Particularités de la démarche médicale en Gériatrie Pr JM Serot

Particularités de la démarche médicale en Gériatrie

Pr JM Serot

1

Vieillissement humain• Ensemble des processus physiologiques et

psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme sous l’action du temps. – facteurs génétiques (vieillissement intrinsèque)– facteurs environnementaux

• Différent des effets des maladies

• Caractéristiques- précoce, linéaire, lent et progressif- segmentaire et différentiel- individuel et personnalisé - naturel et obligatoire

Vieillissement physiologique des organes

Vieillissement primaire

Les fonctions cognitives restent normales dans le grand âgeMr C Robert, 89 ans, cancer du sinus piriforme droit

MMS 29/30

Les composantes du vieillissement

Vieillissement physiologique

Maladies chroniques Vieillissement

secondaire

Réserves fonctionnelles 100 %

20 ans 100 ans

Seuil de décompensation

Insuffisance chronique

Facteurs aigus dedécompensation

Vieillissement de la population

L’espérance de vie à la naissance augmente constamment

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1789 1900 1955 1980 2000

Femmes

Hommes

EdV à la naissance en France au 1/1/2013

-Hommes: 78.4 ans

-Femmes: 84.8 ans

30 ans gagnés en 100 ans (+ 1 trimestre/an, dont 1 mois dépendant)

Espérance de vie à 65 ans

10,1

12,1

4,76

0,92

0

2

4

6

8

10

12

14

homme femme

sans incapacité

avec incapacitémodérée

avec incapacitésévère

15.7 20.1

Les centenaires en France

100 200 977 1122 1545 376012871

46340

165216

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

1900 1950 1960 1970 1980 1990 2003 2025 2050

1 centenaire en 1800moins de 100 en 1900200 en 195019564 (1/1/2013)165000 en 2050190000 en 2060

Le record du Monde = 122 ans 5 mois 14 jours

Jeanne Calment (1875-1997)

20 ans 60 ans 116 ans 120 ans

Espérance de vie de l’homme(en France) Vigoureux Standard Fragile

65 ans 21 18.5 9.770 ans 16.8 14.8 8.675 ans 12.8 11.5 7.380 ans 9.5 8.4 5.9

Profession Espérance à 35 ans à 60 ansManœuvres 37 ans (72 ans) 17,1 ansOuvriers 38 ans 18,4 ansEmployés 40 ans 18,6 ansCommerçants 42 ans 19,3 ansCadres et professions libérales 45 ans 21,4 ansIntellectuels et cadres de la 46 ans (81 ans) 22,2 ansfonction publique

Disparité sociale et espérance de vie

12

Espérance de vie à un âge donné

Age Femmes Hommes

60 ans 25 ans 20 ans 65 ans 20 ans 16 ans 70 ans 16 ans 13 ans

80 ans 9 ans 7 ans

85 ans 6 ans 5 ans

90 ans 4 ans 3 ans

100 ans 3 ans 2 ans

Espérance de vie sans incapacité (EVSI)

Evolution du nombre de PA dépendantes et du potentiel d’aidants

Le nombre de maladies selon l’âge

• En moyenne, chaque personne

âgée (> 80 ans) déclare 7,6

maladies un jour donné :

– 6,8 pour les hommes

– 8,1 pour les femmes

• La progression du nombre de

maladies avec l’âge, très rapide

chez les adultes, se ralentit chez

les octogénaires

Les plus de 75 ans dans les hôpitaux publics français

• Un jour donné, 46% des hospitalisés ont plus de 75 ans alors qu’ils ne représentent que ≈ 8% de la population

• La DMS augmente avec l’âge : – 8.9 jours pour les 65/74 ans– 9.6 jours pour les 75/84 ans– 12.7 jours au-delà de 85 ans

Hospitalisation PMSI région parisienne (2000)

Nombre de séjours pour 1000 habitants âgés de:

