Paludisme

Principaux faitsLe paludisme est une maladie qui peut tre mortelle. Il est d des parasites transmis lhomme par des piqres de moustiques infects.En 2010, le paludisme a t lorigine de 655 000 dcs, pour la plupart parmi les enfants africains.Le paludisme est une maladie vitable dont on gurit.Le renforcement des mesures de lutte et de prvention permet de rduire de faon spectaculaire la charge palustre dans certains endroits.Le paludisme peut entraner une baisse du produit intrieur brut pouvant aller jusqu 1,3% dans les pays fortement affects.Les voyageurs non immuniss venant de rgions exemptes de paludisme sont trs vulnrables la maladie lorsquils sont infects.

Selon le Rapport sur le paludisme dans le monde 2011, on a enregistr, en 2010, 216 millions de cas de paludisme qui ont caus 655 000 dcs, soit une diminution de la mortalit de 25% au niveau mondial par rapport 2000 et de 33% dans la Rgion africaine de lOMS. La plupart des dcs surviennent chez des enfants vivant en Afrique, o chaque minute un enfant meurt du paludisme et o cette maladie est lorigine de prs de 22% de lensemble des dcs denfants.

Le paludisme est d des parasites du genre Plasmodiumtransmis dune personne lautre par des piqres de moustiques Anopheles infects, appels vecteurs du paludisme, qui piquent principalement entre le crpuscule et le petit matin.Il existe quatre types de paludisme humain:Plasmodium falciparum;Plasmodium vivax;Plasmodium malariae;Plasmodium ovale.

Les Plasmodium falciparum et Plasmodium vivaxsont les plus rpandus. Le Plasmodium falciparum est le plus mortel.Ces dernires annes, on a enregistr aussi certains cas humains de paludisme Plasmodium knowlesi un paludisme du singe rencontr dans certaines zones de forts dAsie du Sud-Est.TransmissionLe paludisme est transmis exclusivement par les piqres de moustiques Anopheles. Lintensit de la transmission dpend de facteurs lis au parasite, au vecteur, lhte humain et lenvironnement.

Une vingtaine despces anophles diffrentes sont prsentes localement en quantits importantes travers le monde. Toutes les espces importantes de vecteurs piquent la nuit. Les Anophelesse reproduisent dans leau et chaque espce a ses prfrences; certaines par exemple prfrent leau douce de faible profondeur comme les flaques, les rizires et les empreintes laisses par les sabots danimaux.

La transmission est plus intense aux endroits o les espces de vecteurs ont une dure de vie relativement longue (ce qui permet au parasite de complter son cycle de dveloppement lintrieur du moustique) et piquent plutt les tres humains que les animaux. Par exemple, la longue dure de vie et la forte prfrence pour lhomme des espces africaines de vecteurs expliquent que plus de 85% des dcs par paludisme enregistrs dans le monde surviennent en Afrique.

La transmission dpend aussi des conditions climatiques qui peuvent influer sur labondance et la survie des moustiques, telles que le rgime des prcipitations, la temprature et lhumidit. beaucoup dendroits, la transmission est saisonnire avec un pic pendant ou juste aprs la saison des pluies. Des pidmies de paludisme peuvent survenir lorsque le climat et dautres conditions favorisent soudainement la transmission dans des rgions o les populations sont peu ou ne sont pas immunises. Elles peuvent aussi survenir lorsque des personnes faiblement immunises se dplacent vers des rgions de transmission intense, par exemple pour trouver du travail ou en tant que rfugis.

Limmunit humaine est un autre facteur important, en particulier chez les adultes dans les zones de transmission modre intense. Limmunit se dveloppe aprs des annes dexposition et, bien quelle ne confre jamais une protection totale, elle rduit le risque que linfection palustre cause des troubles svres. Cest la raison pour laquelle la plupart des dcs par paludisme en Afrique surviennent chez de jeunes enfants, tandis que, dans les zones de faible transmission et o la population est peu immunise, tous les groupes dge sont exposs.

SymptmesLe paludisme est une maladie caractrise par des pisodes fbriles aigus. Les symptmes apparaissent au bout de sept jours ou plus (gnralement 10 15jours) aprs la piqre de moustique infectante. Les premiers symptmes: fivre, frissons et sueur, maux de tte, vomissements peuvent tre modrs et difficiles attribuer au paludisme.Sil nest pas trait dans les 24 heures, le paludisme P.falciparum peut voluer vers une affection svre souvent mortelle.

Les enfants fortement atteints dveloppent frquemment un ou plusieurs des symptmes suivants: anmie svre, dtresse respiratoire conscutive une acidose mtabolique ou paludisme crbral. Chez ladulte, on observe aussi frquemment une atteinte de tous les organes. Dans les zones dendmie, les personnes peuvent parfois tre partiellement immunises, et il peut y avoir des infections asymptomatiques.

