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Orthopédie des MI de l’enfant

ESPACE SANTE 2

La Seyne sur mer

LAMOULERE Jean-Marie

• EXCLURE : -nourrisson-agénésie génétique

-conséquences des pb neuro

• Morphologie normale.

• Anomalies de torsion dans le plan horizontal.

• Boiteries.

ESPACE SANTE 2La Seyne sur mer

LAMOULERE Jean-Marie

• Genu varum

• Genu valgum

• Apophysites

• Problémes des pieds

EVOLUTION NORMALE DU MORPHOTYPE

Examen : position de référence

Evolution morphotype frontal Valgus fémoro tibialVarus fémoro tibial

Evolution du morphotype frontalTendance varisante après la puberté surtout % garçon

• 0 à 18 mois : VARUS

• 2 ans à la puberté : évolution vers VALGUS maxi à 4 ans garçonà 3 ans fille puis diminue progressivement

• Puberté à la fin de la croissance: tendance VARISANTE

A la fin de la croissance• Homme

50% de genu varum10% genu valgum40 % de normo axés

• Femme 20% genu varum40% genu valgum

Analyse du morphotype horizontal

Tout petit: RI=90° RE=0°

Six ans: RI=70° RE=15°

Puberté: RI+RE= 45°

AFE = 30 à 40 ° chez le nourrisson puis diminue (adulte = 15°)

TROUBLE DE LA DEMARCHE

•Troubles de la démarche proprement dite

•Boiteries

Aspects cliniques des troubles de torsion

• Pieds en DD (ou en RI)-genoux et pieds en DD :-genoux de face et pieds en DD:

• Pieds en DH-genoux et pieds en DH :-genoux en DD et pieds en DH :


• Pieds en DD (ou en RI)-genoux et pieds en DD : ATF Excessive

-genoux de face et pieds en DD: ATE nTTE 0 ou insuff

Trouble de torsiongenoux de facepieds en DD èTTE n ou insuff

èATF n

Genoux en DD

Pieds en DD

= ATF Excessive

ATF Excessive

Rotules qui louchent

Pseudo genu valgum

PIEDS EN DEDANS

• Fréquent < 6 ans• Susceptibles de s’améliorer• Aucune raison de corriger avant la fin de

la croissance


• Pieds en DH-genoux et pieds en DH :ATF n + TTE augm

-genoux en DD et pieds en DH :ATF Ex + TTE Ex

Trouble de torsion :genoux de facepieds en DH:

Genoux en DD

Pieds en DH

ATF n+TTE Excessive = ATF Excessive +TTE Excessive

PIEDS EN DEHORS

• Apparaissent tardivement < 10 ans

• Ne sont pas susceptibles de s’améliorer

Trouble de torsion:mixte:genoux en DD et pieds en DH

TTE Exc compense ATF Exc Rotules en avt

-Arcature tibia

-Saillie tête péroné

-Affaissement plantaire

-Ecrasement contrefort int

ATF Excessive isolée

Rotules qui louchent

Pseudo genu valgum

Tr de torsion70% 25%

• 4 à 7 ans

• Rotule et pied en DD• Douleur possible du

genou• Pieds plat valgus

• ATF Excessive

Régression < 9 ans ds 75% des cas

• 12 ans

• Rotule DD et pied DH• Douleur possible et

laxité rotation genou• Pieds N ou creux

• Triple déformation de Judet:ATE Ex + TTE ex +Varus tibial ss

jacent à la TTA

BOITERIE

EST-CE LA HANCHE?

BOITERIE

• d’esquive(toute atteinte du MI sauf hanche)

• de Trendelenburg(hanche)

Boiterie de hanche• Luxation congénitale

• Synovite aigue transitoire (SAT) ou rhume de hanche

• ON fémorale supérieure ou maladie de Legg Perthes Calvéou ostéochondrite primitive de hanche

• Epiphysiolyse

RHUME DE HANCHE

Signes indirects de l’épanchement



• ON fémorale superieure ou maladie de Legg Perthes Calvéou ostéochondrite primitive de hanche

• Epiphysiolyse

OSTEONECROSE : PHASE DE CONDENSATION

OSTEONECROSE : PHASE DE FRAGMENTATION

OSTEONECROSE : PHASE DE REPARATION

OSTEONECROSE : PHASE DE REMODELAGE



• ON fémorale superieure ou maladie de Legg Perthes Calvéou ostéochondrite primitive de hanche

• Epiphysiolyse

ligne de klein

Epiphysiolyse stable

EPIPHYSIOLYSE STABLE

EPIPHYSIOLYSE INSTABLE

CHICAGO ATLANTA

Boiterie de hanche• Luxation congénitale• Synovite aigue transitoire (SAT)

ou rhume de hanche• ON fémorale superieure

ou maladie de Legg Perthes Calvéou ostéochondrite primitive de hanche

• Epiphysiolyse

• Arthrite

OSTEOARTHRITE

Rhume de hanche Osteochondrite epiphysiolyse

Age 3 à 5 ans 4 à 8 ansGarçon 80%

Pubertaire

Début Brutal InsidieusePas toujours douloureuse

Antcdts ORL Obésité quasi constante

Douleur inconstante

Stable: marche en RE

Instable: Hyperalgique

Eliminer uneArthrite de

hanche

Radio Normale

Boiterie non liée à la hanche• Fracture ss periostée du tibia• Tumeurs: bénigne ou maligne• Patho malformatives ou congénitales

inégalité de longueur• Patho neurologique

maladies génétiquescongénitalestumeur (raideur du rachis)

• Patho hématologiques granulome éosinophile loca secondaire des hémopathies

• Rhumatismes inflammatoires.

