p0822 GEMO Progr Final 21F - aimgroupinternational.com · FORMATION MEDICALE CONTINUE (FMC) ......

Présidente

Dr. Michèle Tubiana-Hulin

Vice-présidents

Prof. Jean-Jacques Body

Prof. Joël Guigay

Prof. Stéphane Oudard

Siège du Congrès

Marriott Paris Rive Gauche Hotel & Conference Center

17, boulevard Saint-Jacques

75014 Paris - France

Secrétariat Organisateur

74, bd. d’Italie - MC 98000 Monaco

Tel. +377 97973555 - Fax +377 97973550

E-mail: [email protected]

Site du Congrès

www.gemo2008.com

2

3ème Symposium du GEMO27-28 novembre 2008 - Par is

3

Sommaire

3


LETTRE DE BIENVENUE

COMITÉ SCIENTIFIQUE

REMERCIEMENTS

PROGRAMME

ACCRÉDITATION - TRANSPORTS

PRÉSENTATION DES ORATEURS

PRIX JEUNES CHERCHEURS

4

5

6

7/9

10

11

18


4

Lettre de bienvenue

Avec la participation de

Cher(e) Collègue,

Nous sommes très heureux de vous retrouver à Paris ces 27 et 28 novembre 2008 pour le

3ème Symposium du GEMO.

Le concept même du GEMO reste tout à fait original : réunir au sein d’une même Société savante des

médecins de spécialité différente, prenant en charge des malades souffrant de métastases osseuses. Votre

présence et l’intérêt de nos parrains de l’industrie pharmaceutique constituent notre meilleure justification.

Le premier Symposium s’était attaché à la présentation des résultats d’une vaste enquête sur la

prise en charge des métastases osseuses en Europe francophone ; le deuxième symposium portait

spécifiquement sur la prise en charge multidisciplinaire des métastases vertébrales .

Nous avons voulu, avec ce troisième Symposium, présenter un «état des lieux» des connaissances sur

les métastases osseuses, allant de la physiopathologie aux différentes approches d’imagerie et aux

avancées thérapeutiques. L’élargissement et le renouvellement du panel d’orateurs nous permettra

aussi d’aborder de nouveaux sujets, tels que l’oncogériatrie, le cyberknife et la tomothérapie.

2008 verra la poursuite des ateliers interactifs dédiés cette année aux thèmes «Perte osseuse et cancer»,

«Stratégie d’imagerie» et «Oncogériatrie en pratique clinique». Le programme comprend également

4 Symposium Satellites dont les sujets viennent compléter les connaissances et les discussions sur

ce thème en plein renouvellement que représente l’os tumoral : nous sommes certains de votre intérêt

pour ces sessions.

Le lieu choisi pour le symposium devrait permettre la garantie d’une interaction maximale entre orateurs,

partenaires de l’industrie pharmaceutique et participants.

Avec le dynamisme de tous et l’efficacité de l’Agence PUBLI CREATIONS, nous pensons que vous

ne regretterez pas d’avoir consacré deux journées de votre temps à ce Symposium et au GEMO.

Prof. J.J. Body Dr. M. Tubiana-Hulin

Président du GEMO Présidente du Symposium


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Comité Scientifique

Michèle TUBIANA-HULIN (St. Cloud)

Présidente du Congrès, Vice-Présidente du GEMO

Jean-Jacques BODY (Bruxelles)

Président du GEMO

Stéphane OUDARD (Paris)

Secrétaire Général du GEMO

Joël GUIGAY (Villejuif)

Secrétaire Adjoint du GEMO

Membres du Conseil d’Administration

du GEMO

Françoise DEBIAIS (Poitiers)

Membre du C.A.

Pierre-Yves DIETRICH (Genève)

Membre du C.A.

Jean-Léon LAGRANGE (Créteil)

Membre du C.A.

Jean-Denis LAREDO (Paris)

Trésorier Adjoint du GEMO

Christian MAZEL (Paris)

Vice-Président du GEMO

Frédéric PAYCHA (Colombes)

Membre du C.A.

Marie-Hélène VIEILLARD (Lille)

Trésorière du GEMO

Jean-Philippe VUILLEZ (Grenoble)

Membre du C.A.


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Le 3ème Symposium GEMO 2008 remercie vivement ses Partenaires

Gold sponsor

Silver sponsor

Bronze sponsor

Sponsors


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Jeudi 27 Novembre

Matin 9h00 à 14h00

Modérateurs : J.J. BODY (Bruxelles) - M. TUBIANA-HULIN (St. Cloud)

09h00-09h30 Physiopathologie des métastases osseuses : données récentes

P. CLÉZARDIN (Lyon)

09h30-10h00 Y-a-t-il une signature moléculaire des métastases ?

Le cas des métastases osseuses - D. BELLET (St. Cloud))

Modérateurs : M.H. VIEILLARD (Lille) - J. GUIGAY (Villejuif)

10h00-10h30 Traitement de la douleur métastatique osseuse : données récentes

I. KRAKOWSKI (Nancy)

10h30-11h00 Traitement de la douleur : thérapeutiques locorégionales et péridurales

C. VULSER (Paris)

11h00-11h30 Pause café

Modérateurs : J.P. VUILLEZ (Grenoble) - S. OUDARD (Paris)

11h30-12h00 Imagerie des métastases osseuses : faut-il penser à remplacer la scintigraphie

au Technétium dans le suivi des métastases osseuses ?

B. TOMBAL (Bruxelles)

12h00-12h30 Imagerie des métastases osseuses ostéoblastiques :

scintigraphie osseuse et TEP au FNa-(18F) - F. PAYCHA (Colombes)

Présidents / modérateurs : J.J. BODY (Bruxelles) - M. TUBIANA-HULIN (St. Cloud)

12h30-14h00 Thérapies ciblées et Os : Passé, Présent, Futur

• Tumeurs solides et métastases osseuses :

place des bisphosphonates et avis d’experts actuels - D. MAYEUR (Versailles)

• Activité anti-tumorale et dernières données précliniques : mise au point

P. CLEZARDIN (Lyon)

• Tumeurs solides et prévention du risque de récidive : actualités 2008

H. BOURGEOIS (Le Mans)

Symposium avec le partenariat de NOVARTIS

Déjeuner privatif

Après-midi 14h00 à 19h00

Modérateurs : C. MAZEL (Paris) - J.L. LAGRANGE (Créteil)

14h00-14h25 Chirurgie des métastases osseuses rachidiennes : données nouvelles

M. ALLAOUI (Lille)

14h25-14h50 Radiologie interventionnelle des métastases osseuses

J. CHIRAS (Paris)

14h50-15h15 Traitement par radiofréquence (et/ou combiné à la cimentoplastie)

des métastases osseuses

B. KASTLER (Besançon)

15h15-15h40 Indication et résultats du cyberknife dans les tumeurs rachidiennes - P.Y. BONDIAU (Nice)

15h40-16h05 Tomothérapie et métastases osseuses - S. HEYMANN (Strasbourg)



8

Modérateurs : S. CULINE (Créteil) - J.J. BODY (Bruxelles)

16h35-17h00 Thérapies ciblées dans les métastases osseuses des cancers du rein

S. OUDARD (Paris)

17h00-17h25 Traitement médical des métastases osseuses de cancer de la prostate

réfractaires à la castration

K. FIZAZI (Villejuif)

Modératrice : M. TUBIANA-HULIN (St. Cloud)

17h30-19h00 Importance du système Rank/Rankl et de sa neutralisation dans la prise

en charge des métastases osseuses

• Rôle de l’interaction Rank/Rankl dans la physiopathologie

des métastases osseuses - K. FIZAZI (Villejuif)

