêt majeur de retranscrire parfaitement ces planifications defaçon clinique grâce aux guides de chirurgie.

Notre cas clinique illustre une situation difficile à implanter à mainlevée où l’on a choisi de contourner l’élévation du plancher sinu-sien, par le positionnement précis de trois implants dans les septasosseux intra-sinusiens.

(...)

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De la planification 3-D jusqu’àla réalisation au cabinet d’unguide par le Cerec pour unechirurgie guidée.Dr Luc Manhès

Dr Luc ManhèsChirurgien dentisteSaint Jean de Védas

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SIRONA.FR

1RE VISITE

DU PATIENT

2E VISITE

DU PATIENT

3E VISITE

DU PATIENT

MISE EN PLACE DE L’IMPLANT

RADIOGRAPHIE DE LA POSITION D’IMPLANT

CONCEPTION INDIVIDUELLE DE PILIERS

CONFECTION DU GUIDE CHIRURGICAL

FABRICATION DE PILIERS & DE COURONNES

PRISE D’EMPREINTE OPTIQUE & CONCEPTION DE LA RESTAURATION

RADIOGRAPHIE 3D

PLANIFICATION D’IMPLANTS & EDUCATION DU PATIENT

TOUT LE PROCESSUS DE POSE D’IMPLANT EST ENTRE VOS MAINS.Notre combinaison unique de solutions de diagnostic et traitement vous donne la maîtrise de toutes les étapes du processus d’implantologie idéal. Réduit à 3 visites du patient, il crée les conditions de l’effi cacité totale. Avec Sirona, chaque journée est une bonne journée.



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(...)

Fig a : patiente 60 ans pour solution implantaire du secteur 2

Fig b : patiente 60 ans pour solution implantaire du secteur 2

Fig c : proposition de planification sans sinus lift

guide radio : d : scan body (fourchettes résine avec billes radio-opaques)

guide radio : e : gouttière résine + scan body

f+g cone beam réalisé avec gouttière : visualisation 3-D des scan body


(...)18N°62 - juin 14LLSS

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g : visualisation 3-D des scan body

h : empreinte optique superposée au 3-D

n :transfert

q :corps de guidage

après usinage par

cerec dans bloc de

résine

o+p :corps de guidage sur Cerec

i : projet prothétique sur 3-D

planification selon un projet prothétique virtuel : suite à une empreinte

optique avec le Cerec un projet prothétique de trois dents à été validé occlu-

salement puis intégré à l’examen 3-D

j,k,l,m : planification selon le projet prothétique pour chaque implant

Transfert des données de planification vers le Cerec pour usinage des corps

de guidages


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(...)19N°62 - juin 14LLSS

r : gouttière résine (du guide radio) sans les scan body

u :guide chirurgical avec fourchette de guidage et foret à butée

v : positionnement du guide en bouche (appuis dentaire)

w : trousse de clef de guidage des forêts de différents diamètres

x,y,z : forage totalement guidé pour axe implantaire et profondeur

Confection du guide de chirurgie

s+t : « clipsage » des corps de guidage dans la gouttière résine

Phase chirurgicale



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1: mise en place des implants à main levée

2: mise en place des implants à main levée

3 : situation clinique final pour une chirurgie flap less (sanslambeau)

4 :contrôle post op radiographique (respect parfait de la planification)

CONCLUSION :

Une fois que l’on a « gouté » à la chirurgie guidée, il est très facile de

comprendre et de découvrir progressivement tous les nombreux avan-

tages qu’apporte cette technologie. Pourtant chez de nombreux utilisa-

teurs convaincus on retrouve des chirurgies implantaires non guidées,

pour des raisons pécuniaire parfois ou par manque de temps ou d’orga-

nisation. Ainsi, si l’on veut vraiment apporter un maximum de précision

pour tous nos traitements implantaires, cette technologie combinée du

Cerec et d’un examen 3-D Sirona nous permet d’usiner facilement, de

façon très précise, et sans logistique extérieure, un guide de chirurgie.

Pour cet exemple clinique, l’intérêt d’une chirurgie guidée pour aboutir à

ce résultat semble évident ; pourtant à l’utilisation, ce type de guide

usiné au cabinet prend aussi tout son sens, pour des cas unitaires ou de

deux implants seulement, au vue des nombreux avantages qu’ils offrent.


Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme notifié français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.



Proposer un traitement de qualité, le moins contraignant possible,abordable, moins douloureux, redonnant fonction et esthétique aupatient ; voici la liste non exhaustive du cahier des charges quenous pouvons avoir en tant que chirurgien-dentiste. Aujourd’hui ilest possible d’utiliser des implants plus courts, des diamètres plusrestreints et des méthodes moins invasives lors de la séance depose. Pouvons-nous aujourd’hui aller un peu plus loin concernantla deuxième séance ? Axe de réponse en images….

UN PEU DE THÉORIE POUR COMMENCER :QU’EST-CE QUE LE SHUTTLE ?

Le shuttle traduit littéralement par navettea été initialement conçu pour des raisonsmécaniques : la paroi d’un implant de 3.5de façon générale étant d’environ 0.4mm, un torque de plus de 30/35Ncmpouvait quelque fois déformer légèrementle filetage interne de l’implant conduisantplus tard à d’éventuels dévissages depiliers. Le but a donc été de concevoir unenavette qui formerait avec le corps de l’im-plant une connexion conique (9.5°) et quilors de l’insertion (puisque déjà montéesur l’implant : Fig.1) serait intermédiaireentre le porte implant et le corps de l’im-plant (Fig.2).

Mais l’avantage de cet intermédiaire réside également dans le fait

qu’il ne forme quasiment pas de micro-espace avec le corps del’implant (entre 0 et 0.6 microns) si bien que l’on se retrouve dansune situation similaire à un monobloc (pas de contamination ducorps de l’implant pendant l’ostéointégration). L’empreinte se réali-sant au-dessus de cette partie (shuttle en transmuqueux : Fig.3 et 4), il est désormais possible lors de la seconde séance de réaliser uneempreinte sans démontage , sans PEI et sans anesthésie supplémen-taire grâce à un système de transfert en PEEK clipsé directementdans le shuttle ( Fig.5 et 6).

(...)

Simplifier la deuxième séance en implantologie : utilisation du shuttle

Auteur : Dr Armin Nedjat. Chirurgien-dentiste à Francfort , concepteur de la méthode MIMI.