Fracture du tibia

Boiterie par tumeur bénigne

Boiterie par Tumeur Maligne

Atteintes Orthopédiques des Membres Inférieurs de l’Enfant

Dr Olivier COSTES1er Décembre 2005

Sommaire

• La croissance et les inégalités de longueur des membres

• La croissance et les anomalies axiales– du genou– du pied

• Les atteintes apophysaires• Autres pathologies

La croissance des membres

• Croissance normale chez l’enfant– De 0 à 5 ans : rapide– De 5 à 10 ans : lente– Après 10 ans : la puberté

• Vers 11 ans âge osseux chez la fille• Vers 13 ans âge osseux chez le garçon

– (apparition du sésamoïde du pouce)• Âge osseux ≠ Âge chronologique• Le risser : 13 ans Fille et 15 ans Garçon

– (noyau secondaire de la crête iliaque)

La croissance des membres

• Le potentiel de croissance / cartilage

• genou = potentiel 65 %

Cartilage sup. Cartilage inf.Fémur 30% 70%Tibia 55% 45%

Diagnostic de l’inégalité

• Déshabillé, debout et de dos, membres en extension, pieds à plat– Asymétrie des épaules, – Angle ilio-lombaire– Hauteur des crêtes iliaques– Confirme inégalité

• Mesure clinique• Mesure radiographique

– (téléradiographie)

Diagnostic des inégalités• Traumatiques

• allongement par fracture diaphysaire• Raccourcissement par épiphysiodèse

• Infectieuses• allongement par ostéomyélite diaphysaire• Raccourcissement si atteinte épiphysaire

• Neurologiques (avec paralysie musculaire)

• Congénitales (agénésie, hémihypertrophie, fistules artério-veineuses)

• Essentielles

Prévoir l’inégalité finale

• Congénitale (possible rapidement car le pourcentage reste constant avec l’âge)

• Épiphysiodèse (l’inégalité sera en rapport avec la prévision de croissance du cartilage)

• Essentielles (la prévision ne peut être faite sur une consultation et se fera sur un suivi radiographique comparatif après plusieurs mois)

• Calcul de l’inégalité basé sur les abaques de Anderson Messner et Green

Schéma de la croissance

Traitements des inégalités

• Inférieure à 2 cm - rien ou semelle de compensation

• Supérieure à 2 cm • Avant la puberté = semelle• Après la puberté

– Inf. à 4 cm = proposition de blocage controlatéral– Sup. à 4 cm = allongement de membre

• Très rarement - plusieurs allongements (si prévisionnel > 7 cm - maximum en 1 allongement)

Croissance et axes - Genou

• Angle diaphysaire fémoro-tibial• Ecart inter-malléolaire ou condylien• Genu valgum - écart inter-malléolaire

• Genu varum - écart inter-condylien

• La norme ou la moyenne chez l’adulte• Homme = 40 % normo-axés, 50 % varum• Femme = 40 % normo-axées, 40 % valgum

Diagnostic des Pb d’axes

• Déshabillé, debout, genoux tendus, rotules de face

• Mesure des écarts

• Téléradiographie, debout, en position de référence

(angle diaphysaire fémoro-tibial)

Mesure radiographique

• Axe mécanique du fémur

• Axe mécanique du tibia

• Normalité = alignement

Valgum Varum

La croissance normale

• De 0 à 18 mois = Genu varum• (s’annule en général vers 18 mois à 2 ans)

• De 2 ans à la puberté = Genu valgum• maximal vers 3 ans / fille, 4 ans / garçon• Diminue puis se stabilise vers 8 à 9 ans

• De la puberté à la fin de croissance• Tendance varisante • Cliniquement = Fille 6°, Garçon 2°

Genu varum (après 2 ans)

• Rachitiques– (rares de nos jours)

• Maladie de Blount =>– Bi ou unilatéral– Contexte ethnique

• Achondroplasie– Petite taille (morphotype)

Genu varum (suite)

• Idiopathique (vers 2 ans)– Fréquence– Régression spontanée

• Unilatéral après 3 ans = pathologique– Traumatique (fracture-arrachement)– Infectieux– Maladie osseuse

