PARCOURS PATIENT : DE LA THÉORIE À LA PRATIQUE 6ieme forum infirmier du Languedoc Roussillon Jeudi...

PARCOURS PATIENT : DE LA THÉORIE À LA PRATIQUE6ieme forum infirmier du Languedoc RoussillonJeudi 3 avril 2013

Nîmes

LBDA - Nîmes 1

De quoi parle t-on?

avril 2014LBDA - Nîmes2

parcours de soins : soins de premiers recours, hospitalisation évitable (urgences), hospitalisation à domicile, soins de suite et de réadaptation, Unité de soins de longue durée USLD ;

parcours de santé : parcours de soins articulé en amont avec la prévention primaire et sociale et en aval, avec l'accompagnement médico-social et social, le maintien et le retour à domicile ;

parcours de vie : parcours de la personne dans son environnement : scolarisation, prévention de la désinsertion professionnelle, réinsertion, logement... Jeunes / personne âgée / .. avril 2014LBDA - Nîmes3

Parcours : les déterminants

progression des pathologies chroniques: dont la prise en charge multiplie les intervenants et réduit la place historiquement majeure des

soins aigus curatifs au profit des autres prises en charge

spécialisation croissante des professionnels de santé Organisation du système centré sur le curatif et la

monopathologie (cf. lancet 2012)


Au-delà de la seule problématique des maladies chroniques, le champ de la santé s’élargit au sens de l’OMS, intégrant la prise en charge sanitaire et sociale des individus. l’optimisation des parcours des patients et des usagers

s’impose progressivement comme un axe transversal structurant des systèmes de santé.

Ce constat est partagé au niveau international. Réflexion sur le parcours de soins implique une approche

prenant en compte Le patient au-delà de la maladie Son recours au système de soins en amont et en aval La brièveté de son recours en établissement par rapport aux

recours au système de santé et à sa vieavril 2014LBDA - Nîmes5

Parcours de soins

Nécessité de définir les missions de chacun dans un système de santé organisé : notion de parcours

Centré autour du patient, en faisant confiance aux différents acteurs de soins

Dans un modèle médico-économique viable où l’efficience ne se raisonne pas en parts de marché

Dont l’enjeu reste le bénéfice de l’intervention médicale pour le patient avril 2014LBDA - Nîmes6

Parcours : de nombreuses initiatives depuis 10 ans

Au niveau national de nombreuses actions ont été engagées pour optimiser les parcours : par les différentes directions du ministère (différents

plans de santé publique : cancer, Alzheimer, AVC, obésité, ….), par les organismes d’assurance maladie et les complémentaires (MSA, CNSA, CNAMTS par les programmes Sophia et PRADO), par les agences (HAS, l’INCa) et les opérateurs (l’ANAP, l’ASIP…)

de nombreux outils organisationnels et financiers ont été mis en place depuis de nombreuses années dans l’objectif de coordonner l’offre : les réseaux et filières, les CHT, les maisons de santé, les MAIA, les coopérations interprofessionnelles, le CAPI, les nouveaux modes de rémunération, … avril 2014LBDA - Nîmes7

l’optimisation des parcours des personnes âgées a été au cœur des débats dépendance organisés au cours du 1er semestre 2011 et des rapports remis dans ce cadre, notamment celui du HCAAM.

Le HCAAM considère que la médecine pensée comme une succession d’actes ponctuels et indépendants doit évoluer vers une médecine de « parcours »

Les ARS et leur PRS : élaboration par le SG d’un « état de l’art relatif aux parcours de santé des personnes âgées » et d’une analyse des PRS sous l’angle « parcours » MAIS ces actions coordonnent toujours une partie

restreinte des acteurs des parcours des patients et des usagers, du fait que leurs promoteurs n’ont jamais la légitimité sur l’ensemble des organisations et des financements.

