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Dia da incontinência urináriaTomé Lopes I Paulo Vale I Luís Abranches Monteiro I Mário João Gomes I Carlos Silva I Pedro MonteiroVaz Santos I Miguel Silva Ramos I Paulo Vasco

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INICIATIVA: APOIOS:

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03

As várias incontinências

tingindo com tão gran-

de frequência as mulhe-

res, só uma minoria

(cerca de 30%), procu-

ra conselho médico.

Ainda hoje este proble-

ma, que tem solução na maioria dos

casos, é pouco referido, avaliado ou tra-

tado. No homem, apesar de menos fre-

quente, esta condição tem também con-

sequências devastadoras na qualidade de

vida, devendo ser profundamente inves-

tigada para reconhecer a sua causa, o que

poderá levar a um eficaz tratamento.

INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO

Neste caso a perda de urina é simultânea

com o tossir, espirrar, rir, correr, levantar

pesos. Este tipo de incontinência, que na

mulher acontece por hipermobilidade da

uretra, surge na consequência da gravi-

dez e do parto, alterações hormonais e

idade. No homem, é principalmente devi-

da à incompetência dos esfíncteres, cau-

sada em geral por situações pós cirurgia

da próstata, como quando é totalmente

extraída por cancro.

BEXIGA HIPERACTIVA

Neste tipo de incontinência (também desig-

nada incontinência por urgência), existe uma

vontade súbita e imperiosa para urinar, mui-

tas vezes associada a percas de urina e ao

aumento da frequência urinária. É causada

ciado a micções fracas e de pequeno volu-

me. Em homens e mulheres, pode acon-

tecer por doenças neurológicas ou após

grandes cirurgias do recto e do útero. Uma

situação típica deste tipo de incontinên-

cia acontece em homens com obstrução

urinária grave, causada pelo aumento de

volume da próstata, benigno ou maligno.

INCONTINÊNCIA TOTAL

É uma perda involuntária e contínua de uri-

na, sem haver um factor ou sensação

desencadeantes. O doente não tem

micções normais e a perca é total. Na mu-

lher pode acontecer em casos extremos

de incontinência de esforço, em que para

além duma hipermobilidade da uretra, exis-

te uma grave insuficiência dos esfíncteres.

A incontinência total é também a incon-

tinência típica das fistulas urinárias. O exem-

plo mais frequente é a fistula vesico-vagi-

nal, em que há uma comunicação entre a

bexiga e a vagina, causada por lesão duran-

te uma histerectomia. No homem, esta

situação de perda total e constante de uri-

na, apesar de rara, pode acontecer após

cirurgias radicais da próstata.

ENURESE NOCTURNA

É a perda involuntária e inconsciente de

urina durante o sono. Atinge principalmente

crianças até aos cinco anos de idade.

Alguns adolescentes e adultos jovens

podem também sofrer desta perturbação.

A

A incontinência urinária é uma perda involuntária de urina que provoca um problema social e higié-nico. Olhando para todas as condições urológicas, aquelas que se relacionam com a perda de urinasão muitas vezes as mais negligenciadas, especialmente por mulheres, que representam 85% dossofredores de incontinência. Cerca de 10 a 20% das mulheres com idades compreendidas entre os15 e os 64 anos e 40% com mais de 60 anos podem ser afectadas por esta condição.

«Ainda hoje este problema,

que tem solução na maioria

dos casos, é pouco referido,

avaliado ou tratado»

Tomé LopesDirector do Serviço de Urologia do Hospital Pulido ValenteVice-Presidente da Associação Portuguesa de Urologia

por contracções involuntárias do músculo

(detrusor) que constitui a parede da bexiga.

A origem destas é desconhecida na maio-

ria dos doentes. No entanto, as infecções

urinárias, os tumores da bexiga e as pedras

da bexiga podem estar por detrás desta per-

da involuntária de urina. Mais frequente na

mulher, aumenta com a idade nos dois

sexos e atinge cerca de 10% dos adultos.

Estes dois tipos de incontinência podem

existir associados (incontinência mista) e

são os mais comuns no adulto.

INCONTINÊNCIA POR REGURGITAÇÃO

É muito diferente das anteriores. É causa-

da por uma retenção crónica de urina, em

que a bexiga está continuamente acima

do limite da sua capacidade. Há como que

um transbordar do reservatório que é a

bexiga, situação que leva a um gotejar uri-

nário constante, diurno e nocturno, asso-

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05

O impacto socio-económico

incontinência urinária é

ainda um tema tabu na

sociedade pelo emba-

raço que causa aos

doentes quando deci-

dem apresentar o seu

problema ao médico, pela vergonha em

falar do assunto e pelo facto de ser enca-

rada como fazendo parte natural do enve-

lhecimento.

