Particularités pédiatriques de l’asthme sévère

Nathalie Guillemot-Lambert

Praticien hospitalier

JAEP 6 février 2014

Service d’allergologie du Pr J Just (Centre de l’Asthme et des Allergies) Hôpital D’enfants Armand Trousseau Paris 12

N. Guillemot-Lambert, F. Amat, T. Guiddir, J. Just

Le phénotype d’asthme sévère ….

De l’enfance ….à l’adulte …

• Chez l’enfant: l’asthme sévère = allergique et sexe masculin

• Chez l’adulte : l’asthme sévère = non allergique et prédominance sexe féminin

Sally E Wenzel Asthma: defining of the persistent adult phenotypes. Lancet 2006; 368 :804-813

Rat

io fe

mm

e/ho

mm

e pa

r tr

anch

e d’

âge

Schatz, M. et al. Chest 2006;129:50-55

Différence entre l’asthme de l’enfant et de l’adulte : le sexe

Tranche d’âge

686 enfants et 680 adultes, hospitalisations pour c rise en 2000 à Boston 4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0.02-5 6-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-54

L’Asthme allergiqueest dominant chez l’enfant

Sally E Wenzel Asthma: defining of the persistent adult phenotypes

Lancet 2006; 368 :804-813

• Allergie lié à un asthme à début précoce (chez l’enfant)

Sally E Wenzel Asthma: defining of the persistent adult phenotypes

Lancet 2006; 368 :804-813

Asthme et AllergieEnfants/adulte

Caroll WD, Arch Dis Child; 2006

La sévérité de l’asthme de l’enfant est corrélé à marqueurs d’allergie

• 400 enfants 7-18 ans • Janvier 1999 - Décembre 2001• Relation entre critère de sévérité de

l’asthme (classification GINA, VEMS, hospitalisation

et corticothérapie inhalée) et marqueurs de l’atopie (taille papule prick test et taux d’IgE totales)

Caroll WD, Arch Dis Child; 2006

P<0,001

P=0,001

Reste significatif après correction / âge, sexe et rang de naissance

La sévérité de l’asthme de l’enfant est corrélé à marqueurs d’allergie

Caroll WD, Arch Dis Child; 2006

P<0,001 Reste significatif après correction / âge, sexe et rang de naissance

Sévérité de l’Asthme liée aux Exacerbations Allergiques

• 567 enfants• Association forte de

risque de survenue d’asthme

• en cas AA multiples et/ou sévère

• Non retrouvé en cas de sensibilisation sans SF

• particulièrement chez les enfants âgés de plus de 6 ans.

Schröder CEA 2009;39:261-270

Allergie alimentaire

Pro

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Allergie alimentaire et asthme sévère chez l’enfant

• en cas AA sévère• particulièrement chez les enfants âgés de

plus de 6 ans.

Schröder CEA 2009;39:261-270

Allergie alimentaire et asthme sévère chez l’enfant

• en cas AA multiples • particulièrement chez les enfants âgés de

plus de 6 ans.

Schröder CEA 2009;39:261-270

Allergie alimentaire et asthme sévère chez l’enfant

Somme des SAtrophallergènesest associée DA sévère p >0,0001

250 nourrissons dont 44% suivis à 5 ans,46% de DA sévère à inclusion, à l’âge de1 an : 34% de SA (œuf, LDV, Arachide 97% des SA trophallergènes)

Just J and al; Analyse descriptive de l’évolution d essensibilisations allergéniques chez le nourrisson et le jeuneenfant atteint de dermatite atopique ; Cohorte ORLA C. 5e congrès Français d’Allergologie (CFA) Paris 27-30 A vril 2010.

SA = sensibilisation allergénique

SA aux trophallergènes(à l’âge de 1 et 2 ans)

prédit SA pneumallergènes(à l’âge de 5 ans) OR= 2,8 (IC 95% 1,6 - 5)

p < 0,001

Dermatite atopique et asthme de l’enfant

Dermatite atopique,la plus IgE

Renate Nickel, J Allergy Clin Immunol 2009;123:911-6

Dermatite atopique et asthme de l’enfant

Dermatite atopique,la plus IgE

• Birth cohorte allemande MAS (Multicenter Allergy Study )

1million 94 enfants nés en 1990• Suivi régulier jusqu’à l’âge de 13 ans • Etude mutation filaggrine

comme facteur prédictif desurvenue asthme

Renate Nickel, J Allergy Clin Immunol 2009;123:911-6

Dermatite atopique et asthme de l’enfant

Dermatite atopique,la plus IgE

• Etude TENOR (The Epidemiology and Natural history Of asthma: Outcomes and treatment Regimens)