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Figure 1

Figure 3

Figure 6Figure 2

Figure 4 Figure 5

n62P22-25-nedjat_n62P22-25-nedjat.qxd 20/06/14 17:36 Page22

CAS D’UNE 36Un jeune patient a reçu un implant en 36 posé selon la méthodeMIMI-Flapless. Au terme de la pose et après la radiographie decontrôle un conformateur gingival appelé gingiva-clix (zircone) estclipsé au-dessus du shuttle( Fig.7). Huit semaines après la pose(empreinte réalisée lors de la semaine précédente), le shuttle estdans un premier temps retiré laissant apparaitre une cicatrisationdes tissus mous satisfaisante (Fig.8). La vis à l’intérieur du shuttle(étant également la vis de fixation du pilier) est dévissée(Fig.9) puisle shuttle est démonté à l’aide d’un outil spécifique (Fig.10). Lepilier est retiré du modèle (Fig.11) est enfin fixé en bouche (Fig.12et 13). Dans le cas présent une clef de positionnement a été utilisée.À ce stade c’est donc la première fois que le l’implant est exposé.Le pilier une fois fixé, la couronne est scellée à l’aide d’un cémenttype ImplantLink (Fig.14 et 15).

Se rapprocher de la gestion d’un monobloc sans les inconvénientsd’émergences importantes lors de l’ostéointégration peut donc êtreun axe intéressant pour optimiser nos traitements lors de la phaseprothétique. Un avantage significatif tant pour le patient (moins detemps au fauteuil et une seule anesthésie à la première séance) quepour le praticien (simplification du protocole).


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FigureFigure 7 7

Figure 10

Figure 8

Figure 11 Figure 13

Figure 12

Figure 14

Figure 15

Figure 9


Fanny Rougnon-GlassonCoordinatrice FranceTél.: [email protected]

Prix Regio-E� ekt 2010

Fanny Rougnon-GlassonCoordinatrice FranceTél.: [email protected]

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Insertion > 35 Ncm des implants sans déformation des parties intérieures et de la paroi des implants, y compris ceux de diamètres de ø 3,5 · ø 4,0 · ø 4,5 et ø 5,5 mm

Shuttle = Conformateur gingival

Hermétique aux bactéries jusqu’à la mise en place de la restauration prothétique (remplacement par pilier)

Prise d’empreinte au-dessus du Shuttle avec un porte-empreinte fermé (transgingival), permettant un gain de temps important

Pas d’exposition et de réouverture («No-Re-Entry») de la gencive pendant la phase prothétique

Prévention de la «perte osseuse physiologique»

Chaque (R)Evolution® est assemblé avec un Shuttle

2-1 Seite A4 französisch Dentoscope Juni 2014 + Kongress indd 1


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et 22 autres excellents conférenciers

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26 05 14 16:56



La société du « Toujours Plus Vite » nous a amenés à rechercherdes solutions innovantes alliant nos expériences aussi bienCabinet que Laboratoire, l’explosion du Numérique et de nou-veaux partenaires experts nous fournissent « les outils » decette évolution.

Après quelques hésitations, la demande en bridges completsimplantaires ne cesse de croître. Les Bridges en Mise en ChargeImmédiate, « MCI » sont le fruit de l’optimisation des protocolesdes cabinets et des laboratoires et de l’évolution des logicielsde planification.

Cette évolution nous a permis d’anticiper la fabrication de laprothèse, la réalisation s’est faite de manière traditionnelle(montage et finition de dents résines). Aujourd’hui cetteméthode devient obsolète.

Grâce à la dernière mise à jour Simplant, il est désormais pos-sible de réaliser une « MCI » 100% numérique, adaptée etposée dans la bouche du patient, juste après l’intervention.

Le Laboratoire Bienfait possède un brevet permettant la réalisa-tion de l’armature en chrome cobalt usiné à partir des mêmesdonnées d’origine.

Ce fixateur solide garantit désormais une meilleure ostéo inté-gration, la prothèse résine n’a pas la résistance suffisante pourpermettre la stabilité des implants lors de la stabilisation de l’im-plant.

La réussite de ce dispositif ne se fait pas sans expérience, niagilité et le suivi d’un protocole rigoureux où chaque étape estessentielle et indispensable à la réussite.

VALIDATION ESTHETIQUE ET FONCTIONNELLE

SCAN DU PATIENT

PLANNIFICATION IMPLANTAIRE PAR LE LOGICIEL SIMPLANT

COMMANDE DU GUIDE CHIRURGICAL

COMMANDE DU MODELE VIRTUEL

REALISATION DE LA PROTHESE TRANSITOIRE PAR ANTICIPATION

CHIRURGIE ET POSE DES IMPLANTS

POSE DES PILIERS ANGULES

VISSAGES DES PILIERS PROVISOIRES (préalablement réglés auLaboratoire)

SCELLEMENT DES PILIERS (au Smart Cem 2 sous pression occlusale)

(...)

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Immediat smile bridge digitalby Bienfait

Alexandre Bienfait - Dr Jacques Vermeulen

Salle de Chirurgie - Sallanches (74) Dr J. Vermeulen - Flumet (73) Alexandre Bienfait - Lyon-Francheville (69)

n62P26-30-bienfait_n62P26-30-bienfait.qxd 20/06/14 17:56 Page26

BIENFAIT A4 08 indd 1 23/06/08 18:44:13



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La mise en corrélation des Cônes Bean, des logiciels de planifi-cation et de design prothétique et de machines à commandenumérique nous permet de fabriquer l’appareil implantairesans autre intervention du Laboratoire que celle de nos écranset de nos machines.

L’augmentation de la précision de la phase chirurgicale de lapose des implants, de l’exigence de la patientèle pour une pro-thèse immédiate, esthétique et fonctionnelle nous amène à uneréelle démocratisation des Mises en Charges Immédiates.

La maîtrise de ces nouvelles techniques apporte un confortessentiel au patient celui de pouvoir en une séance, subir uneintervention chirurgicale et rentrer chez lui la prothèse enbouche.

Photo 1 Panoramique de départ du Patient.

Photo 3

Photo 5 Fichier STL compatible avec les logiciels de design prothétique du

laboratoire Bienfait

Photo 6 Guide chirurgical Simplant à appui osseux

Photo 3 et 4 Planification implantaire, en utilisant cette prothèse transitoire

comme guide radiologique.

Photo 2 Après extraction, port d’une prothèse totale amovible de transition

qui permet la validation des critères esthétiques et fonctionnels, cicatrisa-

tion à 8 mois et Scanner du patient


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© Planmeca Oy : Mai 2014. L’appareil d’imagerie Planmeca ProMax®3D et le logiciel Planmeca Romexis® sont des dispositifs médicaux de classe 2b fabriqués par Planmeca et réservés aux professionels de santé. Ils sont destinés à produire des images radiographiques numériques 2D ou 3D des zones maxillo-faciales. Le scanner d’impression numérique Planmeca PlanScan® est un dispositif médical de classe 1m fabriqué par Planmeca et réservé aux professionels de santé. Il est destiné à produire des impressions numériques en 3D des dents ou des empreintes dentaires. Lisez attentivement les manuels d’utilisation.