Não sendo a idade uma causa directa,

é contudo na população idosa de ambos

os sexos que existe uma maior taxa de

incidência (aproximadamente 40%). Pode,

no entanto, afectar pessoas em qualquer

idade, como acontece com alguma fre-

quência em crianças e em mulheres novas

em situação de pós parto.

A maioria das doentes não procura o

médico, mas a razão pode dever-se ao

facto de desconhecerem que a sua IU

pode ser curada ou controlada. Sentem

pouco à vontade para procurar apoio

médico e tentam integrar a doença na sua

vida de todos os dias usando resguardos

(fraldas ou outras protecções) ou adap-

tando hábitos de vida, não viajando, fican-

do por casa, etc.

A doença tem pois um impacto negati-

vo significativo na qualidade de vida.

É importante deixarmos claro que a incon-

tinência urinária pode ser tratada qualquer

que seja a sua origem.

Um tratamento eficaz pode melhorar

veis e consumo de recursos que precisam

de politicas de compensação e assistên-

cia. O custo da IU é não só financeiro mas

também social, crescendo em paralelo

com o envelhecimento da população e o

despertar da população e médicos para

este problema. No estudo de Hu-1995 o

custo do tratamento da IU na população

dos Estados Unidos com mais de 65 anos

é de 26.3 biliões de dólares, sendo que 18

biliões são utilizados para tratamentos na

comunidade e 8.3 em lares. Um estudo

europeu, baseado numa população de

16.766 indivíduos de seis países europeus,

dá uma estimativa de 22 milhões de pes-

soas sofrendo de bexiga hiperactiva (uma

forma de IU). Sabendo que são limitados

os recursos da Saúde, as escolhas certas

deverão ser realizadas. Devemos apostar

num modelo envolvendo custos, acção

terapêutica e resultados.

A

Estima-se que existam em Portugal para cima de 600.000 pessoas afectadas pela incontinênciaurinária (IU). Esta doença aumenta com a idade e atinge ambos os sexos, embora predominandona mulher. A “incontinência de esforço” é mais comum na mulher abaixo dos 60 anos e a“incontinência por urgência” e “mista” acima dos 60 anos.

«Um tratamento eficaz pode

melhorar muito a qualidade

de vida do doente, reduzir

a sua dependência familiar

e, no caso dos idosos, evitar

o internamento precoce

em lares de terceira idade»

Paulo ValeConsultor de Urologia – Hospital Garcia da OrtaPresidente da APNUG (Associação Portuguesa de Neurourologia e Uroginecologia)

muito a qualidade de vida do doente, redu-

zir a sua dependência familiar e, no caso

dos idosos, evitar o internamento preco-

ce em lares de terceira idade, sendo que

a incontinência urinária é uma das princi-

pais causas do seu internamento.

Por outro lado, sabemos que na União

Europeia um em cada seis cidadãos tem

mais de 65 anos. Em 2010, a proporção

passará a ser de um em cada quatro. Esta-

mos no advento da 4ª idade, sendo que o

sub-grupo que mais cresce proporcional-

mente nos maiores de 65 anos é o dos

anciãos maiores de 80 anos.

É o envelhecimento do envelhecimen-

to que consigo arrasta maior incidência de

doenças, de situações de incapacidade e

dependência, condicionantes desfavorá-

CUSTOS DIRECTOS

– Diagnóstico, tratamento, consequên-

cias do tratamento e cuidados de rotina.

CUSTOS INDIRECTOS

– Baixas no emprego, lares, etc.

CUSTOS NÃO QUANTIFICÁVEIS

– Sofrimento pessoal, inibição de inte-

racção social, evitar actividade sexual.

AVALIAÇÃO ECONÓMICA DA IU

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Espe

cial

Tratamentos e novastécnicas cirúrgicas

ode acontecer por diver-

sos mecanismos. O mais

frequente é o relaxamen-

to crónico dos músculos

da base da pélvis (pavi-

mento pélvico), seguido

pela disfunção dos esfíncteres da uretra,

ou seja, dos anéis musculares que envol-

vem o canal de saída da urina. Estas duas

causas frequentemente coexistem.

