ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES

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1 ÎLE-DE-FRANCE LA RÉUNION MARTINIQUE NORMANDIE NOUVELLE-AQUITAINE OCCITANIE PAYS DE LA LOIRE PROVENCE-ALPES-CÔTE D’AZUR ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES Réservé au Conseil régional Code du dossier : |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| Date de la demande : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Inscription : session du |__|__| |__|__| |__|__|__|__| (dossier complet) DEMANDE D'INSCRIPTION SECONDAIRE AU TABLEAU DE L'ORDRE Questionnaire Personne Physique Indiquer la région de l’inscription principale au Tableau de l’Ordre ou, le cas échéant, la région dans laquelle cette première inscription a été transférée 1 Date de la première inscription |__|__| |__|__| |__|__|__|__| I - ÉTAT CIVIL TITRE : Monsieur Madame Mademoiselle NOM PATRONYMIQUE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NOM MARITAL (pour les femmes mariées) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NOM USUEL 2 : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PRÉNOMS : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 1 Cochez la case correspondante 2 Le nom usuel est celui sous lequel vous souhaitez figurer au Tableau de l'Ordre ; il peut s'agir soit du nom patronymique, soit du nom marital, soit des deux accolés, soit d'un précédent nom marital ; dans ce dernier cas, joindre un justificatif. AUVERGNE-RHÔNE-ALPES BOURGOGNE-FRANCHE-COMTÉ BRETAGNE CENTRE-VAL DE LOIRE CORSE GUADELOUPE GUYANE GRAND EST HAUTS-DE-FRANCE Photo

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Page 1: ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES

1

IcircLE-DE-FRANCE

LA REacuteUNION

MARTINIQUE

NORMANDIE

NOUVELLE-AQUITAINE

OCCITANIE

PAYS DE LA LOIRE

PROVENCE-ALPES-COcircTE DrsquoAZUR

ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES Reacuteserveacute au Conseil reacutegional Code du dossier |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|

Date de la demande |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Inscription session du |__|__| |__|__| |__|__|__|__| (dossier complet)

DEMANDE DINSCRIPTION SECONDAIRE AU TABLEAU DE

LORDRE Questionnaire Personne Physique

Indiquer la reacutegion de lrsquoinscription principale au Tableau de lrsquoOrdre ou le cas eacutecheacuteant la reacutegion dans laquelle cette premiegravere inscription a eacuteteacute transfeacutereacutee1

Date de la premiegravere inscription |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

I - EacuteTAT CIVIL

TITRE Monsieur Madame Mademoiselle NOM PATRONYMIQUE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NOM MARITAL (pour les femmes marieacutees) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NOM USUEL2 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOMS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

1 Cochez la case correspondante 2 Le nom usuel est celui sous lequel vous souhaitez figurer au Tableau de lOrdre il peut sagir soit du nom patronymique soit du nom

marital soit des deux accoleacutes soit dun preacuteceacutedent nom marital dans ce dernier cas joindre un justificatif

AUVERGNE-RHOcircNE-ALPES

BOURGOGNE-FRANCHE-COMTEacute

BRETAGNE

CENTRE-VAL DE LOIRE

CORSE

GUADELOUPE

GUYANE

GRAND EST

HAUTS-DE-FRANCE

Photo

2

Icircle-de-France La Reacuteunion Martinique Normandie Nouvelle-Aquitaine Occitanie Pays de la Loire Provence-Alpes-Cocircte drsquoAzur

NAISSANCE DATE |__|__| |__|__| |__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| DEacutePARTEMENT |__|__| PAYS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NUMEacuteRO DE SEacuteCURITEacute SOCIALE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NATIONALITEacute |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NOM DU CONJOINT |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM DU CONJOINT |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Dans quelle(s) autre(s) reacutegion(s) ecirctes-vous deacutejagrave inscrit

Etes-vous inscrit(e) sur une liste des Commissaires aux comptes Oui Non Si oui pregraves de quelle(s) Cour(s) dappel Depuis quelle date |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Etes-vous inscrit(e) comme expert judiciaire Oui Non Si oui pregraves de quelle(s) juridictions Depuis quelle date |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Auvergne-Rhocircne-Alpes Bourgogne-Franche-Comteacute Bretagne Centre-Val de Loire Corse Guadeloupe Guyane Grand Est Hauts-de-France

