P5 Analyse Des Causes

7/28/2019 P5 Analyse Des Causes

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ApprochemthodologiqueAnne Bardet EPSILIM

Clinique desEmailleursJourne technique des

gestionnaires de risquedu Limousin 17/2/2011

ANALYSE DES CAUSES

Mise en oeuvreCatherine Buge , Christelle Nozires

Clinique des EMAILLEURS

CB / CN / AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011


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Plan

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Approche

Cas dutilisation

Identifier les causes postriori

Identifier les causes priori

Exemples de mise en oeuvre

Application des 5 Pourquoi

Application de larbre des causes

Mthode de larbre des causes

Conclusion AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011


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Approchemthodologique

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Deux cas dapplication

les causes relles, postriori

les causes potentielles, priori

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Dmarche factuelle

Dmarche prospective

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Identifier les causes postrioriSIGNAL DALERTE

INVESTIGATION

ANALYSE DE CAUSES

Champs explorer

Accidents

Presquaccidents

Dysfonctionnements

Incidents sans consquence

Plaintes,



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Quelques outils

Les 5 POURQUOI

Les 6M et ISHIKAWA

L arbre des causes

La mthode ALARM



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Mthode des 5 pourquoi

Objectif:

Remonter la cause originale d'un

phnomne en ne se contentant pas

de la premire explication venue,

lie au symptme, mais en

creusant la rflexion avec un

questionnement approfondi.AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011


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Objectif:

Identifier les facteurs susceptibles

dinfluer sur le processus de travail

en les regroupant par familles

M comme main doeuvre, matriel, matire,

mthode, milieu, management (voire mdicament)


Mthode des 6M et ISHIKAWA


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Les causes-racines: elles sont identifies par rapport :

- la main doeuvre (professionnels de toute catgorie, y compris hirarchie,

directs, indirects, motivation, formation, absentisme, exprience)

- au matriel (quipement, machines, petit matriel, capacit, ge, nombre,

maintenance)

- la matire (consommables, pices, ensembles, fournitures, identification,

stockage, qualit, manutention, lments transforms par le processus)

- la mthode (faon de faire orale, crite, procdures, instructions,

manuels)

- au milieu (environnement physique, conditions, ambiance, relations,

fournisseurs, march, lgislation )

- au management (systme, oprationnel) AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011

Mthode des 6M


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ISHIKAWA: une reprsentation ()


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Mthode de larbre des causes(labore par lINRS)

Objectif:

rechercher lensemble des causes

daccident en considrant celui-ci

comme laboutissement dun

enchanement de faitsAB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011


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Mthode de larbre des causes(labore par lINRS)

Mthodologie applique:

- recueil des faits en termes concrets et objectifs

- construction de larbre des causes en partant du

fait ultime avec deux questions:

o qua-til fallu pour que ce fait apparaisse?

o Est-ce suffisant ou a-til fallu autre chose?

- vrification de la logique de larbre

- choix des actions mener: choisir dliminer un fait

revient viter laccident AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011


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Mthode ALARMAssociation of Litigation And Risk Management(dveloppe par Charles Vincent et son quipe, conue pour les

activits cliniques hospitalires , inspire du modle de REASON

Objectif:Produire un protocole denqute et

danalyse des incidents graves en

identifiant notamment les causeslatentes de lorganisation et de la

gouvernance entrainant les erreurs

patentes des quipes.AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011


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Mthode ALARMCauses-racines identifies par rapport :

- au contexte institutionnel

- aux facteurs organisationnels et de gestion

- aux facteurs lis lenvironnement de travail

- aux facteurs dquipe

- aux facteurs individuels

- aux facteurs lis la tche AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011


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Identifier les causes prioriQuelques outils

Lobservation instantane

et lanalyse de droulement

La visite de risques



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Lanalyse de droulement par observation

Objectif:

Dtecter les principaux causes

daccident dune activit (ou dun

processus) par observation directedans lexercice de l activit



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Lanalyse de droulement par observation

Mthodologie applique :

Raliser lobservation Dcrire lactivit par un logigramme (enchainement

dtapes successives, de taches) logigramme

Identifier les risques associs chaque tape ou

tache

Analyser la criticit du risque

Identifier les actions de prvention dj mises en

place17AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011


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Causes potentielles de survenance daccident sur une activit de soins

