Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

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Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé Dijon 10 janvier 2014

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Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé. Dijon 10 janvier 2014. PROGRAMME DE LA MATINEE. 1 ère partie (Adrien Guilloteau ) : Historique des réformes hospitalières et des modes de financement La T2A Le PMSI La construction des tarifs L’EPRD - PowerPoint PPT Presentation

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Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Dijon10 janvier 2014

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PROGRAMME DE LA MATINEE

1ère partie (Adrien Guilloteau) : Historique des réformes hospitalières et des modes de financement La T2A Le PMSI La construction des tarifs L’EPRD

2nd partie (Karine Hernandez) Le modèle budgétaire La gouvernance hospitalière La performance hospitalière Culture hospitalière et contrôle de gestion Le fichier de structure Positionnement du contrôle de gestion, des assistants de gestion Les outils d’analyse

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Les réformes hospitalières

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La préhistoire de l’hôpital

L’évolution de l’hôpital-hospice a suivi celle de la médecine curative : Jusqu’au XXe :

Peu de progrès sur l’aspect curatif L’hopital n’est pas un lieu de soin, mais un « mouroir » pour indigents, les gens

riches sont soignés à domicile La gestion des biens est essentiellement faite par l’église, jusqu’à la révolution

qui donne à la commune l’administration des hospices Le financement est variable, reposant initialement sur l’église et les dons avec

une intégration progressive de l’état.

Début XXe : Nombreuses avancées dans le curatif (chirurgie, antibiotiques…) nécessitant des

soins plus techniques -> les soins se font désormais à l’hopital Créations des assurances sociales et mutuelles

=> Droit d’accès pour tous aux soins

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La charte hospitalière de 1941

Prise en compte de la naissances des assurances sociales -> ouverture aux non indigents. Remboursement des frais hospitalier par le malade (de plus en plus par l’intermédiaire d’une assurance sociale) L’état reprend la main sur l’hôpital :

La direction passe de la commune à l’état (préfet ou ministre) Le représentant de l’état nomme le directeur qui peut nommer l’ensemble du personnel non médical. Le personnel médical est nommé directement par l’état

Distinction et classement des différentes structures existantes : CHR, CH, hopitaux-hospices, hospices Organisation interne des hôpitaux en service

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La réforme de 1958 : naissance de l’hôpital moderne

Ordonnances du : 11 décembre 1958 : réforme hospitalière

hospitalisation des indigents prix de journée autonomie des établissements libre choix du médecin et de l’établissement pour le malade et accès au

dossier

30 décembre 1958 : réforme hospitalo-universitaire création des CHRU création d’un corps professoral bi-appartenant, nommé par les deux

ministres (EN et Santé) choix d’un modèle public au lieu d’un modèle semi-privé

Ces ordonnances seront modifiées 17 fois jusqu’en 1991 !

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Le prix de journée

Modélisation : Budget prévisionnel / nombre prévisionnel de journées = Prix de journée

de l’établissement Facturation à la journée pour l’A.M.

Avantages : simplicité, mais nécessite un début de comptabilité analytique, car tarif

par discipline médico-tarifaire

Inconvénients Inflationniste, car tendance à « faire des journées », Surestimation des crédits nécessaires, Dépenses d ’assurance maladie difficilement maitrisables

N.B. : Ce modèle perdure actuellement pour le calcul du ticket modérateur restant à la charge du patient

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La réforme budgétaire de 1983 : dotation globale de financement

1983 : la loi du 19 janvier et le décret du 11 août mettent en place la dotation globale de financement (improprement appelé « Budget global »).

C’est une dotation forfaitaire annuelle, versée par 12èmes par une caisse pivot.

1984 : création des départements médicaux (n’auront aucun succès) et instauration d’un taux directeur annuel.

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Modélisation : Prise en compte du budget 1983 pour la fixation d’un budget forfaitaire

1984, ré ajustable en cas de hausse d’activité, mais après négociations avec les tutelles.

Avantages : A réellement freiné la croissance des dépenses hospitalières, A obligé les hôpitaux à faire des économies de gestion ( avec la seule

maitrise des dépenses) A simplifié les relations quotidiennes avec l’assurance maladie

Inconvénients : Rente de situation pour les établissements bien dotés en 1983 Frein au dynamisme et à la créativité des établissements

N.B. : Modèle encore existant pour le la psychiatrie et partiellement pour le SSR.

Dotation globale d’établissement

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La mise en place du PMSI : La régulation de la DGF par les coûts

Autorisé par une circulaire de 1986 :

Le programme de médicalisation du système d’information : un recueil d’informations administratives et médicales sur chaque séjour.

Le classement des séjours donne, par similitude médicale et de coût, les GHM (groupes homogènes de malades).

Un coût moyen exprimé en ISA est calculé pour chaque GHM

L’activité enseignement et recherche est valorisée à un niveau de 13 % des coûts

Le nombre de points ISA produits par établissement et par région donne la valeur moyenne du point ISA, auquel se comparent les établissements.

C’est l’époque de premiers équilibrages entre établissements

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La réforme de 1991 : SROSS, organisation interne des ES : La régulation par l’offre

Objectifs : Réduire le nombre de lits Réduire les coûts hospitaliers Mettre en place une planification plus contraignante

Les points essentiels : Création du SROSS, outil de régulation qualitative de l’offre de

soins hospitalière Relance de la coopération inter-hospitalière avec création des GIP et

GIE Apparition des unités fonctionnelles médicales à l’intérieur des

services Apparition de la notion d’évaluation et de qualité hospitalière

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La réforme budgétaire de 2002 : T2A La réforme budgétaire s’impose car la DGF est arrivée à ses limites :

La DGF n’est pas sensible aux fluctuations d’activité des établissements de santé d’une année sur l’autre

La DGF prend mal en compte l’impact de l’enseignement, de la recherche, du recours et de l’innovation (MERRI), ce qui est particulièrement pénalisant pour les CHU = 13% ?

Un mode de financement opaque pour l’assurance maladie, car il privilégie le financement des structures et de leurs acquis, plutôt que leur activité et leur évolution

Une régulation comptable des dépenses qui a pour effet la génération de reports de charge (mythe du budget en équilibre)

La loi du 27 juillet 1999 : lancement de l’expérimentation, sur 5 ans, d’un nouveau mode de financement des hôpitaux, la tarification à la pathologie qui va devenir la T2A.

Mise en place progressive de la tarification à l’activité (T2A) à partir de 2004

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HPST

N’intervient pas directement dans sur les financements de l’hopital

Mais elle va permettre une surveillance accrue des dépenses de l’hopital à

travers différents dispositifs : Les CPOM

SROS

Elle modifie l’organisation interne de l’hopital : Les poles, la CME

Favorise la coopération inter-établissement, et avec la médecine de ville

Création de l’ARS ! Et de l’ANAP.

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La Tarification A l’Activité (T2A)

modalités, enjeux

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Pourquoi la T2A?

Logique de la Tarification à l’activité : Financer l’hôpital « en fonction de sa production »

Financer l’hôpital « qui produit au meilleur coût »,avec l’alignement des tarifs sur des coûts moyens, puis sur les plus performants (convergence public - privé)

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Modalités principales

Deux échelles tarifaires maintenues (publique –privée) pendant la période de transition, avec un objectif initial de convergence en 2012 (repoussée à 2018 en 2009, puis totalement abandonnée pour 2013).

Une enveloppe MCO unique, commune aux deux secteurs, avec une régulation de type prix / volume, conséquence d’une enveloppe fermée.

Des tarifs de prestations nationaux et prenant mieux en compte les activités spécifiques.

Une meilleure connaissance des coûts.

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5 Modalités de financement de la T2A

SEJOURS(GHS et suppléments)

CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES, URGENCE, GREFFES, HAD

PAIEMENTS EN SUS(MEDICAMENTS ONEREUX, DMI)

FORFAITS ANNUELS (URGENCES)

MISSIONS D’INTERET GENERAL ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION

(MIGAC)

Financementsdirectement liés à l’activité Dotations

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Financement des urgences

Pluriels : - un forfait annuel à chaque service d’urgences autorisé, permettant de couvrir ses

charges minimum de fonctionnement ; ce forfait annuel va être fonction du volume d’activité des services, avec une dotation de base établie pour une activité de l’ordre de 12.500 passages par an et augmentée d’un certain montant à chaque palier supplémentaire de 5.000 passages.

- un tarif par passage, dès lors que celui-ci n’est pas suivi d’une hospitalisation MCO dans l’établissement,

- la rémunération des consultations et actes externes réalisés (actes opératoires, radiologie, biologie …), via l’application de la nomenclature des actes.