Há múltiplos factores relacionados com

a capacidade de manter a urina dentro da

bexiga durante os esforços e as diversas

actividades físicas. Um dos principais é a

existência de um suporte pélvico, grupo

de músculos sobre os quais assenta a ure-

tra feminina e que devem ter a rigidez sufi-

ciente para a colapsarem cada vez que um

grande esforço abdominal incide sobre a

bexiga. É o caso da tosse ou dos espirros.

Conjuntamente a esta, ou de forma iso-

lada, a incontinência de esforço pode tam-

bém surgir por deficiente contracção dos

esfíncteres da uretra. Estes são pequenos

músculos que envolvem a uretra e que,

pela sua acção contráctil, a encerram

impedindo que a urina se escape conti-

nuamente para o exterior.

Então temos dois mecanismos diferen-

tes para lidar com dois tipos muito dife-

rentes de esforços: o pavimento pélvico

para os esforço intensos e súbitos, mas

imediatos, e os esfíncteres para os esforços

menos intensos mas sustidos por segun-

tra mas, com a sua rigidez, substituem o

deficiente suporte pélvico. Como são fitas

vaginais sem tensão (Tension-free Vaginal

Tapes) ficaram conhecidas genericamen-

te por “TVT”, muito embora possam ter

diversas denominações comerciais, já que

existem, hoje em dia, diversos fabricantes.

São fitas de malha de material sintético que

envolvem a uretra por baixo, e se fixavam

entre o osso púbis e a bexiga. Mais recen-

temente têm uma fixação mais forte poden-

do ser mais encurtadas ainda, cabendo na

palma da mão, tendo hoje em dia uma colo-

cação quase exclusivamente dentro da

vagina e tecidos imediatamente vizinhos.

Quando predomina a insuficiência dos

esfíncteres, estes métodos têm menos

sucesso, sendo, no entanto, muito supe-

riores às opções cirúrgicas antigas. Nestes

casos as cirurgias são um pouco mais com-

plexas podendo chegar inclusivamente à

muito rara necessidade de colocação de

um esfíncter artificial. Estes são próteses

complexas, de sistemas pneumáticos, de

colocação mais especializada e onerosa.

A mediatização do problema da incon-

tinência e esta nova resposta cirúrgica dos

últimos anos, quase sem internamento ou

mesmo em regime ambulatório, com taxa

de sucesso quase total e com baixo custo

e sofrimento, farão com que cada vez

menos pessoas fiquem incontinentes, apoia-

das apenas no uso de fraldas, preferindo o

silêncio à procura de ajuda profissional.

P

Incontinência urinária é a perda involuntária de urina pela uretra. Diz-se que é de esforço quando es-tá de algum modo associada a actividades físicas. Em regra a queixa é muito clara: as perdas de uri-na surgem cada vez que se pratica um esforço.

«A resposta cirúrgica

dos últimos anos, quase sem

internamento ou mesmo

em regime ambulatório,

com taxa de sucesso quase

total e com baixo custo

e sofrimento, fará com que

cada vez menos pessoas

fiquem incontinentes»

Luís Abranches MonteiroAssistente Graduado de Urologia Hospital de Curry Cabral

dos ou minutos. É assim possível ter per-

das apenas quando se levanta um peso do

chão e sem perder à tosse ou vice-versa.

Muito frequentemente as mulheres apre-

sentam algum grau de ambos mecanismos.

Estas deficiências musculares pélvicas

e esfincterianas podem ser mecânicas e

ter como causa os traumatismos do parto

e as alterações musculares crónicas deco-

rrentes do sedentarismo e da menopausa.

AS NOVAS CIRURGIAS

DA INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO

No limiar do século XXI desenharam-se

pequenas próteses que não tocam na ure-

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO NA MULHER

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cial

Prolapsos pélvicos

m condições fisiológicas

o equilíbrio dinâmico,

interesssando estruturas

viscerais abdomino-pél-

vicas e músculo-apo-

nevróticas perineais,

modela-se a cada instante. Particular-

mente no sexo feminino, o resultado des-

te diálogo não é uniforme, sofrendo

mutações funcionais e orgânicas, que con-

tribuirão para uma inércia degenerescen-

te das estruturas mioneurovasculares e de

suporte dos órgãos pélvicos, favorece-

doras da eclusão do prolapso genital e da

incontinência urinária.