Prise de sang par picranienne scurise

Remplissage des tubes

Dpose conteneur 0,7L+ support

/ table au chevet du patient

Utilisation de gants?

oui

Enfilage des gants

Prparation aiguille

picranienne+ tubulure / tulipe

non

Dsinfection

Mise en place du garot

Insertion de laiguille dans

la veine

Extraction de laiguille

Compression (Main gauche)

Activation systme de scurit(Main droite)

Place dans le

conteneur?

oui

non

Dpose matriel dans

le plateau

Retour plateau dans la

salle de soins

Enfilage

des gants

Dpose tulipe + picranienne

dans conteneur 4L

Retrait du garot

Pose du

pansement

Dpose conteneur dans la

salle de soinsDpose tulipe + picranienne

dans conteneur mobile

Aprs arrt saignement

si port de gants,

retrait des gants

Evacuation compresse

Souille, gants

Aprs arrt saignement

si port de gants,

retrait des gants

Evacuation compresse

Souille, gants

Pose du

pansement

Stockage

dchets

Conteneur mal

positionn, conteneur

trop plein

Systme de scurit difficile

actionner dune seule main

Piqre lors de linsertion (effort)

Patient agit, tentant

dintervenir sur le garrot ou laiguille

Systme de scurit mal

engag,aiguille sur le plateau

Absence de gants

facteur aggravant

Aiguille sortie du bras lors de

lintroduction du tube dans la tulipe

A lextraction de laiguille



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La visite de risquesEx: circuit du mdicament

Objectif:

Amliorer la scurit sur lensemble

des tapes du circuit du mdicament,depuis la prescription jusqu

ladministration.



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La visite de risquesEx: circuit du mdicament

Mthodologie applique:

Couplage de questionnaires et dobservation dorganisation pour

apprhender:

- le fonctionnement et ltude des barrires dj en place

- la perception des professionnels concerns sur la scurit du

circuit du mdicament

- les erreurs de dispensation et dadministration lors de la visite

- lanalyse de scnarios dincidents / accidents pour identifier les

dfauts de barrire du systme



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Exemples de mise enoeuvre la Clinique

des EMAILLEURS

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Application des 5 Pourquoi

Analyse dun AES Fvrier 2010

Problmatique:

En dposant laiguille dans le container

dasri pos sur le chariot, la victime sest

piqu la main qui maintenait le container

Remarques : La victime ne portait pas ses EPI (gants) : la piquretait profonde et les EPI nauraient pas tait suffisants (gants non

adapts)

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Description des faits

Mthode QQOQCP

QUI : Z (SFE), Docteur X, Docteur Y (Dclaration)

QUAND : le Dimanche 07 fvrier 10h00

OU : Dans le couloir maternit en sortant dune chambre

QUOI : Piqre de la main avec une aiguille

COMMENT : En dposant laiguille dans le container DASRI

pos sur le chariot, la victime sest pique la main (quimaintenait le container DASRI)

POURQUOI : daprs la victime :

1- Elle a tourn la tte au moment dinsrer laiguille

2- La victime reconnait une fatigue psychologiqueCB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011


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Analyse du premier facteur contributif

Pourquoi sest elle pique la main ?

Interpelle par le docteur et tenait le container de la main gauche

Pourquoi linterpellation la dconcentr ?Elle ne la pas vu arriver

Pourquoi ne la-t-elle pas vu arriver ?

Le docteur tait hors de son angle de vision

Pourquoi tait-il hors de son angle de vision ?

Son chariot tait en travers du couloir

Pourquoi le chariot tait il en travers ?

Prcipitation terminer les soins avant la visite des gyncologues



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Analyse du second facteur contributifPourquoi sest elle pique la main ?

La main gauche tient le container DASRI

Pourquoi la main gauche tenait le container DASRI?

Le Container nest pas fix

Pourquoi le container nest pas fix ?

Les systmes de fixation ne sont pas adapts

Pourquoi Les systmes de fixation ne sont pas adapts ?

La taille des containers peuvent tre diffrentes, il nexiste pas desystme valid (selon les tages fixation par garrot, coincement, pos...)

