OSCILLATION À HAUTE FRÉQUENCE: L’ÉTAT DES LIEUX

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OSCILLATION À HAUTE FRÉQUENCE: L’ÉTAT DES LIEUX François Lamontagne, MD, FRCPC, MSc Intensiviste Programme de soins critiques et de traumatologie Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke Professeur adjoint et directeur adjoint à la recherche Service facultaire interdépartemental en soins intensifs Faculté de médecine et des sciences de la santé Université de Sherbrooke Chercheur Centre de recherche clinique Étienne-Le Bel

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OSCILLATION À HAUTE FRÉQUENCE: L’ÉTAT DES LIEUX. François Lamontagne , MD, FRCPC, MSc Intensiviste Programme de soins critiques et de traumatologie Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke Professeur adjoint et directeur adjoint à la recherche - PowerPoint PPT Presentation

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OSCILLATION À HAUTE FRÉQUENCE: L’ÉTAT DES LIEUX

François Lamontagne, MD, FRCPC, MScIntensiviste

Programme de soins critiques et de traumatologieCentre hospitalier universitaire de Sherbrooke

Professeur adjoint et directeur adjoint à la recherche Service facultaire interdépartemental en soins intensifs

Faculté de médecine et des sciences de la santéUniversité de Sherbrooke

ChercheurCentre de recherche clinique Étienne-Le Bel

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Divulgations

Étude OSCILLATE• IRSC – Essai clinique • CareFusion, USA (prêt d’équipement)• Cardinal Health, Canada (service)

F. Lamontagne - bourses• FRQS – Clinicien chercheur• IRSC – “RCT Mentoring award”

F. Lamontagne – subventions• IRSC – Programme OVATION• FRQS – Programme OVATION

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Objectifs

1. Pathophysiologie sous-jacente aux études VOHF+/- fonctionnement VOHF?

2. Protocole OSCILLATE

3. Résultats OSCILLATE

4. Comparaison protocole OSCAR

5. Résultats OSCAR

6. Impacts sur la pratique

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Slutsky & Tremblay AJRCCM 1998

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ARDS Network

• High Stretch• VT: 11.8

• PPLAT: 32-34

• RR: 18• VMIN: 13

• PEEP: 8

• Mortality 40%

• Low Stretch• VT: 6.2 ml/kg

• PPLAT: 25 cm H2O

• RR: 29• VMIN: 13 L/min

• PEEP: 9 cm H2O

• Mortality 31%**p=0.005

N Engl J Med 2000 342:1301-8

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Ventilation “protectrice”

Volume

Pression

Point d’inflection inférieur

Point d’inflection supérieur

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Est-il possible de réduire d’avantage le dommage tissulaire induit par le respirateur?

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Ventilation “protectrice”

Volume

Pression

Point d’inflection inférieur

Point d’inflection supérieur

HFO

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Courbe pression-temps

Conventionnelle

VOHF

Presssion

Temps

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Y avait-il une chance que ça marche?

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VOHF vs. VC “délétère” (études animales)

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VOHF vs. VC “protectrice” (études animales)

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Outcomes

Mortalité à 30 jours

VOHF: 37%VC: 52%

Réduction du risque absolu: 15%Réduction du risque relatif: 29%

p=0.102

Chez les adultes, la VOHF semble sécuritaire et pourrait être bénéfique – besoin de données

additionnelles

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VOHF

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Étude

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Question de recherche

• Est-ce que le recours à la VOHF précocément chez des patients souffrant de SDRA réduit la mortalité hospitalière lorsque comparé à la ventilation conventionnelle à petit volume / pression de fin d’expiration élevée (VOHF permise en dernier recours)?