- et le recours possible à un financement « MIGAC » (missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation), notamment pour les services d’urgences ayant un faible niveau d’activité, mais dont le maintien permet d’assurer une couverture sanitaire satisfaisante, en termes de proximité des soins dans des zones à faible densité de population.

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Mise en œuvre progressive de la T2A2004

90%de la base

2003-médicaments

etDMI facturables-enseignement

et recherche

-forfait annuel urgences

+taux d ’évolution

75% dela base2004 50% de

la base 2006

10% activité

Dotation globale Valorisation par trimestre

25% activité 35%

Activité

65% dela base2005

50% Activité

Valorisation mensuelle

100% activit

é

2005 2006 2007 2008

A venir : facturation directe à l’Assurance Maladie et au fil de l’eau

Avec

coefficie

nt de

transition

jusqu’en

2010

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Inversion du modèle budgétaire

Activité

Produits

Charges

Moyens

Pilotage par les

activités

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PMSI : GHM et GHS

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La constitution des tarifs : du GHM au GHS

GHM = Groupe Homogène de Malade

GHS = Groupe Homogène de Séjour

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Origines du PMSI

A la fin des années 70 : les dépenses de santé ont une croissance plus rapide que la

richesse nationale 1983: Mise en œuvre d’une réforme sur 2 axes principaux

La DGF Le PMSI

Prévu dès 1983Loi du 31/07/1991Ordonnances du 24/04/1996 : Obligation de procéder à l’analyse de

l’activité des EPS (pathologies traitées, modes de prises en charges) pour améliorer la connaissance de l’activité et des coûts

1982 / 1995 : MCO 1998 / 2000 : extension aux services de SSR 2007 : Extension à la psychiatrie (RIM-P)

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PMSI : traitement des données La classification en Groupes Homogènes de Malades

repose sur le classement de la totalité des séjours produits en un nombre limité de groupes de séjours présentant une similitude

médicale et un coût voisin. Elle permet un classement exhaustif et unique

tout séjour aboutit dans l'un des groupes de la classificationselon un algorithme de décision qui se fonde sur les informations

médico-administratives contenues dans le RSS (Résumé de Sortie Standard).

Double logique Médicale : diagnostics, actes, âges … Économique : DMS, coût …

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Unité 1(1 RUM)

Unité 3(1 RUM)

Unité 2(1 RUM)

Entrée patient

RSA ATIH

Contrôle qualité interne: DIM

Contrôle externe. Calcul des

versements

groupeur

groupeur

1 GHM unique

Sortie patient

1 RSS unique

Le processus de traitement du PMSI (activité MCO)

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Un GHS

04 M05 1

La CMD = appareil respiratoire

La dénomination spécifique à l’intérieur de la CMD

Le niveau de CMA

= Pneumonies et pleurésies banales, âge supérieur à 17 ans, niveau 1

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Les Catégories Majeures de Diagnostics Les CMD …

CMD 1 à 21 : par organes

CMD 14 : accouchements

CMD 15 : Nouveaux nés

CMD 22 : brûlures

CMD 23 : autres motifs

CMD 25 : VIH

CMD 26 : Traumatismes multiples graves

CMD 27 : transplantation …constituent un premier élément de regroupement, ce sont

les 2 premiers chiffres du code du GHM.

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Le niveau de CMA

Permet de prendre en compte les pathologies n’ayant pas motivé le séjour dans la prise en charge ou les complications

Certains pathologie influencent peu la prise en charge: Hypertension -> niveau 1

D’autres l’alourdissent considérablement : Isolement -> niveau 2 Etat grabataire -> niveau 3 Aplasie médicamenteuse -> niveau 4

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Les suppléments

Prise en compte dans la valorisation de la charge supplémentaire dépendante du service (en particulier pour la réanimation)

Ajout d’un forfait journalier au tarif GHM dans le RSS

De trois types : Réanimation ~ 900 € (59 lits) Soins intensifs ~ 400 € (53 lits) Surveillance continue ~ 300 € (53 lits)

Peut doubler la valorisation du séjour !

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Actes marqueurs RéaCODE LIBELLÉ DE L'ACTE CCAM

ABQP001 Surveillance continue de la pression intracrânienne, par 24 heures.

DERP005 Stimulation cardiaque temporaire transcutanée.

DERP004 Choc électrique cardiaque transcutané [cardioversion externe], en urgence.

DCJB002 Evacuation d'une collection du péricarde, par voie transcutanée.

DCJB001 Drainage d'une collection du péricarde, par voie transcutanée.

DFNF001 Fibrinolyse in situ de l'artère pulmonaire, par voie veineuse transcutanée.

EQLF003 Injection intraveineuse continue de dobutamine ou de dopamine à débit supérieur à 8 µgrammes parkilogramme par minute [µg/kg/min], d'adrénaline ou de noradrénaline en dehors de la période néonatale,par 24 heures.

EQLF002 Perfusion intraveineuse de produit de remplissage à un débit supérieur à 50 millilitres par kilogramme [ml/kg]en moins de 24 heures, chez l'adulte.

FELF004 Transfusion de concentré de globules rouges d'un volume supérieur à une demi-masse sanguine chez l'adulteou à 40 millilitres par kilogramme [ml/kg] chez le nouveau-né en moins de 24 heures.

Ensemble des listes d’actes et de diagnostic marqueurs sur le site : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000020310296

Page 31: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

L’IGS II

Page 32: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

L’IGS II

D’où l’importance de marquer clairement certaines constantes dans le dossier ainsi que certains dosages plasmatiques

Critère de valorisation : L’âge n’est pas pris en compte dans le calcul du score pour le PMSI Il doit être supérieur à 15 pour accorder le supplément Ou supérieur à 7 avec la présence d’un acte et/ou diagnostic marqueur

(selon les listes précédemment citées) Le supplément de surveillance continue peut être accordée

automatiquement si le patient sort d’un service de réanimation qui a été valorisé en tant que tel

Remarques : Pas de critères pour les lits de SI En réanimation le supplément SI est accordée si les critères du

supplément réanimation ne sont pas réunis

Page 33: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Structure du financement et construction des tarifs

Page 34: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Pourquoi ?

Variance des coûts pouvant être définie par des variables caractéristiques du patient

Des priorités de santé publique qui évoluentDes choix sur lesquels des efforts de description

sont envisagésDONC des modifications de la description de l’activité

hospitalière

Evolution de la classification GHM

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Un séjour dont la durée est inférieure à la borne basse est valorisé soit à l’aide du forfait EXB, soit par le tarif journalier EXB (non cumulable).

Exemple :Un séjour du GHM 11C051 dont la durée est 1 jour sera payé : tarif – (BB – durée de séjour) * Tarif EXB = 1 918,12 – ( 2 - 1) * 326,94 = 1 591,18€.

Un séjour du GHM 11C054 dont la durée est 5 jours sera payé : 2 684,76€

Un séjour du GHM 11C051 dont la durée est 8 jours sera payé : tarif + (durée de séjour - BH) * Tarif EXH = 1 918,12 + ( 8 - 6) * 145,37 = 2 208,86€.

BORNES BORNES TARIF FORFAIT TARIF TARIFbasses hautes (en euros) EXB EXB EXH

(en euros) (en euros) (en euros)

4125 11C051Interventions transurétrales ou par voie

transcutanée, niveau 1 2 6 1 918,12 326,94 145,37

4126 11C052Interventions transurétrales ou par voie

transcutanée, niveau 2 17 3 697,87 155,25

4127 11C053Interventions transurétrales ou par voie

transcutanée, niveau 3 33 6 446,77 141,30

4128 11C054Interventions transurétrales ou par voie

transcutanée, niveau 4 6 52 9 131,53 2 684,76 326,86

4129 11C05JInterventions transurétrales ou par voie

transcutanée, en ambulatoire 1 329,19

GHS GHM LIBELLÉ DU GHM

Tarifs 2010 (V11b) établissement ex-DG (extrait)

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Cette étude (ENC) a été lancée par une circulaire de 1992 et réalisée grâce aux informations médicales et financières recueillies dans une quarantaine d’hôpitaux publics et PSPH.

Elle a été pilotée par l’ATIH et avait pour objectif de hiérarchiser les différents GHM avec une unité commune.

Utilisation de l’Etude Nationale de coûts pour valoriser l’activité médicale

Page 37: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

L’étude a d’abord permis de calculer pour chaque GHM un coût moyen.

Pour cela, les responsables de l’étude ont demandé aux hôpitaux volontaires de fournir pour chaque séjour hospitalier des informations médicales et des indications chiffrées sur les consommations de ressources occasionnées par l’hospitalisation du patient.