• L’inhibition de Rankl dans le cancer du sein - J.J. BODY (Bruxelles)

• L’inhibition de Rankl dans le cancer de la prostate - S. OUDARD (Paris)

Symposium avec le partenariat de AMGEN International

19h00-20h00 Cocktail avec le partenariat de AMGEN

Vendredi 28 Novembre

Matin 8h30 à 14h15

Modérateurs : M. TUBIANA-HULIN (St. Cloud) - E.C. ANTOINE (Neuilly)

8h30-10h00 Apport des biphosphonates dans la prise en charge des métastases osseuses

Français/Anglais • Facteurs prédictifs de développement des métastases osseusesTraduction Simultanée F. ANDRE (Villejuif)

• Le bon usage des bisphosphonates en phase métastatique

Débat : E. Mc CLOSKEY (U.K.) - A. PATERSON (Canada)

• Place des bisphosphonates dans la prévention des métastases osseuses

E. Mc CLOSKEY (U.K.) - A. PATERSON (Canada)

Symposium avec le partenariat de BAYER SCHERING Pharma



10h20-10h40 Exposé et remise de la bourse offerte par NOVARTIS

10h40-11h20 Oncogériatrie et métastases osseuses

E. BRAIN (St. Cloud)

11h20-12h25 3 ateliers concomitants (1ère session) :

• Perte osseuse et cancer J.J. BODY (Bruxelles) - F. DEBIAIS (Poitiers)

• Stratégie d’imagerie des métastases osseusesM. LONNEUX (Bruxelles) - C. PRADEL (Paris)

• Oncogériatrie en pratique cliniqueE. BRAIN (St. Cloud) - L. RIBIÈRE (Paris)


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12h40-14h10 Os et Hormones

• Facteurs pronostics dans les métastases osseuses - analyse à partir d’une base de données T. DELOZIER (Caen)

• Arthralgie sous IA et modalités de prise en charge

F. DEBIAIS (Poitiers)

• Hormonothérapie et métastases osseuses

J.P. GUASTALLA (Lyon)

Symposium avec le partenariat de ASTRAZENECA

Déjeuner privatif

Après-midi 14h10 à 17h10

14h10-15h10 3 ateliers concomitants (2 ème session) :

• Perte osseuse et cancer J.J. BODY (Bruxelles) - F. DEBIAIS (Poitiers)

• Stratégie d’imagerie des métastases osseusesM. LONNEUX (Bruxelles) - C. PRADEL (Paris)

• Oncogériatrie en pratique cliniqueE. BRAIN (St. Cloud) - L. RIBIÈRE (Paris)

15h10-16h10 «Les articles de l’année» J.J. BODY (Bruxelles), P. CLEZARDIN (Lyon), C. MAZEL (Paris), M. LONNEUX (Bruxelles)

16h10-17h10 Assemblée générale du GEMO

10

Ce document est obligatoire pour l’émission

des billets et sera demandé

comme justificatif

à tout moment du voyage.

Ce document original vous permettra

d’obtenir jusqu’à 45% de réduction

sur le plein tarif d’un aller-retour en classe

économique (soumis à conditions)

sur le réseau France métropolitaine

pour vous rendre

à cette manifestation.

Pour les DOM-TOM :

tarifs publiés Air France spécifiques.

HOMOLOGATION RESEAU

METROPOLE AIR FRANCE :

Référence à citer : 03763AF

Validité : du 22/11/2008 au 03/12/2008

Liste des Agences et centre de réservation

AIR FRANCE sur Internet :

www.airfrance.com

20% de réduction sur le prix de base,

sur toutes les lignes à tarification SNCF,

en 1ère ou 2ème classe,

soit le prix normal de niveau 1

pour les TGV

et le prix hors réservation

et suppléments éventuels

pour les autres trains.

Le billet est valable 15 jours,

incluant au moins un jour

de la manifestation.

Le bon de réduction vous sera fourni

après demande auprès du Secrétariat

Organisateur Publi Créations.

Ce bon est à composter

et à présenter avec le billet

lors du contrôle à bord des trains.

Transports

Accréditation

FORMATION MEDICALE CONTINUE (FMC)

Le congrès a été examiné par le département

de Formation Médicale Continue de la Faculté de Médecine de Nice.

Cette formation est accréditée comme Formation Médicale Continue

sous le numéro : 2008/ONCO/160508/001

La présence à ce congrés vous donne droit

à 16 crédits de Formation Medicale Continue.

Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité en Belgique (INAMI)

La présence à ce congrès vous donne droit

à 9.5 CP (95 UFC) de type 4.

11

Présentation des orateurs

12

PHYSIOPATHOLOGIE DES MÉTASTASES OSSEUSES: données récentes

P. Clézardin

(INSERM U664, Faculté de Médecine Laennec, Lyon, France)

Les métastases osseuses sont des complications fréquentes de nombreux cancers. Elles sont souvent ostéolytiques (du fait

d’une destruction osseuse importante), parfois ostéocondensantes (du fait d’un excès de formation osseuse) ou mixtes.

Les mécanismes moléculaires contrôlant la formation des métastases osseuses font tout d’abord intervenir des facteurs chimio-

tactiques (CXCL-12, RANKL), des récepteurs membranaires (intégrines) et des protéases qui permettent la migration et l’ancrage

des cellules métastatiques dans l’environnement osseux. Les cellules métastatiques s’adaptent ensuite à l’environnement osseux

en exprimant des gènes qui sont normalement exprimés par les cellules ostéoblastiques (ostéomimétisme). Cet ostéomimétisme

permet vraisemblablement aux cellules métastatiques de survivre dans l’environnement osseux. Celles-ci sécrètent ensuite diver-

ses molécules solubles (PTH-rP, IL-6, IL-8, IL-11, GM-CSF, prostaglandines, endothéline-1, Wnt, DDK-1, Noggin, BMP-6) qui

perturbent le remodelage osseux en stimulant l’activité des ostéoclastes et en inhibant celle des ostéoblastes (formation d’une

métastase ostéolytique) ou, à l’inverse, en inhibant l’activité des ostéoclastes et en stimulant celle des ostéoblastes (formation

d’une métastase ostéocondensante). Par ailleurs, le tissu osseux contribue à ce processus métastatique en libérant des facteurs

(TGFbéta, IGFs, BMPs, calcium) qui stimulent l’ostéolyse, l’ostéocondensation ou/et la prolifération des cellules tumorales.

Y-A-T-IL UNE SIGNATURE MOLÉCULAIRE DES MÉTASTASES ?

Le cas des métastases osseusesD. Bellet

(Centre René Huguenin et Université Paris Descartes, France)

En France comme partout en Europe ou aux Etats Unis, la survenue de métastases reste la principale cause de décès chez les

malades atteints de cancer. De ce fait, l’étude de la biologie des métastases devrait être un des objectifs majeurs de la recherche

en cancérologie et il apparaît aujourd’hui essentiel de développer de nouveaux moyens pour détecter les tumeurs susceptibles de

métastaser et pour traiter ces cancers avec des protocoles adaptés.