Os órgãos pélvicos – vagina, útero,

bexiga, cólon, recto – são sujeitos a

pressões que se exercem segundo o sen-

tido da força de gravidade. Estes órgãos

são empurrados contra as estruturas de

suporte do pavimento pélvico. A falência

deste mecanismo favorece o apareci-

mento de incontinência urinária e pro-

lapsos genitais.

A debilidade do compartimento ante-

rior do pavimento pélvico poderá despo-

letar incontinência urinária, por hipermo-

bilidade uretral, e cistocelo (protusão vagi-

nal da parede inferior da bexiga). As ano-

malias dos compartimentos intermédio e

posterior traduzem-se pela presença de

prolapsos uterinos e da cúpula vaginal, de

da sensação de corpo estranho vulvova-

ginal, por desconforto, dispareunia e

pequenas hemorragias no decurso do acto

sexual, bem como aumento da ocorrên-

cia de infecções urinárias. Em casos

avançados a mulher sente exteriorização

vulvar exuberante, podendo, em situações

dramáticas, associar-se a obstruções ure-

terais com repercussão na funcionalidade

renal (uropatia obstrutiva).

O tratamento dos prolapsos uterino ou

da cúpula vaginal, bem como do enteroce-

lo, é cirúrgico e implicará, respectivamente,

a histerectomia, ou a correcção da anoma-

lia que está na sua génese, como por exem-

plo a suspensão da cúpula vaginal por via

cirúrgica convencional ou laparoscópica,

associada eventualmente à utilização de

materiais protésicos de suspensão.

A pecularidade da indicação cirúrgica

do prolapso urogenital resultava, até há

uma década atrás, não só do axioma “rara-

mente a doente morre do seu prolapso;

pode morrer da sua cura...”, mas também

das respectivas taxas de recidivas. Na

actualidade, com a emergência de técni-

cas minimamente invasivas de eficácia

comprovada e a utilização de materiais

protésicos, assiste-se à redefinição deste

pensamento. Em todos os casos presidi-

rá o princípio da melhoria da qualidade de

vida da doente.

E

Na escala evolutiva filogenética o Homem ocupa o patamar supremo de diferenciação. Os meca-nismos adaptativos morfofuncionais maximizaram-se, não sem que à postura erecta e bipedestrese associassem aquisições potencialmente predisponentes de patologia, como o Prolapso Pélvico,singular dos primatas.

«A debilidade do comparti-

mento anterior do pavimento

pélvico poderá despoletar

incontinência urinária, por

hipermobilidade uretral, e

cistocelo»

Mário João GomesAssistente Graduado Hospitalar Responsável da Unidade Uroginecologia/Neuro-Urologia/UrodinâmicaServiço de Urologia:Director – Dr. Filinto MarceloHospital Geral Santo António – Porto

enterocelos (herniação de segmento intes-

tinal) e rectocelos.

Na génese destas anomalias, basica-

mente, destacam-se o traumatismo do

parto vaginal, o ambiente hormonal sub-

sequente à menopausa e as sequelas

iatrogénicas da radioterapia e de cirurgias

pélvicas.

A doente reconhece o cistocelo ou o

rectocelo (protusão da parede anterior do

recto) durante a sua higiene, pela sensação

de corpo estranho associada à protusão

das paredes anterior ou posterior da vagi-

na, respectivamente. As manifestações

clínicas dum prolapso são traduzidas, além

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cial

Bexiga hiperactiva

sta é uma doença cujo

sintoma principal é a

imperiosidade, isto é, uma

vontade forte e súbita de

urinar, não sendo possível

adiar a ida à casa de

banho. Para diminuir este sintoma muito

incomodativo, o doente vai mais vezes à

casa de banho. Por vezes, não consegue

chegar a tempo e tem perda de urina. A

incontinência urinária acontece em cerca

de 30% dos doentes com Bexiga Hiperac-

tiva, sendo mais frequente nas pessoas ido-

sas, porque são maiores as dificuldades em

chegar a tempo à casa de banho.

A sensação de ter a vida controlada pela

bexiga, a constante preocupação de estar

próximo de uma casa de banho e o receio

de cheirar a urina são preocupações que

assombram o dia-a-dia dos doentes.

Estes sofrem em silêncio e escondem a

sua doença. A vida profissional, social e

sexual acaba por ser seriamente afecta-

da por esta doença. Esta doença é muito

frequente. Na verdade, afecta cerca de 10

a 15% da população adulta, sendo mais

frequente nas pessoas mais idosas.