3

DOMICILE PERSONNEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CODE POSTAL |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PAYS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TEacuteL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| FAX |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE ELECTRONIQUE (E-MAIL) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

DERNIER DOMICILE FISCAL (srsquoil est diffeacuterent du domicile personnel) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CODE POSTAL |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PAYS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

II ndash RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS

1 VOUS ALLEZ EXERCER LA PROFESSION DEXPERT-COMPTABLE EN QUALITEacute DE SALARIEacute OU DrsquoASSOCIEacute DrsquoUNE SOCIEacuteTEacute DrsquoEXPERTISE COMPTABLE DEacuteJAgrave CONSTITUEacuteE OU EN COURS DE CREacuteATION

En qualiteacute drsquoassocieacute Oui Non

En qualiteacute de salarieacute Oui Non

NOM OU DEacuteNOMINATION SOCIALE DE LA SOCIEacuteTEacute |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| SIGLE DE LA SOCIEacuteTEacute 3 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

3 Sigle mentionneacute dans les statuts de la socieacuteteacute uniquement

4

CODE POSTAL |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TEacuteL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| FAX |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE ELECTRONIQUE (E-MAIL)

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

NUMEacuteRO SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| RESPONSABLE ORDINAL DE CET EacuteTABLISSEMENT

NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

2 VOUS ALLEZ EXERCER LA PROFESSION DEXPERT-COMPTABLE EN QUALITEacute DE SALARIEacute DrsquoUNE PERSONNE PHYSIQUE MEMBRE DE LrsquoORDRE

NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CODE POSTAL |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TEacuteLEacutePHONE |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| FAX |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| ADRESSE E-MAIL NUMEacuteRO SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|

3 VOUS ALLEZ EXERCER LA PROFESSION DEXPERT-COMPTABLE SOUS LE REacuteGIME BNC

ADRESSE PROFESSIONNELLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CODE POSTAL |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TEacuteLEacutePHONE |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| FAX |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

5

ADRESSE E-MAIL

ADRESSE INTERNET

NUMEacuteRO SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| NUMEacuteRO DINSCRIPTION AU RCS |__|__|__|__|__|__|__|__|__| NUMEacuteRO DE TVA INTRACOMMUNAUTAIRE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Si vous necirctes pas le responsable ordinal de ce bureau qui en assurera la responsabiliteacute

NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| DATE DE NAISSANCE |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Inscrit agrave titre principal au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de la reacutegion de Organigramme du bureau NOM - PREacuteNOM DES SALARIES FONCTION QUALIFICATION

(reacutefeacuterence agrave la convention collective)

Description de la proceacutedure de direction et de surveillance par le membre de lrsquoOrdre Qui assure le recrutement NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Qui assure la gestion financiegravere et comptable NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Qui vise les travaux exeacutecuteacutes par les collaborateurs NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mention de lrsquoexistence de ce bureau dans les polices drsquoassurance RCP Oui Non

6

Nombre de dossiers suivis par ce bureau

Missions de tenue complegravete |__|__|__|__|

Missions drsquoeacutetablissement des comptes annuels |__|__|__|__|

Missions de reacutevision comptable |__|__|__|__|

Autres missions (agrave preacuteciser ci-dessous) |__|__|__|__| 1048599 1048599 1048599 1048599 1048599 1048599

TOTAL |__|__|__|__|

4 QUELLE EST LADRESSE QUE VOUS SOUHAITEZ VOIR FIGURER DANS LANNUAIRE DE LORDRE ET QUI SERA CELLE A LAQUELLE LE CONSEIL REGIONAL VOUS ADRESSERA SES COURRIERS

Adresse professionnelle

(Indiquer au point 1 2 ou 3 ci-dessus lrsquoadresse de lrsquoeacutetablissement ougrave vous allez exercer)

Adresse personnelle (ie domicile)