Dans le domaine de la recherche sur le processus métastatique, un concept nouveau est apparu depuis l’année 2002, celui

d’une «signature biologique de métastases» dans la tumeur primaire. En d’autres termes, des altérations géniques seraient déjà

présentes dans la tumeur primaire et permettraient de prédire la capacité de certaines tumeurs primaires à métastaser. L’existence

de telles «signatures métastatiques» et leur détection précoce ouvre la possibilité de traiter les tumeurs agressives avec un fort ris-

que métastatique et d’éviter une chimiothérapie non nécessaire chez de nombreux malades avec une tumeur primaire sans risque

de métastases. Au cours des six dernières années, plusieurs « signatures métastatiques » ont été décrites, notamment dans les

cancers du sein : Signature de « sous type intrinsèque », signature de « mauvais pronostic », signature de « score de récidive »,

signature de « réponse à une blessure», signature par « rapport de 2 gènes». D’autres signatures seraient capables de prédire non

seulement la propension d’une tumeur primaire à métastaser mais également la localisation de la métastase. Pour les cancers du

sein, il a par exemple été décrit deux signatures de « métastases pulmonaires » et une signature de « métastases osseuses ».

Après une présentation de ces signatures, cet exposé sera focalisé sur l’utilisation clinique qui pourrait être fait de certaines

signatures après leur validation dans le cadre d’essais cliniques.

TRAITEMENTS DE LA DOULEUR MÉTASTATIQUE OSSEUSE

I. Krakowski

(SISSPO. Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre lès Nancy, France)

La survenue de métastases osseuses (MO), même unique, conduit encore aujourd’hui au diagnostic de cancer incurable. Elles

touchent cliniquement environ 20% des malades cancéreux. La conjonction des traitements pluridisciplinaires spécifiques et de

support permet néanmoins d’allonger de plus en plus souvent la survie, et pendant des années, pour les tumeurs d’évolution lente

ou sensibles aux traitements spécifiques. Le contrôle de la douleur est un des éléments essentiels, pour ne pas dire le seul, de la

qualité de cette survie notamment si la fonction est maintenue.

Les caractéristiques de cette douleur sont classiquement mécaniques et inflammatoires. Les mécanismes intimes de la douleur

sont de mieux en mieux connus et permettent de comprendre pourquoi toutes les MO ne sont pas sensibles aux mêmes traite-

ments. La douleur des MO est la résultante de phénomènes qui intéressent la tumeur, les nerfs avoisinants et l’os lui-même. Les

médiateurs et récepteurs impliqués sont nombreux : prostaglandines, endothélines, IL 1 et 6, bradykinines, TNF-a, TGF-b, ostéo-

protégérine, Ca++ extracellulaire, NGF, RANK, etc. qui vont modifier le fonctionnement des nocicepteurs, des cellules tumorales,

des ostéoblastes/clastes. Des modifications centrales du système opioïde endogène sont également décrites qui expliqueraient

certaines résistances aux opioïdes.

La stratégie antalgique fait toujours appel aux mêmes ressources : chirurgicales, radiologiques interventionnelles, oncologi-

ques, radiothérapiques, et, parallèlement à toutes ces méthodes, algologiques. Cette stratégie est par contre inégalement appli-

quée selon la disponibilité des ressources locales, l’existence de RCP et de procédures d’urgence inscrites dans des référentiels

implémentés par l’ensemble des acteurs appelés à collaborer.

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TRAITEMENT DE LA DOULEUR : Thérapeutiques locorégionales et péridurales

C. Vulser

(HEGP UETD, Paris, France)

La douleur au décours d’une maladie cancéreuse peut parfois s’avérer très difficile à contrôler avec les antalgiques habituels.

De plus ces différents traitements entraînent chez certains patients des effets secondaires tellement gênants, voire délétères qu’il

est alors préférable d’utiliser d’autres techniques antalgiques. C’est dans ce cadre que les thérapeutiques locorégionales et péri-

durales trouvent leurs indications en dehors de la période périopératoire.

Des cathéters périnerveux, tronculaires ou périduraux peuvent être mis en place dans un environnement stérile, en fonction

des localisations à soulager. Ils peuvent ensuite être laissés en place plusieurs semaines si nécessaire. De nombreux dispositifs

sont actuellement disponibles afin de conserver au patient la plus grande autonomie possible, ces dispositifs peuvent également

être utilisés au domicile du patient.

Les différents « cocktails » seront choisis en fonction du type de douleur, de la localisation et du dispositif employé : ils asso-

cient des anesthésiques locaux avec des opioïdes ou d’autres produits afin de prolonger l’efficacité ou d’atténuer les effets secon-

daires. En général, le but recherché est d’obtenir une analgésie sans avoir de troubles sensitifs, ni de perte de la motricité.

Ces thérapeutiques locorégionales, bien qu’elles soient moins utilisées à l’heure actuelle, restent très utiles pour des douleurs

très intenses, dans un territoire nerveux bien précis. Parfois, elles permettent d’attendre la mise en place ou l’efficacité d’autres

techniques plus curatives : chirurgie, radiothérapie, radiofréquence ou cimentoplastie. Mais, c’est aussi dans la phase palliative

que ces blocs nerveux peuvent apporter un soulagement au patient .

Une bonne connaissance de ces techniques permet une surveillance et un suivi indemne de complications car traiter la douleur

doit rester sans risque pour le patient.

DÉTECTION DES MÉTASTASES OSSEUSES : faut-il penser à remplacer la scintigraphie

au Technétium dans le suivi des métastases osseuses ?

B. Tombal

(Service d’Urologie, Cliniques universitaires Saint Luc, Bruxelles, Belgique)

Les cellules du cancer de la prostate ont un tropisme particulier pour les os. D’un point de vue clinique, cela signifie que, parmi

tous les cancers chez l’homme, c’est le cancer de la prostate qui entraîne les taux les plus élevés de métastases osseuses. Chez

80% des patients, le squelette axial est le premier site métastatique extra ganglionnaires. C’est pour cette raison qu’aujourd’hui

l’industrie pharmaceutique investit massivement dans le développement de thérapies ciblées contre les métastases osseuses

parmi lesquels on retrouve les bisphosphonates, les inhibiteurs de RANK-L et les inhibiteurs des récepteurs de l’endothèline.

Les méthodes de diagnostic des métastases osseuses reposent toujours principalement sur la scintigraphie osseuse au 99m

Tc (SO) et sur les radiographies simples, une approche qui manque de spécificité. Des publications récentes utilisant des tech-

nologies modernes d’imagerie démontrent que cette approche sous-estime la véritable prévalence des métastases osseuses.

En outre, la SO ne permet pas de quantifier les métastases; et est dès lors inappropriée pour mesurer la réponse au traitement.

Plusieurs technique incluant l’IRM et l’imagerie métabolique sont en développement pour améliorer le diagnostic et mieux mesurer

la réponse thérapeutique des métastases osseuses. Cette techniques seront exposées et analysées.

IMAGERIE DES MÉTASTASES OSSEUSES OSTÉOBLASTIQUES :

scintigraphie osseuse et TEP au FNa-(18F).

F. Paycha

(Unité de Médecine Nucléaire CHU Louis Mourier, Colombes, France)

Globalement, la scintigraphie osseuse conventionnelle (SO) est créditée d’une sensibilité lésionnelle voisine de 85% et d’une

spécificité lésionnelle proche de 70%.