Pourquoi pas duniformisation ?

Achat considr comme non prioritaire



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Analyse du troisime facteur contributif

Pourquoi la victime reconnait une fatigue psychologique?

Pas de rcupration mentale de sa semaine de travail

Pourquoi la victime na-t-elle pas rcupr ?

Formation le vendredi, travail du lundi au mercredi (8h00) et Dimanche

et Samedi (12h00)

Pourquoi avoir ce planning ?Cinq sages femmes en formation, difficult les remplacer

Pourquoi 5 sages femmes en formation ?

Formation dpendante du conseil de lordre des sage-femmes



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Actions dcides suite lanalyse

Uniformisation de la taille

des containers prsentssur les chariots

Achat de systmes de

fixation pour les containers

sur chariotCB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011


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Application des 5M

Prsence de germes saprophytes en

quantit excessive dans lenvironnement

Problmatique:

Demande manant du CLIN de

raliser lanalyse des causes suite

constatation dune drive dans laquantit de germes prsents dans

lenvironnement



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Ralisation dun diagramme dIshikawa

METHODE MILIEU MATERIEL

Pas adapt Contamination eau Stockage

Mal appliqu Systme traitement air

Protocole Pas adapt Eau Utilisation Lavettes

Enpoussirement

Prlvement Nettoyage Texture

Pas appliqu Pas connue Mobilier Usure

Transport Ventilation chambres Chariot

Fiche technique

Moins performant Mauvaise dilution Stockage Stockage Technique

Technique Formation

Premption Mal utilise

Produit Prlveur ASH

Bote de glose

Temps entre prparation et utilisation Remplacement

Mauvaise utilisation Conditionnement Formation Pancarte incomprhensive

Gants Revtements Mouvement de personnes

Frquence Non respect de l'indertiction

MATIERE MAIN D'UVRE



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Premire cause retenue:Empoussirement des chambres

MILIEU

Contamination eauSystme traitement air

Eau

Enpoussirement

MobilierVentilation chambres



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Les premires actions

Suspicion sur le systme de traitement

de lair:

Ralisation des prlvements de surface

dans deux chambres:

-une avec le systme de traitement de

lair en fonctionnement

-une avec le systme de traitement de

lair coup CB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011


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Les rsultats

Lempoussirement reste aussi

important que le systme de traitement

de lair soit coup ou pas

Recherche dune nouvelle cause

probable



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Deuxime cause retenue:Technique de nettoyage

Technique

Technique Formation

Prlveur ASH

Remplacement

Formation Pancarte incomprhensive

Mouvement de personnes

Non respect de l'indertiction

MAIN D'UVRE



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Les actions de deuxime intention

Demande, au prestataire, danalyser:

-les techniques de nettoyage

utilises

-la formation du personneleffectuant le nettoyage, notamment

lors des remplacements



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Les rsultats

Audit ralis par linstitut Pasteur sur les

techniques de bio-nettoyage

Mise en place dune nouvelle technique

de bio-nettoyage

Obtention de rsultats satisfaisants



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AES au bloc opratoire

Problmatique:

Le mdecin, en voulant faire un point

dhmostase, a piqu lIBODE qui

tenait les carteurs



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IBODE avait les

mains dans le

champ opratoire

(AES)

IBODE tenait les

carteurs

Csarienne en

urgence

13h00

Mode opratoire

pendant la suture

IBODE na

pas djeun

Patiente

corpulente

Mdecin pique

lIBODE avec une

aiguille souille

Champs

opratoire peu

accessible

Nombreuses

couches graisseuses

Ecarteurs

difficiles

maintenir en

place

Ecarteurs non

adapts une

patiente

corpulente

Taille maxi

utilise dans

cette spcialit

IDEfatigue

IBODE

concentre sur

les carteurs

IBODE na pas

vu le docteur

sapprocher avec

le porte aiguille



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Action en cours

On peut supposer que la cause racine est

due la forte corpulence de la parturienteavec toutes les difficults que cela entrane

au niveau du maintien des carteurs face

aux nombreuses couches graisseuses.

Essai dcarteurs plus longs, provenant

dune autre spcialit



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Conclusion

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