Démarche nationale « article 70 » et « PAERPA » (santé-social) avril 2014LBDA - Nîmes8

La complémentarité des filières, réseaux et parcours

La filière de soins est très souvent définie par

des mesures règlementaires et législatives

comme, par exemple, l’obligation de consulter

le médecin traitant avant de rencontrer un

médecin spécialiste. Elle formalise les étapes

successives de soins réalisées par les

professionnels de santé selon des règles de

coordination avril 2014LBDA - Nîmes9

La logique des réseaux de soins repose sur le

volontariat des professionnels de santé

développant une action collective pour

répondre à un besoin de santé d’une population

spécifique. L’objectif principal est de coordonner

les soins dispenses par chacun des soignants

selon une réelle volonté de partager les savoirs,

les connaissances et de définir ensemble les

objectifs des soins et les indicateurs de résultats

pour les patients et les familles.



Le réseau de soins peut donc être intégré à l’intérieur

d’une filière avec une plus-value essentielle pour les

patients. Une coordination avec un objectif de soins

collectif est un indicateur de qualité.

Le terme de réseau de santé est de plus en plus utilisé

avec le développement des actions de prévention et

d’éducation thérapeutique.

Les ARS sont un levier

La création des ARS en 2009 donne une impulsion forte à cette politique : elles regroupent désormais la gestion de la prévention, du

sanitaire, du médico-social (« interpellation » possible de tous les acteurs)

elles sont l’interlocuteur unique des collectivités territoriales en charge du social / des partenaires régionaux travail, jeunesse / éducation, justice

La loi instaure la nécessaire démocratie sanitaire Par leur niveau régional, elles facilitent l’adaptation des

politiques de santé aux besoins de chaque bassin de population


Les ARS permettent une approche populationnelle du système de santé: actions pour la santé et le bien-être de la population d’un territoire jusqu’aux lieux de vie, intégrant les actions sur les déterminants de santé tels qu’éducationnels, professionnels, sociaux de cette population, plutôt qu’une approche uniquement institutionnelle (actions historiquement axées sur l’offre, visant à l’améliorer en fonction de critères de qualité et d’efficacité)



Les parcours nécessitent une coordination temporelle (organiser une prise en charge coordonnée et organisée tout au long de la trajectoire de la personne lors de ses passages multiples d’un « compartiment à l’autre ») et une coordination spatiale (organiser cette prise en charge dans la proximité de son domicile : c’est la notion territoriale, visible et lisible pour la population).

Les objectifs les plus fréquemment cités dans les PRS

C’est le service rendu à la population : une meilleure prise en charge des patients et

usagers, notamment ceux présentant des pathologies chroniques/multiples du fait de la multiplicité des acteurs

une meilleure attention portée à l’individu et ses choix dans le système de santé, qui doit faire évoluer une approche historiquement centrée autour des

structures et des acteurs de santé (leurs organisations et leurs financements)


vers celle des besoins des patients et de leur entourage (mieux informés, ils doivent devenir « acteurs de leur santé » du fait de l’importance de la prévention et de l’éducation à la santé : programmes d’information, de soutien, d’accompagnement et d’éducation thérapeutique, de maintien à domicile, de défense de leurs droits, …)

une meilleure efficience, la contrainte financière poussant les systèmes de soins à coordonner les acteurs multiples Les PRS sont maintenant dans une phase de mise en

oeuvre


Parcours : conclusions

Le parcours est, au delà d'un effet de mode reprenant les tentatives nombreuses (et certaines anciennes) de coordination des soins, une bascule du système de santé depuis le tout curatif vers une prise en charge plus large de la santé de la population (le passage du « to cure » au « to care » anglo-saxon). Cette évolution est liée à l’évolution épidémiologique (augmentation des maladies

chroniques et la démographie du vieillissement) et une meilleure prise en compte des déterminants de

santé, dont l’analyse est partagée au niveau international. Et en France à l’opportunité de la mise en place des ARS


Plusieurs facteurs sont déterminants pour avancer de façon plus volontariste : une vision partagée à construire entre les professionnels et

les patients/usagers sur la finalité et la qualité de la prise en charge ;

L’hôpital : carte maitresse du cure : relations ville hôpital, pertinence

des hospitalisations, implication dans la chronicité à définir plus systématiquement

confronté au care: l’état des patients n’est pas que sanitaire, le parcours n’est pas linéaire

servie par un travail technique et politique d’ampleur sur les outils transversaux d’information et de financement.