Ces indices varient cependant largement selon les caractéristiques des métastases osseuses, le primitif causal, la réalisation

d’une étude tomoscintigraphique (SPECT) ou d’une SPECT/TDM complétant l’acquisition planaire de la SO, enfin le gold standard

retenu. En contraste avec la SO, la TEP/TDM au 18F-FNa apparaît dotée d’une sensibilité lésionnelle proche de 100% et d’une

spécificité lésionnelle voisine de 95%, tous primitifs, types métastatiques (lytique, condensant, mixte) et localisations anatomiques

confondus. Les études préliminaires démontrent que le 18F-FNa surpasse les 99mTc-bisphosphonates en termes de sensibilité,

spécificité, valeur localisatrice et reproductibilité de lecture pour l’imagerie des métastases ostéoblastiques (condensantes), osté-

oclastiques (lytiques) ou mixtes. Dans une indication oncologique, ces atouts diagnostiques l’emportent sur l’incrément dosimé-

trique limité comparativement à la SO. Le 18F-FNa représente donc un radiopharmaceutique ostéotrope réunissant des propriétés

radiophysiques et métaboliques propices à une imagerie TEP/TDM optimale du squelette. Des études prospectives apparaissent

cependant nécessaires afin a) de positionner ce radiopharmaceutique par rapport aux autres modalités d’imagerie oncologique

contemporaine: 99mTc-BP SPECT/TDM, 18F-FDG et autres radiopharmaceutiques émetteurs de positons (18F-Fluorocholine,…),

IRM de diffusion corps entier, b) d’évaluer son impact sur la prise en charge thérapeutique du patient pour chacun des principaux

cancers et hémopathies ostéophiles : sein, prostate, poumons, rein, thyroïde, myélome, mélanome.

14

CHIRURGIE DES MÉTASTASES OSSEUSES RACHIDIENNES : données nouvelles

M. Allaoui

(Clinique de Neurochirurgie Hôpital Salengro CHRU de Lille, France)

Les métastases osseuses de la colonne vertébrale peuvent constituer un tournant dans l’évolution d’un cancer. L’ostéolyse menace la stabilité de la colonne vertébrale. L’intégrité de la moelle épinière est ainsi mise en danger en cas de fracture mais aussi en cas d’extension épidurale de la métastase. La survenue d’une paraplégie ou d’une tétraplégie peut être rapide et difficilement récupérable ; détériorant le pronostic fonctionnel et vital du patient. La prise en charge chirurgicale moderne de ces métastases passent avant tout par une prophylaxie des événements fracturaires, mais aussi par une chirurgie de décompression urgente en cas d’atteinte médullaire. Le développement des techniques chirurgicales « moins-invasives » permettent de stabiliser la colonne vertébrale voire d’assurer une décompression des structures nerveuses en une courte durée d’hospitalisation. En effet la chirurgie est rarement à destinée carcinologique ; mais palliative orientée vers la préservation d’une autonomie et d’une qualité de vie. La chirurgie carcinologique est cependant parfois envisageable, mais requiert souvent plusieurs interventions pour assurer la stabilité de la colonne vertébrale et pour réaliser l’exérèse complète de la métastase.

Les indications chirurgicales sont dépendantes de nombreux paramètres médicaux, oncologiques et radiologiques, et ne peu-vent êtres que le résultat d’une synthèse pluridisciplinaire concertée ; même en cas d’atteinte médullaire sévère nécessitant une décision dans l’urgence. Le recueil des données nécessaires n’est donc possible qu’au sain d’un réseau bien structuré, dédié à cette problématique et impliquant les différentes spécialités concernées.

Le progrès chirurgical majeur est la rencontre du chirurgien et de l’oncologue.

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES MÉTASTASES OSSEUSES

J. Chiras

(Service de Neuroradiologie - GH Pitié Salpétrière, France)

La radiologie interventionnelle prend une place de plus en plus importante dans la prise en charge des métastases osseuses.

En effet, ces différents procédés techniques qu’elle utilise soit par voie percutanée, soit par voie endovasculaire permettent de traiter de manière simple et sans immobilisation prolongée des patients dont l’état est parfois précaire.

Ainsi, la vertébroplastie permet de stabiliser les métastases du corps vertébral, réduisant la douleur et améliorant la qualité de vie des patients. Du fait de son succès, cette technique a également été développée au niveau des métastases du bassin ou des têtes humérales. Si elle entraîne un effet carcinolytique liée à l’hyperthermie dégagée lors de la polymérisation du ciment, la technique de radiofréquence qui dans certains cas peut lui être associée permet par un moyen d’introduction percutanée une destruction tumorale complète par hyperthermie et tend à remplacer les anciennes techniques de destruction par alcoolisation ou phénolisation.

En revanche, les techniques endovasculaires ont un intérêt plus limité. L’embolisation pré-opératoire reste de mise dès lors que l’on doit traiter chirurgicalement une lésion hypervascularisée. Elle est moins utilisée à titre palliatif pour supprimer les douleurs locales car on lui préfère actuellement la chimio-embolisation qui allie à la fois l’antalgie liée à l’embolisation et l’efficacité anti-tumorale d’une chimiothérapie sélective.

TRAITEMENT PAR RADIOFRÉQUENCE (et/ou combiné à la cimentoplastie)

DES MÉTASTASES OSSEUSES

B. Kastler

(CHU Besançon, France)

Les métastases osseuses sont la cause la plus fréquente de douleur chez les patients atteints de cancer. La douleur est sou-vent révélatrice et toujours présente à un moment donné de la maladie. La prise en charge de la douleur cancéreuse est souvent un challenge thérapeutique en particulier à un stade évolué. La composante douloureuse ne répond pas toujours aux antalgiques majeurs, à la chimiothérapie et à la radiothérapie. Quand ces traitements sont dépassés, ont été proposées par voie percutanée des infiltrations, neurolyses, sympatholyses, alcoolisations et cimentoplastie. La radiofréquence est d’introduction plus récente. Elle consiste en l’introduction d’une aiguille par voie percutanée au sein d’une lésion. Par induction d’un courant alternatif RF (haute fréquence 400 KHz) à la pointe de l’aiguille, qui circule dans les tissus avoisinants, un échauffement tissulaire est provoqué par agitation ohmique. Lorsque la température dépasse 50-60°, apparaît une lésion thermique de forme ovoïde dont on peut contrôler la taille. Le geste est réalisé sous guidage TDM et simple anesthésie locale complétée par une ventilation au masque par MEOPA (Kalinox). Les précautions habituelles en terme de crase sanguine sont prises. L’effet antalgique est immédiat et souvent spec-taculaire. Le taux de réponse positive est supérieur à 80% dans notre série et l’effet antalgique dure de 4 semaines à 14 mois (2,5 mois en moyenne) et les lésions du bassin répondent particulièrement bien. Sur le suivi en TDM à distance certaines lésions n’augmentent plus en taille (potentiel carcinologique). En cas de récidive douloureuse et/ou tumorale, la procédure peut être répétée sans problème. Sur un os porteur ou une vertèbre, la RF peut être complété par une cimentoplastie réalisée dans un même temps. L’injection de ciment permet, par effet de consolidation, de prévenir le risque fracturaire. Ces techniques sont complémentaire de l’arsenal thérapeutique habituel malheureusement souvent utilisées après leur échec. Leur but est de traiter la douleur, de maintenir l’activité et la mobilité, afin d’améliorer la qualité de la survie de ces patients et si possible de la prolonger. Les indications doivent être posées dans un contexte multi-disciplinaire.

Kastler B. Radiologie interventionnelle dans le traitement de la douleur. Masson, Paris 2003 et 2005.

Kastler B & Al. Interventionnal Radiology in the treatment of Pain. Springer Verlag, june 2006

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INDICATION ET RÉSULTATS DU CYBERKNIFE DANS LES TUMEURS RACHIDIENNES

P.Y. Bondiau, J. Thariat, J. Castelli

(CHU Besançon, France)

Le but de la radiothérapie est de délivrer une dose tumoricide dans le volume tumoral tout en protégeant les organes à risque.