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Devis de l’étude• Essai clinique randomisé contrôlé multicentrique (5 pays)• Étude pilote

• 2007-2008• N = 94• Acceptabilité, faisabilité

• Étude ultérieure• 2009-2012

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Population

Échantillon ciblé: 1200 patients, SDRA modéré à sévère

• Insuffisance respiratoire aiguë• PaO2/FiO2 < 200

• Opacités alvéolaires bilatérales à la radiographie• Surcharge pulmonaire écartée comme cause principale

• Paramètres ventilatoires standardisés• Vc 6 mL/kg poids prédit• PEEP > 10 cm H2O

• FiO2 > 0.60

Éligibles depuis moins de 72 heures

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Recrutement échelonné en plusieurs étapes

1. Dépister tous les patients recevant ventilation mécanique

2. Évaluer présence des critères d’inclusion

3. Évaluer la présence des critères d’exclusion

4. Éligible enrôler

5. Évaluer les patients enrôlés par test d’hypoxémie standardisé

6. Si PaO2 / FiO2 demeure inférieure à 200 randomiser

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Groupe contrôle“High PEEP, low VT Ventilation”• Basé sur l’étude Lung Open Ventilation Study (JAMA ’08)

• Manoeuvre de recrutement: 40 cm H2O x 40 secondes

• Paramètres initiaux• FiO2 1.0• PEEP 20 cm H2O• Mode en pression contrôlée• Vc 6 ml/kg poids prédit• PPLAT ≤ 35 cm H2O

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Groupe VOHF

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Courbe Volume-Pression

VOHFVolume

Pression

Point d’inflection

inférieur

Point d’inflection supérieur

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Ventilation par oscillation à haute fréquence

• Manoeuvre de recrutement: 40 cm H2O x 40 secondes • Paramètres initiaux

• FiO2 1.0• mPAW 30 cm H2O• Bias flow 40 L/min• P = 90 cm H2O• f en fonction du pH…

pH 7.10 = 3.5 HzpH 7.10-7.19 = 4 HzpH 7.20-7.35 = 5 HzpH >7.35 = 6 Hz

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Protocoles d’oxygénothérapie

ContrôleFiO2 0.3 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 0.9 1.0PEEP 5-10 10 12 14 16 18 18 20 20 20 20 22 22 22-24

VOHFFiO2 0.4 0.4 0.4 0.4 0.5 0.6 0.6 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.0mPAW 20-24 26 28 30 30 30 32 34 34 34 34 34 36-38

88% < SpO2 < 93% 55 mm Hg < PaO2 < 80 mmHg

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Sécurité des patients• Remplissage vasculaire évalué et corrigé au besoin avant le

démarrage• Tx hypotension

• Prescription de réduire PEEP/mPAW

• Prescription d’évaluer / restaurer remplissage vasculaire• Prescription d’administrer inotropes/vasopresseurs

• Tx hyper-inflation• Prescription de réduire PEEP/mPAW

• Prescription d’omettre les manoeuvres de recrutement

• Contre-indications aux manoeuvres de recrutement• Critères pour thérapie de sauvetage (“rescue”)• Soutien téléphonique 24 h / 24 h

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Analyses intérimaires

Analyse suivant l’étude pilote• N = 94

• Il n’était pas envisagé d’interrompre l’étude à ce stade

Analyse intérimaire conventionnelle• N = 800

• Méthode O’Brien-Fleming; “2-sided test”, p = 0.01

Analyse de la sécurité des patients• N = 300, 500, 700• Ciblant changements physiologiques lors du démarrage• L’utilisation de vasopresseurs, curares, barotraumas• Critères contraignant pour obtenir données sur mortalité

• Méthode O’Brien-Fleming “1-sided tests”; p = 0.00001, 0.0001, 0.0064

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Résultats

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Patients• De juillet 2007 à août 2012 (avec interruption d’un an)• Étude menée d’abord dans les 12 centres pilotes puis dans

39 centres au total• Canada; États Unis; Arabie Saoudite; Chili; Inde• (Mexique; Angleterre; Australie; France)

• Le comité de direction interrompt l’étude suite à une recommandation du comité de surveillance le 29 août 2012• Faisant suite à l’analyse de sécurité des 500 premiers patients• 548 / 1200 patients avaient été randomisés