Premiers résultats utilisables : 1996. Plan Juppé

Utilisation de l’Etude Nationale de coûts pour valoriser l’activité médicale

Page 38: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Le calcul des coûts par séjour

LOGISTIQUE MEDICALE

LOGISTIQUE, BLANCHISSERIE, RESTAURATION &

STRUCTURE

SA MEDICO-TECHNIQUES

SA CLINIQUES

MIGAC

SSR

Psychiatrie

Autres Activités

CH

AR

GE

S N

ET

TE

S D

E L

A C

OM

PT

AB

ILIT

E G

EN

ER

ALES

OINS MCO

AUTRES

SE

JOU

RS

(GH

S)

AU

TR

ES

AC

TIV

ITE

S

Journées

ICR, B, Passages, 1/2 H SMUR

Journées

Page 39: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

A partir de cette étude : Jusqu’en 2003: l’échelle de points ISA sera utilisée dans l’allocation de

ressources aux EPS et PSPH

A partir de 2004, l’ENC sera à la base des tarifs des GHS

Depuis 2009, utilisation de l’ENCC (ENC à méthodologie commune

public-privé) pour faire converger les tarifs publics et privés (abandonné

en 2013) :

35 GHM visés par la convergence en 2010

proximité des pratiques dans les deux secteurs d ’hospitalisation

activités très standardisées et pratiquées fréquemment (ex : GHM de

chirurgie de niveau 1 ou ambulatoire)

Fixation de tarifs identiques ou rapprochement tarifaire

Page 40: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Au départ un raisonnement en termes de ressources financières disponibles

Un socle : un ONDAM voté dans le cadre de la Loi de finances de la Sécurité

sociale

Objectif national de dépenses “hospitalier” (enveloppe fermée octroyée par le Parlement) calée en fonction :

d’une estimation des dépenses réalisées l’année précédente des hausses prévisibles de charges pour l’année à venir (taux de

progression de l’ordre de 3%)

De l’ENCC aux Tarifs :

Page 41: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

De la LFSS à l ’ONDAM

Soins de ville

Etablissements de santé tarifés à l'ac-

tivité

Autres dépenses des établissements

de santé

Personnes âgéesPersonnes handicapées

Autres modes de prise en charge

Page 42: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

De la LFSS à l ’ONDAMen milliards d'euros)

Prévision d'exécution 2013(périmètre 2014) Sous-objectifs 2014 Evolution

Ondam soins de ville 79,3 81,2 2,4 %

Ondam hospitalier 73,8 75,5 2,3 %

Etablissements de santé tarifés à l'activité (ex-DG + ex-OQN + MIGAC) 54,2 55,6 2,6 %

Autres dépenses relatives aux établissements de santé 19,6 19,9 1,3 %

Ondam médico-social 17,1 17,6 3,0 %

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées 8,4 8,6 2,9 %

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées 8,7 9,0 3,1 %

Fonds d'intervention régional3,1 3,2 2,4 %

Autres dépenses * 1,6 1,7 5,6 %

Ondam TOTAL 174,9 179,2 2,4 %

Page 43: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

De l’ONDAM aux éléments de rémunération

ONDAMétablissements

de santé

ODMCO (ex-OQN et ex-DG)

MIGAC + MERRI

Hors T2A &

FMESPP

SSR/PSY Public

SSR/PSY Privé

ODMCO &

MIGAC

USLD

FMESPP

SSR : m

ixte depuis 2013

Page 44: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

De l’ODMCO aux tarifs

ODMCO

Provision volume : Activité et exhaustivité du codage

part tarifsSéjours (GHS,

supplément, HAD…)

Med & DMI

Forfaits annuels

Déterminer une valeur des tarifs pour répartir une ressource donnée.

Augmentation (ou baisse) tarifaire

(=GHS)

2%

15%

83%

Page 45: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Trois étapes dans la construction des tarifs:

tarifs bruts tarifs repère tarifs campagne

Construction tarifaire

Page 46: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Les tarifs « bruts »

A partir de l’exploitation des données de coûts de l’ENCC et après application de la classification des GHM deux opérations sont réalisées :

Détermination d’une hiérarchie des tarifs : calcul du coût de chaque GHM avec le même périmètre que celui des tarifs

calcul de tarifs « bruts » sous la contrainte de respecter la masse tarifaire MCO

Page 47: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Les tarifs « repères »

Les tarifs « repères » résultent de l’application de certaines contraintes pour préserver les orientations des politiques de santé

Pour ces activités ciblées, la tendance des tarifs « bruts » issus de l’ENCC et la V11 est retenue, mais avec la prise en compte des objectifs des plans de santé publique ou des politiques incitatives

Page 48: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Des tarifs repères aux tarifs finaux

Volonté de retenir une politique tarifaire qui ne constitue pas un facteur déstructurant de l’organisation des activités dans les établissements : gestion des effets revenus

Prise en compte de la marge tarifaire qu’autorise l’ONDAM et la dynamique des dépenses : détermination de la marge tarifaire.

Page 49: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Tarifs bruts

Tarifs repères

Tarifs campagne

Tarifs proportionnels aux coûts observés

Intégration des politiques publiques

Limitation des effets revenus

Tarifs appliqués aux établissements de santé

Prévision volume + Prise en compte de

la masse 2009

Page 50: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

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Levier financier / T2A :

Confortée : ±100%, pas de convergence, SSR en GME Affinée : V11 des GHM, ENCC SSR et HAD

Levier Qualité / Certification :

Lien qualité/coûts renforcé

Culture performance : systématiser les indicateurs et TdB

Levier Gouvernance et planification / HPST :

Incitations aux coopérations inter-établissements et inter-secteurs Clarification des circuits de décision : conseil de surveillance, directeur,

directoire, chefs de pôle

Evolutions et nouvelles réformes

Page 51: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

DIM du CHU de Dijon 51

La place des actes dans la tarificationLes liens entre le codage PMSI et T2A

Secteur libéral

Honoraires: Avec passage de la NGAP à la CCAM (quand c’est possible)

Etablissements publics privés

Hospitalisation = PMSI Consultations = Actes

Avec passage du CDAM Avec passage de la NGAP à la CCAM à la CCAM (quand c’est possible)

Tarification àl’Activité ( T2A) Tarification à l’acte Tarification à l’acte

CCAM non tarifanteCar tarif au séjour GHS

CCAM tarifanteCar tarif à l’acte CCAM

Page 52: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Le modèle budgétaire

Page 53: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Fixation du budget (EPRD)

L’ARS détermine le montant de la DAF ( SSR + Psy ) des Forfaits Annuels et des MIGAC

L’E.S. propose le montant des recettes attendues au titre de la part à l ’activité ( 100 % GHS et TM + FJ)

L ’ARS approuve le budget et fixe les prix de journée

La part à l’activité et les dépenses de médicaments et DMI sont facturées à la fin de chaque mois et appariés avec le séjour

Page 54: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Le financement des Autres Activités

Exemples de RECETTES DIVERSES pour le CHU de DIJON RETROCESSIONS MEDICAMENTS: A M O + AMC + Usagers PRESTATIONS pour autres Ets : linge, labo, radio, SMUR ... PERSONNELS MIS à DISPOSITION : EFS + C Page REMBOURSEMENTS de FRAIS: Budgets Annexes COGENERATION : E D F PRESTATIONS pour le PERSONNEL: repas, crèche ... SUBVENTIONS (recherches, autres) AUTRES PRESTATIONS

Page 55: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Règles de gestion

EPRDDépenses

CREDITS EVALUATIFS

SAUF comptes de personnels

Page 56: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

VARIATIONTRESORERIE

Tableaude détermination

De la CAF

Compte Résultat Prévisionnel

Capacité d’AutoFinancement

Tableau Financement Prévisionnel

COMPTE DE RESULTAT

+ OU –

RESULTAT PREVISIONNEL

APPORT ou PRELEVEMENT SUR Fonds Roulement

chargesproduits

emploisressources

ProgrammePluriannuel

Investissement

Page 57: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Le compte de résultat synthétique

Compte de résultat prévisionnel principal

Prévisions N

Charges Produits

Titre 1 Charges de personnel Titre 1 Produits versés par l’assurance maladie

Titre 2 Charges à caractère médical Titre 2 Autres produits de l’activité hospitalière

Titre 3 Charges à caractère hôtelier Titre 3 Autres produits

Titre 4 Charges d’amortissement, de provisions, financières et exceptionnelles

Total des charges Total des produits

Résultat prévisionnel (excédent) Résultat prévisionnel (déficit)

Total équilibré du compte de résultat prévisionnel

Total équilibré du compte de résultat prévisionnel

Page 58: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

LA PROCEDURE BUDGETAIRE

BUDGET = Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses Budget arrêté par le Directeur après concertation avec le Directoire

(nouvelle gouvernance) et transmis à l’ARS pour approbation. En cas de rejet, l’établissement doit présenter un nouvel EPRD dans un délai de 15 jours

Rapports Infra-Annuels (RIA)

1er RIA : situation fin juin

2ème RIA : situation fin septembre

3ème RIA : situation fin décembre

Page 59: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Le Programme Global de Financement Prévisionnel (PGFP)

Prévisions sur 5 ans minimum des dépenses et recettes

Approbation de l’ARS

Permet une vision pluriannuelle de la capacité à investir de l’établissement

Devient un outil de pilotage financier essentiel mises à jour fréquentes

Page 60: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Les prolongements de la réforme

De la vision budgétaire à la vision financière

le résultat comptable a un impact direct sur la Capacité d’Autofinancement

la CAF détermine le montant des ressources propres d’investissement améliorer sa CAF équivaut à emprunter moins ou investir plus FIN DEFINITIVE DU CLOISONNEMENT ARTIFICIEL

INVESTISSEMENT / EXPLOITATION

Page 61: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Deuxième partie (Karine Hernandez):

La gouvernance hospitalière

Page 62: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

62

Art. L. 6146-1. − HPST Pour l’accomplissement de leurs missions, les établissements publics de

santé définissent librement leur organisation interne.