Ses indications concernant les tumeurs du rachis ont donc toujours été limitées par la proximité de la moelle épinière. Seule, la

protonthérapie permet de délivrer la dose nécessaire en évitant les complications médullaires. Malheureusement, l’infrastructure

lourde nécessaire à son fonctionnement limite fortement son utilisation. Les choses pourraient changer prochainement avec l’ar-

rivée du CyberKnife° qui permet une Radiothérapie Stéréotaxique Robotisé « corps entier ». La précision de l’irradiation obtenue

grâce aux collimateurs spécifiques, au positionnement 3D ainsi qu’au repositionnement en temps réel, est infra millimétrique.

Dès lors, on peut envisager de traiter des tumeurs à l’intérieur du canal médullaire sans endommager la moelle épinière, chose

impensable il y a quelques années. Il s’agit donc d’une véritable révolution thérapeutique offrant, dans des cas précis, un nouvel

espoir, et les résultats préliminaires sont encourageants. Nous présentons les résultats des 20 premiers patients traités par cette

technique.

TOMOTHÉRAPIE ET MÉTASTASES OSSEUSES

S. Heymann, Ph. Meyer, CI. Niederst, G. Noël

(Centre Paul Strauss, Strasbourg, Alsace)

La tomothérapie est une forme évoluée de la radiothérapie externe par photons. L’irradiation est délivrée sous forme modulée,

ou irradiation conformationnelle 3D avec modulation d’intensité. L’appareil spécifique est une association d’une table robotisée,

d’un accélérateur linéaire de 6 MV et d’une imagerie scanographique. Le contrôle du traitement est affiné par la fusion d’une

scanographie quotidienne.

Le traitement des métastases osseuses par irradiation est classiquement proposé dans un contexte palliatif, à visée antalgique,

préventif de fracture, postopératoire ou à visée décompressive. Les protocoles de traitement sont variés en terme de dose totale

et de nombre de fraction, avec trois fractionnements classiques, 8 Gy en 1 fraction, 20 Gy en 5 fractions et 30 Gy en 10 fractions.

Ces choix de fractionnement rarement curatifs sont secondaires à deux contraintes complémentaires: i/ jusqu’à récemment, le

développement de métastases signaient le passage de traitements dits curatifs à ceux considérés comme palliatifs, les patients

ne devaient alors être déplacés que de façon modérée d’autant plus qu’ils étaient algiques, ii/ les métastases osseuses étaient

souvent proches d’organes critiques (moelle) qui limitaient la dose totale que l’on pouvait délivrer et qui était rarement curative.

Le développement de traitement médicaux (chimiothérapie et thérapie ciblée) ont permis d’augmenter la vie des patients avec

des métastases, le développement de techniques d’irradiation plus précises permet d’envisager de délivrer des dose à visée

curative dans des sites osseux peu nombreux ou proches d’organes critiques sans prendre de risque de complications. Il est alors

possible d’envisager des traitements curatifs sur certaines localisations osseuses. Nous allons montrer à partir d’exemples de la

littérature, de l’expérience du service de radiothérapie du centre Paul Strauss qu’il est possible d’engager ce type de traitement.

Nous allons montrer que ni le temps de traitement ni le type d’irradiation ne sont un frein à ces propositions et nous finirons par

décrire deux projets d’essais dans le cadre de la tomothérapie.

THÉRAPIES CIBLÉES DANS LES MÉTASTASES OSSEUSES DES CANCERS DU REIN

S. Oudard

(HEGP, Service d’Oncologie Médicale, Paris, France)

Environ 30% des patients ayant un cancer du rein développent des métastases osseuses pendant l’évolution de la maladie. La

morbidité liée à ces lésions osseuses est élevée avec la présence de douleurs, fractures et compression médullaire. La scintigra-

phie osseuse doit faire partie du bilan en phase métastatique. Les lésions uniques peuvent être opérées surtout en cas d’intervalle

long entre le diagnostic initial et l’apparition de la lésion osseuse. Une embolisation pré-opératoire est souvent nécessaire afin

de diminuer le risque hémorragique. Ces lésions osseuses sont rarement considérées comme radio-sensibles cependant avec

l’arrivée des anti-angiogéniques, l’intérêt de la radiothérapie doit être revisité. L’utilisation des biphosphonates doit tenir compte

de la fonction rénale ce d’autant que la majorité des patients n’ont plus qu’un seul rein. L’acide zolédronique (4 mg toutes les

3 semaines) a démontré son efficacité versus placebo en réduisant les événements osseux (74% vs 37% ; P=0.0015) et en retar-

dant l’apparition du 1er événement osseux (> 140 jours vs 72 jours, P= 0.006). Par ailleurs, la toxicité notamment rénale n’est

pas aggravée. L’arrivée des inhibiteurs de RANKL (denozumab) devrait permettre également de diminuer les événements osseux.

Les nouvelles techniques de radiofréquence, cryoablation ou cimentoplastie devraient permettre d’améliorer la qualité de vie de

ces patients qui risquent au cours de leur évolution d’avoir en moyenne 3.38 évènement osseux. L’arrivée des anti-angiogéniques

(sunitinib, Sutent® ; sorafenib, Nexavar® ; temsirolimus, Torisel® ; everolimus, Afinitor® ; bevacizumab, Avastin®) ont complète-

ment modifié le pronostic de ces patients. Ces molécules ont une activité quel que soit le site métastatique. Deux options théra-

peutiques sont proposable en 1ere ligne : sutent® ou Interféron + Avastin®. L’évaluation de la fonction rénale est recommandée

en raison d’un risque accrue de toxicité rénale. Des combinaisons associant des anti-angiogéniques et des traitements ciblant

l’os devraient être testées dans le cancer du rein métastatique osseux.

16

TRAITEMENT MÉDICAL DES MÉTASTASES OSSEUSES DE CANCER DE LA PROSTATE

RÉFRACTAIRES À LA CASTRATION

K. Fizazi

(Institut Gustave Roussy, Villejuif, France)

Le cancer de la prostate est actuellement en incidence le premier cancer chez l’homme. La dernière décennie a apporté d’im-

portantes informations basées sur l’évidence concernant le traitement médical des formes devenues réfracaires à la castration

avec métastases osseuses : ainsi, la chimiothérapie comportant le docetaxel a démontré un bénéfice en survie globale et est

devenu un standard dans les formes métastatiques réfractaires à la castration. Il semble que l’adjonction de l’estramustine au

docetaxel apporte également un allongement significatif de la survie (Lancet Oncol 2007, 8 : 994-1000). L’acide zolédronique a

démontré une réduction significative du risque d’évènements osseux graves tels que fractures ou compressions médullaires chez

les patients atteints de métastases osseuses et réfractaires à la castration, sans amélioration de la survie globale (J Natl Cancer

Inst 2004 96 : 879-882). De nouvelles cibles ont été identifiées dans les formes métastatiques de cancer de la prostate. C’est en

particulier le cas du récepteur A de l’endothéline 1 : un inhibiteur de ce récepteur, le ZD 4054 a démontré son efficacité dans le

cadre d’une phase II randomisée (James, ECCO 2007) et est actuellement à l’étude dans le cadre de 3 larges phase III interna-

tionales. De même le denosumab, un inhibiteur de RANK-L , impliqué dans le dialogue moléculaire entre les cellules tumorales et

les ostéoblastes, a montré une activité biologique remarquable dans le cadre d’une étude de phase II randomisée (J Clin Oncol, in

press) et fait actuellement l’objet de deux études de phase III internationales déjà bien avancées. Enfin, l’association du docetaxel

au samarium-153, un radio-pharmaceutique permettant une irradiation métabolique osseuse, a montré des résultats prometteurs

dans le cadre d’une étude de phase II, avec à la fois une excellente tolérance et une médiane de survie de 29 mois, contre moins

de 18 mois attendus (J Clin Oncol, in press).