III ndash DONNEacuteES PERSONNELLES

Vos donneacutees vont ecirctre conserveacutees pendant toute la peacuteriode de votre inscription au tableau et en archives

deacutefinitives pour la reacutealisation Les informations recueillies sont neacutecessaires pour votre inscription et votre

participation aux eacutevegravenements de lrsquoOrdre (Assembleacutees geacuteneacuterales congregraves etc) Elles font lrsquoobjet drsquoun traitement

automatiseacute et sont destineacutees au Conseil reacutegional et au Conseil supeacuterieur de lrsquoOrdre des experts-comptables

Elles sont publieacutees dans lrsquoannuaire de lrsquoOrdre

Vos donneacutees vont ecirctre conserveacutees pendant toute la peacuteriode de votre inscription au tableau et aux archives

deacutefinitives pour la reacutealisation de statistiques professionnelles dans le respect de lrsquoarticle 29 - 7deg du deacutecret du 30

mars 2012

Lrsquoe-mail professionnel fourni sera publieacute sur lrsquoannuaire professionnel sauf opposition de votre part Nous vous rappelons que vous disposez drsquoun droit agrave la portabiliteacute de vos donneacutees de droits drsquoaccegraves de

rectification de limitation et dopposition pour motifs leacutegitimes ainsi que du droit de deacutefinir des directives

relatives au sort de vos donneacutees personnelles apregraves votre mort sous reacuteserve des dispositions leacutegales et

reacuteglementaires applicables Vous avez la possibiliteacute drsquointroduire une reacuteclamation aupregraves drsquoune autoriteacute de

controcircle

Pour exercer vos droits il vous suffit drsquoadresser un email agrave lrsquoadresse suivante juridiquecrlorraineexperts-

comptablesfr

Les donneacutees collecteacutees pour la finaliteacute initiale peuvent eacutegalement ecirctre transmises aux partenaires commerciaux

de lrsquoOrdre aux fins de prospection commerciale

Si vous autorisez la communication de vos donneacutees personnelles aux partenaires de lrsquoOrdre agrave des fins de

prospection commerciale merci de cocher cette case

7

IV - DROITS SOCIAUX DETENUS A CE JOUR DANS UNE SOCIEacuteTEacute MEMBRE DE LrsquoORDRE

REGION

ORDINALE DU SIEGE SOCIAL

RAISON SOCIALE

DROITS

SOCIAUX DETENUS

DATE DE DEBUT DE DETENTION DES DROITS

FONCTIONS AU SEIN DE LA

SOCIETE

EXERCICE EFFECTF DANS LA SOCIETE

NOMBRE OUI NON

V - RESPONSABILITEacuteS OU ACTIVITEacuteS DIVERSES Preacuteciser ici les responsabiliteacutes diverses ou fonctions ainsi que les organismes concerneacutes (exemple fonctions eacutelectives nationales ou territoriales centre de gestion association agreacuteeacutee de professions libeacuterales enseignements universitaireshellip)

NOM DE LrsquoORGANISME FONCTION DATE DE PRISE

DE FONCTIONS COMMENTAIRES

8

Je certifie sincegraveres et veacuteritables les informations contenues dans le preacutesent questionnaire Je mengage agrave faire connaicirctre au Conseil reacutegional de lOrdre dans un deacutelai maximum dun mois tout changement intervenu dans mon adresse ou ma situation professionnelle et agrave joindre les justificatifs correspondants Fait agrave Le (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite certifieacute exact )

9

LISTE DES PIEgraveCES Agrave RETOURNER AVEC LE QUESTIONNAIRE

1) Deux photos didentiteacute de format standard (3 x 4 cm) 2) Photocopie rectoverso de la carte nationale didentiteacute du passeport ou du titre de seacutejour 3) Copie du bail des locaux dans lesquels vous vous proposez dexercer votre profession

ou justificatif de la proprieacuteteacute des locaux et de la possibiliteacute dy exercer la profession (uniquement pour les experts comptables indeacutependants exerccedilant sous le reacutegime BNC)

4) Attestation de votre employeur membre de lrsquoOrdre preacutecisant que vous serez salarieacute(e) en qualiteacute drsquoexpert-comptable (cf Annexe ndeg21) OU attestation du repreacutesentant leacutegal de la socieacuteteacute en cas drsquoexercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable (cf Annexe ndeg22)