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Photo 7 et 8 Prothèse MCI à Haute résistance du Laboratoire Bienfait

Photo 9 - Vue de la prothèse MCI le jour de la chirurgie

Photo 11 - Vue de la prothèse MCI le jour de la chirurgie Photo 12 Panoramique post chirurgicale

Photo 13 sourire final

Photo 10 - Vue de la prothèse MCI le jour de la chirurgie

Imagerie numérique : Source PROMAX de Planmeca



Première cause de perte des dents, les maladies parodontales sontfréquentes et de formes cliniques variables (1). Elles regroupentdeux types de maladie inflammatoire d’origine infectieuse: la gingi-vite, localisée à la gencive et les parodontites, caractérisées par ladestruction du parodonte (comprenant quatre tissus : gencives,cément, ligament desmodontal et os alvéolaire). Par ailleurs, lespéri-implantites peuvent être considérées comme des « parodontitespéri-implantaires » (9, 10). Parodontites et péri-implantites sont dediagnostic essentiellement clinique (examen clinique et sondage)confirmé en règle par les clichés rétro-alvéolaires (RA). Le but decet article est de dégager l’intérêt de l’imagerie dans le diagnosticet le bilan de ces affections inflammatoires.

I.LES PARODONTITESLES PARODONTITES CHRONIQUES (1, 2, 5, 6, 7, 8, 10)sont les plus fréquentes, leur prévalence et leur sévérité augmentantavec l’âge. Elles évoluent lentement, sur plusieurs années oudécades, avec des phases d’activité alternant avec des phases derepos. Elles se manifestent en deux temps : gingivite, puis parodon-tite.

• La gingivite (Fig.1) précède toujours la parodontite. Réaction

à la plaque dentaire et au tartre, au début sans traduction radiolo-gique car sans alvéolyse, elle est visible et souvent associée à dessaignements gingivaux spontanés ou au brossage.

• La parodontite est caractérisée par la perte de l’at-tache gingivale, s’accompagnant d’une résorption osseuse alvéo-laire.

- Son origine infectieuse est reconnue : bactéries (Fig.2), dominéespar Porphyromonas gingivalis et Treponema denticola et, pour cer-tains auteurs, parasites (Entomoeba gingivalis) (Fig.3) (7).

(...)

imagerie

IMAGERIE DES PARODONTITES ET DES

PERI-IMPLANTITESNorbert BELLAICHE*, Frédéric JOACHIM**

*Radiologue, Paris. [email protected]

**Chirurgien-Dentiste, Lille. [email protected]

Fig. 1 Gingivite

Fig. 10 Parodontite à la phase d’état. Récession horizontale diffuse, tartre diffus, caries multiples en 18,17,16,27,47,46 et 35

n62P31-41-bellaiche_n62P31-41-bellaiche.qxd 23/06/14 09:57 Page31

- D’autres facteurs interviennent :

Terrain prédisposé : pouvant être révélé par un test PST (PeridonticSusceptibility Test) positif,

Facteurs généraux : Tabac, diabète non équilibré, immunodépres-sion, stress, facteurs hormonaux chez la femme (puberté, gros-sesse), certaines maladies systémiques …

Facteurs locaux : Tartre, caries, amalgames, débordement de cou-ronne, troubles occlusaux, parafonctions …

CLINIQUE Les signes cliniques sont divers et d’intensité variable.

• La gêne gingivale est inconstante, souvent intermittente, par-fois continue.

• La douleur de la parodontite chronique, typiquement due àune hypersensibilité dentinaire, est localisée à une dent ouparfois plus diffuse, vive, brève, provoquée par un contact : ther-mique comme le froid (air, boisson, aliment), chimique (acide),osmotique (sucre) ou mécanique (brossage des dents), la douleurcessant à l’arrêt du stimulus ; elle peut aussi être en rapport avec unabcès.

• Dans les formes plus évoluées, elle se complique de perteosseuse, pouvant entraîner récessions, migrations dentaire, tasse-ments alimentaires et la formation de poches parodontales mesu-rées à l’aide d’une sonde millimétrée, responsables de mobilité

et/ou d’écartement des dents. Sans traitement, l’évolution se faitvers la perte des dents.

• D’autres signes sont possibles: halitose, suppuration, saigne-ment spontané…

• Parfois le diagnostic est fortuit, à l’occasion d’un examenradiologique.

IMAGERIE

• LE PANORAMIQUE DENTAIRE est un examen dedébrouillage, utile mais le plus souvent insuffisant (Fig.4).

• LA TECHNIQUE RETRO-ALVEOLAIRE LONG CONE restel’examen de base d’évaluation bidimensionnelle de l’atteinteosseuse (ignorant les atteintes vestibulaires, linguales et palatines)et précisant :

- l’aspect radiologique du parodonte: normalement, la crête alvéo-laire interproximale doit se situer à 2 mm au plus de la jonctioncorono-radiculaire (collet) et le ligament alvéolodentaire ne doit pasêtre élargi, avec visibilité de la lamina dura (mur alvéolaire) (Fig.5),

- les récessions, horizontales et/ou verticales, localisées, multiplesou diffuses (à comparer aux poches parodontales cliniques) (Fig.6et 7), la présence d’atteintes inter-radiculaires, de cratèresinterproximaux et l’atteinte des furcations (Fig.8).

32N°62 - juin 14LLSS (...)

imagerie

Fig. 2 Germes du biofilm sous-gingival physiologique (complexes bleu,vert et jaune) et pathologique (complexes rouge et orange), d’aprèsSokransky.

Fig.Fig. 3 3 Entomoeba Entomoeba gingivalis. gingivalis.

Fig. 5 Parodonte normal en radiographie rétroalvéolaire long cône (RA).

Fig. 4 a.Panoramique dentaire normal. b.Parodontite diffuse, avec atteintedes furcations des molaires...


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Les parodontites présentent ainsi trois stades évolutifsradiocliniques:

-Stade de début (Fig.9) : cliniquement, gingivite, avec sondagenormal ou poche supra-osseuse, et radiologiquement, aspect nor-mal ou émoussement des septa interdentaires.

-Stade d’état (Fig.10, page 31): poche infra-osseuse, mobilitédébutante, alvéolyse radiologique variable.