Symposium Bayer Schering

FACTEURS PRÉDICTIFS DE DÉVELOPPEMENT DES MÉTASTASES OSSEUSES

F. André

(Institut Gustave Roussy, Villejuif, France)

La rechute osseuse est le premier site de rechute dans 29% des cas de métastases du cancer du sein et représente 57% de

l’ensemble des rechutes métastatiques dans le temps [1,2].

Marqueurs de survenue des métastases osseuses

Marqueurs du remodelage osseux - Deux axes différents ont été étudiés : l’axe TGF- /Smad/IL-11/CTGF/PTHrP et l’axe

RANK/RANK-ligand/ostéoprotégérine. Parmi les marqueurs de résorption osseuse, l’élévation du NTx sérique a montré une cor-

rélation avec une plus grande fréquence d’événements osseux chez les patientes ayant un cancer du sein métastatique [3].

Signature génomique - Parmi les gènes identifiés, on retrouve des gènes hautement spécifiques des molécules d’adhésion

(TTF1 et TTF3) et une voie de signalisation (FGF-R map-kinase) [4]. D’autre part, les données de la littérature convergent vers un

rôle majeur des cellules stromales. Quatre gènes ont été identifiés : IL-11, CTGF, CXCR4 et TGF- [5].

Les chimiokines - La diffusion hématogène des cellules tumorales conduisant aux métastases osseuses est de type pulmo-

naire. Ces affinités pour un tissu reposent, au moins en partie, sur l’interaction de chimiokines avec leurs récepteurs. Parmi les

différentes chimiokines connues, ces chimiokines, CXCR4 semble être fortement associé au développement des métastases

osseuses [2].

Conclusions

Le risque de rechute osseuse est lié au risque métastatique général et les facteurs pronostiques sont d’abord les facteurs

pronostiques classiques. Les biomarqueurs associés spécifiquement à la métastase osseuse peuvent être liés soit à la tumeur,

soit au temps. A ce titre, on peut considérer deux types de biomarqueurs : les marqueurs régulés présents au diagnostic et les

biomarqueurs dérégulés correspondant à des marqueurs d’ostéolyse, apparaissant au moment de la rechute.

1. Weiss RB, Woolf SH, Demakos E, et al. Natural history of more than 20 years of node-positive primary breast carcinoma treated with cyclophosphamide, methotrexate, and

fluorouracil-based adjuvant chemotherapy: a study by the Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol 2003;21:1825-1835.

2. Conforti R, Xia W, Boulet T, et al. Cxcr4 expression and risk of bone metastasis in patients with early breast cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2007:abstr. 10610.

3. Ali SM, Demers LM, Leitzel K, et al. Baseline serum NTx levels are prognostic in metastatic breast cancer patients with bone-only metastasis. Ann Oncol 2004;15:455-459.

4. Smid M, Wang Y, Klijn JG, et al. Genes associated with breast cancer metastatic to bone. J Clin Oncol 2006;24:2261-2267.

5. Kang Y, Siegel PM, Shu W, et al. A multigenic program mediating breast cancer metastasis to bone. Cancer Cell 2003;3:537-549.

17

LE BON USAGE DES BISPHOSPHONATES EN PHASE MÉTASTATIQUE

E. Mc Closkey1- A. Paterson2

(1Sheffield University, UK, 2Tom Baker Cancer Center, Calgary, Canada)

Plusieurs instances internationales ont édicté des recommandations quant à l’utilisation et aux indications des bisphosphona-

tes (BP) dans le cancer du sein [1-7].

Quelles patientes doit-on traiter ?

Pour certains, les BP doivent être introduit dès que l’atteinte osseuse est diagnostiquée indépendamment des symptômes [2-5,7], alors

que d’autres prônent le traitement par BP seulement en cas de symptomatologie osseuse avérée [1,6]. Pour les patientes ayant une

atteinte métastatique non osseuse, aucune instance ne recommande l’utilisation des BP [1-7].

Quels BP utiliser ?

Il n’existe pas de recommandations spécifiques en faveur d’un BP ou d’un autre au sein des différentes instances, ni de pré-

férence pour la forme intraveineuse ou la forme orale [1-7]. Cependant, il existe une hétérogénéité dans les molécules enregistrées

selon les pays créant un biais dans l’interprétation de ces recommandations, les formes orales n’existant pas aux Etats-Unis.

Comment surveiller le traitement par BP ?

Actuellement, seule la Food and Drug Administration (FDA) a recommandé de faire un suivi de la fonction rénale avant chaque

injection pour le pamidronate et l’acide zolédronique, ainsi qu’un suivi de l’état dentaire pour l’ensemble des BP.

Quand doit-on arrêter les BP ?

En dehors du NCCN qui n’a pas traité ce point [7], le BASO et l’ASCO recommandent une utilisation permanente dans la mesure

où les métastases osseuses restent toujours présentes [1,4]. Les autres groupes estiment qu’il n’y a pas suffisamment de données

sur les traitements prolongés pour conclure de manière certaine [2,3,5,6].

1. British Association of Surgical Oncology (BASO) Guidelines. The management of metastatic bone disease in the United Kingdom. The Breast Specialty Group of the British

Association of Surgical Oncology. Eur J Surg Oncol 1999;25:3-23.

2. Warr D, Johnston M, and Members of the Breast Cancer Disease Site Group (Cancer Care Ontario). Use of bisphosphonates in women with breast cancer: practice guideline

report # 1-11. version 2.2002, update 2004.

3. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Improving outcomes in breast cancer. 2002.

4. Hillner BE, Ingle JN, Chlebowski RT, et al. American Society of Clinical Oncology 2003 update on the role of bisphosphonates and bone health issues in women with breast cancer.

J Clin Oncol 2003;21:4042-4057.

5. Pavlakis N, Schmidt RL, Stockler M. Bisphosphonates for breast cancer (Cochrane Review). In the Cochrane Library, Hoboken NJ. (ed) Issue 4. J. Wiley and Sons, Ltd. 2005.

6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of breast cancer in women: a national clinical guideline. N° 84-2005.

7. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical pratice guidelines in oncology: breast cancer. Version 2.2006.

PLACE DES BISPHOSPHONATES DANS LA PRÉVENTION DES MÉTASTASES OSSEUSES

E. Mc Closkey1- A. Paterson2

(1Sheffield University, UK, 2Tom Baker Cancer Center, Calgary, Canada)

De nombreuses données précliniques avec le clodronate, le pamidronate, le zolédronate et l’ibandronate montrent que les

bisphosphonates (BP) ont une activité antitumorale directe [1-3].

Résultats des études publiées

En situation adjuvante, trois études ont été publiées avec le clodronate [4-7]. Deux d’entre elles ont montré que le clodronate améliorait

la survie sans événement osseux et la survie globale pour des suivis allant au-delà de 10 ans après le début du traitement [4-6].

