Projet d’hier:Réseau de santé pour le

maintien à domicile d’une population bien

particulière : critères •A partir de 75 ans

•Habitant St Etienne•En perte d’autonomie(GIR 4)•Plus de 3 critères de fragilité

Amadis: projet d’hier 3ans d’expérimentation sur ST

Etienne

AMADIS Aujourd’hui

1, bis rue Elisée Reclus42000 St Etienne04/77/25/84/29

Organisation et optimisation de la prise en charge de la personne âgée par une coordination :- médico-sociale- professionnels ville/ structures de soins

Prévention de laperte d ’autonomie

Amélioration de laqualité de vie et de soins

Maîtrise des coûts

Objectifs

L ’acte de L ’acte de signalementsignalement

- Fait par toute personne,connue du patient.- Le médecin directeur vérifie les critères d’inclusion : * GIR 1 à 4 sur grille AGGIR

* 3 critères de fragilité1- Accord du médecin traitant ? En lui demandant, comment il envisage notre service rendu, si refus pas d’inclusion.

Protocole de prise en charge du patient

Après accord,VISITE A DOMICILE le médecin du réseau, voit le patient, avec de préférence l’aidant principal, pour une évaluation de la fragilité et des besoins (accord du patient)C’est exceptionnellement, la Cadre Infirmière ou l’Assistante sociale, si urgence sociale

Protocole de prise en charge du patient

Protocole de prise en charge

L’équipe, suite à l’évaluation, contacte les différents professionnels, nécessaire, à la prise en charge, en accord avec la Personne, et en partenariat avec le CLIC ou le Conseil général ( IDE, Kinés, services d’aides à la personne, Pharmaciens).

Préparation de la réunion de concertation

Parcours du patient

Le plan d’intervention et sa mise en œuvre sontenregistrés dans le :

Dossier Partagé Du Patient

Le DPDP est un dossier interprofessionnel de liaison et de coordination. AMADIS l’a voulu simple et ergonomique.Indispensable, il sert la continuité de l ’information et l’évaluation.

Suivi des patients

Réunions de concertation de suivi à 1 an : avec l’accord des Professionnels et du Patient ou sa Famille?

(sorties, mais aussi amélioration de l’état)

Il est prévu un suivi régulier au cas par cas, avec incitation des professionnels à nous contacter si difficulté

Suivi des patients

File Active: actes de signalement - dossiers non inclus et sorties = 275 au 31/12/06

Dossiers en attente de PEC: 72 Sorties: 29% - 12.4% décès - 16.7% sorties pour

institutionnalisation;avec un travail en collaboration avec le CLIC.

Sorties pour reprise de l’autonomie: 6%

AMADIS, c’est aussi des formations

formations pluridisciplinaires que l’on va reconduire au vu du succès obtenu

Contacts avec des promoteurs d’autres réseaux, sur la France.

Informations aux étudiants, formation initiale et continue ( Fac médecine, IFSI )

Information Grand public

CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES Le réseau est une prise en charge globale et

interdisciplinaire : décloisenement des différents secteurs (hôpital, soins de suite, CLIC, Conseil Général, Maisons de retraite).

Evaluation externe en cours avec à l’intermédiaire, un bon résultat sur le service rendu, pour les Professionnels et les Patients, à suivre….

Beaucoup de signalements, nécessité de faire des choix, avec l’intérêt des évaluations à domicile, et de l’écoute du Patient, dans ces choix de vie malgré son handicap, nécessitant beaucoup de temps et du Professionnalisme et de l’objectivité!