5) Attestation justifiant de votre souscription agrave une assurance responsabiliteacute civile

professionnelle aupregraves dune compagnie de votre choix ou attestation dassurance de votre employeur membre de lOrdre personne physique ou morale preacutecisant que vous ecirctes couvert(e) par le contrat quil a souscrit

6) Engagement de responsabiliteacute ordinale (Annexe ndeg23 et Annexe ndeg24)

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Annexe ndeg 21

ATTESTATION DE LrsquoEMPLOYEUR EXPERT-COMPTABLE

exercice en qualiteacute de salarieacute drsquoun cabinet ou drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute du cabinet drsquoexpertise comptable inscrit(e) au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute de salarieacute(e) de ladite socieacuteteacute dudit cabinet Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

11

Annexe ndeg 22

ATTESTATION DU REPREacuteSENTANT LEacuteGAL DE LA SOCIEacuteTEacute exercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute drsquoexpertise comptable inscrite au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute drsquoassocieacute(e) de ladite socieacuteteacute Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

12

Annexe ndeg 23

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE responsabiliteacute ordinale assureacutee par le possesseur du cabinet lui-mecircme

(modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom Adresse Sollicitant mon inscription secondaire au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables pour y exercer la profession drsquoexpert-comptable agrave titre indeacutependant dans le cadre du bureau secondaire sis Adresse helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective de ce bureau qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoy exercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

13

Annexe ndeg 24

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE

responsabiliteacute ordinale assureacutee par un membre de lrsquoOrdre salarieacute du possesseur du bureau (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) (le membre de lrsquoOrdre salarieacute) NOM Preacutenom expert-comptable salarieacute du Cabinet Nom du cabinet Adresse principale mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective du bureau secondaire de ce cabinet sis Adresse du bureau secondaire qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoexercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) hellip et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) hellip Fait agrave le Signature du membre de lrsquoOrdre salarieacute (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute) Signature du membre possesseur du bureau (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

Page 2: ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES

2

Icircle-de-France La Reacuteunion Martinique Normandie Nouvelle-Aquitaine Occitanie Pays de la Loire Provence-Alpes-Cocircte drsquoAzur

NAISSANCE DATE |__|__| |__|__| |__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| DEacutePARTEMENT |__|__| PAYS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NUMEacuteRO DE SEacuteCURITEacute SOCIALE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NATIONALITEacute |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NOM DU CONJOINT |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM DU CONJOINT |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Dans quelle(s) autre(s) reacutegion(s) ecirctes-vous deacutejagrave inscrit

Etes-vous inscrit(e) sur une liste des Commissaires aux comptes Oui Non Si oui pregraves de quelle(s) Cour(s) dappel Depuis quelle date |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Etes-vous inscrit(e) comme expert judiciaire Oui Non Si oui pregraves de quelle(s) juridictions Depuis quelle date |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Auvergne-Rhocircne-Alpes Bourgogne-Franche-Comteacute Bretagne Centre-Val de Loire Corse Guadeloupe Guyane Grand Est Hauts-de-France

3

DOMICILE PERSONNEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CODE POSTAL |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PAYS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TEacuteL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| FAX |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE ELECTRONIQUE (E-MAIL) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

DERNIER DOMICILE FISCAL (srsquoil est diffeacuterent du domicile personnel) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CODE POSTAL |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PAYS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

II ndash RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS

1 VOUS ALLEZ EXERCER LA PROFESSION DEXPERT-COMPTABLE EN QUALITEacute DE SALARIEacute OU DrsquoASSOCIEacute DrsquoUNE SOCIEacuteTEacute DrsquoEXPERTISE COMPTABLE DEacuteJAgrave CONSTITUEacuteE OU EN COURS DE CREacuteATION

En qualiteacute drsquoassocieacute Oui Non

En qualiteacute de salarieacute Oui Non

NOM OU DEacuteNOMINATION SOCIALE DE LA SOCIEacuteTEacute |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| SIGLE DE LA SOCIEacuteTEacute 3 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

3 Sigle mentionneacute dans les statuts de la socieacuteteacute uniquement

4

CODE POSTAL |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TEacuteL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| FAX |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE ELECTRONIQUE (E-MAIL)