CAUSAS E DIAGNÓSTICO

Na maior parte dos doentes ainda não sabe-

mos as causas. Algumas doenças neuro-

lógicas (por exemplo acidentes vasculares

cerebrais, doenças da medula espinal) são

a causa da Bexiga Hiperactiva porque afec-

tam os mecanismos que controlam o fun-

cionamento da bexiga, que deixa assim de

estar sob o controlo do doente.

sar a perda de urina, dando tempo ao

doente para alcançar a casa de banho.

Consegue-se assim um melhor controlo

da bexiga na maior parte dos doentes.

As bebidas alcoólicas, o café, o chá, as

bebidas gaseificadas e ácidas, o chocola-

te, os adoçantes e os alimentos demasia-

do condimentados podem ser “irritantes”

para a bexiga e agravar os sintomas. Por

isso, o seu médico irá aconselhá-lo a evi-

tar algumas destas bebidas ou alimentos,

especialmente se nota alguma relação entre

eles e o agravamento dos seus sintomas.

Não deve abusar do uso de líquidos,

devendo no entanto manter uma ingestão

de líquidos razoável (quatro a cinco copos

de água por dia). Deve evitar o excesso de

peso, tratar a obstipação, não fumar e evi-

tar a auto-medicação (alguns fármacos

podem provocar perdas de urina, em par-

ticular nos idosos).

CASOS DIFÍCEIS

Infelizmente, nem sempre os tratamentos

habituais são eficazes e outras vezes os

doentes abandonam a medicação porque

não aguentam outros efeitos da mesma,

como por exemplo a boca seca.

Novos medicamentos estão a ser expe-

rimentados e alguns têm tido bons resul-

tados quando são aplicados dentro da

bexiga. Destes, a substância mais usada

actualmente é a toxina botulínica.

Se o seu caso for um destes difíceis de

tratar, fale com o seu médico. Ele poderá

orientá-lo para um Serviço de Urologia com

experiência no tratamento destes casos.

E

Alguma vez teve que interromper o que estava a fazer porque sentiu uma vontade forte e súbitade urinar? Se a resposta é sim e se essa situação acontece frequentemente, de tal maneira queinterfere na sua qualidade de vida, pode sofrer de uma doença chamada Bexiga Hiperactiva.

«Quanto mais cedo

for feito o diagnóstico,

melhores serão

os resultados

dos tratamentos»

Carlos SilvaEspecialista em UrologiaHospital S. João– Faculdade de Medicina do Porto

O seu médico suspeita que tem essa

doença pelos sintomas de que se queixa,

especialmente a imperiosidade. É preciso

ter em atenção que existem outras

doenças, como por exemplo as infecções

urinárias, os tumores da bexiga, os cálcu-

los na bexiga e as doenças da próstata,

no caso dos homens, que também se

podem manifestar do mesmo modo. Por

isso, o seu médico irá recomendar a rea-

lização de alguns exames (por exemplo,

exames à urina e ecografias) para ver se

são essas doenças que estão a provocar

esses sintomas. Como facilmente se com-

preende, nestes casos é preciso tratar em

primeiro lugar estas doenças.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTOS

Quanto mais cedo for feito o diagnóstico,

melhores serão os resultados dos trata-

mentos. O tratamento da Bexiga Hipe-

ractiva assenta, essencialmente, em medi-

camentos que relaxam o músculo da bexi-

ga (fármacos anticolinérgicos), para atra-

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A cirurgia da próstata

doente deve ser escla-

recido e preparado para

esta possibilidade e

deve compreender,

aquando da proposta

da intervenção, que pelo menos tempo-

rariamente a incontinência pode ensom-

brar a sua qualidade de vida.

A bexiga armazena urina com o auxílio

de um sistema grosseiramente parecido

com uma válvula, que abre apenas quan-

do recebe a autorização de um centro de

controlo no cérebro. A próstata, um órgão

que envolve os primeiros centímetros da

uretra, está intimamente relacionada com

esta “comporta”, contribuindo para o seu

O

A perda da capacidade de controlar voluntariamente o esvazia-mento da bexiga acontece com uma relativa frequência em homenssubmetidos a cirurgia para tratamento de doenças da próstata. Aincontinência associada a esforços, tosse e riso é mesmo, no sexomasculino, uma consequência quase exclusiva, de alguma forma,de cirurgia da próstata.