Pour les paludismes P. vivax et P. ovale, des rechutes cliniques peuvent se produire des semaines ou des mois aprs la premire infection mme si le patient a quitt la zone impalude. Ces nouveaux pisodes sont dus des formes hpatiques dormantes (qui nexistent pas avec P. falciparum et P.malariae), et un traitement spcial cibl sur ces stades hpatiques est impratif pour gurir compltement le malade.

Qui est expos?Prs de la moiti de la population du monde est expose au paludisme. La plupart des cas de paludisme et de dcs dus cette maladie surviennent en Afrique subsaharienne. Toutefois, lAsie, lAmrique latine et, dans une moindre mesure, le Moyen-Orient et certaines parties de lEurope sont galement affects. En 2010, le paludisme tait prsent dans 106 pays et territoires. Les groupes de population les plus spcialement risque sont:Les jeunes enfantsvivant dans des zones de transmission stable qui nont pas encore dvelopp une immunit les protgeant contre les formes les plus svres de la maladie. Les femmes enceintes non immunisesle paludisme entrane des taux levs de fausses couches (jusqu 60% en cas dinfection P. falciparum) et des taux de dcs maternels atteignant 10 50%.

Les femmes enceintes semi-immunisesdans les rgions de forte transmission. Le paludisme peut entraner des fausses couches et un faible poids de naissance chez le nouveau-n, en particulier lors de la premire et de la seconde grossesse. On estime que 200 000 nouveau-ns meurent chaque anne des suites dune infection palustre au cours de la grossesse.Les femmes enceintes semi-immunises infectes par le VIHdans les zones de transmission stable ont un risque accru de contracter le paludisme pendant toute leur grossesse. En cas dinfection palustre du placenta, ces femmes ont aussi un risque plus lev de transmettre linfection VIH leurs nouveau-ns.Les personnes vivant avec le VIH/sida. Les voyageurs internationaux en provenance de rgions exemptes de paludismecar ils ne sont pas immuniss.Les immigrants venus de rgions dendmie et leurs enfantsqui vivent dans des zones exemptes de paludisme et qui retournent dans leur pays dorigine pour y rendre visite des amis ou de la famille sont galement exposs, car leur immunit a diminu ou disparu.

Diagnostic et traitementLe diagnostic et le traitement prcoces du paludisme rduisent:lintensit de la maladie et permettent dviter quelle ne devienne mortelle. Ils contribuent aussi rduire la transmission du paludisme.TreatmentLe meilleur traitement disponible, en particulier pour le paludisme P. falciparum, est une association mdicamenteuse comportant de lartmisinine (ACT).

LOMS recommande que, dans tous les cas prsums, le paludisme soit confirm par un diagnostic bas sur la recherche des plasmodies (par microscopie ou test diagnostique rapide) avant dadministrer un traitement. La confirmation parasitologique peut tre obtenue en quelques minutes. Un traitement uniquement symptomatique ne doit tre envisag que si le diagnostic parasitologique nest pas possible.

PharmacorsistanceUne rsistance croissante aux mdicaments antipaludiques sest trs rapidement rpandue, compromettant les efforts de lutte antipaludique.Lorsquils sont traits avec une monothrapie base dartmisinine, les patients peuvent tre tents dinterrompre trop vite leur traitement ds que les symptmes ont disparu. Mais ils ne sont alors que partiellement guris et des parasites persistent dans leur sang. Sans ladministration dun second mdicament en association (comme avec lACT), ces parasites rsistants survivent et peuvent tre transmis un moustique et une autre personne. Les monothrapies sont donc la cause essentielle du dveloppement de la rsistance lartmisinine.

Si la rsistance lartmisinine progresse et gagne dautres rgions gographiques tendues comme cela sest pass auparavant avec la chloroquine et la sulfadoxine-pyrimthamine (SP), les consquences pour la sant publique pourraient tre trs graves, car aucun autre antipaludique de remplacement ne sera disponible avant au moins cinq ans. LOMS prconise une surveillance systmatique de la rsistance aux mdicaments antipaludiques et aide les pays renforcer leurs efforts dans ce domaine de recherche important.

PrventionLa lutte antivectorielle reste le principal moyen de rduire la transmission du paludisme au niveau communautaire. Cest la seule intervention qui peut ramener une forte transmission des niveaux quasiment nuls. Pour les personnes, la protection individuelle contre les piqres de moustique reprsente le premier moyen de dfense contre le paludisme.Deux formes de lutte antivectorielle sont efficaces dans beaucoup de situations.

Ce sont: Les moustiquaires imprgnes dinsecticides (MII)Les moustiquaires imprgnation durable (MID) sont celles qui sont les plus frquemment distribues dans les programmes de sant publique. LOMS recommande une couverture universelle de la lutte antivectorielle et, dans la plupart des rgions, le moyen le plus efficace et le moins coteux dy parvenir est de fournir des moustiquaires imprgnation durable de faon ce que chacun puisse dormir toutes les nuits sous une telle moustiquaire dans les zones forte transmission.

