Généralités et définitions:

Les tympanoplasties dans la chirurgie du cholestéatome, permettent ,

actuellement, l’amélioration du confort de vie du patient et notamment sa

fonction auditive.

Le cholestéatome:

Accumulation de squames épidermiques dans l’oreille moyenne; sa gravité est

liée à l’action ostéolytique de la matrice épidermique. Le seul traitement que

l’on puisse opposer à cette lésion destructrice est son ablation complète, et en

particulier de sa matrice.

L’aspect macroscopique distingue :

- le cholé classique se présente sous forme de masse compacte blanchâtre

entourée d’une matrice : « cholé sac », « cholé digitiforme ».

- l’épidermisation : « épidermose », « poches de rétraction fixées ».

Principes du traitement :

Il existe deux types d’interventions:

- les techniques conservatrices du conduit osseux : elles réalisent les

tympanoplasties en technique dite fermé

- les cavités d’évidement soit sans tympanoplastie, soit avec tympanoplastie, encor

Dénomée tympanoplastie en technique ouverte.

Dans le choix de la technique chirurgicale, la préocupation dominante doit etre

l’éxerèse « totale » du cholé, l’audition et la respect des structure ne venant qu’en second

Il reste deux problemes auxquels toutes les techniques, à des degrés divers, ont à faire

Face:

- le risque de récidive chléstéatomateuse

- l’obligation, dans certaines circonstances, d’un contrôle ultérieur.

Indications:

Plusieurs paramètres conditionnent le choix de la tympanoplastie:

- cholestéatome compliqué : abcès du cerveau, méningite, thrombophlébite du sinus Latéral, fistules labyrinthiques, paralysie faciales…. - les caractères du cholestéatome: cholestéatome sac d’ablation facile incite à une TF,

cholestéatome étendu incite au choix d’une TO.- les caractères de la mastoïde: une mastoïde pneumatisée incite au choix d’une TF- l’importance du dysfonctionnement tubaire: incite à une TO.- cholestéatome sur oreille cophotique ou sur oreille unique incite à une TO.

- le malade: son accord pour un 2ème temps, son mode de vie, sa discipline, l’éxistanced’une tare compromettant une nouvelle anesthésie générale….- particularités anatomiques: procidence importance des méninges pouvant obliger

à adopter une TO.

Chez l’enfant le choix est encore plus difficile, certaines données lui sont propres:- le caratère frequement pneumatisé de la mastoide- le caractère volontier étendu et digitiforme du cholé- son potentiel évolutif bien particulier- le dysfonctionnement tubaire à l’origine de la plupart des cholé- instabilité immunitaire.

Anatomie chirurgicale:

Cavité tympaniquemésotympanum = atrium

hypotympanum

protympanum - TE

rétrotympanum - ST

épitympanum = attique

Attique

Anatomie chirurgicale:

Antre

Pointe mastoïdienne

Information du patient:

Le patient ou son représentant légal doit être informé de l’objectif de

l’intervention qui est de réséquer le cholestéatome , de prévenir ou traiter

les complications que sont la fistule labyrinthique, la destruction de la chaine

ossiculaire, la paralysie faciale…

Les principaux risques liés à l’intervention sont exposés.

Il est capital d’informer le malade de la nécessité probable d’un 2e temps pour

traiter un cholestéatome résiduel.

L’information porte aussi sur la nécessité d’une surveillance à long terme.

choléstéatome antroattical

1= marteau 2= promontoire 3= croute atticale

Examen otoscopique sous microscope

Préparation du malade

TDM: choléstéatome attical externe

Préparation du champ opératoire

Position de la tète

Préparation et installation du malade

Monitorage du nerf facial

Instrumentations

Infiltration à la xylocaine 1% + adrénaline

Espace intertragohélicéen

Sillon rétro-auriculaire

Partie postérieure du CAE

Incision:

Angle postérieur de Portman

1 = peau

2 = fascia temporal superficiel

3 = fascia innominé

4 = aponévrose temporale superficielle

5 = muscle temporal

6 = périoste

Alésage du conduit

Périantrotomie superficielle

qui doit débuter juste en arrière de l’épine de Henlé

Antrotomie

Antrotomie:

Antrotomie complète : on aperçoit la courte apophyse de l’enclume (1) et le relief du canal semi-circulaire latéral (2)

Antrotomie:

Mastoidectomie : ouverture de la trainée intersinusofaciale après avoir fait l’antrotomie et avoir squelettisé le sinus latéral

Mastoidectomie:

Mastoidectomie : repérage de la crête digastrique et du nerf facial au niveau du trou stylo-mastoidien

Mastoidectomie:

Repérage de la 3e portion du canal facial et ouverture de la région sous-faciale

Mastoidectomie:

Cholé mésotympanique qui fuse vers le rétrotympanum avec lyse de la BDE

L’enclume et la tete du marteau ont été réséqué : le cholé tapisse la partie post de la cavité tympanique

1= manche du marteau 2= attique 3= récessus facial 4= CAE

L’exérèse doit s’effectuer avec le plus de

minutie pour procéder à l’ablation de la

totalité du tissu épidermique, en évitant

une rupture de la matrice.

L’exérèse est menée dans un sens

rétrograde par rapport à celui de la

formation du cholestéatome, c-a-d de la

périphérie vers la cavité tympanique.

Dans la mastoïde: on doit procéder

d’arrière en avant en ouvrant toutes les

cellules malades.