-Stade terminal (Fig.11): suppuration, mobilité franche, cariesradiculaires, perte d’attache importante, pulpite à rétro si l’apex estexposé et risque d’abcès parodontal ou intra-osseux si la poche ne

se draine pas.

L’avènement de la radiologie dentaire numérique (3)a permis d’obtenir :

- des bilans long cône moins irradiants (d’environ 30%),

- une qualité stable qui pour nous n’a rien à envier à la méthodeanalogique

- et des avantages pratiques indiscutables : écologiques (plus deproduit chimique polluant), stockage, reproductibilité, échangesfacilités, agrandissements (Fig.12), variabilité des contrastes(Fig.13), utilisation de filtres optimisant la lecture…

(...)34N°62 - juin 14LLSS

imagerie

Fig. 6 Alvéolyse horizontale diffuse et verticale en distal de 46 et 36.

Fig. 9 Gingivited i f f u s e .P a r o d o n t i t ed é b u t a n t e ,avec tartre en11,22,47,46,caries des col-lets de 33 et 43et émousse-ment des septa-interdentaires àla mandibule.

Fig. 7 Alvéolyse verticale de 24 et 34.

Fig. 8Atteinte de lafurcation de46 et 36avec dépôtstartriques de34 à 37.

Fig. 13 a.Suspicion de caries sur 16 et 14. b. Confirmation des caries sur 16 et 14.

Fig. 11Parodontiteterminale.Alvéolysehorizontaleavec lésionscarieusesdiffuses.

Fig. 12 Même cas queFig.11. Agrandissementmontrant mieux lescaries 22 et 24.


LE CONE BEAM en parodontologie est prometteur par sa résolu-tion spatiale et l’analyse 3D et « pourrait se substituer à l’avenir àl’examen long cône pour le bilan parodontal…» (HAS) (4).

• LA TECHNIQUE DU CONE BEAM EN PARODONTOLOGIEfait appel à deux méthodes complémentaires.

- L’acquisition globale des deux maxillaires en champ moyen (8x8à 12x10cm), à voxels de 160 à 200µm, suffit le plus souvent.

- L’acquisition petit champ (5x5 à 6x6cm), en Haute Résolution (HR,à voxels de 125 à 150µm) et Ultra Haute Résolution (UHR, à voxelsde 75 à 100µm), complète au besoin la précédente à la recherched’une fêlure ou d’une précision diagnostique.

• L’INTERET DU CONE BEAM EN PARODONTOLOGIE

Dans notre expérience, le cone beam a permis parfois d’attribuer àune cause parodontale des douleurs inexpliquées par le panora-mique voire les RA et offre souvent un bilan plus complet de l’alvéo-lyse que celui des techniques standard. Il a donc montré un intérêtdiagnostique pour un dépistage précoce des atteintes parodontaleset un intérêt préthérapeutique pour le bilan de lésions connues.

INTERET DIAGNOSTIQUE

Le cone beam peut révéler la maladie parodontale en cas de formeou de terrain peu sensible, l’examen pouvant être pratiqué pourune autre cause, par exemple pour un bilan pré-implantaire. Lecone beam peut aussi être révélateur d’une forme particulière, loca-lisée à une dent, à une furcation, voire à une racine (notammentracine palatine, volontiers masquée sur les RA), quand il est prati-qué par exemple pour une douleur qui ne trouve pas sa cause surles clichés standard (Fig. 14).

Le cone beam permet parfois aussi de préciser la cause d’unealvéolyse locale, comme une fêlure, voire une fracture mal vue entechnique standard (Fig.15).

Le cone beam concoure enfin à éliminer certains diagnostics pou-vant mimer une atteinte parodontale sur les clichés standard(Fig.16), en particulier les tumeurs lytiques tel le carcinome gingival(Fig.17).

(...)35N°62 - juin 14LLSS

imagerie

Fig. 14a-e. a. Douleur modérée en 21. Panoramique peu contributif. b-e.Cone beam. Alvéolyse palatine de 21 diagnostiquée au cone beam.

Fig. 14f-j. f. Panoramique ignorant l’avéolyse de 26...g-j...diagnostiquéeau cone beam

Fig. 15 Fêlure partielle de 37 et élargissement desmodontal électif.

Fig. 16 a Asymptomatique. Image de kyste ou d’atteinte endoparodontaleen 44 b-e. Rétrécissement lingual objective au cone beam, expliquantl’image de pseudokyste.


lésions verticales, le degré d’attache osseuse des racines, l’état descorticales, la menace ou l’implication éventuelle des structures ana-tomiques sensibles telles le canal mandibulaire, le foramen menton-nier et les sinus (Fig.18)…

Il peut aussi mettre en évidence une complication infectieuse à typed’ostéite (Fig. 19), surtout en cas d’atteinte endodontique associée,réalisant des tableaux associant variablement ostéolyse, condensa-tion, séquestres, fistules et appositions périostées, imposant un trai-tement spécifique (5).

Certains logiciels permettent, sur un bilan 3D, scanner ou conebeam, de calculer le volume des récessions verticales, de repro-duire matériellement par impression 3D le volume osseux dans unmatériau en résine de densité proche de l’os réel, voire d’ « extra-ire » virtuellement les dents avant traitement parodontal ou implan-taire(Fig.20) …

FORMES CLINIQUES DES PARODONTITES

SELON LA CLASSIFICATION INTERNATIONALE (1) qui dis-tingue :

- Outre les parodontites chroniques (anciennes parodontites del’adulte), vues plus haut ;

- les parodontites agressives (Fig. 21) (anciennes parodontites del’enfant) : où la perte d’attache avec alvéolyse est rapide et l’agentresponsable surtout Actinobacillus actinomicetemcommitans.

- les parodontites expressions de maladies systémiques (hématolo-giques, génétiques…)

INTERET PRETHERAPEUTIQUE

Le cone beam permet un bilan plus complet, tridimensionnel, deslésions d’alvéolyse, précisant la hauteur réelle, circonférentielle del’os alvéolaire, le nombre, le siège, le diamètre et la profondeur des


imagerie

Fig. 17 Tumeur d’origine gingivale, détruisant le procès alvéolaire.

Fig. 18a-d. Mobilité modérée de 47. a.Parodontite sévère au panora-mique. b-d.Perte d’attache circonférentielle au cone beam.

Fig. 19 Ostéite réactionnelle sur lésions parodontales 47-46.Condensation alvéolaire et fistules linguales.

