Particularités pédiatriques des chocs infectieux (purpura fulminans, chocs

toxiques staphylococciques et streptococciques)

Module pédiatrique, obstétrique et méthodologiqueDESC de réanimation médicalejuin 2007

T.SAGHI (Bordeaux)

Plan

- Epidémiologie

- Définitions

- Purpura fulminansgénéralités, diagnostic, prise en charge thérapeutique

- Chocs toxiques staphylococciques et streptococciques

Epidémiologie

Incidence :- 0,56 cas pour 1000 enfants par année- plus élevée chez NNé et nourrissonParticularités du NNé:

National institute of child health and development 2003-Strepto. B, E.coli, Listeria monocytogénesInfection communautaire (nourrisson et enfant)- pneumocoque, méningocoque B, H. influenzaeIncidence du purpura fulminans: augmentation, prédominance du sérogroupe B (France)Chocs toxiques (rapport du CNRTS) :- 50% de cas pédiatrique (95% des sd d’exfoliation,50% des scarlatines,20% des chocs toxiques)

Définitions

Définitions

Purpura fulminans

3 groupes étiologiques:

1) Purpura infectieux sévère (méningocoque, pneumocoque, H.influenzae, strepto A, autres…)

2) Déficits congénitaux en protéine C ou S

3) Post viral (post varicelle)

PF: physiopathologie

Comme tout choc septique: hypovolémie avec fuite capillaire, dysfct myocardique, atteinte de la microcirculationParticularités pédiatriques: Qc abaissé et RVS élevées

Carcillo and Al. Crit Care med 2002CIVD: déficit en antithrombine et protéine C

inhibition de la fibrinolyseRôle du calcium dans les nécroses cutanées

Holland and al. Crit Care med 2002Polymorphisme génétiqueMortalité ↑ si :↑ Sécrétion de TNFα et d’IL-10– ↑ inhibiteur 1 de l’activateur du plasminogène

PF: diagnostic

Urgence absolueSepticémie de début rapide, brutal ou foudroyantEndotoxinémie massiveDéfaillance multi-viscérale et choc rapidement réfractaire

Purpura d’apparition brutale, extensif et/ou ecchymotique (cercler+++)Survenant < 24H après les 1ers signes cliniques (fièvre, frissons, asthénie…)Aspect toxiqueNiveau de la fièvreSignes de chocSignes de méningite

>3mm, ecchymotique et nécrotique, extensif, mbes++

Purpura fulminans, microbiologie

HémoculturesAntigènes solubles (A/C/Y/W135) sang, urinesADN méningocoque par PCR (sang, lésions purpuriques) Grattage d’un élément : culture des sérositésPrélèvement de gorge (jeune enfant)Pas de ponction lombaire (tble HD, CIVD)

PF: stratégie thérapeutique

Urgence diagnostique et thérapeutiqueAntibiothérapie précoce signes infectieux + 1élément purpurique nécrotique de 3 mm ou plus = purpura infectieux sévère- ceftriaxone( 50 à 100mg/kg), céfotaxime(50mg/kg), amoxicilline (50mg/kg)Transfert par SMURPrévenir SAU et la réaHypoglycémie++++Recommandations par « Task Force »

Parker and al. Crit Care Med 2004Conférence de conférence commune SFAR SRLF 2005

Reconnaître altération perfusion périphérique et la confusion, assurer ventilation et

un accès vasculaire

Perfuser 20ml/kg de SSI en bolus jusqu’à 60ml/kgCorriger troubles métaboliques, antibiothérapie

Choc répondant àl’expansionvolémique:

Surveillance en Réanimation

Choc réfractaire au remplissage Vasculaire:

-intubation, sédation -VVC -dopamine ou dobutamine-sondage vésical -cathétherisme artériel

Choc réfractaire au remplissage et dopa/dobu

Adrénaline (choc « froid »), noradré (« chaud »)Ajuster posologies pour normaliser les pressionsde perfusion selon âge, maintenir SvcO2>70%

(CGR, PFC)

Choc résistant aux catécholamines

test au synacthèneAdministrer 1mg/kg/6h d’hydrocortisone

PA normaleChoc »froid »SvcO2<70%

PA basseChoc »froid »SvcO2<70%

PA basseChoc »chaud »

SvcO2>70%

-Adapter RV -vasodilatateurou inhibiteur des PDIII

-adapter RV-adapter adré

-adapter RV-adapter noradré

Choc résistant de façon persistante aux amines

Monitorage du débit cardiaque et autres Paramètres hémodynamiques (PP, IC)

Réfractaire=>ttt non conventionnel, ECMO

PF et TTT non conventionnel

Plasmaphérèse = pas d’efficacitéAntithrombine = pas de diminution de la mortalitéProtéine C non et activée = discutéeActivateur tissulaire du plasminogène(rTPA)Prostacycline, bloc sympathique, oxygénothérapie hyperbare, ECMO

Pas de recommandation pour ces traitements

PF et évolution

Mortalité : 20 - 40 %, 2/3 avant H24, en baisseVan Deuren and al. Clin microbiol Rev 2000Leclerc and al. Crit Care Med 2000