Les études en cours

L’ensemble de ces résultats a conduit à développer des essais de prévention avec les BP. La plus importante de ces études est l’essai NSABP B-34. Les inclusions sont terminées avec 3 323 patientes randomisées entre 3 ans de clodronate oral 1600 mg/j ou 3 ans de placebo. L’objectif principal de l’étude est la survie sans progression après 3 ans de clodronate. La deuxième étude est celle du SWOG (SWOG 0307) dont l’intérêt est de comparer les différents BP entre eux afin de déterminer le ou lesquels d’entre eux seraient le plus efficace avec une voie d’administration orale pour le clodronate et l’ibandronate sur 3 ans ou intraveineuse pour le zolédronate toutes les 4 semaines pendant 6 mois puis tous les 3 mois pendant 2,5 ans. Une troisième étude est l’essai AZURE ayant pour but d’évaluer l’apport du zolédronate au traitement antitumoral standard (hormono- et/ou chimiothérapie). Pendant, les 6 premiers mois, le zolédronate est administré tous les mois, puis un schéma tous les 3 mois jusqu’à la fin de la 2e année, et enfin une administration tous les 6 mois jusqu’à 5 ans de traitement.

1. Fromigue O, Kheddoumi N, Body JJ. Bisphosphonates antagonise bone growth factors’ effects on human breast cancer cells survival. Br J Cancer 2003;89:178-184.

2. Boissier S, Ferreras M, Peyruchaud O, et al. Bisphosphonates inhibit breast and prostate carcinoma cell invasion, an early event in the formation of bone metastases.

Cancer Res 2000;60:2949-2954.

3. Senaratne SG, Pirianov G, Mansi JL, et al. Bisphosphonates induce apoptosis in human breast cancer cell lines. Br J Cancer 2000;82:1459-1468.

4. Diel IJ, Solomayer EF, Costa SD, et al. Reduction in new metastases in breast cancer with adjuvant clodronate treatment. N Engl J Med 1998;339:357-363.

5. Jaschke A, Bastert G, Solomayer EF, et al. Adjuvant clodronate treatment improves the overall survival of primary breast cancer patients with micrometastases to bone marrow

– A long time follow-up. Proc Am Soc Clin Oncol 2004: abstr 529.

6. Powles T, Paterson A, McCloskey E, et al. Reduction in bone relapse and improved survival with oral clodronate for adjuvant treatment of operable breast cancer [ISRCTN83688026].

Breast Cancer Res 2006;8:R13..

7. Saarto T, Vehmanen L, Blomqvist C, et al. Ten-year follow-up of a randomized controlled trial of adjuvant clodronate treatment. Proc Am Soc Clin Oncol 2004: abstr 527.

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Prix Jeunes Chercheurs

Symposium AstrazenecaARTHRALGIES SOUS INHIBITEURS DE L’AROMATASE ET MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE

F. Debiais

(Service de Rhumatologie, CHU la Milétrie, Poitiers, France)

Les inhibiteurs de l’aromatase constituent un traitement efficace du cancer du sein avec récepteurs hormonaux positifs chez

la femme ménopausée. Des manifestations musculo-squelettiques et notamment des arthralgies ont cependant été décrites avec

cette hormonothérapie adjuvante. La fréquence des arthralgies est retrouvée significativement plus élevée avec les inhibiteurs de

l’aromatase qu’avec le tamoxifène ou un placebo dans les principales études concernant ces molécules (Etude ATAC pour l’asnas-

trozole ou arimidex®, études Ma.17 et BIG 1-98 pour le létrozole ou fémara®, étude IES pour l’exemestane ou aromasine®). Les

articulations les plus souvent douloureuses sont les mains, les genoux, les hanches, les épaules, le rachis lombaire. Il s’y associe

une raideur matinale fréquente. Les symptômes apparaissent en général dans les 2 premières années et peuvent régresser.

L’intensité des douleurs est variable selon les patientes. Il n’existe pas de syndrome inflammatoire ou d’anomalie immunologique.

Des ténosynovites ont été retrouvées en échographie ou IRM des mains. On peut suspecter la privation brutale en estrogènes

d’être à l’origine de ces manifestations douloureuses. En faveur de cette hypothèse, il faut noter l’existence de douleurs articulaires

survenant lors d’autres traitements bloquant la sécrétion d’estrogènes (tels qu’un analogue de la GnRH) chez des femmes non

ménopausées, et rappeler la survenue des douleurs articulaires à la ménopause. Le traitement hormonal de la ménopause diminue

par ailleurs la fréquence de ces douleurs, comme cela a été rapporté dans l’étude WHI. Les estrogènes jouent un rôle dans la

régulation de cytokines impliquées dans le processus inflammatoire. Par ailleurs il existe des effets anti-nociceptifs des estrogènes.

L’information des patientes concernant la possibilité de survenue de cet effet secondaire et sa prise en charge sont importantes

pour les aider à une meilleure adhésion au traitement. La survenue de ces arthralgies doit conduire à une prise en charge com-

portant, outre l’élimination d’une autre affection rhumatologique, des antalgiques ou anti-inflammatoires ainsi qu’une approche non

pharmacologique. Ces thérapeutiques sont actuellement intégrées dans des algorithmes proposés par différents auteurs.

Bourse de recherche en Oncologie GEMO - Novartis 2008

COMPOSITION DU JURY

Pr. J.J. Body - CHU Brugmann, Université Libre de Bruxelles (U.L.B.), Bruxelles

Dr. M.H. Vieillard - CHUR Lille, France

Pr. S. Oudard - Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

Pr. Ph. Clezardin - INSERM Research Unit 664, Faculté de Médecine Laënnec, Lyon

Pr. J.L. Drape - Hôpital Cochin, Paris

Pr. P. Houillier - Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

ETUDE DE PHASE I DE RADIOTHERAPIE STEREOTAXIQUE PAR TOMOTHERAPY°

DE METASTASES OSSEUSES VERTEBRALES D’ADENOCARCINOMES DE PROSTATE

S. SUPIOT

Introduction : Les cancers de prostate métastatiques sont responsables du décès de 10 000 personnes chaque année en France. Ces patients bénéficient actuellement de traitements palliatifs à base d’hormonothérapie, chimiothérapie ou radiothérapie à faibles doses. La radiothérapie en conditions stéréotaxiques (Radiothérapie Conformationnelle en Modulation d’Intensité (RCMI) hélicoïdale par Tomothérapy°) permet de traiter à fortes doses des volumes tumoraux précisément définis sans entraîner de toxicité accrue. A l’aide de ces récents développements techniques, il semble à présent possible d’irradier à fortes doses des sites métastatiques osseux vertébraux dans l’objectif d’obtenir une efficacité antalgique prolongée des patients porteurs de cancers de la prostate métastatiques vertébraux. Aucune étude n’a été réalisée à l’aide de cette nouvelle technique de radiothérapie que représente la Tomotherapy.

Hypothèse de travail : Nous formulons l’hypothèse que l’irradiation en conditions stéréotaxiques par Tomotherapy° des métastases vertébrales de cancers de prostate n’entraînera pas de toxicité neurologique médullaire tardive (24 mois).

Objectif principal : Toxicité neurologique médullaire tardive > grade 2 NCI-CTC v3

Objectifs secondaires : Efficacité antalgique, survie sans évènements osseux, tolérance clinique et la qualité de vie, qualité du repositionnement

Patients et méthodes : Pour déceler une toxicité neurologique tardive pouvant survenir dans moins de 15% des cas, il convient d’inclure 19 patients pour pouvoir conclure à plus de 95% de chances que la toxicité neurologique tardive ne dépasse pas ce seuil si aucun événement neurologique tardif n’est rapporté avec plus de 24 mois de recul. Si une toxicité neurologique médullaire de grade >2 survenait en l’absence de progression tumorale responsable de compression neurologique, alors l’étude serait interrompue précocement. Les patients déjà traités continueraient à être suivis selon le protocole. L’irradiation délivrera la dose de 27 Gy en 3 fractions (équivalent de 64-81 Gy pour les cellules tumorales prostatiques), en tenant compte de la dose délivrée aux organes à risque. Les patients seront suivis pendant un minimum de 2 ans avec évaluation mensuelle puis trimestrielle de la toxicité neurologique et d’évaluation de l’efficacité antalgique du traitement.