« Le directeur définit l’organisation de l’établissement en pôles d’activité conformément au projet médical d’établissement, après avis du président de la commission médicale d’établissement et, dans les centres hospitaliers universitaires, du directeur de l’unité de formation et de recherche médicale.

« Les pôles d’activité peuvent comporter des structures internes de prise en charge du malade par les équipes médicales, soignantes ou médico-techniques ainsi que les structures médico-techniques qui leur sont associées.

« Les chefs de pôle sont nommés par le directeur, sur présentation d’une liste élaborée par le président de la CME.

Les pôles d’activité

Page 63: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

63

au CHU de DIJON :

Logique d’organe : pôle cœur-poumons-vaisseaux Logique d’âge : pédiatrie, personnes âgées Logique de spécialité : imagerie Logique de pathologies : PDEM Logique de filière : rééducation Logique de regroupement de plateaux techniques : biologie,

blocs, …

Le tout en tenant compte des hommes…

Les logiques de constitution

Page 64: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

64

Le fonctionnement des pôles d’activité

Le RI et le guide du management polaire : Un document d’harmonisation du fonctionnement polaire Les rôles et missions de chacun sont définis

L’organigramme du pôle : le chef de pôle, assisté des collaborateurs de son choix, dont il propose la

nomination au directeur (HPST). Les lignes hiérarchiques et fonctionnelles du pôle.

Le bureau de pôle : En général, le chef de pôle, l’adjoint, le CSS, l’AG, le DD et la secrétaire

coordonnatrice

Le conseil de pôle : composition définie par le décret du 26 décembre 2005

Bureau de pôle + PH + cadres + représentation des personnels

L’assemblée générale du pôle : Rassemble l’ensemble des personnels du pôle. Peu utilisée par les pôles. Pas citée par le guide polaire.

Page 65: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

65

Art. 13 (HPST) - Organisation interne des EPS :

Le Chef de pôle : Nommé, pour une durée de 4 ans renouvelable, par le directeur sur proposition

d’une liste par le P. CME, sur la base d’une liste nationale d’aptitude

Elabore le contrat de pôle qu’il signe avec le directeur

Perçoit une indemnité de fonction qui comprend une part fixe mensuelle et une part variable annuelle dont le montant est fonction de la réalisation des objectifs du contrat de pôle.

Doit suivre une formation à l’exercice des fonctions de chef de pôle proposée par l’établissement :

gestion budgétaire et financière,

pilotage médico-économique et performance hospitalière,

systèmes d’information hospitaliers,

management des ressources humaines,

qualité, sécurité et gestion des risques liés aux soins

management d’équipe et conduite du changement

Management des pôles d’activité : rôles et missions des acteurs

Page 66: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

66

« Le praticien chef d’un pôle d’activité clinique ou médico-technique met en œuvre la politique de l’établissement afin d’atteindre les objectifs fixés au pôle. Il organise, avec les équipes médicales, soignantes, administratives et d’encadrement du pôle, sur lesquelles il a autorité fonctionnelle, le fonctionnement du pôle et l’affectation des ressources humaines en fonction des nécessités de l’activité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle, dans le respect de la déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités des structures, services ou unités fonctionnelles, prévues par le projet de pôle. Dans l’exercice de ses fonctions, il peut être assisté par un ou plusieurs collaborateurs dont il propose la nomination au chef d’établissement. Si le pôle comporte une unité obstétricale, l’un de ces collaborateurs est une sage-femme.»

Révocation :Par décision du directeur, dans l’intérêt du service, après avis du P.CME et du doyen

en CHU Conséquences de cet alinéa très important.

Disparition de la mention au cadre de santé et cadre administratifNomination des collaborateurs sans l’avis du CGS si c’est un cadre de santé ou un

CSS ?Evolution des lignes hiérarchiques, notamment entre le CGS et les cadres de santé ?La notion de grade (CS, CSS) remise en cause ? Le chef de pôle peut proposer la

nomination d’un CS en lieu et place du CSS. Bouleversement profond des repères actuels.

Le rôle des directeurs délégués devra être revu (évolution ou disparition…?)

Management des pôles d’activité : rôles et missions des acteurs

Page 67: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

67

Les responsables de structure interne, service et unité fonctionnelle : art R. 6146-4 et 5 du décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 (JO du 15 juin 2010) :

Nomination

Par le directeur, sur proposition du chef de pôle, après avis du P. CME, selon les modalités fixées par le règlement intérieur

Révocation :

Par le directeur, dans l’intérêt du service, après avis du P. CME et du chef de pôle

Le chef de pôle peut proposer de mettre fin aux fonctions d’un responsable de structure, après avis du P. CME.

Management des pôles d’activité : rôles et missions des acteurs

Page 68: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

68

Art. 6 : Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM): (L.6114-1) Il est conclu entre chaque établissement et l’ARS, d’une durée maximale de 5 ans

Les CPOM : Déterminent :

les orientations stratégiques des ES, au regard des SROS ou SIOS les missions de service public ou des soins spécifiques ou de santé publique les objectifs et engagements en matière de qualité et gestion des risques

Précisent : les engagements en matière d’innovation médicale et de recours, de retour à

l’équilibre financier les engagements des ES en vue de la transformation des activités et actions

de coopération Fixent les objectifs quantifiés des activités de soins et équipements lourds et

conditions de mise en œuvre ; Intègrent des objectifs de maîtrise des dépenses, d’évolution et d’amélioration des

pratiques ; Décrivent les transformations relatives à leur organisation et leur gestion

La logique du contrat : externe et interne

Page 69: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

69

La logique du contrat : externe et interne Contrat de pôle : art R. 6146-8 du décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 (JO

du 15 juin 2010) :

Définit les objectifs, notamment en matière de politique et de qualité des soins ainsi que les moyens du pôle. Il fixe les indicateurs permettant d’évaluer la réalisation des objectifs

Définit le champ et les modalités d’une délégation de signature du chef de pôle permettant d’engager les dépenses dans les domaines suivants (voir diapo suivante)

Précise le rôle du chef de pôle dans les domaines suivants (diapo suivante) Il précise le cas échéant les modalités d’intéressement du pôle aux résultats

de sa gestion Il est conclu pour une durée de 4 ans.

CPOM et contrats de pôle : Les contrats de pôle sont la déclinaison du CPOM, sur chaque pôle par

rapport aux orientations médicales du projet d’établissement

Page 70: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

70

Les délégations de gestion

DELEGATIONS DE GESTION ACCORDEES AUX PÔLES CLINIQUES ET MEDICO TECHNIQUES

RESSOURCES HUMAINES RESSOURCES PHYSIQUES

LA GESTION DES CREDITS DE REMPLACEMENT DES PERSONNELS NON

PERMANENTS

LA FORMATION

ORGANISATION DE LA CONTINUITE DES SOINS

GESTION DES EFFECTIFS, DES RECRUTEMENTS, DES AFFECTATIONS…

DÉPENSES DE MÉDICAMENTS ET DE DISPOSITIFS MÉDICAUX

DEPENSES D’ENTRETIEN ET DE REPARATION DES EQUIPEMENTS A CARACTERE MEDICAL

ET NON MEDICAL

DEPENSES A CARACTERE HÔTELIER

Page 71: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Un exemple de délégation de gestion

-Périmètres concernés : • fournitures de bureau –consommables

informatiques et produits d’entretien - petits matériels hôteliers

• Gestion de l’absentéisme de courte durée (vacations, heures supplémentaires, intérim)

-enveloppe allouée au pôle pour l’année

-suivi mensuel

Page 72: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

72

Contrat de pôle : art R. 6146-8 du décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 (JO du 15 juin 2010) :

Rôle du chef de pôle : Gestion du tableau prévisionnel des effectifs rémunérés et répartition des

moyens humains affectés entre les structures internes du pôle Gestion des tableaux de service des personnels médicaux et non médicaux Définition des profils de postes médicaux et non médicaux Proposition au directeur de recrutement du personnel non titulaire du pôle Affectation des personnels au sein du pôle Organisation de la continuité des soins, notamment de la permanence médicale Participation à l’élaboration du plan de formation des personnels FPH et au plan

de développement professionnel continu des personnels médicaux

La logique du contrat : externe et interne

Page 73: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

73

Projet de pôle : art R. 6146-9 du décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 (JO du 15 juin 2010) :

Il définit, sur la base du contrat de pôle : Les missions et responsabilités confiées aux structures internes, services ou

unités fonctionnelles L’organisation mise en œuvre pour atteindre les objectifs assignés au pôle

Il prévoit les évolutions de leur champ d’activité ainsi que les moyens et l’organisation qui en découlent

Le chef de pôle élabore le projet dans les trois mois après sa nomination.