Car le concept est maintenant assez largement partagé, mais les jeux d’acteurs sont importants et freinent les initiatives, aucun opérateur n’ayant toutes les cartes en main.


L’acteur : établissement de santé


Problématiques

ES = missions de recours et de proximité ES = maillon important de la « chaine » des

professionnels de santé qui prennent en charge le patient La coordination du parcours de soin du malade se pose

à l’intérieur même de l’établissement: hyperspécialisation des équipes, plateaux médico techniques Enjeu: préserver une approche globale et coordonnée du

patient Se décloisonner

en aval et en amont des prises en charges hospitalières Enjeu : mieux préparer l’admission du patient et sa sortie mais

aussi inscrire le temps de l’hospitalisation dans un parcours cohérent et coordonné


Éviter que le parcours de soins ne soit un parcours d’obstacles

Malgré le développement des coopérations inter-hospitalières, les liens ville-hôpital et les partenariats avec les établissements médico-sociaux demeurent à renforcer

Médecin généraliste = pivot du parcours de soins du patient les professionnels de l’hôpital doivent se positionner

comme contributeurs d’une prise en charge qui s’organise en amont et en aval de temps d’hospitalisation de plus en plus courts

difficulté pour les établissements : articulation des liens entre médecins spécialistes hospitaliers, médecins spécialistes et médecins libéraux


Constat pour les établissements

Les temps sont plus courts (DMS)

L’ambulatoire est l’avenir

Les temps sont plus fréquents (maladies chroniques)

La médecine devient « personnalisée »

Le régime de tarification n’est pas adapté à ces évolutions


Des pistes de réponse

Quelles sont les modalités concrètes d’une

contribution des établissements à un parcours de

soins des patients à la fois mieux coordonné, plus

personnalisé et également plus efficient ? Objectif : meilleure coordination du parcours

Ce qui implique : un effort important de tous les acteurs du système

de santé 10



améliorer le maillage territorial de l’offre de soins œuvrer au décloisonnement des secteurs

(sanitaire, médico-social)

La question de l’optimisation du parcours de soins se

pose de manière aigue pour les admissions en

urgence et non programmées Organisation de la permanence des soins

ambulatoires

Structurer des parcours de soins lisibles pour les patients, conciliant qualité, sécurité, proximité et efficience. En interne : proposer un parcours de soins

pluridisciplinaires plus fluideA titre d’exemple: mise en place d’intervenants pivots

En externe, construire avec les établissements de santé des projets médicaux partagés, constituer durablement des équipes médicales communes Relations des établissements avec une ou plusieurs CHT

Impliquer davantage la médecine de ville le médecin généraliste doit être demain l’interlocuteur

référent dans le parcours de soins du patientavril 2014LBDA - Nîmes25

Outils contribuant à l’amélioration du parcours de soins la télémédecine : améliore l’accessibilité de tous à des soins

de qualité, et améliore la coordination entre les professionnels et les structures de soins, hospitaliers et médico-sociaux : Expertise Constitution de filières de prise en charge (ex: AVC) Téléconsultations favorisant le lien avec le patient à

domicile le DMP : améliore la coordination, la qualité et la continuité

des soins grâce à la traçabilité de l'information à une meilleure communication médecin/malade, et à la transmission des informations entre professionnels de santéLe malade est acteur de son parcours de soin


Préconisations

Développer des moyens de communication et de coordination pour améliorer l’accessibilité à l’établissement : plateforme téléphonique dédiée aux médecins

généralistes portail internet dédié

Développer des moyens de communication et de coordination pour optimiser l’entrée et la sortie du malade intervenant pivot


Adapter la prise en charge en urgence des patients Circuit court / circuit long Post-urgence