75-79 ans 399

80-84 ans 492

85 et + 495

Total 75 ans et + 450/1000

La majorité des plus de 75 ans relève d’une prise en charge gériatrique

Polypathologie (≥ 3 pathologies associées)

+ syndrome(s) gériatrique(s)

+ dépendance (GIR de 1 à 4)

60% des patients de plus de 75 ans sont « gériatriques »

DRSM/DRASS Enquête Régionale Personnes Agées 2003

Gériatrie = spécialité médicale qui prend en charge les personnes âgées polypathologiques

France

Spécialité médicale depuis 2004

3000 gériatres

Fragiles et dépendants = les cibles de la gériatrie

• VIGOUREUX

• FRAGILES

• DEPENDANTS

Spécialiste d’organes, mais polypathologie

souvent méconnue

Gériatre

Un système de soins en partie inadapté aux sujets âgés

• Enseignement et organisation des soins verticaux compartimentés par spécialités d’organes, mais des malades transversaux

• Enseignement et organisation des soins essentiellement pensés pour la prise en charge de pathologies aigues guérissables, mais des malades chroniques qui ne guérissent pas

Principales particularités du malade âgé

• Intrication vieillissement et maladies

• Fréquence de la polypathologie

• Modifications de l’expression clinique des maladies

• Syndromes gériatriques

• Retentissement psychologique

• Fréquence de la pathologie iatrogène

• Risque élevé de dépendance

Les pathologies les plus fréquentes en

gériatrie • Pourcentage différents / Médecine Interne• Augmentation importante des cancers• Pathologie cardio-vasculaire (40% des hospitalisations)

- HTA: X 3-5 mortalité- insuffisance cardiaque

- troubles du rythme - avc…

– en France 6.5 millions de sujets > 65 ans/10 millions sont hypertendus

L’insuffisance cardiaque du sujet âgé maladie fréquente et de sombre pronostic

Globalement, le taux de mortalité augmente avec l’âge, de 27 % par décennie chez les hommes et de 61 % par décennie chez les femmes

0

50

100

150

200n

27-4

0

40-5

050

-60

60-6

565

-70

70-7

575

-80

80-8

585

-90

90-9

5

90-9

5AGE (années)

Cohen Solal A, Eur Heart J 2000

Fréquence des motifs d’admission en court séjour gériatrique (n=1824)

473

455

400

192

123

67

96

18

Pathologie aigue d’organe

Chute et perte de connaissance

Démence et confusion

Altération état général

Pathologie cardio-vasculaire

Infection

Maintien à domicile impossible

Pathologie iatrogène

25,9

24,9

21,9

10,5

6,7

3,7

5.4

1

Motif n %

Pr Th Constans, Tours 2006

Fréquence de la polypathologie

Hommes Femmes

1970 1980 1991 1970 1980 1991

65-79 ans 4,38 5,91 6,61 4,77 6,91 7,98

> 80 ans 4,51 6,11 7,57 4,63 7,14 8,60

Nombre moyens de pathologies déclarées

CREDES. INSERM 1998

Age et cancer

• Les plus de 65 ans:– 60% des cancers– 75% des décès par cancer

• Par rapport aux moins de 65 ans, les plus de 65 ans ont:– un risque de cancer

multiplié par 10– un risque de décès par

cancer multiplié par 16

Données du National Cancer Institute (USA) pour la période 1994-8.

27

Prise en charge des cancers

Les questions à se poser:

- le patient va-t-il mourir de son cancer?- le traitement apportera-t-il plus de bénéfices que de souffrance?- que faut-il savoir du cancer du patient pour le traiter?- que faut-il savoir du patient pour traiter son cancer?