Le chef de pôle organise une concertation interne associant toutes les catégories du personnel.

La logique du contrat : externe et interne

Page 74: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Un contrat de pôle au CHU de Dijon (1)

1-Projets médicaux: projets/objectifs/actions à mettre en œuvre/échéancier

2-Qualité et gestion des risques: actions/chefs de projet/état d’avancement (en projet ou actions en cours ou évaluation en cours)/calendrier/indicateurs

3-Indicateurs médico-économiques

4-Gestion RH: répartition de qui fait quoi entre la DRH et le pôle

Page 75: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Un contrat de pôle au CHU de Dijon (2)

Indicateurs médico-économiques:

1-Amélioration du codage et de la saisie des actestaux d’exhaustivité mensuel=100%

2-Amélioration du nombre de journées gagnées-journées perdues (hors séjours atypiques)

3-Amélioration du ratio recettes directes-dépenses directes

4-Maîtrise des dépenses médicales à activité équivalenteévolution de l’indicateur dépenses médicales/nombre d’entrées ou dépenses médicales/nombre de journées (hors MO et DMI en sus)

Page 76: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

76

• Art. 118 : Les agences régionales de santé (ARS) • Ce sont des établissements publics de l’Etat à caractère administratif• Missions et compétences :

met en œuvre de la politique de santé publique régule, oriente et organise l’offre de soins de santé et médico-sociaux et garantit

l’efficience du système de santé,

Art. L. 6131-1 : L’ARS est dirigée par un directeur général (DGARS) qui coordonne l’évolution du système hospitalier,

Art. L. 6131-2 : Le DGARS peut demander à un ou plusieurs EPS la mise en place de coopérations inter-hospitalières

L’hôpital dans son environnement : l’ARS pilote de la santé au niveau régional

Page 77: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

77

Plusieurs niveaux de coopération sont possibles et s’appuient sur des outils juridiques très différents : La convention : c’est le mode de coopération le plus souple et le

plus léger Le GIP : groupement d’intérêt public, défini par la loi de 1982.

S’appuyant sur un contrat de droit public, Le GIE : groupement d’intérêt économique, contrat de droit privé qui

permet la coopération entre établissements publics et privés Le SIH : syndicat inter-hospitalier, créé par la loi de 1970. Structure

lourde qui préfigure souvent les fusions. L’ordonnance de 2003 interdit la création de nouveaux SIH à compter du 01/01/2005, au profit des GCS.

La coopération inter-hospitalière (1)

Page 78: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

78

La coopération inter-hospitalière (2)

Plusieurs niveaux de coopération sont possibles et s’appuient sur des outils juridiques très différents :

Communauté hospitalière de territoire (CHT) :

Convention entre établissements publics de santé essentiellement Approuvée par le Directeur Général de l’ARS. Stratégie commune et gestion en commun de fonctions et activités par délégation

ou transfert de compétences

Groupement de coopération sanitaire (GCS) :

Organiser ou gérer des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques, d’enseignement ou de recherche

Réaliser ou gérer des équipements d’intérêt commun Permettre des interventions communes des professionnels médicaux ou non

médicaux

Page 79: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

79

Rapprocher l’activité médicale des ressources allouées :

Dispositif de financement

Approche médicalisée de l’activité

Accroître l'efficience de la prise en charge :Pôles d’activité

Contractualisation interne

Délégation de gestion

Améliorer la qualité et la sécurité des soins

délivrée par HAS

Garantir l’accès aux soins pour tous : Planification des soinsContrat d’objectifs et de moyens

Schéma issu de www.reformes-hospitalières.com

Réformes issues du Plan hôpital 2007

Page 80: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

80

La performance hospitalière

Page 81: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

81

La performance pour un établissement de santé c’est d’assurer ses missions dans un environnement en forte évolution, impacté par les réformes hospitalières

La performance hospitalière

Page 82: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

82

Extrait du manuel de certification V2010

La performance hospitalière

Page 83: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Quelques principes préalables au pilotage de la performance :

La « performance » est multidimensionnelle

Les missions d’un établissement de santé sont identifiées

La mesure de la performance n’a de sens que si la pertinence des indicateurs est reconnue par tous

La notion de performance

Page 84: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Extrait du manuel de certification V2010

Le pilotage de la performance

Page 85: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

PILOTAGE =

CONTRÔLE DE GESTION +

MANAGEMENTpour

se situer, comprendre, agir

Management : art de conduire une organisation vers la réalisation de ses objectifs - « Le pilote »

Contrôle de gestion : concevoir et mettre en œuvre des méthodes et outils de gestion permettant de garantir l’utilisation efficiente des ressources de l’établissement – « Le co-pilote »

Le pilotage de la performance

Page 86: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

86

Le pilotage

Stratégie Objectifs

Projet d’établissement

Projets de pôle

CPOM

Contrats de pôle

Suivi

Tableaux de bord

Résultats

Page 87: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

87

Application de nouveaux outils pour l’analyse

stratégique de la performance des

établissements :

du diagnostic flash à l’Hospi Diag

Déjà utilisé par les tutelles (ARS, DHOS…), il faut s’y préparer!

Page 88: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

88

Le diagnostic « flash »

Une analyse de la performance de l’hôpital selon 4 axes : Financier, Patients, Processus, Ressources Humaines.

C’est la prise en compte des indicateurs dans leur ensemble qui garantit la pertinence de l’analyse de la dynamique de l’établissement.

Un outil qui permet de poser avec l’ARH un diagnostic partagé et objectivé.

Un diagnostic fondé sur des indicateurs suivis par tous les établissements permettant d’effectuer des comparaisons entre les établissements.

Un diagnostic fondé sur des indicateurs clairement définis et facilement accessibles.

Page 89: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

89

DIAGNOSTIC FLASH

Page 90: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

90

43 indicateurs constituent l’actuel Diagnostic Flash (source DHOS)

Page 91: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

91

Extrait du diaporama issu de la Conférence de presse - 30 juin 2010; Annie Podeur, DGOS ; Dr Gilles Bontemps, ANAP

HOSPI DIAG

Page 92: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

92

HOSPI DIAG

Page 93: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

93

Les cultures hospitalières : comment

en tenir compte dans la mise en place

du contrôle de gestion?

Page 94: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

94

Mais d’abord, que sont les « cultures » à l’hôpital ?

Dans toutes les organisations complexes, se retrouvent divers métiers (200 environ, dit-on, à l’hôpital)…

… évidemment regroupés en corporatismes.

« Petite difficulté » :mettre du liant et trouver le bon mode de communication et de

managementpour créer une synergie en rapport avec des objectifs, si

possible, partagés

Page 95: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

95

Vous avez dit « corporatisme » ?

Quelles groupes d’acteurs trouve-t-on ? les politiques les médecins les soignants les médico-techniciens les techniciens et logisticiens les gestionnaires… les partenaires sociaux

Page 96: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

96

Petite revue de détail…

Les politiques : le maire demeure encore souvent président du

conseil de surveillance … il a la charge de l’aménagement d’un

territoire… c’est (en principe) un communicateur… il peut avoir des responsabilités au-delà de sa

commune… il doit rendre des comptes : c’est un élu !

Page 97: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

97

Les médecins : leur production rémunère l’ensemble de la structure… ils sont en charge de la production, donc d’un niveau de

communication indispensable… ils sont parfois chefs de pôle d’activité, donc en charge

d’un management opérationnel (d’où outils et compétences)…

ils peuvent siéger au directoire, voire au CS, donc en charge d’un management stratégique

ils sont parfois professeurs des universités (enseignement, recherche, industrie,…)…

ils deviennent des professionnels rares… ils sont incontournables : on est à l’hôpital !!!