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Caractéristiques de base

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Caractéristiques de base

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Démarrage du protocole

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Observance et ventilation par groupe• Groupe VOHF

• 270/275 (98%) des patients ont reçu VOHF• Durée médiane 3 (2-8) jours• 222 (81%) ont reçu VC par la suite

• Durée médiane 5 (2-7) jours de VC

• Groupe contrôle• Tous les patients ont reçu VC à l’intérieur du protocole• 34 (12.5%) ont reçu VOHF après 2 (1-4) jours

• Durée médiane 7 (5-15) jours de VOHF

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Issues cliniques

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Survival Curve

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Sous-groupes

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Co-interventions

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Doses de midazolam durant la semaine 1

VOHF 199 (100-382) vs. Contrôle 141 (68-240) mg/jour; P<0.001

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Doses de narcotiques durant la semaine 1

VOHF 2980 (1258-4800) vs. Contrôle 2400 (1140-4430) μg/jour; P=0.06

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Discussion• Le recours précoce à la VOHF est associé à une hausse de la mortalité

lorsque comparée la une stratégie de VC “high PEEP, low VT” où la VOHF était permise en présence d’hypoxie réfractaire• L’absence de bénéfice de la VOHF est potentiellement attribuable à l’efficacité de la

stratégie de ventilation dans le groupe contrôle• L’effet délétère de la VOHF peut être dû

• À la mPaw élevée + compromis hémodynamique (cardiaque) secondaire (vasopresseurs)• À la mPaw élevée + risque accru de barotrauma et de VILI• Aux effets délétères de la sédation / curares

• Les analyses des sous-groupes suggèrent que ces résultats s’appliquent nonobstant la sévérité de la maladie et l’expérience de l’équipe traitante avec le protocole de recherche

• Les études interrompues précocément ont tendance à surestimer les effets

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Discussion• Notre stratégie de VOHF était basée sur des données

préliminaires précliniques et cliniques• D’autres stratégies de VOHF utilisant des mPaw moins élevées

pourraient avoir un effet différent

• Implications dans la vie de tous les jours• Les résultats contredisent l’utilisation de la VOHF précocément pour

traiter les patients avec SDRA modéré-sévère• Même chez les patients avec hypoxémie réfractaire, les résultats

soulèvent de sérieux doutes quant au ratio risques:bénéfices de la VOHF

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Conclusions• La VOHF telle qu’utilisée dans l’étude OSCILLATE n’améliore

pas la survie et est probablement délétère lorsque comparée à une stratégie de VC avec pression en fin d’expiration élevée et petits volumes courants permettant le recours à la VOHF lors d’hypoxémie réfractaire

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Population• SDRA PaO2/FiO2 <200 avec PEEP >= 5 cmH2O• Exclusions

• Ventilation mécanique depuis plus de 6 jours• Âge <16• Pds <35 kg• Autre étude• Résection pulmonaire• Maladie pulmonaire obstructive

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Interventions

VOHF

• Fréquence 10 Hz• mPAW 5 cmH2O de plus que PPLAT

• Bias flow 20 L/min• FiO2: 100%• Delta P ?: Vc 100mL

VC

• Pratiques usuelles• Équipes traitantes encouragées

à avoir recours à Vc 6-8 mL/kg et PEEP de la charte ARDS Net

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Mortalité à 30 jours:VOHF 41.7% vs. 41.1%

(40% vs. 29% dans OSCILLATE)

Mortalité hospitalière:VOHF 50.1% vs. 48.4%

(47% vs. 35% dans OSCILLATE)

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Résumé des différences• Maladie plus grave dans OSCILLATE• VOHF à pressions de ventilation plus élevées dans OSCILLATE• VC protocolisée dans OSCILLATE

(Vc plus petits, PEEP plus élevée)

• Plus de vasopresseurs, curares, sédation en VOHF dans OSCILLATE mais pas dans OSCAR