3 idées fausses très répandues– tous les sujets âgés sont fragiles– les cancers du sujet âgé évoluent lentement– les personnes âgées ne souhaitent pas être traitées

Constat– diagnostic plus tardif, moins d‘investigations– traitements moins intenses, arbres décisionnels

inadaptés ou inexistants– peu d‘études cliniques et de recherche

Chimiothérapie et PA(Exterman M; 2003)

Les PA ont le désir d’être traitées

Chimio non aplasiante – 100% en cas de cancer diagnostiqué

Chimio aplasiante– 78% en cas de cancer diagnostiqué

Oncodage G8

patho si 14

Prévalence de la maladie d’Alzheimer en France

• Selon les données de Paquid et celles de l’INSEE:

• En 2004, on compte 850 000 personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer (MA) et de troubles apparentés en France métropolitaine.

• 72% sont des femmes

• 73% ont 80 ans ou plus

• 80% MA Helmer et al. Medecine/Sciences

2006;22:288-96 32

Syndromes démentiels

Altération cognitive– 18% des > 75 ans (Paquid, Eurodem)– Rait G, Age and Aging 2005;34:242-248

• 15051 sujets > 75 ans à domicile• 18.3% MMS ≤ 23/30

Au CHU d’Amiens

Très peu de démences – 2006 : 1037

• soit 4.7% de la population cible

– 2008 : 1180 patients • soit 6% de la population cible



Les démences en Afrique

•5

• Tests utilisés :

Community Screening Interview for Dementia • (Hall et al.,1993)

• Short Cognitive Battery (Robert et al., 2003)

• orientation temporelle, test des 5 mots , fluence verbale

•Etude transversale : type porte à porte en population générale

• Nombre minimum de sujets = 456 personnes >65 ans


CONFIRMATION

•Troubles cognitifs si performance faible au CSI-D ou au test des cinq mots

• - Examen clinique effectué par un neurologue

• - Tests cognitifs supplémentaires:• Test de rappel libre et sélectif• Barrage de Zazzo,• Test de fluence verbale d’Isaacs,

•6

•Critères de démence et de MA : DSM-IV et NINCDS-ADRDA


•9

Bangui Brazzaville

Moyenne d’âge (± std) 72.7 (± 6.2) 74.5 (± 6.7)

Nombre total des cas de démences (n) 40 35

démences vasculaires (n) 7 11

Prévalence des démences (%)

[CI 95%]

8.1 [5.7 - 10.5]

6.7 [4.5 - 8.8]

Sous-médicalisation des démencesRaisons multiples de cette méconnaissance

• déni de la personne malade et de son entourage

• souvent confondue avec le vieillissement normal

• le manque de crédibilité des traitements • les insuffisances de l'offre de soins et de la

formation des soignants

• le manque de temps et d'intérêt

Incidence du diabète en fonction de l’âge

0

20

40

60

80

100

120

nom

bre

de

cas

pour

100 0

00

10 20 30 40 50 60 70 80 90

âge

Les comorbidités influencent fortement l’espérance de vie

FACTEURS DE RISQUE Points

Age

60-64………………….. 1

65-66 …………………. 2

70-74………………….. 3

75-79………………….. 4

80-84………………….. 5

85……………………. 7

Sexe Masculin 2

Comorbidités

Diabète …………………….…. 1

Cancer………………………… 2

Maladie pulmonaire………… 2

Maladie du cœur……………. 2

BMI < 25……………………… 1

Fumeur……………………….. 2

Mesures fonctionnelles

Toilette……………………….. 2

Budget……………………….. 2

Se déplacer dans la rue ….. 2

Déplacer des objets lourds.. 1

Calcul du risque de décès à 4 ans

• 0-3 points : 3 % • 6-9 points : 15%• 10-13 points : 40 %• > 14 points : 69 %• Extrêmes : 0 à 23

points– LEE JAMA 2006;295:801-8.