• Etude longitudinale , USA• Janvier et octobre 2001• Multicentrique: 283 sites• Cohorte asthmes sévères ou difficile à traiter (définit par nécessité

plusieurs traitements multiples et/ou complexe,incapacité à éviter fact déclenchants , exacerbations fréquentes et sévères )

• 2927 patients ≥ 6 ans et ≤ 55 ans ; âge moyen 31 ans • Suivi par spécialistes (pneumologues, allergologues) > 400• Evaluation concordance entre 3 méthodes d’évaluation

(GINA, NAEPP, médecin/ clinique ) de la sévérité de l’asthme sur cette cohorte

Miller and al TENOR Study group Severity assessment in asthma: an evolving concept, JACI 2005

Scores internationaux mal adaptés à l’asthme de l’enfant

• NAEPP: évaluation sévérité avant initiation du traitement par– Signes subjectifs: nombre de SF diurne et nocturne– Signes objectifs: VEMS

• GINA idem + prends en compte le niveau de thérapeutique nécessaire pour obtenir un contrôle

• Impression clinique de sévérité par le médecin, nombre de consultation aux urgences, hospitalisation

Miller and al TENOR Study group Severity assessment in asthma: an evolvingconcept, JACI 2005

Scores internationaux mal adaptés à l’asthme de l’enfant

• NAEPP: pourcentage élevé de « mild »(n=850 29 %)• Peu de concordance entre les différentes

classifications/encore plus vrai chez enfants <12 ans • Concordance médecin-GINA légèrement > médecin-

NAEPP• Discordance sévérité médecin/ mild ou modéré par

NAEPP:doses élevées de CSI pour obtenir contrôle,recours au soin en urgence récente

• Discordance mild ou modéré médecin/ sévérité GINA: doses élevées de CSI

• Corrélation étroite entre sévérité de asthme et recours soin en urgence

Scores internationaux mal adaptés à l’asthme de l’enfant

Miller and al TENOR Study group Severity assessment in asthma: an evolvingconcept, JACI 2005

Scores internationaux mal adaptés à l’asthme de l’enfant

Miller and al TENOR Study group Severity assessment in asthma: an evolvingconcept, JACI 2005

NAEPP (12-18) GINA (12-18)

Physicianassements

(12-18)

Mild

Moderate

Severe

NAEPP (6-11) GINA (6-11)

Physicianassements

(6-11)

Mild

Moderate

Severe

Mild Moderate Severe

NAEPP: National Asthma Education and Prevention Program GINA: Global INitiative for Asthma

Wildhaber JH Respir Care. 2007;52:1744-52

Sévérité de l’asthme mal évaluée par les consensus EFR:intérêt aspect de la courbe débit volume

•48 enfants asthmatiques (10 ans +/- 2,4 ans)•Asthme contrôlé (n=7), léger(n=26), modéré(n=8) et sévère (n=7)•Courbe débit volume analysée par 3 pneumo-pédiatres distincts•Pas de corrélation significative entre scores de symptômes et VEMS, DEM50, DEM25-75•Faible corrélation avec rapport VEMS/CV (p=0,021)•Corrélation entre aspect courbe (« courbure ») et sévérité asthme

Wildhaber JH Respir Care. 2007;52:1744-52

48 enfants asthmatiques (10 ans +/- 2,4 ans):

Sévérité de l’asthme mal évaluée par les consensus :intérêt aspect de la courbe débit volume

Intérêt du TDM pour évaluation de la sévérité de l’asthme chez l’enfant

• Peu d’études chez l’enfant• Signes de remodelage tardif?• 21 enfants de 9 à 18 ans• TDM haute résolution coupe en

inspiration et expiration• Mesure densité/index de Pixel • Mise en évidence de distension et de

trapping à l’expiration/VEMS normaux

Quantitative Computed Tomography Detects Peripheral Airway Disease in Asthmatic Children Jain et al ; Pediatric Pulmonology 2005

Atteinte distale, bronchiolaire: signes de remodelage précoce: intérêt des TDM thoracique avec coupes en expiration

Aspect en mosaique

Conclusion • Chez l’enfant l’asthme sévère est:

– Allergique– De sexe masculin

• La sévérité de l’asthme chez l’enfant est mal évalué par– Scores habituels (GINA, NAEPP)– les explorations fonctionnelles (VEMS) et lésionnelle

(TDM) gold standard chez l’adulte

• Intérêt des marqueurs de sévérité chez l’enfants : taux IgE, Signes de remodelage précoce/ coupes en expiration, scintigraphie pulmonaire, aspect courbes DV etc….

Merci de votre attention

Service d’allergologie du Pr J Just (Centre de l’Asthme et des Allergies) Hôpital D’enfants Armand Trousseau Paris 12