• Mortalité• VOHF > VC dans OSCILLATE• Mortalité VOHF OSCILLATE comparable à mortalité des 2 groupes

OSCAR (malgré sévérité moindre)• Mortalité la plus faible = VC OSCILLATE

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[email protected]

www.CCCTG.ca

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Jour 1

VOHF Contrôle

Delta P 87 (7.8)

Fréquence 5.5 (1)

mPaw 31 (2.6) 24 (4)

Vc 6.1 (1.3)

PEEP 18 (3.2)

PPLAT 32 (5.7)

FIO2 0.62 (0.19) 0.64 (0.20)

PaO2 84 (38) 94 (52)

PaCO2 46 (15) 52 (17)

Balance liquidienne

2897 2410

Jour 1 Jour 3 Jour 7

VOHF Contrôle VOHF Contrôle VOHF Contrôle

Delta P 87 (7.8) 85 (9.5) 87 (7.3)

Fréquence 5.5 (1) 6.8 (2) 6.8 (2)

mPaw 31 (2.6) 24 (4) 26 (6.8) 20 (6.4) 21 (8.9) 18 (7.1)

Vc 6.1 (1.3) 6.6 (1.8) 7.0 (1.8)

PEEP 18 (3.2) 13 (4.5) 12 (4.6)

PPLAT 32 (5.7) 27 (8.1) 24 (8.7)

FIO2 0.62 (0.19) 0.64 (0.20) 0.50 (0.16) 0.45 (0.14) 0.45 (0.16) 0.42 (0.16)

PaO2 84 (38) 94 (52) 78 (21) 73 (18) 76 (26) 75 (23)

PaCO2 46 (15) 52 (17) 51 (15) 46 (11) 50 (17) 47 (15)

Balance liquidienne

2897 2410 1519 1147 -87 -215

Jour 1 Jour 3

VOHF Contrôle VOHF Contrôle

Delta P 87 (7.8) 85 (9.5)

Fréquence 5.5 (1) 6.8 (2)

mPaw 31 (2.6) 24 (4) 26 (6.8) 20 (6.4)

Vc 6.1 (1.3) 6.6 (1.8)

PEEP 18 (3.2) 13 (4.5)

PPLAT 32 (5.7) 27 (8.1)

FIO2 0.62 (0.19) 0.64 (0.20) 0.50 (0.16) 0.45 (0.14)

PaO2 84 (38) 94 (52) 78 (21) 73 (18)

PaCO2 46 (15) 52 (17) 51 (15) 46 (11)

Balance liquidienne 2897 2410 1519 1147

Paramètres ventilatoires

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Design / Setting

Hôpitaux 27 centres - Canada, États-Unis, Arabie Saoudite, Chili, Inde

29 centres - Angleterre, Écosse

Expérience avec VOHF Oui 3 centres avaient une expérience avec VOHF (SensorMedics 3100B), 6 avaient une expérience limitée et 20 aucune expérience

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Patients

Inclusion PaO2/FiO2 ≤200, avec FiO2 ≥0.5 PaO2/FiO2 ≤200, avec FiO2 ≥0.5 et PEEP ≥ 5 cmH2O

Évaluation standardisée de l’hypoxémie

Oui. Mode PC, Vc 6 mL/kg, FiO2 de 0.60 avec PEEP ≥ 10 cmH2O.

Après 30 minutes, randomisation permise si PaO2:FiO2 ≤200

No

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Intervention

Appareil SensorMedics 3100B (CareFusion)

Novalung R100 ventilator (Metran)

Paramètres VOHF FiO2 1.0mPAW 30 cm H2OBias flow 40 L/minP = 90 cm H2OFréquence en fonction du pH…

FiO2 1.0mPAW 5 cmH2O plus que PPLAT

Bias flow 20 L/minP ?: Vc 100mLFréquence 10 Hz

Page 65: OSCILLATION  À  HAUTE FRÉQUENCE: L’ÉTAT DES LIEUX

Intervention

Protocole PaCO2 Fréquence maximale pour capable de maintenir pH ≥ 7.25

Maintenir pH ≥ 7.25 en augmentant le Vc au maximum pour la fréquence; si insuffisant, réduire la fréquence de 1Hz; si fréquence minimale de 5 Hz atteinte, appeler médecin responsable