Modification de l’expression clinique des maladies

• Les symptômes caractéristiques chez le sujet jeune sont souvent absents

• La polypathologie complique l’interprétation des symptômes

• Les signes cliniques sont souvent des signes généraux aspécifiques: chute, confusion, anorexie,…qui correspondant à des états de décompensation fonctionnelle

Le diagnostic est plus difficile chez le sujet âgé

• Tableau atypique

• Intrication des sémiologies: polypathologie

• Accès plus difficile aux examens paracliniques

• Risque = retard au diagnostic

• Risque associé = retard au traitement

= mauvais pronostic

Les syndromes gériatriques: très souvent méconnus des spécialistes d’organe

Syndrome Gériatrique: un problème de santé défini par 4 critères:- fréquence très nettement accrue chez les sujets âgés- facteurs multiples et divers : facteurs favorisants dont le vieillissement, facteurs aigus ou précipitants- conséquences: perte d’autonomie- prise en charge complexe, multifactorielle requérant une approche globale du patient

Les principaux syndromes gériatriques

Fragilité Incontinence

Dénutrition Sarcopénie

Confusion mentale Démences

Perte d’autonomie Dépression

Escarres Déshydratation

Ostéoporose Chutes répétées

Immobilisation

Maltraitance….

1 sujet >65 ans sur 3 chute chaque année– 50% > 80 ans chute chaque année– 6% des chutes: 1 fracture (1% fr du col )– 40% des chutes surviennent en SLD ou

EHPAD– 6e cause de décès des plus de 75ans– 10% des admissions en urgence

ChutesLes chutes

Dénutrition protéino-énergétique (1)

Prévalence de la dénutrition : – variable selon les populations (niveau de

dépendance, pathologies, lieux de vie)– à domicile 4% mais de grandes variations en

fonction du milieu socio-économique– en institution >30%– chez la PA hospitalisée : 30-70%


• Mortalité accrue (Bastow MD, 1983)

– Fracture du col: mortalité 20% si dénutrition – 4% chez les non dénutris

• Prévalence des infections nosocomiales Etude niçoise 2001, 630 patients (61 ± 20 ans)

– Non dénutris 4.4%– Dénutrition modérée 7.6% – Dénutrition sévère 14.6%


• Dépistage insuffisant– poids pas toujours noté– albumine souvent oubliée

• Le sous-codage a un coût en T2A– En 2003 AP-HP: 1.4% dénutrition codée alors

que la prévalence était de 45% (Melchior JC, 2005)

Incontinence urinaire

• Surtout les femmes– 70-74 ans: 9.2%– 75-79 ans: 14.2%– 80-84 ans: 21%

• 50-70% en institution, très souvent liée à un déficit cognitif, 90% des déments sévères ont une IU

• 38% association IU et IA

Incontinence anale

Facteur majeur d’exclusionPsychologiquement très mal supportée

à domicile: >2-4% des PAen institution: 30% des PA

90% des déments confinés

Avant 75 ans F>HAprès 75 ans F=H

IA presque toujours associée à IU

La douleur en Gériatrie– fréquente fréquente

• Absence: 29%• Douleurs intermittentes: 47%• Douleurs permanentes: 24%

– méconnue et sous-estiméeméconnue et sous-estimée– trop souvent non ou mal soulagée trop souvent non ou mal soulagée

Les causes et mécanismes sont multiples

– NeuropathiqueNeuropathique– nociceptive nociceptive – psychogènepsychogène– souvent mixtesouvent mixte

Impact du vieillissement sur la douleur

• Pas de meilleure tolérance liée à l’âge • Retentissement fonctionnel: anorexie, perte

d’autonomie, dépression…• Retentissement sur la qualité de vie

http://www.mondial-infos.fr/wp-content/uploads/2009/07/personne-agee-en-fauteuil-roulant.jpg

• Les conséquences du non soulagement souvent Les conséquences du non soulagement souvent majeures pour majeures pour – le sujet âgé le sujet âgé – son entourageson entourage

• La douleur est difficile à reconnaître et à évaluer. Chez les PA non communicantes, il faut faire appel à des outils particuliers

• Intrication entre la souffrance physique et la Intrication entre la souffrance physique et la souffrance psychologiquesouffrance psychologique

• Pas une fatalité, obligation de traiter

Le syndrome de fragilité

• Concept; plus de 3000 publications• Différent de la pathologie• Réduction des réserves fonctionnelles

+ polypathologie = fragilisation• Une agression ± minime (cft 2003) peut engendrer

une pathologie en cascade nécessité de mesures préventives et d’une prise en charge rapide et efficace

• 20% des PA à domicile• Pas consensus sur les critères

Vieillissement des organes

Zone de fragilité

Fragilité

Réduction des réserves fonctionnelles + polypathologie = fragilisation, très souvent asymptomatique

réversible mais risque élevé de décompensation

Gruyère suisse Gruyère français

Vol AF 447, Rio-Paris, 1-6-2009-pilotage automatique-zone de turbulences-commandant de bord-copilotes-sondes pitot….