Petite revue de détail…

Page 98: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

98

Les soignants : le soin au lit du malade, c’est eux ! ils sont fonctionnellement et « philosophiquement » très

proches du médecin... ils sont polyvalents par formation mais pas forcément

multicompétents… ils sont souvent convaincus de la « nécessité de gestion »… ils sont structurés autour de (par ?) leurs cadres… ils prennent pied dans la gestion grâce aux pôles d’activité (d’où

nécessité d’outils et de compétences nouvelles)… ils apprennent vite et sont pragmatiques… ils sont conscients de la nécessité de « bonne image » de leur

secteur d’activité et sont attachés à « leur » hôpital.

Petite revue de détail…

Page 99: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

99

Les médico-techniciens : principalement laboratoire et radiologie ils sont prestataires de service… mais doivent parfois intervenir auprès des clients (les

prescripteurs) pour interagir… ils doivent en permanence veiller à leur productivité, bien que

(ou du fait que) « fournisseurs » (tarif du GHS = forfait) ils doivent se maintenir à un haut niveau de compétence de

pratiques et de techniques… ils sont souvent perçus comme un « gisement d’économie »

(gain de productivité, ROI,…) ou de ressources (prestations externes, ROI,…) d’où une « conscience de gestion » souvent importante

ils sont relativement aisément « mutualisables »… … et souvent assez fortement syndiqués !

Petite revue de détail…

Page 100: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

100

Les techniciens et logisticiens : ils doivent être organisés et performants ! ils doivent être à la pointe de leurs techniques

(biomédical, restauration, gestion des apron,…) ils sont prestataires de service… mais ils ne sont pas incontournables (externalisation)… ils sont une part importante de l’image de l’hôpital auprès

du public (services techniques # restauration !) ils attendent des outils de pilotage et savent bien gérer la

“contrainte des objectifs”… … et sont souvent syndiqués !

Petite revue de détail…

Page 101: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

101

Les gestionnaires : Des managers ! … mais aussi beaucoup de professionnels de la gestion (factu,

RH, DSTL, DSI, finances, contrôle de gestion,…)… … pourtant parfois à convaincre de la “nécessité de gestion” !!! ils doivent se restructurer… les chefs d’établissement doivent faire valider des objectifs de

gestion (au sens large) par les autres acteurs et piloter leur mise en oeuvre

il leur faut de la volonté, des outils et une “vision stratégique”… ils sont en première ligne, avec les médecins, dans un cadre de

gestion en T2A… d’où les modifications fondamentales prévues dans la gestion…

de leur carrière !

Petite revue de détail…

Page 102: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

102

Les partenaires sociaux : oui, ce sont des acteurs incontournables ! en système de financement en T2A, ils doivent être

performants (role de “conseil interne”)… … et impliqués dans la gestion de l’hôpital (pas seulement

assister aux instances mais participer, prendre des responsabilités, donc s’engager et rendre compte)

ils sont les vecteurs d’une image de leur hôpital… Ils doivent s’intégrer dans la gestion polaire … mais ils restent des élus !!!

Petite revue de détail…

Page 103: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

103

Et le contrôle de gestion, dans tout cela ?

Bref, beaucoup d’enjeux pour beaucoup d’acteurs !

… et un contrôle de gestion qui doit les faire dialoguer…

… grâce à des contrôleurs de gestion qui s’adressent à tous (dialogue institutionnel) et à chacun (reporting métier)

Page 104: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

104

Le fichier structure

pré-requis à la comptabilité analytique

Page 105: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

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L’importance d’avoir un fichier commun de structure adapté

Définition de la notion de structure :La structure organisationnelle d’une entreprise définit le

mode d’organisation entre les différentes unités qui composent l’entreprise et le choix de répartition des moyens humains et matériels mis en œuvre entre ces différentes unités.

L’unité fonctionnelle (UF) est l’entité élémentaire à la base du découpage structurel

Page 106: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Arborescence de la structure selon chaque axe

Entité JuridiqueCHU Dijon

Etablissements(découpage géographique)

ServicesRegroupement UF

Unités Fonctionnelles

PôlesRegroupement UF

Centre d’activitéRegroupement UF dans un CR

Centre de responsabilitéRegroupement UF

AXE DE REFERENCEAXE MEDICO ECONOMIQUE

Sections d’analyseSections d’imputation

Sections prix de revientAXE SAE

AXE ANALYTIQUE AXE PRIX DE REVIENT

Locaux (chambre..)

Lits et places

AXE DE LOCALISATION

AXE FACTURATION

AXE MEDECINS

Disciplines

Type d’activité

Actes par médecin

Code Médecins

Code montant(Discipline/Tarif maison)

Tarif Maison

Page 107: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

107

L’Unité Fonctionnelle (UF), est la plus petite entité de l'hôpital, à partir de laquelle la collecte des informations (activités et/ou économiques : dépenses et recettes) peut être réalisée. Elle cherche à quantifier un lieu, une activité mesurable, des charges et/ou des recettes.

Le Centre de responsabilité (CR) ou service recouvre un ensemble d’UF autour des notions d’organisation et de responsabilité.

Le Pôle est un regroupement se services constitué autour d’un projet médical commun

L'Unité Médicale (UM) utilisée au niveau PMSI, est un découpage des unités de soins d’hospitalisation dans lesquelles sont pris en charge le patient. Ce découpage en UM est la base de l'organisation du recueil de l'information médicale dans l'hôpital

La Section d’Analyse (SA) et La Section d’Imputation (SI) sont des compartiments d'affectation des charges analytiques

Définitions

Page 108: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

108

Le rôle central de l’UF

UF

Personnel

Actes Commandes

ActivitéPMSI

SA

CREAAngers

TCCM

Traitement des données dans le cadre de l’analyse de gestion

Enregistrement des données au fil de l’eau

Page 109: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Fichier de structure Pôle Gynécologie-obstétrique au CHU de Dijon (1)

CR CODE CR LIBELLE UF CODE UF LIBELLE LIBELLE TYPE ACTIVITE UF

2601 GROSSESSES PATHOLOGIQUES

2601 GROSSESSES PATHOLOGIQUES HOSPITALISATION COMPLETE

2631 GROSSESSES PATHOLOGIQUES CONSULTATIONS CONSULTATION EXTERNE

2602 ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION

2602 ASSISTANCE MEDICALE PROCREATION HOSP.

HOSPITALISATION DE JOUR

2632 ASSISTANCE MEDICALE PROCREATION CONSULT CONSULTATION EXTERNE

2603 GYNECOLOGIE2603 GYNECOLOGIE HOSP. HOSPITALISATION

COMPLETE

2633 GYNECOLOGIE CONSULTATIONS CONSULTATION EXTERNE

2604 POST ACCOUCHEMENTS

2604 POST ACCOUCHEMENTS HOSP. HOSPITALISATION COMPLETE

2620 ACCOMPAGNEMENT AU RETOUR A DOMICILE CONSULTATION EXTERNE

2634 POST ACCOUCHEMENTS CONSULTATION CONSULTATION EXTERNE

2608 MATERNITE CONSULTATIONS 2608 MATERNITE CONSULT. CONSULTATION EXTERNE

Page 110: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Fichier de structure Pôle Gynécologie-obstétrique au CHU de Dijon (2)

CR CODE CR LIBELLE UF CODE UF LIBELLE LIBELLE TYPE ACTIVITE UF

2609 DIAGNOSTIC PRENATAL2609 CENTRE DE DIAGNOSTIC

PRENATAL CONSULTATION EXTERNE

2615 MA ECHOGRAPHIE DE DEPISTAGE IMAGERIE

2610 UNITE KANGOUROU2610 UNITE KANGOUROU HOSPITALISATION

COMPLETE

2640 UNITE KANGOUROU CONSULTATION CONSULTATION EXTERNE

2650 BLOCS MATERNITE 2655 BLOCS D'ACCOUCHEMENTS BLOC OPERATOIRE

2660 ORTHOGENIE2660 GYNECO.OBSTETR. HOSPITALISATION DE

JOUR

2690 ORTHOGENIE CONSULTATION CONSULTATION EXTERNE

2670 MATERNITE CHIRURGIE AMBULATOIRE

2606 MA HOPITAL DE JOUR HOSPITALISATION DE JOUR

2670 MA CHIRURGIE AMBULATOIRE HOSPITALISATION DE JOUR

6616 MAT RESSOURCES COMMUNES

185 MAT PERSONNEL DE SUPPLEANCE ADMINISTRATION POLE

892 GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ENSEIGNEMENT ENSEIGNEMENT

1892 GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE RECHERCHE RECHERCHE CLINIQUE

2600 GYNECO.OBSTETR. ADMINISTRATION POLE

2605 MA SECRETARIAT MEDICAL ADMINISTRATION POLE

6616 MAT RESSOURCES COMMUNES ADMINISTRATION POLE

Page 111: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Fichier de structure Pôle Gynécologie-obstétrique au CHU de Dijon (3)