Protocole PaO2 Ajuster mPAW et FiO2 selon protocole visant PaO2 de 55 to 80 mm Hg

Ajuster d’abord mPAW puis FiO2 pour une PaO2 entre 60 mm Hg and 75 mm Hg

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Intervention

Transition à la VC Après minimum de 24 h de VOHF si mPAW de 24 cm H2O ou moins pour 12 h consécutives. Transition obligatoire si mPAW de 20 cm H2O

Si mPAW de 24 cm H2O pour 12 h sous FiO2 de 0.4 avec PaO2 de 60 mmHg ou plus

Manoeuvres de recrutement Oui Non

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Intervention

Protocole pour ventilation conventionnelle

Oui. Mode PC, PEEP 20 cm H2O puis ajusté selon charte LOVS

Non

Volume courant Protocole contraigant - 6 mL/kg, variation possible 4-8 ml/kg

Non protocolisé. Les centres participants étaient encouragés à utiliser mode PC et des volumes courants de 6 to 8 mL/kg ainsi que PEEP et FiO2 en fonction de la charte ARDS Net

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Caractéristiques de base

APACHE II - VOHF 29±8 21.8±6.0

APACHE II - VC 29±7 21.7±6.1

PaO2 / FiO2 - VOHF 121±46 113±37

PaO2 / FiO2 - VC 114±38 113±38

Volume courant avant rando - VOHF 7.2±1.9 8.7±3.5

Volume courant avant rando - VC 7.1±1.8 8.3±3.5

PEEP avant rando - VOHF 13±3 11.4±3.5

PEEP avant rando - VC 13±4 11.3±3.3

Vasopresseurs ou inotropes avant rando - VOHF

184 (67) NR

Vasopresseurs ou inotropes avant rando - VC 171 (63) NR

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Paramètre ventilatoires jour 1

mPAW - VOHF 28± 4.2 26.9±6.2

mPAW - VC 21 ± 4.8 NR

PPLAT - VC 29 ±6.6 30.9±11.0

PEEP 15 ±4.0 11.4±3.6

Fréquence en Hz - VOHF 5.5 ±0.97 7.8±1.8

Fréquence - VC 28 ±6.0 21.7±8.4

Volume courant - VC 6.4 ±1.2 8.3±2.9

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Échanges gazeux jour 1

PaO2 / FiO2 - VOHF 135 192±77

PaO2 / FiO2 - VC 147 154±61

PaCO2 - VOHF 48 (13) 55±17

PaCO2 - VC 46 (14) 50±19

pH - VOHF 7.31 (0.09) 7.30±0.10

pH - VC 7.33 (0.09) 7.35±0.10

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Co-interventions

Curares - VOHF 120 (46%) 209 (52.5)

Curares - VC 72 (26%) 165 (41.6)

Vasopresseurs/inotropes - VOHF 202 (78%) 173 (44%)

Vasopresseurs/inotropes - VC 157 (58%) 177 (45%)

Sédatifs - VOHF 390 (98.0)

Sédatifs - VC 388 (97.7)

Doses de sédatifs Plus élevées VOHF

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Issues cliniques

Mortalité à 30 jours - VOHF 41.7%

Mortalité à 30 jours - VC 41.1%

Mortalité à 28 jours - VOHF 40%

Mortalité à 28 jours - VC 29%

Mortalité hospitalière - VOHF 47% 50.1%

Mortalité hospitalière - VC 35% 48.4%

Mortalité aux USI - VOHF 45% 44.1%

Mortalité aux USI - VC 31% 42.1%

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FINIR EN ANNONÇANT ÉTUDE À VENIR-IMPACT DE WLST?-HÉMODYNAMIQUE…