Genu varum et croissance

• Écart inter-condylien ≥ à 4 cm prévisible

• proposition de correction par Épiphysiodèse latéralisée

• Prévention du risque arthrogène

Genu valgum

• Risque arthrogène limité

• Gêne esthétique ++• Proposition

chirurgicale si écart inter-malléolaire≥ à 10 cm

Genu recurvatum

• Deux étiologies retenues– Causes osseuse = bilan radiologique

• Post-traumatiques (et/ou post-chirurgicales)• Tumorales

– Causes neurologiques = examen +++• Paralytiques (poliomyélites)

• Sub-physiologique par hyperlaxité ligamentaire

Croissance des pieds

• Naissance = pied plat physiologiquejusque vers 2-3 ans

• 4-5 ans = 75 % pieds plats physio• 8-13 ans = 12,5 % pieds plats• Evolution // évol. torsion tibiale externe =>

convergence talo-calcanéenne• Hyperlaxité ligamentaire

Pieds plats valgus

• Fréquent motif de consultation– Usure des chaussures– Aspect esthétique– Gêne à la marche

• Examen doit– Apprécier contexte

• Âge, obésité, hyperlaxité

Pieds plats valgus

• Debout, pieds nus– Valgus (physiologique autour de 8°)– Réductibilité (pointe des pieds)

• Couché, – Correction en décharge– Dorsiflexion passive - Achille court ?

=> Examen neurologique

Pieds plats valgus

• Podoscope = 3 stades• Radiographies si besoin• Étiologies :

– 95 % idiopathiques– Neurologiques

• Spasticité

– Osseux • Marfan et autres laxités• Synostose astragalo-calcanéenne (Adolescent)

Pieds plats - traitement

• Idiopathique = pas de traitement• Evolution naturelle vers amélioration• Semelles sans effet • Surtout +++ Dépister au plus tôt les pieds

plats pathologiques pour leur traitement spécifique (Cavalier, Grice, Arthrodèse)

Pieds creux

• Rare = affection neurologique ?• Plaintes :

– Déformations chaussures / fatigue– Démarche anormale / douleurs

• Antécédents familiaux• Depuis quand ?

Pieds creux (2)

• Griffe des orteils• Varus calcanéen• Durillons plantaires• Diminution des appuis

internes• Examen neurologique +++• Radiographies de profil

Pieds creux (3)

• Hérédo-dégénérescence (EMG)– Friedreich, Charcot-Marie-Tooth +

• Malformation lombo-sacrée ou cervicale (Radiologie)

• IMOC a minima (scanner)• Idiopathiques (peu fréquents)

Pieds creux : traitement

• Idiopathiques = a priori peu ou pas d’évolution et pas de traitement

• Secondaires = visite annuelle– Si aggravation > prise en charge chirurgicale– Ostéotomies avec fixation en attitude normale– Attendre la demande du patient (douleur)

Marche en équin

• Enfant jeune (2 à 5 ans) qui marche sur la pointe des pieds :– Idiopathique : marche sur la pointe mais bien

plantigrade au repos– Secondaire : pathologie neuro-musculaire

sous-jacente ; • Spasticité comme IMOC, etc…• Rétraction comme myopathie, CMT, etc…

Pieds bots ≠ Métatarsus varus• Dès la naissance• Prise en charge

immédiate– Kinésithérapie– Plâtre de Ponseti

• Métatarsus varus– Jamais grave– Récupère toujours

Les atteintes apophysaires

• Genou– Osgood-Schlatter– Ostéochondrite– Chondropathie rotulienne

• Pied– Sever

• Arrachements apophysaires

Osgood-Schlatter

• Décrite en 1903• Tubérosité tibiale• Garçon de ± 13 ans• Sport à impulsions• Raideur des ischio-j.• Radiographies

– TTA irrégulière – TTA morcelée

Osgood-Schlatter = traitement

• Repos – 4 à 6 semaines– Reprise progressive– Selon douleur

• Arrachement vrai– Chirurgie

• Fragment résiduel– ablation

Ostéochondrite du genou

• 14 à 17 ans• Condyle interne• Fragment ostéo-

Cartilagineux• Radiologie• IRM• Arthroscopie thérapeutique

Chondropathie rotulienne

• Pathogénie mal connue• Fréquence +++ (13-16 ans)• Enfant sportif le plus souvent• Douleur rotulienne et trochléenne• Epanchement rare• Paraclinique normale• Dure 12 à 18 mois - Repos

Maladie de Sever

• Noyau secondaire• Enfant de 8 à 15 ans• Plutôt sportif ou actif• Uni ou bilatéral• Tendon court + valgus• Radios non nécessaires• repos

Arrachements apophysaires

• Sportif +++• Dans un mouvement contrarié ou très

violent• EIAS - couturier• EIAI - droit antérieur• Noyau secondaire ischion

Autres pathologies

• Problèmes d’orteils du nourisson– Quintus varus, orteils en supraductus et/ou

infraductus• Dysplasie rotulienne (et luxation)

– Fille, 12 à 15 ans, souvent bilatéral– Désaxation externe de l’App. extenseur– Défilés rotuliens et scanner– Attentisme +++, rarement chirurgie

[email protected]

Hôpital Chalucet

mailto:[email protected]

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