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Comment bien remplir une

demande de Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou d’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ?

Vous recevez des personnes en difficulté pouvant être éligibles à une aide financière pour leurs dépenses de santé.

Pour vous aider à remplir le formulaire de demande et éviter toute erreur ou oubli, l’Assurance Maladie du Gers vous explique les détails de cette formalité.

Une démarche simplifiée

La Demande de couverture maladie universelle complémentaire ou d’Aide au paiement d’une complémentaire santé se fait avec le formulaire identifié sous le n° Cerfa 12504*05 – S 3711g et téléchargeable sur ameli.fr. (lien vers http://www.ameli.fr/filead-min/user_upload/formulaires/S3711.pdf).

Grâce à ce formulaire, il n’y a qu’une seule démarche à faire pour demander soit la CMU-C, soit l’ACS. En effet, les informations mentionnées, notamment le montant des ressources, sont communes aux deux demandes et permettront d’attribuer soit la CMU-C, soit l’ACS.

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Les conditions à remplir pour demander la CM-C ou l’ACS

Trois conditions doivent être réunies pour bénéficier de l’une ou l’autre de ces aides :

- être en situation régulière ; - résider en France depuis plus de 3 mois ; - avoir des ressources ne dépassant pas un certain plafond.

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Il faut remplir un seul dossier pour l’ensemble du foyer : demandeur, conjoint, concubin ou partenaire de PACS et enfants à charge de moins de 25 ans.

Pour un ressortissant de nationalité étrangère venant d’un état hors de l’UE/EEE et la Suisse, le demandeur doit aussi justifier de la régularité de son séjour, et présenter, soit :

- un titre de séjour en cours de validité ; - un visa long séjour valant Titre de séjour (vignette de l’Office français de l’immigration et de l’intégration OFII) accompagné de la page du passeport comportant les mentions relatives à l’identité ; - le récépissé de la demande de titre du renouvellement de la demande de séjour.

Un ressortissant de nationalité étrangère, hors UE/EEE et Suisse, en situation irrégu-lière, ne peut bénéficier de la CMU-C et de l’ACS. Il doit faire une demande d’Aide médicale État (AME).

Justifier son identité

Quelle que soit sa nationalité, le demandeur doit vous présenter une pièce d’identité, sauf pour un renouvellement.

Pour les ressortissants français, les documents d’identité recevables sont ceux qui présentent le plus de sécurité, de préférence ceux qui sont délivrés par les autorités françaises : - la carte d’identité nationale ; - le passeport ; - le livret de famille.

À défaut, sont également recevables : - la carte du combattant avec photo ; - le livret de circulation pour les gens du voyage ; - la carte de ressortissant d’un état membre de l’UE et de l’EEE ; - le permis de conduire (en cours de validité) ; - la carte Vitale avec photo.

Les États membres de l’Union européenne (UE) et de l’Espace économique européen (EEE)

Allemagne France Malte Suède Autriche Grèce NorvègeBelgique Hongrie Pays-BasBulgarie Irlande Pologne Chypre Islande PortugalCroatie Italie République tchèque Danemark Lettonie République de SlovaquieEspagne Liechtenstein Roumanie Estonie Lituanie Royaume-UniFinlande Luxembourg Slovénie

Les ressortissants de l’Union européenne/Espace économique européen (UE/EEE) et la Suisse doivent présenter l’original ou fournir une photocopie lisible de leur carte d’identité, ou de leur passeport, ou de leur livret de famille et toute pièce justifiant la régularité du séjour (contrat de travail, attestation de chômage, titre de séjour, formulaires communautaires - E106 - E121/S1).

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Justifier d’une résidence stable

Bon à savoir : la domiciliation

Si le demandeur est - sans domicile fixe ; - en habitat mobile ; - ou très précaire ; faites établir une attestation de domiciliation par un centre communal d'action sociale (CCAS) ou une association agréée. Cette procédure est gratuite.Les coordonnées des CCAS ou des associations agréées sont disponibles auprès des mairies.