«A recuperação

ocorre habitualmente

de forma espontânea

nos primeiros meses

numa grande maioria

de casos: até 80%

de continência

aos três meses»

Pedro MonteiroAssistente Hospitalar de UrologiaCentro Hospitalar Lisboa Ocidental(Hosp.Egas Moniz)

encerramento até à fase de esvaziamento.

A remoção de toda ou parte da próstata alte-

ra este complexo mecanismo e ainda pode

interferir na estabilidade da bexiga: após a

cirurgia é frequente os doentes apresenta-

rem algumas dificuldades com a continên-

cia, sendo certo que nas mãos de cirurgiões

experimentados este risco é menor (2-4%

de incontinência após prostatectomia radi-

cal). A recuperação ocorre habitualmente

de forma espontânea nos primeiros meses

numa grande maioria de casos (até 80% de

continência aos três meses) e algumas

modificações do quotidiano podem facili-

tar essa evolução.

O reforço dos músculos do pavimento

pélvico é uma das medidas mais recomen-

dadas para acelerar a recuperação da con-

tinência, e consegue-se com a realização

de um conjunto de exercícios que treinam

os músculos auxiliares do encerramento da

uretra. Estes exercícios são ensinados ao

doente e podem ser amplificados com sis-

temas de estimulação eléctrica (biofeed-

back). O recurso a medicamentos pode ser

necessário e o grupo dos anticolinérgicos

permite aumentar a capacidade da bexiga

e diminuir a frequência das micções.

Perante a necessidade de opções mais

agressivas, existem diversas alternativas

cirúrgicas, desde a injecção de colagéneo

ou substâncias inertes em redor da uretra,

até à implantação de um esfíncter artificial

comandável pelo doente, passando pela

colocação de fitas sintéticas que suspen-

dem e comprimem a uretra.

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cial

Técnicas de reabilitação

s técnicas de reabili-

tação na prevenção e

tratamento da incon-

tinência urinária têm

como base as con-

tracções perineais, que

podem ser geradas voluntariamente sob

instrução verbal, contra resistência por tra-

balho manual ou monitorizadas por equi-

pamentos que permitem consciencializar

a forma e qualidade das mesmas – bio

feedback ou ainda por electroestimulação.

EXERCÍCIOS MUSCULARES

Os exercícios musculares de contracção

do perineo podem ser feitos quer sob ins-

trução verbal, ou por instrução verbal com

controlo palpatório da constrição vaginal.

São necessárias três fases de exercício

muscular: a tomada de consciência da

contracção; o aumento de intensidade da

contracção e a integração da actividade

destes músculos na vida quotidiana.

BIO FEEDBACK

Técnica que tem por base um conceito

cibernético de Wiener em que o sistema

é controlado pelo facto de conhecer os

resultados das suas acções. O Bio feed-

back (retro-alimentação), permite a toma-

da de consciência da intensidade e da for-

ma da contracção perineal por visuali-

zação num ecrã de um gráfico que repro-

duz as contracções que a doente faz, ten-

do uma sonda intra vaginal ou intra rectal.

Esta técnica implica o uso de um equipa-

mento electrónico.

ESTIMULAÇÃO ELÉCTRICA

Permite a contracção dos músculos peri-

A

A incontinência urinária, que é traduzida pela perda de urina através da uretra num determinadomomento, não socialmente correcto, gera um comportamento adaptado. Tendo presente a im-portância do pavimento pélvico constituído pelos músculos, pelas faixas envolventes e ligamen-tos de suporte dos órgãos pélvicos, e tendo em conta o sinergismo entre eles, compreende-se aimportância das terapêuticas fisiatras. Estas visam o reforço muscular do pavimento pélvico e otreino de reflexos de activação do tónus muscular.

«O uso de técnicas compor-

tamentais e de reabilitação

do pavimento pélvico, com

uma selecção correcta dos

doentes, tem uma taxa de

resultados subjectivos de 70

a 80% e de 20% de curas»

Vaz Santos – Chefe de Serviço de Urologia – Centro Hospitalar de Lisboa ZonaCentral (Hospital São José/Desterro)

neais de uma forma involuntária e permi-

te tomar a consciência dos mesmos. Des-

te modo os doentes incapazes de realizar

a contracção por instrução verbal, reali-

zam-na de uma forma involuntária e, ao

reconhecerem-na, poderão de futuro rea-

lizá-la de uma forma voluntária.