Exemple de syndrome de fragilité

Fragilité pulmInfectiondéfaillance pulm (1)

Fragilité pulmInfectiondéfaillance pulm (1)

Fragilité CV défaillance CV (2)Fragilité CV défaillance CV (2)

Fragilité rénaledéfaillance rénale (3)Fragilité rénaledéfaillance rénale (3)

Altération cognitive légère MCI

syndrome confusionnel (4)

Altération cognitive légère MCI

syndrome confusionnel (4)

Décès (5)Décès (5)

IsolementDénutrition

Exemple de syndrome de fragilité

Infectiondéfaillance pulm (?)Infectiondéfaillance pulm (?)

Pas de défaillance rénale (3)

Pas de défaillance rénale (3)

Pas de défaillance

cognitive (4)

Pas de défaillance

cognitive (4)

Pas de décès (5)Pas de décès (5)

PréventionCV

XX

Pas de défaillance

CV (2)

Renutrition, AdV

Fragilité(Fried, 2001)

Syndrome physiologique caractérisé par une diminution des réserves et de la résistance face aux agressions

5 critères-Perte de poids involontaire en 1 an (>5kg)-Faiblesse musculaire (force de préhension)-Vitesse de marche lente-Faiblesse endurance auto-signalée-Activité physique réduite

Fragile ≥3Intermédiaire 1-2Non fragile 0

Critères du syndrome de fragilité

• Âge > 85 ans• > 5 médicaments• Troubles de l’équilibre avec chutes• Troubles nutritionnels• Troubles de la continence• Troubles sensoriels • Support social inadéquat, absence d’entourage• Bas revenus• Troubles cognitifs, syndrome confusionnel• Syndrome dépressif• Altération de l’autonomie ADL ou IADL

Marqueurs biologiques de fragilité

• IMC < 20kg/m2

• Albumine plasmatique < 35g/l

• TTR < 200mg/l

• CRP > 10 mg/l

• Lymphocytes < 1200/mm3

• Cholestérol < 1.80g/l

• Taux de 25OH-D3 effondré

Particularités psychologiques:– Mort: idée connue mais abstraite– Si maladie: prise de conscience aiguë

• Régression• Recherche de maternage et de dépendance• Installation dans la maladie

• Dépression : 5-20% (à domicile)jusqu’à 45% en institution

• Syndrome dépressif, suicides– Aux USA, 13% population > 65 ans, 25% des suicides

• 75% des suicides ont consulté le mois précédent• 35% la semaine précédente

– Seulement 10% des dépressifs ont un traitement adéquat– En France, taux de suicide

• 12/100000 population globale• 36/100000 > 75 ans

Fréquence de la pathologie iatrogène• Chaque année en France, 130 000 personnes sont

hospitalisées en raison d’un accident ou d’un malaise lié à la prise de médicament (1,2 millions de jours d’hospitalisation).

• Les accidents médicamenteux sont en moyenne deux fois plus fréquents chez les plus de 65 ans que dans le reste de la population.