Fig.Fig. 20 20 Bilan Bilan 3D 3D d’un d’un maxillaire maxillaire avec avec pathologie pathologie parodontale parodontale diffuse diffuse et etextractionextraction virtuelle virtuelle des des dents. dents. (Cas (Cas du du Dr Dr Cannas) Cannas)

Fig. 18e Parodontite de 26 avec atteinte de la furcation responsable d’unecommunication bucco sinusienne et d’une sinusite d’origine dentaire.

(...)


QUATRE ENTITES complètent cette classification:

- les lésions endo-parodontales, parfois liées à la pathologie fissu-raire, mieux explorées par cone beam en Haute Résolution(HR) oumieux en Ultra Haute Résolution (UHR) (Fig.22) ;

- les parodontites nécrosantes ;

- les abcès parodontaux, pouvant compliquer toutes les catégories ;

- les anomalies de développement ou acquises comme le trauma-tisme occlusal et les parafonctions.

II.LES PERI-IMPLANTITESElles peuvent être considérées comme des « parodontites péri-implantaires » (7, 9, 10).

Il y a de grandes similitudes cliniques, microbiologiques,biologiques et pathogéniques entre les parodontites et les péri-implantites. Leur étiologie est le plus souvent infectieuse et il existedes possibilités de translocation intra-orale des bactéries

pathogènes de la poche parodontale vers la poche péri-implan-taire chez les édentés partiels.

LES FACTEURS DE RISQUE de la péri-implantite sontproches de ceux des parodontites :

• Tabagisme.

• Diabète non équilibré.

• Antécédents personnels ou familiaux de maladiesparodontales et/ou test PST ™ positif, historique de gingiviteulcéro-nécrotique,

• Contrôle de plaque inadapté et/ou parodontite nondiagnostiquée et/ou non stabilisée

• Site à risque :

-site parodontal et/ou endodontique mal contrôlé, -hauteur de la muqueuse kératinisée insuffisante,-conception prothétique inadaptée :

- prothèse scellée (l’excès de ciment agit comme un corpsétranger),

- axe implantaire inadapté, surtout en secteur antérieur,- conception inadaptée au contrôle de plaque (passage debrossettes).

• Etat de surface implantaire (9): les implants à rugositémoyenne (de 1 à 2 µm) seraient moins sujets aux péri-implantitesque les implants à faible rugosité (de 0.5 à 1µm) ou à forte rugosité(> 2µm), favorisant la rétention du biofilm, facteur aggravant despéri-implantites installées.

• Autres facteurs favorisant les péri-implantites : faible résis-tance aux infections et immunosuppression, résistance à lacarie dentaire, dépression, parafonctions, éthylisme, prise dedrogues…

DEUX STADES sont observés dans leur évolution:

1. Mucosite péri-implantaire (Fig.23):inflammation réversible des tissus mous péri-implantaires (comme la gingivite), observéedans 50 à 90% des implants, n’évoluant passystématiquement vers la péri-implantite.


imagerie

Fig.Fig. 21a 21a Parodontite Parodontite agressive. agressive. Patient Patient de de 35 35 ans. ans.

Fig. 22 Lésion endoparodontale sur fêlure de 25.

Fig. 21b Parodontite agressive (même cas que Fig.21a)

Fig. 23a Mucosite péri-implantaire. Aspect clinique.

Fig. 23b Mucosite péri-implantaire. Même cas quela Fig. 23a. Aspect radiologique normal de l’im-plant, sans perte osseuse.

(...)


2. Péri-implantite (Fig.24): réactionsinflammatoires et infectieuses associées àdes pertes partielles ou totales de l’ostéo-intégration (comme la parodontite) ; saprévalence atteint 12 à 48% des patientsselon les séries, représentant respective-ment 28 à 56% d’implants « patholo-giques » avec un saignement au son-dage et des pertes osseuses plus oumoins sévères . Ces pertes osseuses peu-vent aller jusqu’à la perte de l’implantdans 6 à 18% des cas.

LES SIGNES CLINIQUES EVOCATEURS de péri-implan-tite sont les mêmes que ceux des parodontites, exceptée l’absencede douleur de type dentinaire:

• gêne ou douleur gingivale inconstante, s’accompa-gnant volontiers de rougeur et gonflement des tissus mous, d’unesensibilité voire d’un saignement au brossage ou spontané, de sup-puration dans les formes sévères;

• les autres signes révélateurs sont l’halitose, le tassementalimentaire, la récession, la migration, la mobilité del’implant (à distinguer de celle des suprastructures prothétiques),

• le sondage doux, à l’aide d’une sonde en plastique, aubesoin après dépose d’une prothèse transvissée, provoque un sai-gnement témoignant au moins d’une mucosite et plus souvent d’unepéri-implantite.

LES SIGNES RADIOLOGIQUES sont surtout objectivés enradiographie standard:

• Clichés rétro-alvéolaires long cone (RA):

- Un cliché de référence est pratiqué le jour de la pose de la pro-thèse: normalement, le niveau de la crête doit se situer à la jonctionpilier-implant. (Fig.25)

- Ce cliché devra aussi détecter un excès de ciment (Fig.27) ou unhiatus par défaut de serrage.

• Un panoramique dentaire est souvent suffisant en casd’implants multiples (Fig.26), mais devra être completé par des RAau moindre doute.

• Les examens RA de surveillance ultérieure doivent per-mettre

1. de mesurer la perte osseuse:

normalement (Fig.25 et 26), elle est au maximum de 1,2 mmla première année et de 0,1 mm par an les années suivantes ;en cas de péri-implantite (Fig.27 et 28), apparition d’un cra-tère plus ou moins profond, centré par l’implant;

2. de préciser le nombre de spires exposées (Fig.27et28);

3. d’éliminer les complications biomécaniques:

a. désostéointégration (Fig.29a, panoramique), évoquéepar un liseré clair à l’interface os-implant, b. absence d’ostéointégration et péri-implantite api-cale.c. fracture du col implantaire, dont l’aspect de cratère endemi-lune est proche de celui d’une péri-implantite :

- en cas d’implant unitaire, la mobilité de la couronne permetle diagnostic;


imagerie

Fig.Fig. 24a 24a Péri-implantite. Péri-implantite. Aspect Aspect clinique. clinique. Fig. 25a Implant de 35 cliniquement normal.

Fig. 26 Panoramique de contrôle +à J+1 pour les implants maxillaires et 18mois après mise en place des implants mandibulaires.

Fig. 25b Même cas que 25a. Implant de 35 bien ostéointégré.

Fig. 24b Péri-implantite.Même cas que la Fig. 24a.Cratère péri-implantaire.

(...)


-en cas d’implants multiples, la dépose du bridge peut êtrenécessaire au diagnostic, si le cone beam est impossible ouinsuffisant.