Pour justifier d’un domicile stable et régulier, le demandeur doit accompagner sa demande de l’un ou l’autre de documents ci-dessous, pouvant justifier qu’il réside en France :

depuis plus de 3 mois, pour une première demande : - le bail de location ; - ou les 3 dernières quittances de loyer ; - ou les 2 plus récentes factures consécutives d’électricité ou de téléphone ; - ou un certificat d’hébergement précisant la date depuis laquelle le demandeur est hébergé ; - ou un certificat de scolarité ou d’inscription universitaire par enfant.

depuis plus de 6 mois, pour un renouvellement : - l’avis d’impôt ou l’avis de situation déclarative à l’impôt sur le revenu (ASDIR) pour chaque membre du foyer ayant perçu des revenus ; - ou les 2 plus récentes factures d’énergie ou de téléphone ; - ou un certificat de scolarité ou d’inscription universitaire par enfant.

Les exceptions à la justification d’une résidence stable et régulière

Le demandeur pas à justifier d’une résidence stable depuis plus de 3 mois, en France, s’il se trouve dans l’une des situations suivantes :

- est affilié à un régime obligatoire de sécurité sociale au titre d’une activité professionnelle sur le territoire pour une durée supérieure à 3 mois ;

- est inscrit dans un établissement d’enseignement ou stagiaire en France, dans le cadre d’accords de coopération culturelle, technique et scientifique, ou inscrit à un stage de formation professionnelle d’une durée supérieure à 3 mois ;

- est bénéficiaire de l’une des prestations suivantes :

prestations familiales ;

allocation de logement ou aide personnalisée au logement (APL) ;

revenu de remplacement (allocation chômage, allocation de solidarité spécifique, allocation temporaire d’attente, allocation et indemnisation des régimes particuliers)

aide à l’emploi pour la garde des jeunes enfants ;

allocation aux personnes âgées (allocation de solidarité aux personnes âgées, etc.)

allocation aux adultes handicapés ;

prestations d’aide sociale (revenu de solidarité active, etc.) ;

- est demandeur d’asile, y compris de l’asile territorial, ou demandeur du statut de réfugié, ou est une personne admise au titre de l’asile ou reconnue réfugiée.

Quels justificatifs fournir ?

Pour déclarer les ressources du foyer (pour toute personne âgée de 16 ans et plus), le demandeur doit présenter l’original ou fournir une photocopie lisible de :

- son avis d’imposition ou de non imposition, ou son avis de situation déclarative à l’impôt sur le revenu (ASDIR), - ainsi que ceux de chacun des membres de son foyer ayant perçu des revenus au cours de la période concernée. Selon leur situation, pour les 12 derniers mois précédant la demande, pour lui-même et pour chacun des membres de son foyer ayant perçu des revenus, le demandeur joindra :

- les bulletins de paie ; - les attestations d’indemnités de chômage, de versement d’allocations ; - les justificatifs de pensions et des sommes versées par les organismes de prévoyance ou complémentaire (imposables ou non) ; - les déclarations de revenus et leurs annexes à l’administration des impôts ; - les avis de taxe foncière, de taxe locale d’habitation ; - les attestations des banques concernant les revenus d’épargne ; - tout autre justificatif de ressources perçues en France ou à l’étranger...

Pour les personnes à charge, le demandeur doit fournir, selon sa situation :

- la copie lisible de son livret de famille ; - un certificat de concubinage ; - l’attestation d’enregistrement d’un PACS. Si un des membres de son foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans et a fait une demande de RSA jeune ou bénéficie du RSA jeune, le demandeur doit joindre :

- la photocopie lisible de l’attestation de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA, délivrée par la CAF (pour le demandeur du RSA uniquement). Dans tous les cas, joindre la demande individuelle de CMU-C, si elle n’a pas déjà été faite pour le jeune majeur du foyer.

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Notion de personne à charge

Le mot "charge" signifie assurer le logement, la nourriture, l’habillement, l’éducation, etc. de la personne (époux, concubin, partenaire de Pacs, enfant).

Sont considérés comme personne à charge :

- le (la) conjoint(e), le (la) concubin(e), le partenaire de Pacs :

- les enfants mineurs légitimes, naturels, reconnu ou non, adopté ou confié en vue d’adoption, pupille de la Nation ou recueilli, ouvrant droit aux prestations familiales. En cas de garde alternée, un seul parent est considéré comme ayant l’enfant à charge. (lien vers https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F20199)

- Les autres enfants et personnes de moins de 25 ans, qui sont à la charge effective et permanente du bénéficiaire, à condition, lorsqu’ils sont arrivés au foyer après leur 17e anniversaire, d’avoir, avec le bénéficiaire ou son conjoint, son concubin ou le partenaire lié par un pacte civil de solidarité, un lien de parenté jusqu’au quatrième degré inclus.