Dans l’attique: la dissection est menée

d’avant en arrière et de haut en bas en

ouvrant systématiquement la fossette sus-

tubaire; il est nécessaire pour procéder à

une révision complète de l’attique d’enlever

l’enclume et la tète du marteau

Tympanotomie postérieure:

Au niveau de la paroi post de la cavité

tympanique, l’exérèse peut être délicate

compte tenu des difficultés de vision directe sur

cette région, pour contrôler le récessus facial,

une TP s’impose, le sinus tympani est la zone

la plus difficile d’accés.

C’est l’ouverture de la cavité tympanique aux

dépens du récessus facial

Le récessus facial correspond à un triangle

osseux délimité médialement par le nerf facial,

latéralement par la corde du tympan, et en

haut par la fossa incudis.

On distingue 3 types de TP:

- T. post et sup

- T. post et inf

- T. post complète

Zone d’attaque du conduit osseux qui est dans le prolongement de l’extrémité de la courte apophyse de l’enclume

Tympanotomie postérieure:

Tympanotomie postérieure:

Dissection de la corde du tympan qui constitue un excellent repère chirurgical

Tympanotomie postérieure:

Ouverture de la cavité tympanique en laissant un pont osseux de protection au niveau de l’enclume

Enfin, c’est par la région des fenêtres et du

canal latéral que se termine le temps

d’exérèse. Le temps osseux doit être

achevé, et les cavités doivent être

parfaitement propres avant d’aborder cette

région.

Toutes ces conditions doivent être réunies

pour traiter une éventuelle fistule

labyrinthique.

Le décollement de l’épiderme de la super

structure de l’étrier peut être très délicat, la

dissection se fait d’arrière en avant, dans

l’axe du muscle de l’étrier à l’aide d’un

aspirateur fin et d’un crochet.

En cas de difficultés mieux vaut laisser un

reliquat épidermique qui deviendra

probablement une perle de cholestéatome,

plus facile à reséquer dans un 2e temps

que de risquer de créer une fistule

labyrinthique.

Exploration du sinus tympani avec le miroir à rétrotympanum de Zini: fragment d’épithelium est visible

Le conduit osseux doit être parfaitement rectiligne pour ne pas gêner la vision simultanée de la cavité tympanique

Et du récessus facial: un crochet boutonné est passé dans la TP pour réséquer un cholestéatome

Réparation du conduit osseux:La reconstruction peut se réaliser soit avec du matériel autologue (cartilage ou

Fragment de corticale osseuse) soit avec des biomatériaux (céramique, titane)

Ou un mélange de colle biologique et de poudre d’os.

Myringoplastie:Elle fait largement appel au cartilage pour éviter la récidive d’une PDR et d’un

cholestéatome.

Ossiculoplastie:Elle n’est pas systématique lors du 1e temps d’exérèse d’un cholé, le résultat est

souvent bien meilleur sur une oreille qui n’est pas inflammatoire.

Si la muqueuse paraît saine l’ossiculoplastie est parfaitement justifiée, a fortiori si

l’exérèse du cholé a été complète et si le risque de cholé résiduel est jugé très

faible; dans le cas contraire l’ossiculoplastie peut être différée.

Lyse du mur de la logette :

1 = marteau 2 = longue apophyse de l’enclume

Un crochet boutonné passe à travers la perte

de substance du mur de la logette

Réparation du conduit osseux

Un greffon de cartilage conchal comble la perte de substance du mur de la logette

Réparation du conduit osseux

Vue du rétrotympanum en otovidéoendoscopie :

1 = tete de l’étrier 2 = tendon de l’étrier 3 = pyramide

4 = niche de la FR 5 = nerf facial 6 = sinus tympani

Vidéoendoscopie:

Utile pour contrôler l’exérèse du

cholé ou d’une PDR dans les

régions difficiles d’accès de

l’oreille moyenne, le

rétrotympanum et

particulièrement le sinus tympani,

l’hypotympanum, ainsi que

l’attique antérieur.

VARIANTES TECHNIQUES

Dépose-repose du lambeau tympanoméatal:

A l’avantage de

donner un excellent

accès à toute la

cavité tympanique et

de contrôler l’état de

la face médiale du

tympan, sans

compromettre la

vitalité du lambeau

tympanoméatal

lorsque la technique

chirurgicale est

rigoureuse.

Abord minimal onvasif des

cholestéatomes de l’attique

externe:

Un cholé sac limité à l’attique externe peut

etre abordé par une atticotomie

transcanalaire, un examen TDM

préopératoire précise les limites des

lésions.

Atticotomie transcanalaire :

1 = étrier 2 = niche de la FR 3 = marteau 4 = longue apophyse de l’enclume

La curette attaque le mur de la logette en ménageant

la chaine ossiculaire qui est très proche

Reconstruction du mur de la logette avec un greffon

composite cartilage - périchondre

Soins postopératoires:

- ATB

- CTC

- Déméchage a lieu 6 à 8 jours après

- Gouttes antibiocorticoides concomitantes.

Conclusion:

Malgré la hantise permanente de la récidive cholestéatomateuse la

tympanoplastie en technique fermé avec tympanotomie post permet

De réaliser une exérèse aussi complète que possible du cholestéatome en

respectant les structures anatomiques de l’oreille moyenne, donnant au malade

Un meilleur confort de vie, avec possibilité de reprendre le patient une 2e fois

afin d’améliorer son audition.