• Le cone beam permet au moindre doute:

1/ d’évaluer la perte osseuse en trois dimensions, précisant

- le nombre de murs résiduels,

- ainsi que la morphologie du défaut, le nombre réel de spiresexposées si un doute subsiste après les RA

- et ses rapports avec les piliers adjacents, les corticales (Fig. 29b,31) et les obstacles anatomiques;

2/ de préciser l’éventualité d’un site parodontal et/ou endodon-tique mal contrôlé, pouvant passer inaperçu sur les clichés stan-dard, un implant pouvant être contaminé par translocation bascté-rienne à partir d’un site endoparodontale infecté;

3/ d’éliminer, si les RA ne sont pas suffisantes :

- la désostéointégration (Fig.29b et c), l’absence d’ostéointégrationet la péri-implantite apicale (Fig. 30),

- les fractures du col implantaire (Fig.32),

- l’effet de bord (Fig.33), liséré hypodense artéfactuel péri-implan-taire sur les images trop contrastées;

4/ et, pour certains, de compléter voire de remplacer les sondages.

Fig. 27 Péri-implantite sur ciment de scellement (flèche rouge). Plus de 6spires exposées en 2004, et moins de 3 spires en 2014.

Fig. 29f Désostéointégration plutôt que péri-implantite sur lame de Linkowgauche.

Fig. 30 Absence d’ostéointégration et péri-implantite apicale de l’implant de22.

Fig. 29 a.Au panoramique, non ostéointégration de l’implant 45. Aspectnormal de l’implant 46. b à e. Implantation linguale et fracture corticale del’implant de 46.

imagerie

Fig. 28 Péri-implantites multiples en 46, 33, 34 et 36. Granulome de 43 àtraiter.

40N°62 - juin 14LLSS (...)


LA PREVENTION DES PERI-IMPLANTITES apparaitainsi leur meilleur traitement (9).

Le patient devrait suivre un programme de maintenance y comprisavec des traitements anti-infectieux à titre préventif.

Le traitement des mucosites péri-implantaires doit être considérécomme une mesure préventive des péri-implantites.

La réalisation d’un traitement parodontal actif devrait précéder lapose des implants chez un patient souffrant de maladie parodon-tale.

La préparation préopératoire conditionnerait 90% dusuccès implantaire, préparation : parodontale et dentaire, prothé-tique et chirurgicale, voire humaine et financière.

CONCLUSIONSSi le diagnostic des parodontites et des péri-implantites garde unebase clinique importante, il est le plus souvent confirmé par les cli-chés rétro-alvéolaires (RA) qui apprécient l’atteinte osseuse et per-mettent d’en suivre l’évolution. Le cone beam, par la précision deson analyse tridimensionnelle permettant dans nombre de cas unbilan plus complet des lésions et parfois un diagnostic plus précoce,pourrait d’ores et déjà prendre plus de place aux côtés des RAdans le bilan parodontal et remplacer le sondage dans celui despéri-implantites.

BIBLIOGRAPHIE SOMMAIRE1. Armitage GC: Development of a classification system for perio-dontal diseases and conditions. Ann Periodontal, 1999; 41: 1-6.

2. Cavézian R, Pasquet G, Bel G, Baller G: Imagerie dentomaxil-laire : approche radioclinique,) ; 3e éd. Issy-les-Moulineaux :Elsevier Masson ; 2006 : 219-36.

3. Lasfargues JJ, Bonte E, Buch D: De l’argentique au numérique,un pari gagné. Réalités Cliniques, juin 2008 : 123-37.

4. Haute Autorité de Santé (HAS): Tomographie volumique à fais-ceau conique de la face (cone beam computerized tomography).Service évaluation des actes professionnels. Saint-Denis ; 2009.

5. Hodez C, Bravetti P, éds. Imagerie dento-maxillo-faciale par fais-ceau conique « cone beam ». Montpellier : Sauramps Médical ;2010.

6. Cavézian R, Pasquet G: Cone beam, Imagerie diagnostique enodontostomatologie, Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2012.

7. Bonner M, Amard V, Verdy M, Amiot P, Marthy M, Rochet JP,Ihler S : Traitement antiparasitaire des maladies parodontales etpéri-implantites : suivi multicentrique à 12 mois. AOS, N°261,fev.2013 : 22-8.

8. Ouhayoun JP, Etienne D, Mora F, dirs. Cours de Parodontologie,4ème année ; Faculté Garancière, Université Paris 7, UFRd’Odontologie, 2013-2014.

9. Giovannoli JL, Doucet Ph, coord. Spécial Péri-implantologie, Inf.dent. n°41/42, 27 nov.2013.

10. Joachim F : Maladies parodontales et maladies péri-implan-taires, Communication du Premier Symposium de l’OmnipraticienSpécialiste, Le Gosier, Guadeloupe, 30 avril-3 mai 2014.

imagerie

Fig. 31a Contrôle RA d’implants de 34 et 36(qui est douloureux). Aspect RA normal de 36.

Fig. 32 Fracture du col implantaire de 16. Alvéolyse en demi luneproche de celle d’une péri-implantite.

Fig. 31b Même patient que 31a.Alvéolyse linguale de 36 (douloureuse).

Fig. 33 Effet de bord (artéfactmétallique de contraste) hypoden-sité autour d’un implant bienostointégré, sans alvéolyse implan-taire réelle.



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actualité pro


RÉFORME DES RETRAITES : CE QUICHANGE

La dernière réforme des retraites impacte directement les actifsproches du départ à la retraite en 2014, mais aussi les retraitésd’aujourd’hui. Quelles conséquences pour les médecins libéraux ?

UN NOUVEAU RÉGIME DU CUMUL EMPLOI –RETRAITE

Aujourd’hui il existe deux formes de cumul emploi-retraite :

- Le cumul emploi-retraite intra-régime : il permet dereprendre une activité relevant du même régime de retraite quecelui qui verse la pension. Dans le cas du cumul retraite CARMF etactivité libérale, le cumul se fait sans limitation lorsque le médecin al’âge pour bénéficier de la retraite à taux plein lors de la liquida-tion et lorsqu’il a liquidé toutes ses retraites obligatoires (CARMF etautres régimes). Cette dernière condition n’est cependant pas exi-gée (loi du 20 janvier 2014) lorsque le médecin n’a pas atteintl’âge de la retraite à taux plein dans les régimes complémentaires(65 Ans à la CARMF).

Bien entendu, dès cet âge atteint, les régimes complémentairesdevront être liquidés pour permettre le maintien d’une activité sanslimite de revenu.