• Ils sont aussi plus graves• 20 % des hospitalisations des personnes de plus de 80 ans

sont dues à un accident• 10 % des patients hospitalisés subissent des effets

médicamenteux indésirables• Ils sont souvent difficiles à diagnostiquer => y penser

toujours

• interactions médicamenteuses si >3 médicaments, souvent pour des associations peu dangereuses pour l’adulte

• seuil d’efficacité et seuil toxique très proches

marge de sécurité étroite

• toxicité souvent plus grave

• risque de traitement inadapté (excès ou insuffisance)

• risque de traitement contre indiqué (MA et anticholinergiques)

Les accidents iatrogènes ne sont pas inéluctables

Plus de la moitié pourrait être prévenue

Règles de bonnes pratiques:- avoir une démarche diagnostique précise- bien connaître l’histoire médicale du patient, ses maladies actuelles et ses traitements- choisir avec attention la classe médicamenteuse, la posologie et la durée du traitement- assurer un suivi vigilant

Notions d’autonomie et de dépendance

• Autonomie = capacité à se gouverner soi-mêmeCapacité de jugement, de choisirLiberté d’agir, d’accepter ou de refuser

• Dépendance = impossibilité partielle ou totale pour une personne d’effectuer sans aide les activités de la vie qu’elles soient physiques, psychiques ou sociales et de s’adapter à son environnement

Risque élevé de dépendance• Chez la personne

âgée, la dépendance est la conséquence de maladies chroniques et incapacitantes: cardiovasculaires, rhumatismales, respiratoires, diabète, démences…

La dépendance, un problème majeur du XXIe siècle

– aide régulière à domicile• 17% des 60-74 ans• 50% des > 75 ans

– aide toilette• 5% des 70-79 ans

• 19% des 80-89 ans

• 44% des > 90 ans

– à partir de 80 ans• 72 % ont besoin d’aide pour les tâches domestiques• 11 % n’ont ni sortie, ni relation, ni contact téléphonique avec un tiers• 18% ne parlent pas tous les jours à un tiers• leurs revenus sont les plus bas

– 18% des > 75 ans ont une altération cognitive

1 décès sur 2 concerne une personne de plus de 75 ans

très fréquent en CSG et en institution

ni euthanasie, ni acharnement

les patients dans la dernière phase de leur vie ont droit à une prise en charge palliative, le but étant de soulager leurs souffrances et de leur assurer la meilleure qualité de vie possible

ne pas impliquer les familles dans des décisions qui les culpabiliseraient

La fin de vie

LA MALTRAITANCE : DEFINITION

Conseil de l’Europe (1987) :

« La violence se caractérise par tout acte ou omission commis par une personne, s’il porte atteinte à la vie, à l’intégrité corporelle ou psychique, ou à la liberté d’une autre personne, ou compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit à sa sécurité financière ».

• La maltraitance est un fléau social qui porte atteinte à la dignité d’une personne

• Elle peut être délibérée ou inconsciente, ponctuelle ou répétitive

• Elle peut avoir lieu en milieu familial ou en dehors

LES DIFFERENTES FORMES DE MALTRAITANCE

- Violences physiques : meurtres (dont euthanasie), coups, viols, ligotage, soins brusques sans information ou préparation, non satisfaction des besoins physiologiques

- Violences psychologiques : langage grossier, irrespectueux ou dévalorisant; absence de considération; abus d’autorité, infantilisation, cruauté mentale, menaces

- Violences financières : rétention de pension, vols, exigence de pourboire, héritage anticipé

- Violation des droits du citoyen : limitation de la liberté, privation de l’exercice des droits civiques, d’une pratique religieuse

- Violences médicamenteuses : manque de soins de base, non information sur les traitements ou les soins, excès de neuroleptiques, privation de médicaments

Conseil de l’Europe 1992

LES ACTEURS DE LA MALTRAITANCE

L’acteur

Le complice

La personne présente lors de l’acte maltraitant

La personne absente mais qui est au courant de l’acte maltraitant

La victimeL’institutionL’institution

Le silence des soignants• La parole du patient est nié• La famille est mise à l'écart• Le soignant ne signale pas par solidarité• Le soignant qui dénonce a peur

– d'être rejeté totalement de l'équipe – des représailles– de faire un rapport écrit