2) Les pulvrisations dinsecticides effet rmanent lintrieur des habitationsLa pulvrisation dinsecticides effet rmanent lintrieur des habitations est le moyen le plus puissant de rduire rapidement la transmission du paludisme. Pour obtenir un rsultat optimal, il faut pulvriser au moins 80% des habitations dans les zones cibles. Cette pulvrisation est efficace pendant 3 6 mois en fonction du type dinsecticide utilis et du type de surface pulvrise. Le DDT peut tre efficace pendant 9 12 mois dans certains cas. Des insecticides effet rmanent plus long sont actuellement en cours dlaboration.

Dautres mdicaments peuvent aussi tre utiliss pour prvenir le paludisme. Les voyageurs peuvent se protger au moyen dune chimioprophylaxie qui supprime le stade sanguin de linfection palustre, ce qui empche le dveloppement de la forme clinique de la maladie.LOMS recommande le traitement prventif intermittent par la sulfadoxine-pyrimthamine pour les femmes enceintes vivant dans des zones de forte transmission pendant les deuxime et troisime trimestres. De mme, pour les nourrissons vivant dans des zones de forte transmission dAfrique, 3 doses de sulfadoxine-pyrimthamine en traitement prventif intermittent sont recommandes en mme temps que les vaccinations systmatiques.

Rsistance aux insecticidesUne grande partie des succs obtenus jusquici contre le paludisme est due la lutte antivectorielle, largement tributaire de lemploi de pyrthrinodes, qui sont la seule catgorie dinsecticides utiliss pour limprgnation des MII et des MID. Une rsistance aux pyrthrinodes a fait son apparition, notamment en Afrique, mme si ce jour on na observ quun ou deux cas dchec manifeste.

Actuellement, on manque de nouveaux insecticides sans danger et dun bon rapport cot/efficacit. La mise au point de nouveaux insecticides de remplacement est une priorit mais cest une entreprise longue et coteuse. La mise au point de nouveaux insecticides pour limprgnation des moustiquaires est une priorit particulire.La dtection dune rsistance aux insecticides devrait donc tre une composante essentielle de tous les efforts nationaux de lutte antipaludique, afin de garantir la mise en uvre des mthodes de lutte antivectorielle les plus efficaces.

Le choix dun insecticide pour les pulvrisations lintrieur des habitations devrait toujours tre une dcision prise sur la base des donnes locales rcentes concernant la sensibilit des vecteurs cibles.Consquences conomiques et impact sur les systmes de santLe paludisme entrane des pertes conomiques importantes et peut faire baisser le produit intrieur brut (PIB) de prs de 1,3% dans les pays forte transmission. Sur le long terme, les pertes annuelles cumules ont abouti des diffrences substantielles de PIB entre les pays o svit ou non le paludisme, notamment en Afrique.

Les cots sanitaires du paludisme englobent la fois les dpenses individuelles et les dpenses publiques pour la prvention et le traitement. Dans certains pays fortement touchs, le paludisme reprsente:jusqu 40% des dpenses de sant publique;de 30 50% des hospitalisations;jusqu 60% des consultations externes.Le paludisme touche de faon disproportionne les populations pauvres qui nont pas les moyens de se traiter ou qui nont quun accs limit aux soins de sant, et il pige les familles et les communauts dans une vritable spirale de la pauvret.

liminationDans le pass, de nombreux pays, en particulier dans les zones tempres et subtropicales, ont russi liminer le paludisme. La campagne mondiale dradication du paludisme lance par lOMS en 1955 a permis dliminer la maladie dans certains pays, mais na pas atteint son objectif global, ce qui fait quelle a t abandonne moins de deux dcennies plus tard en faveur de lobjectif moins ambitieux tendant endiguer la maladie. Ces dernires annes, toutefois, on sest de nouveau intress lradication du paludisme.

Une utilisation grande chelle des stratgies recommandes par lOMS et des outils actuellement disponibles, ainsi quun fort engagement national et des efforts coordonns avec les partenaires permettront davantage de pays en particulier ceux o la transmission de la maladie est faible et instable de progresser vers llimination du paludisme.

Vaccins contre le paludismeIl nexiste actuellement aucun vaccin homologu contre le paludisme ou aucun autre parasite de lhomme. Un vaccin exprimental contre P. falciparum, connu sous le nom de RTS,S/AS01, est le plus avanc. Ce vaccin est actuellement valu dans le cadre dun vaste essai clinique dans 7 pays dAfrique. Il y aura 3 sries de rsultats et chacune sera examine par un comit consultatif externe de lOMS. En fonction des rsultats finaux de lessai clinique, lOMS recommandera ou non lutilisation du vaccin. Les rsultats dfinitifs sont attendus en 2014. Dautres vaccins antipaludiques en sont des stades de recherche moins avancs.

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