CR CODE CR LIBELLE UF CODE UF LIBELLE LIBELLE TYPE ACTIVITE UF

9850 CENTRE PLANIFICATION ET EDUC.FAMILIALE 9850 CENTRE PLANIFICATION CONSULTATION EXTERNE

9851 URGENCES MATERNITE 9851 MA URGENCES ACCUEIL URGENCES

9852 C.A.V.A.S. 9852 C.A.V.A.S. CONSULTATION EXTERNE

Page 112: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

112

Positionnement du contrôle de

gestion et des assistants de

gestion

Page 113: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

113

Définitions du contrôle de gestion

Attention !contrôle ≠ contrôle policier assorti de sanction…

contrôle = to control = maîtriser

Synonymecontrôle de gestion = analyse de gestion

Définition de l’observatoire national des emplois et des métiers de la fonction publique hospitalière (2007) : « Concevoir et mettre en œuvre des méthodes et outils de gestion permettant de garantir l’utilisation efficiente des ressources de l’établissement et l’exercice des fonctions de pilotage et de contrôle par le management »

Page 114: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

114

La fonction « contrôle de gestion »

La prévision : le contrôleur de gestion est responsable de la réalisation du budget de

l’entreprise

il utilise des méthodes qualitatives et quantitatives :

Qualitatives = collecte d’informations auprès des opérationnels

Quantitatives = outils mathématiques de prévision

il participe aux réunions qui vont permettre de fixer les objectifs pour l’année à venir

Page 115: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

115

Prévision ≠ réalité future, mais il faut essayer de s’en approcher le

plus possible à l’aide de données externes ou internes à l’hôpital

Méthodes qualitatives : recueil d’informations auprès de la

direction générale (tendance globale), du DIM et du service de santé

publique (études de marché), des médecins (adressage des médecins de

ville, partenariats avec d’autres établissements…), de revues spécialisées,

de la BDHF...

Méthodes quantitatives : calcul de l’ajustement linéaire, prise en

compte de la saisonnalité, utilisation de coefficients saisonniers ou de totaux

mobiles…

La fonction « contrôle de gestion »

Page 116: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

116

Exemple

La fonction « contrôle de gestion »

Page 117: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

117

La fonction « contrôle de gestion »Le conseil

envers les opérationnels ou la direction

exemples :

envisager de nouveaux coûts de revient

étudier la rentabilité d’une nouvelle activité

adapter des tableaux de bord à la suite d’une réorganisation

Cette activité a pris beaucoup d’importance au cours des dernières années dans la mesure où le contrôle de gestion accompagne des dirigeants, dont le management est beaucoup plus participatif.

Page 118: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

118

La fonction « contrôle de gestion »Le contrôle

Rôle historique du CDG : comparer les réalisations aux prévisions Plusieurs référentiels possibles : année précédente, établissements

du même secteur d’activité… L’analyse des écarts entraîne des actions correctives Une extrême rigueur est indispensable pour présenter des chiffres

fiables qui vont être à la base de décisions.

Réalisé en 2008 Objectif 2009 Réalisé en 2009 Écart(Réalisé -objectif)

Écart en %(Réalisé-

objectif)/objectif

HTP 771 778 786 8 1,03%

HTC 1 177 1 182 1 144 -38 -3,21%

HTP 665 704 686 -18 -2,56%

HTC 1 976 2 035 1 919 -116 -5,70%

HTP 563 579 527 -52 -8,98%

HTC 4 445 4 578 4 387 -191 -4,17%

1020 endocrinologie

Sorties (sorties directes et mutations inter-entité)

1310 pneumologie

1410 cardiologie

Page 119: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

119

La fonction « contrôle de gestion »

Le reporting Terme anglo-saxon = faire « remonter » l’information

L’information est préalablement collectée, analysée et remise en forme

Destinataires = direction générale, producteurs de l’information, responsables d’activités…

Utilité dans le cadre d’une CHT : quelle harmonisation des systèmes d’information?

Page 120: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

120

La fonction « contrôle de gestion »

La mise au point des procédures

Connaissance des processus

Identification de dysfonctionnements

Recherche de solution en collaboration avec les responsables des activités

Proposition de nouvelles procédures

Amélioration de la performance de l’organisation

Page 121: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Les rôles du contrôle de gestion

121

Les deux rôles du

contrôle de gestion

Au service de la cohérence temporelle :

cycle de gestion

Au service de la cohérence organisationnelle :

délégation-déconcentration

Page 122: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

122

Le positionnement du contrôle de gestion : un élément essentiel pour la direction, le directoire, les pôles et… le contrôleur de gestion !

Or, il existe une opposition structurelle entre deux logiques :

légitimité rationalisatrice de l’administration

légitimité scientifique du personnel médical et soignant

Le contrôle de gestion : « œil de Moscou » ou assistance ?

Le positionnement du contrôle de gestion

Page 123: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

123

Question subsidiaire : le positionnement du DIM…

Se vit-il comme « l’ambassadeur de la communauté médicale », le « garde fou contre l’hégémonie administrative » ?

Ou

Comme un membre de l’équipe de direction à part entière ?

Le positionnement du contrôle de gestion

Page 124: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

124

Les outils d’analyse

Page 125: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

125

Les outils d’analyse : 3 familles

L‘analyse rétrospective

CE QUI S’EST PASSE

Le pilotage au fil de l’eau

CE QUI SE PASSE

L’aide à la décision

stratégique

CE QUI POURRAIT SE

PASSER

Page 126: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

126

Les outils Les outils rétrospectifs, on regarde en arrière pour :

Connaitre nos coûts et comprendre la formation du résultat financier Globalement : résultat par activité, par pôle

Compte de Résultat Analytique (CREA)• Calcul du résultat financier des pôles cliniques

Se comparer à des références et détecter d’éventuelles anomalies structurelles Coûts par activité (base d’Angers)

Benchmarking CH sur le coût de production des activités de support (imagerie, laboratoire, blanchisserie, restauration, pharmacie, stérilisation…)

Tableau Coût Case Mix (TCCM)Comparaison des charges d’exploitation en hospitalisation MCO de l’ES ou d’un

pôle à un établissement virtuel qui aurait la même activité mais dont le coût de production est calculé avec l’échelle de référence choisie : base nationale ENCC

Coûts par séjours ENCCDétection d’écarts importants entre coûts GHM et coûts GHM de l’échelle de

référence choisie

Fréquence : une fois ou deux fois par an

Page 127: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

127

Intérêt et limites de l’analyse rétrospective

Propose un diagnostic

Permet de cibler les activités qui méritent une analyse approfondie

Outil parfois « culpabilisant » ou rassurant à tord

Ne dit pas ce qui VA se passer

Les outils

Page 128: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

128

Les outils

Les outils de suivi au fil de l’eau Tableaux de bord à proprement parler

Suivi de l’exécution de l’EPRDLes chargesL’activité

Suivi d’indicateurs

Exemples :La densité de personnelConsommation de matériel à usage unique/interventionPrescription d’actes d’imagerie, de biologie…

Fréquence : tous les mois (ou plus)

Page 129: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

129

Intérêt et limites des outils de l’analyse au fil de l’eau

Permet de suivre la réalisation des objectifs

Permet de réagir rapidement

Outil de gestion opérationnelle

On n’est pas encore dans la réflexion stratégique

Les outils

Page 130: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

130

L’analyse stratégique

Principe : mesurer l’impact économique d’une décision

Développer une activité nouvelle

Augmenter / réduire une activité

Changer le mode de prise charge

Acquérir un nouvel équipement

Les outils

Page 131: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Liste d’indicateurs

isolés

Comptes de résultat

analytiques(CREA)

Comparaisons (TCCM,

diagnostic flash…)

Pilotage au fil de l’eau

(tableaux de bord)

Simulation (ROI, étude

médico-économique)

Maturité du dialogue de gestion

Sophistication des outils et ressources du contrôle de gestion

Information?

Rentabilité?

Performance?

Amélioration?

Anticipation?