Dans le cas où le médecin ne remplit pas ces conditions, les revenusannuels du médecin dans le cadre du cumul sont plafonnés à37.548 lorsque le médecin n’a pas atteint l’âge de la retraite àtaux plein lors de la liquidation (65 ans ou 67 ans selon la date denaissance), et 48.812 s’il l’a atteint. A noter que dans le cadredu cumul avec limitation, les revenus lorsqu’ils sont connus 2 ansaprès l’exercice, dépassent le plafond, le versement de la retraiteest suspendue à due concurrence du dépassement selon des condi-tions qui seront déterminées par un décret à paraître.

Actuellement, en situation de cumul, les cotisations retraite ne don-nent pas lieu à l’acquisition de points (sauf exception pour la com-plémentaire et l’ASV si vous avez moins de 65 ans et si vous ne lesavez pas liquidés), lorsque vous avez le nombre de trimestres enrégime de base.

- le cumul emploi-retraite inter-régime : il permet dereprendre une activité relevant d’un régime de retraite différent decelui qui verse la pension. C’est le cas par exemple du médecin quiliquide uniquement sa retraite CARMF et cumule sa pensionavec une activité salariée. Dans ce cas, le cumul sans limitation

est possible sans autre condition.

A noter qu’actuellement dans ce cas, les cotisations versées au nou-veau régime rapportent des droits supplémentaires.

QUELS SONT LES CHANGEMENTS ATTENDUS ?

A compter du 1er janvier 2015, la Loi de réforme des retraitesmodifie le régime du cumul emploi-retraite. En effet, à partir decette date, le cumul emploi-retraite inter-régime disparait. Tous lesassurés devront avoir mis fin à l’ensemble de leurs activités pourpouvoir bénéficier d’une pension de vieillesse, ce qui ne l’empê-chera pas de reprendre la même activité. Cependant, la reprised’activité par le bénéficiaire d’une pension de vieillesse ne seraplus constitutive de nouveaux droits à la retraite, comme cela pou-vait être le cas aujourd’hui.

Il est donc aujourd’hui important pour ceux nés en 1953, ou lesannées précédentes si le nombre de trimestre du régime de base estatteint, de se poser la question avant le 1er janvier 2015 et l’entréeen vigueur de la nouvelle Loi, de l’intérêt ou non du cumul retraite –activité.

LES RETRAITÉS MIS À CONTRIBUTION

Les majorations de pensions de 10% des retraités ayant élevé 3enfants sont aujourd’hui exonérées d’impôt sur le revenu. Elles yseront soumises désormais comme le reste des pensions.

MODIFICATION DES EN-TÊTES DESORDONNANCES

Un décret paru au Journal officiel du 27 décembre 2014 fixe lesmentions obligatoires devant désormais figurer sur une prescriptionmédicale pour que celle-ci puisse être délivrée dans un autre Etatmembre de l’Union Européenne.

Plusieurs informations vont devoir être rajoutée, à savoir :

- mention « France » sur l’adresse

- le préfixe « 33 » devant le numéro de téléphone

- l’adresse électronique.

Il convient également de mentionner :

- la date de naissance au lieu de l’âge du patient,

- son prénom ;


actualité pro


- la dénomination commune du médicament prescrit, ainsi que laposologie.

Ce décret met en œuvre les dispositions du paragraphe 1 de l’ar-ticle 11 de la directive 2011/24/UE du Parlement européen et duConseil du 9 mars 2011 relative à l’application des droits despatients en matière de soins transfrontaliers et de la directive d’exé-cution 2012/52/UE de la Commission du 20 décembre 2012 éta-blissant des mesures visant à faciliter la reconnaissance des pres-criptions médicales établies dans un autre Etat membre.

Sans ces informations, la prescription médicale ne pourra pas êtredélivrée dans un autre Etat membre de l’Union Européenne. Cetexte se conforme aux nouvelles normes européennes visant à facili-ter la reconnaissance des prescriptions médicales établies dans unautre Etat membre.

MÉDECIN REMPLAÇANT : DANS QUELLECONDITION ÊTES VOUS EXONÉRÉ DE L’AS-SUJETTISSEMENT À LA CONTRIBUTIONÉCONOMIQUE TERRITORIALE (CFE) ?Pour répondre à cette question, il faut se référer à ce qui s’appli-quait auparavant en matière de taxe professionnelle.

En effet, le Conseil d’Etat a précisé que (décisions du 10 juillet1985 n°50262 et du 21 décembre 1990 n°75526) ) les profes-sionnels de santé remplaçants ou les étudiants qui effectuent fré-quemment des remplacements sont imposables à la taxe profes-sionnelle dès lors que la durée des remplacements, répartie surplusieurs mois, et l’importance des honoraires perçus sont caracté-ristiques d’une activité professionnelle réalisée à titre habituel.

Cette jurisprudence s’applique par extension à la CFE.

Il n’existe cependant aucun critère ou indication permettant dedéterminer ce qu’il faut entendre par « l’importance des honorairesperçus », et de ce fait en cas de différend avec l’administration fis-cale, l’analyse va se faire au cas par cas.

Il est à noter que des actes isolés ou présentant un caractère acci-dentel, occasionnel ou exceptionnel ne sont pas soumis à la CFE(exemple: un étudiant en médecine qui a assuré des remplacementsd’une durée inférieure à deux mois par an et ne procurant que desrevenus bruts compris entre 3811 et 4725, ne peut être regardécomme ayant exercé à titre habituel une activité professionnelle etn’est donc pas imposable - arrêt du Conseil d’Etat du19/11/1986, n°51769).

Le non assujettissement à la CET à des conséquences sur les cotisa-tions dues en matière de retraite puisque dans ce cas, le médecinpeut demander à être dispensé d’affiliation à la CARMF, sousréserve que leur revenu professionnel non salarié ne dépasse pascelui ouvrant droit à une dispense d’affiliation au régime ASV(11.500 en 2013).

ACCESSIBILITÉ : LE PROJET D’HABILITA-TION ADOPTÉ AU SÉNATLe projet de loi habilitant le gouvernement à adopter les mesures

législatives pour la mise en accessibilité des établissements recevant

du public dans les cabinets médicaux, des transports publics, des

bâtiments d’habitation et de la voirie pour les personnes handica-

pées, a été adopté par le Sénat en procédure accélérée. Ce texte

va permettre au gouvernement d’adapter la loi de 2005 par ordon-

nance pour assouplir les règles d’accessibilité, sans revenir pour

autant sur l’obligation. Pour mémoire, les médecins dont les locaux

professionnels ne seront pas en conformité, devront obligatoirement

déposer un engagement écrit à déposer un agenda d’adaptabilité

(AD’AP) avant le 31 décembre 2014 dans lequel seront détaillés les

travaux nécessaires et leur programmation dans un délai maximum

de 3 ans. L’agenda lui-même devra être déposé dans l’année qui

suit la publication de l’Ordonnance actuellement en gestation, soit

avant le mois de juillet 2015 si l’ordonnance est publiée dans les

délais prévus. La commission mixte paritaire, réunissant députés et

sénateurs, se tiendra dans quelques jours pour ficeler la version

définitive du texte. À suivre…

Pour mémoire, la CSMF et Evolutis DPC proposent des actions sur

l’accessibilité des cabinets médicaux aux personnes handicapées.