Guérison : svt sans séquelle viscérale5 à 20% des survivants: necroses cutanées ou ischémies de membresLésions ischémiques peuvent nécessiter des amputations , des greffes cutanéesEléments de gravité :– Age < 1 an,Rapidité d’évolution, Absence de syndrome méningé,

Gravité du choc, Gravité des lésions cutanées, Gravité de l’ischémie distale

– Délai de prise en charge > 12 heures

Fasciotomie

PF et préventionVaccins polysaccharidiques :- Bi (A + C) & tétravalent (A + C + Y + W135)– n’incluent pas le B ; réponse AC inefficace avant

18 mois– ignorent la situation de plus grand risque en

France ( enfant < 1 an, Méningocoque B)Avertir la famille des signes d’alerte

Déclaration obligatoire à la DDASS

Chimio-prophylaxie des sujets contacts :– circulaire DGS 15 juillet 2002 – Rifampicine 10 mg/kg/12 H x 48 heures– Pas chez patient traité par antibio curative

Chocs toxiques

Pathologies dues non pas à l’action bactérienne directe mais à la sécrétion de toxines par des germes pathogènes par ailleurs

Toxine produite par un nombre limité de souches, action àdistance du site d’infection provocant un syndrome spécifique

Rôle de l’hôte– âge / immunité– fonction rénale

Activité de la toxine– toxicité tissulaire directe

Activité superantigéniqueActivation polyclonale– 5 à 30% des lymphocytes T vs 0,1 à 1% pour antigène

« classique »– Production massive de cytokines (Il1, TNF …)

• Augmentation perméabilité capillaire• Oedème interstitiel

Expression de molécules d’adressage des lymphocytes activés vers la peau expliquant les signes cutanés

AgVα

J αVβ

D βJ β

HLA II

Lympho T

Mono.

VαJ α

VβD β

J β

HLA II

Lympho T

Mono.

Super Ag

Toxines

- Choc toxique àstaph:TSST-1

- Enterotoxines:SEA, SEB…

- Exfoliatines: ETA, ETB- Toxine

synergohyménotrope:leucocidine de Pantonet Valentine

- Pyrogènes et érythrogènes:SPE A àD et F à J

- Superantigénique SSA- Mitogéniques SMEZ et

SMEZ-é

staphylococcique streptococcique

Choc toxique staphylococcique

Définition uniquement cliniqueCritères majeurs : 3 critères indispensables

• fièvre > 38°8• rash maculaire ou érythrodermie + desquamation• Hypotension (degré variable selon les auteurs…)

Critères mineurs (au moins 3)• atteinte gastro intestinale (diarrhée, vomissements)• myalgie ou élévation des CPK• atteinte muqueuse (orale, conjonctivale, vaginale)• Atteinte rénale (leucocyturie et/ou créat.)• atteinte hépatique • thrombopénie• troubles de conscience, désorientationTodd and al JAMA 1984

Choc toxique staphylococcique

Phase d’état– Rash scarlatiniforme

• érythrodermie diffuse en général• moins intense qu’une scarlatine streptococcique• non douloureux, non prurigineux, non « granité »• peu visible si choc intense

– Hypotension• hypoTA orthostatique => choc sévère• choc hyperkinétique sauf si atteinte myocardique• sd de fuite capillaire : œdèmes, SDRA

– Atteinte muqueuse (J3-J5)• hyperhémie conjonctivale (non purulente)• pharyngite + langue framboisée

Choc toxique staphylococcique

Traitement symptomatiqueTraitement anti-infectieux– antibiothérapie générale (péni M +/- clinda.)Effet « anti toxine » de la clindamycine(Moins démontré

que pour strepto)– ttt de la porte d’entrée +++

Corticothérapie (discutée)– Uniquement si très précoce, peu utilisée en pratiqueImmunoglobulines IV: Fortes doses (2g/kg), a priori

efficace (Action anti TSST, activité non spécifique sur l’activation lympho), favoriseraient les récidives

Perez and al. Am J Med 1997

Choc toxique staphylococcique

Décès– entre 5 et 10% des cas– F. plus élevée dans les formes non menstruelles

Desquamation– caractéristique, débute après 2 à 3 semaines– succède parfois à un rash urticariforme– surtout les extrémités, larges lambeaux

Récidive– surtout dans les formes menstruelles

Choc toxique streptococcique

– Description plus récente Willoughby. Ann Inter Med 1983

– Du aux toxines SPEA & SPEB– Définition identique au TSS

• différences cliniques (éruption / sévérité+++)

• point de départ cutané plus fréquentBrogan and al pediatric infect dis J 1995Kohler Z.Bakterial 1990

- Problème de définition:documentation non nécessaire pour le TSS (?)interprétation du portage

Comparaison

Choc toxique streptococcique

Traitement du chocAntibiothérapie– active sur streptococcus pyogenes– activité « anti-toxinique »

amoxicilline + clindamycine– immunoglobulines ?

Immunoglobuline?Chirurgie +++– excision complète des zones nécroséeschirurgie répétée, délabrante.

Conclusion

Connaître les valeurs des paramètres hémodynamiquesPurpura fulminans est urgence diagnostique et thérapeutiqueRecommandations pédiatriques de la prise en charge du choc septique (« Task Force ») qui s’intègrent dans la « surviving sepsis campaign »Modification radicale de survenue des chocs toxiques staphylococcique