• L'institution ne reconnaît pas le signalement• L'institution est incapable de sanctionner • L'institution protège le soignant maltraitant par

l'intermédiaire des syndicats

Les Aidants

• 90% de l’aide = famille

• 80% des aidants sont des femmes

• Pour la maladie d’Alzheimer l’aide dure 6.5 ans avant l’entrée en institution (en France)

• 60 heures par semaine

Les aidants• Surmortalité

– Dépression 27 à 70% des aidants (risque X3), fortement liée aux troubles psychocomportementaux, consommation de psychotropes,

– Anxiété– Isolement social– HTA– Déficience en soins personnels, nombre de cancers– Défaut de vaccination– Plus l’âge est élevé plus l’impact est important

Aide aux Aidants

• Sous-utilisation très fréquente– Adaptation à la situation– Désire de rester en congruence avec la

norme, l’idéologie familiale– Recherche de bénéfices

• Souvent due à une mauvaise information

L’Evaluation Gérontologique Standardisée (EGS)

Aussi importante que l’ecg pour un cardiologue-Approche transversale, multidisciplinaire:

-médicale-psychologique-sociale

- dépiste de la fragilité- améliore les connaissances de l'état de santé du patient- hiérarchise les problèmes de santé- apprécie les facteurs de risque pouvant gêner la prise en charge- permet la mise en place d’actions correctives ou préventives pour les comorbidités et les problèmes sociaux

L’EGS• Pour qui?

– Peu d’intérêt pour les seniors très actifs, toujours penser aux préfragiles– Essentiels pour les fragiles

• Prévention de la dépendance• Réduction du nombre d’hospitalisations• Retard à l’institutionnalisation• Diminution de la mortalité• Maintien de la qualité de la vie

• Pour quoi faire– Améliorer les diagnostics– Améliorer la prise en charge

• à domicile• à l’hôpital

– Mettre en place un projet• à domicile• à l’hôpital

Modalités pratiques de l’EGS

• Antécédents personnels et familiaux– Interrogatoire de l’entourage

• Examen clinique– Atypie des signes

• Liste des médicaments• Evaluation de la douleur, de fonctions

sensorielles, des fonctions cognitives…• Statut vaccinal• Autonomie: ADL, IADL• Biologie: iono, NF, urée, clearance de la

créatinine

Particularités de l’examen d’un sujet gériatrique

EGS: très chronophage– Lent– Examen complet, souvent difficile à domicile, polypathologie

(souvent 5-6 pathologies). – Interrogatoire délicat: surdité, cécité, baisse des fonctions

supérieures, souvent nécessité d’interroger l’entourage– Clinique souvent très atypique: douleurs, température,

abdomen souple, dyspnée parfois masquée, artérite– Confusion: fécalome, rétention, addison, hyperthyroïdie,

trouble ionique, t°, insuffisance cardiaque, hypoxie…– Une pathologie peut être démasquée par une affection aiguë

(ins.cardiaque et hémorragie digestive)

Evaluation sociale– Mode de vie, Isolement

• famille• entourage

– Aides– Domicile aménagement adapté, étage,

ascenseur– Finances, APA?– Nécessité de protection juridique

Réalisation pratique d’une EGSEvaluation par une infirmière ~45 min

Avec les aidants, interrogatoire ciblé sur les éléments fondamentaux :

- ADL, IADL- Statut nutritionnel, MNA- MMS- Equilibre, appui unipodal- Vue : échelle de Parinaud

Evaluation médicale ~45 min- Examen clinique- Antécédents, analyse des traitements- Get up and go- Test des 5 mots, test de l’horloge

Evaluation neuropsy et/ou assistance sociale

Stratégie interventionnelle (1)

• Traitement des affections aigues

• Prise en charge prioritaire des pathologies affectant l’autonomie

• Réévaluation du traitement médicamenteux– Arrêt des anticholinergiques– Toilettage de l’ordonnance

Prise en charge nutritionnelle– Information– Hygiène bucco-dentaire– Compléments protéiques, vitaminiques..