19

PARCE QUE TOUS VOS PATIENTS SONT DIFFÉRENTS

• Neutropénies chimio-induites• Greffe de moelle• Mobilisation des cellules

souches hématopoïétiques

GRANOCYTE® 13 et 34 poudre en fl acon et solvant en seringue préremplie pour solution injectable (SC ou perfusion IV) - boîtes de 1 ; modèles hospitaliers : boîtes de 5. COMPOSITION* : Lénograstim 105 μg et 263 μg, excipients. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : 1. Réduction de la durée des neutropénies chez les patients (avec néoplasie non myéloïde) recevant une thérapie myélosuppressive suivie de greffe de moelle et présentant un risque accru de neutropénies sévères et prolongées. 2. Réduction de la durée des neutropénies sévères et des complications associées chez les patients au cours des chimiothérapies établies, connues pour être associées à une incidence signifi cative de neutropénies fébriles. 3. Mobilisation des cellules souches hématopoïétiques dans le sang périphérique (PBPCs : Peripheral Blood Progenitor Cells). Remarque : L’innocuité de l’utilisation de GRANOCYTE® n’a pas été établie avec l’emploi des agents anticancéreux doués de myélotoxicité cumulative ou prédominant sur la lignée plaquettaire (nitrosourées, mitomycine) ; dans ces situations, l’utilisation de GRANOCYTE® pourrait même conduire à une majoration des toxicités, notamment plaquettaires. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION* : la dose recommandée de GRANOCYTE® est de150 μg/m²/j, dose d’effi cacité équivalente à 5 μg/kg/j, par voie SC (sauf greffes de moelle : voie IV ou SC). Mobilisation de PBPCs avec GRANOCYTE® : la dose recommandée est de 10 μg/kg/j (voie SC). CONTRE-INDICATIONS : ne pas utiliser chez les patients présentant une hypersensibilité connue au produit ou à l’un de ses composants. Ne pas utiliser pour augmenter l’intensité de la dose d’une chimiothérapie cytotoxique au-delà des dosages et des associations établis car le médicament peut réduire la myélotoxicité sans avoir d’effet sur la toxicité globale des chimiothérapies. Ne pas administrer en même temps qu’une chimiothérapie cytotoxique. Ne pas administrer à des patients : - souffrant de néoplasie myéloïde autre qu’une leucémie aiguë myéloïde de novo - âgés de moins de 55 ans et souffrant de leucémie aiguë myéloïde de novo et/ou souffrant de leucémie aiguë myéloïde de novo avec cytogénétique favorable. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS PARTICULIERES D’EMPLOI* Ne pas utiliser chez des patients souffrant de syndrome myélodysplasique, de LAM secondaire ou de LMC. De rares effets secondaires pulmonaires en particulier des pneumonies interstitielles ont été rapportés après administration de G-CSFs. Ce risque peut être accru chez des patients ayant eu un diagnostic récent d’infi ltrats pulmonaires ou de pneumonie. La survenue d’événements pulmonaires tels que toux, fi èvre et dyspnée, associés à des signes radiologiques d’infi ltrats pulmonaires avec détérioration de la fonction pulmonaire peuvent représenter les premiers symptômes d’un syndrome de détresse respiratoire aigu (ARDS). GRANOCYTE® doit être arrêté immédiatement et un traitement approprié doit dès lors être initié. Un diagnostic de rupture splénique devra être envisagé chez les patients ou les donneurs sains présentant une douleur au niveau de l’hypocondre gauche ou une douleur au sommet de l’épaule. Surveiller la taille de la rate. Ne pas utiliser pour augmenter les doses de chimiothérapie cytotoxique. Insuffi sants rénaux et hépatiques : tolérance et effi cacité non établies. Patients avec réserves médullaires diminuées : tolérance non établie, effi cacité parfois diminuée. Greffe de moelle, l’effet de GRANOCYTE® sur l’incidence et la sévérité de la maladie du greffon contre l’hôte n’a pas été clairement déterminé. Le choix de la méthode de mobilisation des PBPCs doit prendre en considération l’ensemble des objectifs thérapeutiques pour chaque patient; précaution en cas de traitement antérieur par des agents cytotoxiques et/ou radiothérapie INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES D’INTERACTIONS* : utilisation non recommandée dans les 24 heures précédant ou suivant une chimiothérapie. GROSSESSE ET ALLAITEMENT : tolérance non établie chez la femme enceinte ; non recommandé chez la femme qui allaite. EFFETS INDESIRABLES* Greffes de moelle : récupération plaquettaire : dans les essais contrôlés, nombre moyen de plaquettes plus bas avec GRANOCYTE® qu’avec placebo sans augmentation des phénomènes hémorragiques. Neutropénie induite par la chimiothérapie : association aux agents cytotoxiques à toxicité médullaire cumulative ou prédominant sur la lignée plaquettaire : tolérance non établie. Effets indésirables : douleurs osseuses (10%) et réactions au site d’injection (5%). Mobilisation des cellules souches : Effets indésirables très fréquents (> 10%) : céphalées, douleurs osseuses et dorsales, hyperleucocytose, thrombopénie, asthénie, élévation transitoire des transaminases et des phosphatases alcalines. Autres effets indésirables : Troubles respiratoires thoraciques et médiastinaux : de rares effets secondaires pulmonaires incluant pneumonies interstitielles, oedèmes pulmonaires, infi ltrats et fi broses pulmonaires ont été rapportés. Certains de ces cas ont entraîné une défaillance respiratoire ou un syndrome de détresse respiratoire aigu (ARDS) pouvant être fatals. Rate : des cas généralement asymptomatiques de splénomégalie et des cas isolés de rupture de rate chez des donneurs sains et des patients ont été rapportés après administration de G-CSFs. SURDOSAGE* : Effets non établis. PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES* : CYTOKINE - facteur de stimulation granulocytaire. PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES* : Pharmacocinétique dépendante de la dose et du temps. INCOMPATIBILITES*. CONSERVATION* : 2 ans. A conserver à une température ne dépassant pas + 30°C. Ne pas congeler. MODE D’EMPLOI ET MANIPULATION*. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Liste I - Prescription initiale hospitalière de 3 mois. Prix : GRANOCYTE® 13 : 60,38 euros (boîte unitaire) - GRANOCYTE® 34 : 115,46 euros (boîte unitaire). Remb. Séc. Soc. à 100%. - boites de 1 - Agréé Collectivités - boites de 5. PRESENTATIONS ET N° AMM : (GRANOCYTE® 13) 1 fl acon de poudre (verre) + 1 seringue préremplie de solvant + 2 aiguilles, boîte de 1 - CIP 349 756-7 et boîte de 5 - CIP 349 757-3; (GRANOCYTE® 34) 1 fl acon de poudre (verre) + 1 seringue préremplie de solvant + 2 aiguilles boîte de 1 - CIP 349 761-0 et boîte de 5 - CIP 349 806-4. TITULAIRE DES AMM : CHUGAI sanofi aventis. EXPLOITANT : CHUGAI PHARMA France - Tour Franklin - La Défense 8 - 92042 Paris la Défense Cedex - Information médicale : N° 01.56.37.05.20. E-mail : [email protected]. 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