SANTÉ DES FRANÇAIS : PRUDENCE SURLES INDICATEURS

Dans l’optique de la prochaine loi de santé et du pilotage de la

Stratégie nationale de santé, la ministre de la Santé avait saisi le

Haut conseil de la santé publique (HCSP), en février 2014, pour

élaborer un tableau de bord synthétique de l’état de santé de la

population et du fonctionnement du système sanitaire. Objectif :

disposer d’indicateurs de résultats pour mieux piloter les politiques

de santé publique et d’organisation du système. Pour cela, le HCSP

a retenu sept thématiques déclinées en dix indicateurs. L’initiative

peut sembler intéressante de prime abord, mais elle n’est pas sans

danger. On connaît en effet l’usage des indicateurs et des chiffres

que fait par exemple le ministère de l’Intérieur en matière de sécu-

rité publique. Il ne faudrait surtout pas que les effets pervers de « la

politique du chiffre » soient importés dans le secteur de la Santé.

Déjà que l’Assurance maladie ne se prive pas de faire pression sur

les prescripteurs en agitant la menace du délit statistique…

DÉCRET : CRÉATION D’UNE PROCÉDUREORDINALE DE CONTRÔLE DE L’INSUFFI-SANCE PROFESSIONNELLE

Un décret publié au Journal officiel de mercredi crée une procédure

de contrôle de l’insuffisance professionnelle par les ordres pour les


médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, infir-

miers, masseurs-kinésithérapeutes et pédicures-podologues.

Ce décret, entré en application dès jeudi, découle de la loi HPST, et

prévoit “les modalités selon lesquelles le conseil départemental véri-

fie qu’un professionnel de santé ne présente pas d’insuffisance pro-

fessionnelle, d’infirmité ou d’état pathologique rendant dangereux

l’exercice de la profession”.

RAPPORT DEVICTOR : LA CSMFDÉNONCE UNE ÉTATISATION DE LA MÉDE-CINE LIBÉRALE

La CSMF est particulièrement inquiète des recommandations du

rapport Devictor sur le Service public territorial de santé qui préco-

nise, notamment, de rendre obligatoire la contractualisation entre

les offreurs de soins et les ARS dans une logique de planification.

La CSMF y voit le mode d’emploi d’une étatisation de la médecine

libérale sous la coupe des ARS et la fin de toute liberté d’installa-

tion et d’entreprendre qui sont pourtant les caractéristiques de la

médecine libérale.

Cette nouvelle organisation, telle qu’elle est présentée, ferait

disparaître toute la souplesse qui caractérise les soins de ville et

permet aujourd’hui la fluidité du système de soins. Il en résulterait

ainsi une rigidification administrative inédite.

Pour la CSMF, ce rapport dont la seule finalité semble de vouloir

étatiser la santé et, au passage de faire disparaître la convention

nationale collective des médecins libéraux, est inacceptable en

l’état. La CSMF a demandé à la ministre de la Santé de rejeter cette

mauvaise copie et de l’écarter de sa future loi.


actualité pro


actualité pro


A Propos de la mise en place de la CCAM dentaireDr P. Chazelle

Secrétaire général de l’Union et Président de l’URPS de la région Nord Pas de Calais

Après quelques difficultés cet hiver pour obtenir que les associations de plusieurs actes à taux plein soient possibles, la CCAM dentaire semet en place.

Depuis le 1er juin nous sommes supposés coter en CCAM tous nos actes, les logiciels n’étant pas encore au point pour beaucoup d’entresnous et en particulier dans les établissements, la possibilité de coter en NGAP a été prolongée jusque fin juillet.

Une complication supplémentaire avec la multiplication des codes pour ne pas être lésés, le remplissage des feuilles de soins devient pluscomplexe.

Il faut faire très attention car les logiciels des établissements ont actuellement tendance à ne prendre en compte que deux actes et le secondà mi-tarif. Donc soyez vigilants !

Peu d’avancées avec cette CCAM dentaire:

Le dégagement collage passe de équivalent KC40 à KC50.

Le Z4 passe à Z6.

La plaque de libération occlusale passe de 115 à 175.

Trois problèmes demeurent :

1) Les kystes sont devenus très sous cotés, la cotation Kc80 de tumeur bénigne des maxillaires ayant entrainé un grand délabrement osseuxn’existe plus.

Dans l’ancienne NGAP un kyste englobant l’apex de deux dents (dimension de l’ordre d’un cm) était coté Kc30 alors qu’en CCAM il fautplus de 2cm pour obtenir un équivalent monétaire de Kc30.

Dans l’ancienne NGAP un kyste englobant les apes de plus de deux dents était habituellement coté Kc50, et il faut dans la CCAM utiliserle libellé de plus de 4cm pour obtenir un équivalent monétaire.

Enfin la cotation NGAP Kc 80: Ablation d’une tumeur bénigne des maxillaires ayant entrainé un grand délabrement osseux qui était utili-sée pour les très gros kystes a disparu KC80. Il est nécessaire de remettre cette cotation, cas avec le risque de fracture ou de lésion du nerfalvéolaire inférieur la cotation d’exérèse de kyste supérieur à 4 cm valorisée à 110€ est trop éloignée de l’équivalent d’un Kc80.

2) Le dégagement chirurgical sans collage a disparu.

Il n’existe plus comme intitulé que le dégagement avec mise en place d’un dispositif de traction orthodontique, or nombreux sont les stoma-tos à faire le simple dégagement alors que l’orthodontiste va coller lui même le dispositif de son choix.

3) Une nomenclature de prothèse maxillo faciale a été créée sans concertation fortement sous cotée.

Des feuilles de soins spécifiques nous sont présentées, plus complexes, alors que les feuilles actuelles permettent parfaitement de coter enCCAM, il faut donc les boycotter.

Nous travaillons actuellement à la résolution de tous ces problèmes qui je l’espère devraient trouver une solu-tion prochainement.


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Parution Lettre de la Stomatologie 62 - Juin 2014

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