Page 132: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon

Tableau de bord recettes directes-dépenses directes:

Charges directes nettes

Recettes directes

Ratio recettes directes/dépenses directes

Page 133: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon

Tableau de bord recettes directes-dépenses directes:

Charges directes nettes:

-Charges de personnel

-Charges médicales

-Charges hôtelières et générales

Recettes directes:

-Recettes GHS

-Recettes activité externe

-Recettes diverses

-MIGAC

Page 134: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon : tableau de bord recettes directes/dépenses directes

en €urosCumul Année Cumul Année en valeur en %

Personnel Non Médical 9 400 400 9 745 103 344 703 3,7%Personnel Médical 1 871 413 2 035 080 163 667 8,7%Personnel Intérimaire 1 369 0 -1 369 -100,0%Dépenses de Personnel 11 273 183 11 780 183 507 000 4,5%Médicaments inclus dans GHS et DAF 421 268 409 206 -12 061 -2,9%Prod et pts matériels à usage médical inclus ds GHS+DAF

856 979 932 703 75 724 8,8%

Sous Traitance à caractère médical 290 656 298 496 7 839 2,7%Dépenses Médicales totales hors DMI, MO 1 568 903 1 640 405 71 502 4,6%

pour info, Molécules Onéreuses hors GHS 1 508 14 878 13 370 886,7%

pour info, D.M.I. hors GHS 7 000 17 500 10 500 150,0%Sous-total Dép. Médicales remboursées en sus GHS 8 508 32 378 23 870 280,6%Consommations Hôtelières et Générales 192 048 179 873 -12 175 -6,3%Prestations à caractère non médical (assurances, entretien, documentation..)

92 445 149 544 57 099 61,8%

Sous traitance à caractère non médical (transport, téléphonie, internet..)

25 870 22 094 -3 776 -14,6%

Dépenses Hôtelières et Générales 310 364 351 512 41 148 13,3%

Total Dépenses Directes hors DMI, MO 13 152 450 13 772 100 619 650 4,7%

en €urosCumul Année Cumul Année en valeur en %

GHS 15 173 811 16 159 300 985 489 6,5%

Actes Externes 2 088 688 2 275 002 186 314 8,9%Recettes diverses 448 327 625 284 176 956 39,5%MIG 1 480 640 1 083 086 -397 554 -26,9%MIG PDSH 260 286 293 461 33 175 12,7%AC Internes 36 410 68 539 32 129 88,2%Total Recettes Directes hors DMI, MO 19 488 163 20 504 672 1 016 509 5,2%

0 0Rapport Recettes directes/Dépenses directes1,48 1,49 0,01 0,5%

REEL 2009 REEL 2010 Evolution 2010/2009

REEL 2009 REEL 2010 Evolution 2010/2009

Page 135: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon

Compte de résultat analytique (CREA):

Charges directes nettes

Charges indirectesRecettes indirectes

Recettes directes

Résultat=recettes totales-charges totales

Page 136: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Exemples d’outils d’analyse au CHU de DijonCompte de résultat analytique: charges indirectes

Charges de logistique médicale:

-Atelier biomédical-Pharmacie-Stérilisation-Hygiène-Autres (vigilances…)

Charges médico-techniques:

-Laboratoires-Imagerie-Anesthésiologie-Blocs-Explorations fonctionnelles-Urgences-Rééducation fonctionnelle

Charges de logistique générale et de structure:

-Blanchisserie-Restauration-Accueil et gestion des malades-DIM-DSIO-Entretien-maintenance-Services administratifs caractère général-Services administratifs liés au personnel médical-Services administratifs liés au personnel non médical-Services hôteliers-Transport motorisé des patients-Structure

Page 137: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon

Compte de résultat analytique : recettes indirectes

Recettes indirectes:

-MIGAC non ciblées

-MERRI

Page 138: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Les outils d’analyse: compte de résultat analytique

POLE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE Année 2008V2 Année 2009

Val %Recettes Activité valorisée à 100% 15 514 710 16 409 549 894 839 5,77%MIGAC/MERRI+financement en sus 4 463 468 4 868 991 405 524 9,09%Recettes Titre 3 - Autres Pdts 356 407 414 591 58 184 16,33%TOTAL DES PRODUITS 20 334 585 21 693 131 1 358 546 6,68%

CHARGES DIRECTES NETTES 9 523 270 9 451 241 -72 028 -0,76%dont Charges de personnel Médical 1 788 574 1 871 250 82 676 4,62%dont Charges de personnel non Médical 6 962 742 6 763 161 -199 581 -2,87%LOGISTIQUE MEDICALE 128 702 136 535 7 833 6,09%CHARGES MEDICO TECHNIQ. 6 990 340 7 126 181 135 842 1,94%CHARGES HOTELIERES 664 267 591 593 -72 674 -10,94%LOGIST. GENER. ET STRUCT. 5 525 333 5 850 152 324 819 5,88%TOTAL DES CHARGES 22 831 911 23 155 702 323 791 1,42%

RESULTAT = ECART PRODUITS - CHARGES -2 497 326 -1 462 571 1 034 755 41,43%

RATIO PRODUITS sur CHARGES 0,89 0,94 0,05 5,19%

RATIO RECETTES sur charges de personnel non médical 2,92 3,21 0,29 9,83%

Ecart cumulé entre 2009 et 2008Données Cumulées Annuelles CRéA Version 2

Page 139: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon: compte de résultat analytique

Clés de répartition des charges de logistique médicale:

Atelier biomédical Ventilé au prorata de l'euro d'actif brut du matériel médical.

Pharmacie

Ventilée au prorata des dépenses médicales constatées sur les comptes gérés par la pharmacie (hors produits sanguins).

Stérilisation Ventilé au prorata du mètre cube stérilisé

Hygiène

Ventilée au prorata des charges de titre 2 (hors dispositifs médicaux implantables facturables en sus et médicaments facturables en sus.)

Autres

Ventilée au prorata des charges de titre 2 (hors dispositifs médicaux implantables facturables en sus et médicaments facturables en sus.)

Page 140: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon: compte de résultat analytique

Clés de répartition des charges médico-techniques:

Laboratoires Consommation de B* coût moyenImagerie Consommation d'ICR*coût moyenAnesthésie Consommation d'ICR*coût moyenBlocs opératoires Consommation d'ICR*Coût unitaire par blocExplorations fonctionnelles Consommation d'ICR*coût moyen

Rééducation fonctionnelleConsommation de minutes*coût unitaire de la réeducation

UrgencesNombre de passages*coût unitaire de chaque site d'accueil

Page 141: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon: compte de résultat analytique

Clés de répartition des charges de logistique générale et structure (1):

Blanchisserie

Consommation du Kg de linge*coût unitaire du Kg. Le coût unitaire prend en compte l'ensemble des charges (pris en considération des kg de linge Médico-technique, logistique…)

Restauration

Consommation du Nombre de repas*coût unitaire du repas. Le coût unitaire prend en compte l'ensemble des charges (pris en considération du cout des repas servis aux personnels..)

Accueil et gestion des malades

Au prorata du nombre de dossiers constaté sur l’UF. Un coefficient de 0.5 est appliqué pour les dossiers de consultation qui ne représentent pas la même charge de travail.

DIM (Département de l'information médicale)

Répartition réalisée par le DIM (modalités définie en conseil stratégique de Juin 2009)

DSI (Direction des systèmes d'information)Au prorata du nombre de postes informatiques.

Page 142: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon: compte de résultat analytiqueClés de répartition des de logistique générale et structure (2):

Entretien et Maintenance des locaux

Au prorata des charges déjà affectées (charges directes nettes+charges de logistique médicale+charges de médico techniques et charges de logistique générale directement affectées).

Services administratifs à caractère général

Au prorata des charges déjà affectées (charges directes nettes+charges de logistique médicale+charges de médico techniques et charges de logistique générale directement affectées).

Services administratifs liés au personnel médicalServices administratifs liés au personnel non médical

Services hôteliers

Au prorata des charges déjà affectées (charges directes nettes+charges de logistique médicale+charges de médico techniques et charges de logistique générale directement affectées).

Transport motorisé des patients Au prorata des courses (forfait + nombre de minutes) effectuées pour les services.

Charges de structure

Au prorata des charges déjà affectées (charges directes nettes+charges de logistique médicale+charges de médico techniques et charges de logistique générale directement affectées).

Au prorata des ETP

Page 143: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon : activité administrative

Patients présentsPar UF ou par regroupement d’UF (hospitalisation

complète et surveillance continue)-Nombre d’entrées-Nombre de journées-Durée moyenne de séjour (DMS)=nombre de

journées d’hospitalisation/nombre d’entrées-Taux d’occupation= nombre de journées

d’hospitalisation réalisées/nombre de journées lits

Page 144: Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

L’intéressement ? Contractualisation

Doit être inscrit très précisément dans le contratBasé sur les résultats annuels (Créa), des objectifs ciblés ?Doit être effectif, même avec des résultats globaux déficitaires !

Les formes de l’intéressement Dépenses non pérennes

Compensation de l’absentéisme, dépenses hôtelières ponctuelles, crédits formation

Dépenses d’investissement Dépenses semi-pérennes

Abondements pluriannuels des crédits des pools de remplacement Une liberté élargie dans la gestion polaire ?

Autres questions Peut-on avoir un intéressement négatif pour des objectifs non remplis ? Quid de l’intéressement individuel ?