Basicamente, a reeducação perineal

tem como objectivos a prevenção da hipo-

tonia pavimento pélvico, o tratamento da

incontinência urinária, o tratamento da dis-

função sexual e o tratamento da incon-

tinência anal.

Em conclusão, o uso de técnicas com-

portamentais e de reabilitação do pavi-

mento pélvico, com uma selecção correc-

ta dos doentes, tem uma taxa de resulta-

dos subjectivos de 70 a 80% e de 20% de

curas. Embora exista alguma disparidade

de resultados, segundo diferentes auto-

res, este tipo de terapêutica pode melho-

rar ou curar, sem a morbilidade da cirur-

gia, mesmo que seja de uma forma, por

vezes, temporária.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO

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O idoso

idade avançada pode

acompanhar-se por

doenças crónicas e o

número de pessoas ins-

titucionalizadas no fim

da vida está a aumentar.

Num estudo realizado em Inglaterra, a pro-

babilidade de um indivíduo com mais de

65 anos vir a necessitar de internamento

em lares de terceira idade é de 43%. Estes

dados são importantes, não só porque os

residentes nestas instituições são o gru-

po com a maior taxa de incontinência na

população, mas porque a existência de

incontinência urinária torna o idoso com

maior risco de ser institucionalizado.

A incontinência urinária, para além do

impacto directo que causa na qualidade de

vida, predispõe a dermatoses genitais, úlce-

ras de pressão, infecções do tracto uriná-

rio, quedas e fracturas. De notar que as que-

das são bastante frequentes e associadas

a grande morbilidade nos idosos e entre 20

a 50 % destas ocorrem no caminho para a

casa de banho. A incontinência está tam-

bém associada a vergonha, estigmatização,

isolamento e depressão. E embora os

pacientes, os familiares e por vezes os pro-

fissionais de saúde tenham tendência a

negligenciar a incontinência, ou a conside-

rá-la como parte normal do envelhecimen-

to, a incontinência nunca é normal.

O aparelho urinário muda com a idade,

mesmo na ausência de doença. Estas alte-

rações nem sempre são só por si causa

de incontinência, mas predispõem a incon-

tinência. De facto, para além dos defeitos

da musculatura pélvica, a bexiga com a

idade diminui a sua capacidade, a sua

elasticidade e tem frequentemente con-

A

A continência é a capacidade de urinar em circunstâncias socialmente e higienicamente aceitá-veis. É um mecanismo complexo que depende da integridade anatómica e funcional de vários sis-temas fisiológicos que são habitualmente alvo de doença em pessoas idosas.

Miguel Silva RamosServiço de Urologia,Hospital Geral de Santo António

tracções involuntárias. O que faz com que

tenham uma vontade súbita de urinar, que

muitas vezes é impossível de suster.

Em qualquer idade, a continência

depende não só da integridade do apa-

relho urinário baixo, mas também de uma

adequada função cognitiva, mobilidade,

motivação e destreza manual. No idoso a

incontinência está frequentemente asso-

ciada a problemas fora do aparelho uriná-

rio (alterações da mobilidade, doenças

neurológicas, fármacos, infecções, etc.),

sendo muito importante identificá-los, pois

estes podem ser defeitos temporários e

curáveis. Para além disso, nos últimos

anos têm aparecido novos medicamen-

tos e múltiplas técnicas menos invasivas

para o tratamento da incontinência.

A idade, só por si, não é contra-indi-

cação para tratamento da incontinência.

No entanto, neste grupo etário a incon-

tinência é multifactorial, necessitando por-

tanto de uma abordagem multifactorial,

persistente, optimista e criativa. Assim, a

incontinência é habitualmente tratável e

frequentemente curável, mesmo nos indi-

víduos mais enfraquecidos.

«No idoso a incontinência

está frequentemente

associada a problemas

fora do aparelho urinário

(alterações da mobilidade,

doenças neurológicas, etc.)

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DOSSIER ESPECIAL SAÚDE é uma edição do Departamento de Publicações Especiais da Global Notícias Publicações SA Editor Silva Pires Redacção Raquel Botelho I Publicidade – Director José de Sousa Coordenação Paulo Brunheim

Ficha técnica

Enurese

os cinco anos de idade,

cerca de 7% dos rapa-

zes e 3% das meninas

têm enurese nocturna e,

aos 10 anos, 3% e 2%

respectivamente. Trata-

se de uma situação que atinge transver-

salmente todas as classes sociais, com

considerável impacto emocional e psico-

lógico nas crianças e suas famílias.