Vaccinations: grippe, pneumocoque

Correction des déficits sensoriels

Correction des troubles de l’équilibre, prescription de séances de kinésithérapie pour travail de la proprioception, apprendre à se relever..


• Prise en charge sociale– aides à domicile, statistiquement nécessaires pour

20<MMS< 23 ( 20500 Picards bénéficient de l’APA)– soins infirmiers– auxiliaire de vie– adaptation de l’habitat, changement de domicile– protection juridique– téléalarme– portage des repas

• Assurer un suivi par la répétition des consultations, par le réseau gérontologique


EGS en 10 points

• Analyse des pathologies associées• Evaluation de l’ordonnance• Evaluation des Handicaps sensoriels• Evaluation de l’autonomie (ADL, IADL)• Evaluation cognitive• Evaluation nutritionnelle• Evaluation de la thymie• Evaluation de l’équilibre et de la marche• Analyse du système d’aides à domicile• Mesure du fardeau des aidants

EGS - Le vieillissement vu par un Gériatre

Âge, EdV

Thymie

Nutrition

Environ- nement socio-familial

ADL-IADL

Fragilité

Tuteur

Les outils de l’EGS

Mini-IADL

DOLOPLUS

DOLOPLUS un score > 5 indique un syndrome douloureux

GDS Evaluation de la thymie– Dépression souvent méconnue

• 20% des PA à domicile• Jusqu’à 50% en institution

– Geriatric Depression Scale (GDS) mais 30 questions

– Mini GDS à 4 items, validée en France• Vous sentez-vous souvent découragé et triste? oui* non• Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? oui* non• Etes-vous heureux la plupart du temps? oui non*• Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée?

oui* non

• Score = 0 très faible probabilité de dépression, score > 1 forte suspicion de dépression, plus le score est élevé plus la probabilité augmente

Test des 5 motssensibilité 91%, spécificité 87%

• Présentation de la liste des 5 mots, on demande quel est le nom du fruit …(encodage), puis le patient restitue les 5 mots avec indiçage éventuel

– Abricot Sauterelle– Chemisette Passoire– Accordéon Camion– Mimosa Musée– Eléphant Limonade

• Epreuve interférente (compter à l’envers)• Puis redonner les 5 mots avec indiçage éventuel• Un score <10 est pathologique

MNA : Mini Nutritionnal Assessment

I – Dépistage : /14 points

≥ 12/14 Bon état nutritionnel

< 12 Poursuivre

MNA : Mini Nutritionnal Assessment

30 ITEMS I – Dépistage : /14

II – Évaluation globale : /16

III – Score total : /3024 Bon état nutritionnel17 à 23,5 Risque de malnutrition< 17 Mauvais état nutritionnel

Critères diagnostics de dénutrition

EGS Risque de chutes

Possibilité de repérer l’instabilité posturale– Appui monopodal N > 5 secondes– Get up and go test: le sujet se lève de son

fauteuil avec accoudoirs, marche 3 m, fait demi-tour et s’assied après s’être retourné. N < 20 sec.

– Recherche d’une hypotension orthostatique

Echelle de Zarit (score:0-88)

<20: charge faible21-40: charge légère41-60: charge modérée>60: lourde charge

Conclusion

Le vieillissement inéluctable intéresse tous les pays, les conséquences sont multiples– augmentation prévisible du nombre de personnes âgées

gériatriques– importance

• de la prévention primaire

• de la prévention du vieillissement pathologique

Aide à la dépendance = enjeu fondamental qui doit devenir une priorité du système de santé

La prise en charge médicale et médico-sociale des PA est souvent inadaptée par méconnaissance des problèmes. « on n’est pas gériatre du seul fait qu’on soigne des personnes âgées »

La prise en charge des aînés doit devenir plus efficace pour coûter moins cher.

Nécessité de formations spécifiques

Toujours se rappeler les 4 principes d’éthique: humanité, solidarité, équité et justice, autonomie

Particularités de la démarche médicale en Gériatrie Pr JM Serot

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