Toutefois, ne sont considérées comme à charge ni les personnes bénéficiaires de l’allocation de revenu de solidarité active (RSA), ni les personnes qui perçoivent des ressources égales ou supérieures à la majoration du revenu garanti à laquelle elles ouvrent droit.(Code Article R262-3 du Code de l’Action sociale et des familles)

Quelles ressources déclarer ?

Toute rentrée d’argent en espèces, en chèque ou en virement bancaire, perçue par toutes les personnes du foyer, est considérée comme une ressource, même si elle n’est pas

imposable.

Ainsi, toutes les sommes d’argent perçues, en France ou à l’étranger, au cours des 12 derniers mois, doivent être déclarées :

- les salaires ; - les indemnités journalières perçues au titre de la maladie, de la maternité, d’un acci dent du travail, ou d’une maladie professionnelle ; - les revenus non salariés de l’année fiscale précédente ; - les allocations de chômage ; - l’allocation de solidarité spécifique (ASS) ; - l’allocation d’insertion ; - les allocations familiales (adulte handicapé, logement, APL, veuvage, etc.) ; - les pensions, retraites et rentes ; - les pensions alimentaires reçues ; - les locations de biens immobiliers, les revenus d’épargne et de valeurs mobilières ; - les aides financières, y compris les dons d’argent ; - les ventes d’objets dans un but commercial ; - les gains aux jeux ; - le complément de libre choix d’activité ; - la prestation partagée d’éducation de l’enfant ; - les bourses de l’enseignement supérieur.

Notre conseiller de l’Assurance Maladie vérifiera si ces revenus doivent être pris en compte dans le dossier.

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Quelles ressources ne pas déclarer ?

Certaines ressources perçues ne doivent pas être déclarées, lors de la demande de la CMU-C ou de l’ACS :

- le revenu de solidarité active (RSA) ; - la prime d’activité ; - l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, sa majoration et ses compléments ; - l’allocation de rentrée scolaire ; - la prestation d’accueil du jeune enfant ; - les bourses d’études (cycles primaires et secondaires) des enfants ; - les indemnités et prestations versées aux volontaires en service civique ; - les primes de déménagement versées par la CAF ; - la prestation complémentaire (et ses majorations) pour recours à une tierce personne ; - la prestation de compensation ; - l’allocation compensatrice ; - l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ; - les remboursements des frais de santé pour maladie, maternité, invalidité et accident du travail versés par les caisses d’assurance maladie ; - les indemnités complémentaires et allocations de remplacement (maternité et paternité) versées pour assurer le remplacement des personnes non salariées dans leur activité ; - l’indemnité en capital attribuée à la victime d’un accident du travail ; - la prime de rééducation et le prêt d’honneur aux victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ; - les frais funéraires versés en cas de décès consécutif à un accident du travail ou à une maladie professionnelle ; - le capital-décès servi par un régime de sécurité sociale ; - les aides et secours financiers versés par les organismes à vocation sociale dont le montant et la périodicité n’ont pas de caractère régulier ; - les aides et secours pour l’insertion du bénéficiaire et de sa famille (logement, transports, éducation, formation...) ; - l’allocation du fonds de solidarité en faveur des anciens combattants d’Afrique du Nord (allocation différentielle ou allocation de préparation à la retraite) ; - l’allocation spécifique en faveur des conjoints survivants des membres des formations supplétives (Harkis,...).

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1 - Le nom et le prénom du demandeur doivent être identiques à ceux indiqués sur la pièce d’identité produite2 - Identique à celui figurant sur la carte Vitale ou l’attestation de droits3 - À mentionner si le demandeur perçoit des allocations versées par la CAF4 - À écrire sous la forme JJ/MM/AAAA5 - Obligatoire. Joindre les pièces justificatives conforme à la situation (se reporter à la page 2 de cette notice)6 - Le domicile où habite le demandeur depuis plus de trois mois (Se reporter à la page 3 de cette notice) 7 - À remplir d’après le livret de famille du demandeur, le certificat de concubinage ou le certificat d’enregistrement du PACS8 - Identiques à ceux indiqués sur la pièce d’identité9 - Identique à celui figurant sur la carte Vitale ou l’attestation de droits ou tout document officiel10 - À mentionner si perçoit des allocations versées par la CAF11 - À écrire sous la forme JJ/MM/AAAA12 - L’organisme d’assurance obligatoire qui verse les remboursements des frais de santé (CPAM, RSI, MSA...)13 - Obligatoire et conformes aux pièces justificatives demandées. (Se reporter à la page 2 de cette notice)14 à 19 - À indiquer avec précision. (Se reporter à la page 4 de cette notice)