A idade considerada adequada para as

crianças terem uma capacidade de con-

trolo sobre a sua bexiga é muito variável,

mas é consensual considerar a existência

de enurese nocturna quando uma criança

de cinco / seis anos de idade continua a

“molhar a cama” mais de duas vezes num

mês. A enurese nocturna é considerada

primária quando a criança nunca contro-

lou as micções durante o sono e secun-

dária se houver um controlo de pelo

menos seis meses, após o que a criança

volta a “molhar a cama”.

Classicamente, têm-se valorizado na

génese da enurese secundária factores

emocionais, causados por mudanças

súbitas no mundo da criança: o nasci-

mento de um irmão, a entrada na escola

ou o afastamento dos pais. Dada a sua

importância, deve ser referido que a enu-

rese nocturna secundária pode também

estar associada a violência física e a abu-

sos sexuais.

Estas situações são, de facto, impor-

tantíssimas e necessitam de abordagens

hipóteses de ser enuréticos e esta per-

centagem sobe para 75% se ambos os

progenitores tiverem tido este problema.

A enurese nocturna é uma das situações

clínicas cujo tratamento tem registado

maior evolução. Hoje a primeira e maior

recomendação que se dá, a quem tem de

lidar com o problema, é: paciência, com-

preensão e…mais paciência.

É uma questão muitas vezes dramáti-

ca para crianças que se vêem limitadas na

possibilidade de socialização, na idade em

que desejam e necessitam ganhar auto-

nomia, dormindo em casa de amigos, sain-

do para acampar, para férias, etc.

Para o sucesso de qualquer abordagem

terapêutica a adesão da criança e da famí-

lia é essencial. Por isso, importa, em pri-

meiro lugar, criar uma forte motivação para

a solução que for proposta e usar, sem-

pre, o reforço positivo, estimulando, moti-

vando e manifestando compreensão.

Existem dois grandes grupos de abor-

dagens terapêuticas da enurese noctur-

na: tratamentos não farmacológicos e tra-

tamentos farmacológicos. Ambos devem

ser precedidos de medidas gerais que, por

vezes, são suficientes para a resolução do

problema. Estas passam por reduzir a

ingestão de líquidos a partir da hora do

lanche; resolver a obstipação, quando ela

existe; elogiar os sucessos obtidos, mas,

serenamente, levar a criança a ter res-

ponsabilidades na limpeza da roupa e da

cama quando a molha.

A

Este termo, em rigor, significa micção involuntária. A International Children's Continence Societydefine Enurese como a perda involuntária de urina que ocorre apenas durante o sono. Na criança,e desde a segunda metade do século XX, o termo Enurese tem-se referido apenas à Enurese Noc-turna em crianças acima dos cinco / seis anos de idade.

«É uma questão muitas

vezes dramática

para crianças que se vêem

limitadas na possibilidade

de socialização,

na idade em que desejam

e necessitam ganhar

autonomia, dormindo

em casa de amigos,

saindo para acampar,

para férias, etc.»

Paulo VascoChefe de Serviço Director do Serviço de Urologia no Centro Hospitalar Médio Tejo

específicas. Não nos devem, porém, fazer

esquecer outras situações que podem levar

uma criança que já deixou de “molhar a

cama” a voltar a fazê-lo e que podem ir des-

de patologias importantes como a diabe-

tes ou doenças neurológicas, até situações

bem mais comuns como a obstipação.

A enurese primária representa, por outro

lado, mais de 90% dos quadros de enu-

rese. Nesta, sabe-se que existe, na maio-

ria dos casos, um traço familiar (genético),

já que os filhos de um pai ou mãe que

sofreram de enurese têm mais 45% de

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ASSOCIAÇÃOPORTUGUESADE UROLOGIA

ASSOCIAÇÃO PORTUGUESADE NEUROUROLOGIAE UROGINECOLOGIA

PATROCÍNIOS:Associação Portuguesa de Urologia

Associação Portuguesa deNeuro-Urologia e Uro-Ginecologia

Ministério da Saúde

Ordem dos Médicos

Associação Nacional das Farmácias

APOIOS:AMS American Medical Systems

Astellas Farma

C.R. Bard Portugal

Johnson & Johnson Medical

Neofarmacêutica

OM Portuguesa

TENA

www.apurologia.pt

www.saudedamulher.com.pt

www.incontinencia.com.pt

Não é solução... A incontinência tem tratamento.

14 de Março de 2007

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