Mettre en place des modèles médico-économiques favorisant les coopérations inter-hospitalières et contribuer aux réflexions sur une évolution de la tarification construite autour du parcours

Evaluer la qualité du parcours du patient en déployant des méthodes telles que celle qui est expérimentée par l’HAS « méthode du patient traceur »


Développer des projets sur la coordination des parcours des patients Indicateurs HAS en 2013 :

BPCOAsthmeDiabèteHypertension

Guide pour l’amélioration de la pertinence des soins (DGOS) 8 projets (BPCO, diabète, cancers, urgences…) Un financement au parcours de soins centré sur le

malade


Le parcours de soins dans un établissement


Le parcours de soins

Ce qui validera un parcours de soins en établissement, c’est sa pertinence dont il faudra démontrer la réalité dans toutes ses composantes :

Pertinence de l’organisation de la prise en charge hospitalière

Pertinence du système d’information (informations entrantes et informations sortantes)

Pertinence des soins Pertinence de la traçabilité des actes et du suivi



Pertinence du Plan de Soins Personnalisé (intra et extra hospitalier)

Pertinence de l’initiation ou de l’éducation thérapeutique

Pertinence de l’orientation de la prise en charge Pertinence de la coordination et du suivi extra

hospitalier Pertinence du service médical rendu

Le temps hospitalier repose sur une analyse rigoureuse du processus de prise en charge qui, comparé aux bonnes pratiques reconnues, se traduira par une formalisation des conduites à tenir de type: Pertinence de soins Chemin clinique Algorithme décisionnel Arbre décisionnel Procédures, protocoles, modes opératoires …


Le temps extra hospitalier repose sur : Une coordination du suivi de la prise en charge

(Plan de Soins Personnalisé) et une information du patient lui permettant de mieux gérer son quotidien en vivant mieux sa maladie (auto-soins, auto-mesures, compliance au traitement…)

Et en optimisant ses capacités d’adaptation de son existence aux situations nouvelles que lui impose sa pathologie (alertes de survie, auto-traitement, activités physique, hygiène…).


Diagnostic médecine libérale,

Urgence

Orientation

Hospitalisation Alternatives Spécialiste libéral

complète

PSP hospitalier PSP Extra hospitalier

Evaluations Evaluations

Orientation de sortie Orientation

Hospitalisation

Alternatives

PeC Libérale PSP extra hospitalieravril 2014LBDA - Nîmes35

Des questions

Comment répondre aux attentes des médecins généralistes?

Quelles informations utiles devraient lui être transmises par le praticien hospitalier?

Quelles informations devraient se trouver dans le courrier que le médecin généraliste adresse praticien hospitalier pour une demande de rendez vous?


Plan de soins personnaliséChemin clinique

Des outils connus


Chemin clinique - PSP

Le patient est une personne qui peut devenir acteur dans l’évolution de son parcours à l’hôpital et à domicile si l’équipe médicale et paramédicale lui présentent clairement son « itinéraire clinique »


Pour élaborer un CC, il est nécessaire de : Définir la prise en charge pour laquelle il est réalisé Analyser les recommandations de pratiques

professionnelles pour chaque étape de la prise en charge

Décrire précisément tous les actes permettant de réaliser cette prise en charge.


Bénéfices attendus

Pour le patient Prise en charge optimale Clarifier et expliciter son parcours thérapeutique Présenter les différents professionnels intervenant

dans sa prise en charge Diminuer les risques d’erreur Disposer d’outils de communication avec le patient et

les familles, participation des proches aux soins Coordonner et tracer les activités des différents

professionnels


Pour les professionnels Redéfinir le rôle des différents intervenants Quand? Ou? Comment ? Qui? Pourquoi? Déterminer les résultats attendus Optimiser l’organisation du travail Elaborer un référentiel de qualité pour orienter le

raisonnement clinique. Développer la coordination et la communication entre les

acteurs de cette prise en charge Réduire la variabilité non justifiée de la prise en charge

assurée par différents acteurs Améliorer la rationalisation des soins et des ressources Développer l’expertise Valorisation et satisfaction au travail


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