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Formulaire S 3711 - Page 3

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Les jeunes majeurs, âgés de 18 à 25 ans, du foyer du demandeur peuvent être bénéficiaires du RSA jeune ou avoir fait une demande. Ils comptent dans le foyer pour déterminer le

montant du plafond de ressources applicables au demandeur.

1 - Indiquer les nom et prénom de chaque personne d’après le livret de famille.

2 à 3 - Joindre la copie de l’attestation de la demande de RSA délivrée par la CAF ou la MSA.

4 - Joindre l’attestation de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA, délivrée par la CAF ou la MSA.

5 - À cocher si le demandeur a engagé des démarches pour bénéficier du RSA. Si c’est le cas, il n’a pas à remplir la déclaration de ressources de la page 5 et 6. Il doit simplement la dater et la signer en page 6 du formulaire.


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1 - Indiquer la date du début et fin des 12 mois précédant la demande. Par exemple, pour une demande établie en mars 2016, indiquez les ressources perçues du 1er mars 2015 au 29 février 2016.

2 - Reporter les montants des ressources cumulés pour chacun des membres du foyer ayant perçu des revenus au cours des 12 derniers mois précédant la demande. (Se reporter à la page 4 de cette notice) 3 à 4 - Afin de simplifier le remplissage du formulaire, le montant de ces revenus n’est pas demandé, car les organismes sociaux disposent de ces données. Il suffit de cocher la ou les cases.

5 - Les pensions alimentaires perçues ou versées sont à déclarer en page 6 du formulaire.

6 - Si le ou les enfants poursuivent des études supérieures et sont bénéficiaires de bourses d’études de l’enseignement supérieur, indiquer le montant de ces bourses d’enseignement supérieur.

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1 - Reporter dans ces cases le montant des revenus d’épargne, le PEP (plan d’épargne populaire, l’assurance vie...), selon l’attestation fournir par la banque du demandeur. (Se reporter page 4 de cette notice)

2 - Afin de simplifier le remplissage du formulaire, le montant de ces revenus n’est pas demandé, car les organismes sociaux disposent de ces données. Il suffit de cocher la ou les cases.

3 - Concerne les personnes séparées, ou divorcées, ayant le ou les enfants à charge et pour lesquels elles perçoivent une pension alimentaire.

4 - Pour les personnes séparées ou divorcées s’acquittant d’une pension alimentaire pour le ou les enfants dont l’autre parent à la garde.

5 - Indiquer obligatoirement la date de la demande.

6 - Signature obligatoire du demandeur. Elle authentifie les informations mentionnées qui peuvent être contrôlées à des fins de lutte contre la fraude. Elles seront également transmises aux fournisseurs d’énergie pour permettre l’attribution des tarifs sociaux de l’énergie.

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1 - Pour bénéficier de la CMU-C ou de l’ACS, le demandeur doit être adhérent d’un organisme agréé figurant sur la liste agréée du département disponible sur ameli.fr (lien vers http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/BO_sante_15-02-2016_liste_des_OC_partipant_a_la_CMUC_2016.pdf).

2 - Le contrat existant se transforme en une adhésion à la CMU complémentaire.

3 - Pour les bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS, l’adhésion à l’assurance complémentaire de l’entreprise n’est pas obligatoire. Le salarié peut demander à son employeur la dispense à l’adhésion au contrat collectif obligatoire, par écrit accompagné de la copie de son attestation de droits à la CMU-C ou à l’ACS.

4 - La CMU-C peut être gérée par la CPAM. Les droits aux prestations sont automatiquement ouverts pour une année. Quel que soit l’organisme choisi, les garanties offertes sont les mêmes.

5 - Le choix peut être fait auprès d’un organisme complémentaire (mutuelle, société d’assurance, institution de prévoyance). Il doit être agréé et inscrit sur la liste des organismes habilités à gérer la CMU-C. (lien vers http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/BO_sante_15-02-2016_liste_des_OC_partipant_a_la_CMUC_2016.pdf).

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1 - Le choix se fait en fonction de la situation du demandeur au moment de la demande. (Se reporter à la page 11 de cette notice)

A. Le demandeur n’a pas de contrat de complémentaire santé en cours. Il a le libre choix de l’organisme gestionnaire, entre un organisme complémentaire (mutuelle, société d’assurance, institution de prévoyance), et sa caisse d’assurance maladie.

B. Le demandeur a déjà un contrat de complémentaire santé en cours . Vous devez vérifier que cet organisme est inscrit sur la liste des organismes habilités à gérer la CMU-C. (lien vers http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/BO_sante_15-02-2016_liste_des_OC_partipant_a_la_CMUC_2016.pdf).

- L’organisme apparaît dans la liste Le demandeur doit obligatoirement choisir cet organisme pour la gestion de sa CMU-C, pour la première année. Il n’est pas nécessaire de résilier son contrat. Si la CMU-C lui est accordée, il pourra alors demander la modification de son contrat actuel en "contrat CMU-C".

- L’organisme n’apparaît pas dans la liste Il peut choisir de confier la gestion de la CMU-C à un autre organisme complémentaire ou à sa caisse d’assurance maladie. Si la CMU-C lui est accordée, il pourra demander la résiliation de son contrat actuel. (lien vers http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/docu-ments/BO_sante_15-02-2016_liste_des_OC_partipant_a_la_CMUC_2016.pdf).

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2 - Reporter les noms et prénoms de toutes les personnes du foyer ayant fait le choix du même organisme complémentaire que le demandeur. Une liste sur feuille blanche peut être jointe, si nécessaire.

3 - Reporter lisiblement toutes les informations concernant le demandeur.

4 et 5 - Dater et faire signer le demandeur - Ces informations sont obligatoires.

Transmissions des informations

Pour permettre l’attribution des tarifs sociaux de l’énergie, en cas d’attribution de la CMU-C ou de l’ACS, les informations indiquées sur le formulaire de demande sont transmises aux

fournisseurs d’énergie ou à l’organisme agissant pour leur compte. Le demandeur dispose d’un droit d’opposition dans le cadre des tarifs sociaux (décret n° 2012-309 du 6 mars 202).Pour plus de renseignements, le n° vert TPN pour l’électricité 0 800 333 123 (appel gratuit) etle n° vert TSS pour le gaz 0 800 333 124 (appel gratuit) sont disponibles du lundi au vendredi, de 9h à 18 h.

L’authenticité et la sincérité des déclarations mentionnées sur le formulaire de demande peuvent être contrôlées, dans le cadre de la lutte contre les fraudes aux prestations sociales, auprès d’autres organismes de sécurité sociale, de Pôle emploi, des caisses assurant le ser-vice des congés payés ou de l’administration fiscale et/ou auprès d’organismes tiers, tels que les banques, les assurances, les fournisseurs d’énergie, les opérateurs de téléphonie fixe ou mobile.

En cas de fausse déclaration intentionnelle, la décision attribuant la protection complémentaire peut être annulée. Le demandeur devra rembourser les sommes versées à tort. (Article L. 114-12, L. 114-14 et L. 114-19 du Code de la sécurité sociale)

En cas de disproportion marquée entre les éléments de ressources déclarés et son train de vie, le demandeur pourra faire l’objet d’une procédure d’évaluation par la Caisse primaire d’Assurance Maladie du Gers et son droit à prestation peut être refusé ou remis en cause. (Articles L. 861-2-1 et L. 863-1, R. 861-15-1 à R. 861 -15-7 du COde de la sécurité sociale)

Contacts utiles

Vous désirez des informations complémentaires, vous pouvez prendre contact avec l’Assu-rance Maladie du Gers

- par téléphone au (ligne dédiée partenaires)

- par mail à [email protected]

sur votre site dédié aux partenaires (lien)

Sites utiles

www.ameli.fr

www.msa-mps.fr

www.rsi.fr

www.carsat-mp.fr

www.caf.fr/ma-caf/caf-du-gers/actualites

www.cmu.fr

www.info-acs.fr

Création Service Communication CPAM du Gers - Photos Pixabay.com - Août 2016

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