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

NUMEacuteRO SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| RESPONSABLE ORDINAL DE CET EacuteTABLISSEMENT

NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

2 VOUS ALLEZ EXERCER LA PROFESSION DEXPERT-COMPTABLE EN QUALITEacute DE SALARIEacute DrsquoUNE PERSONNE PHYSIQUE MEMBRE DE LrsquoORDRE

NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CODE POSTAL |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TEacuteLEacutePHONE |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| FAX |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| ADRESSE E-MAIL NUMEacuteRO SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|

3 VOUS ALLEZ EXERCER LA PROFESSION DEXPERT-COMPTABLE SOUS LE REacuteGIME BNC

ADRESSE PROFESSIONNELLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CODE POSTAL |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TEacuteLEacutePHONE |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| FAX |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

5

ADRESSE E-MAIL

ADRESSE INTERNET

NUMEacuteRO SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| NUMEacuteRO DINSCRIPTION AU RCS |__|__|__|__|__|__|__|__|__| NUMEacuteRO DE TVA INTRACOMMUNAUTAIRE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Si vous necirctes pas le responsable ordinal de ce bureau qui en assurera la responsabiliteacute

NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| DATE DE NAISSANCE |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Inscrit agrave titre principal au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de la reacutegion de Organigramme du bureau NOM - PREacuteNOM DES SALARIES FONCTION QUALIFICATION

(reacutefeacuterence agrave la convention collective)

Description de la proceacutedure de direction et de surveillance par le membre de lrsquoOrdre Qui assure le recrutement NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Qui assure la gestion financiegravere et comptable NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Qui vise les travaux exeacutecuteacutes par les collaborateurs NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mention de lrsquoexistence de ce bureau dans les polices drsquoassurance RCP Oui Non

6

Nombre de dossiers suivis par ce bureau

Missions de tenue complegravete |__|__|__|__|

Missions drsquoeacutetablissement des comptes annuels |__|__|__|__|

Missions de reacutevision comptable |__|__|__|__|

Autres missions (agrave preacuteciser ci-dessous) |__|__|__|__| 1048599 1048599 1048599 1048599 1048599 1048599

TOTAL |__|__|__|__|

4 QUELLE EST LADRESSE QUE VOUS SOUHAITEZ VOIR FIGURER DANS LANNUAIRE DE LORDRE ET QUI SERA CELLE A LAQUELLE LE CONSEIL REGIONAL VOUS ADRESSERA SES COURRIERS

Adresse professionnelle

(Indiquer au point 1 2 ou 3 ci-dessus lrsquoadresse de lrsquoeacutetablissement ougrave vous allez exercer)

Adresse personnelle (ie domicile)

III ndash DONNEacuteES PERSONNELLES

Vos donneacutees vont ecirctre conserveacutees pendant toute la peacuteriode de votre inscription au tableau et en archives

deacutefinitives pour la reacutealisation Les informations recueillies sont neacutecessaires pour votre inscription et votre

participation aux eacutevegravenements de lrsquoOrdre (Assembleacutees geacuteneacuterales congregraves etc) Elles font lrsquoobjet drsquoun traitement

automatiseacute et sont destineacutees au Conseil reacutegional et au Conseil supeacuterieur de lrsquoOrdre des experts-comptables

Elles sont publieacutees dans lrsquoannuaire de lrsquoOrdre

Vos donneacutees vont ecirctre conserveacutees pendant toute la peacuteriode de votre inscription au tableau et aux archives

deacutefinitives pour la reacutealisation de statistiques professionnelles dans le respect de lrsquoarticle 29 - 7deg du deacutecret du 30

mars 2012

Lrsquoe-mail professionnel fourni sera publieacute sur lrsquoannuaire professionnel sauf opposition de votre part Nous vous rappelons que vous disposez drsquoun droit agrave la portabiliteacute de vos donneacutees de droits drsquoaccegraves de

rectification de limitation et dopposition pour motifs leacutegitimes ainsi que du droit de deacutefinir des directives

relatives au sort de vos donneacutees personnelles apregraves votre mort sous reacuteserve des dispositions leacutegales et

reacuteglementaires applicables Vous avez la possibiliteacute drsquointroduire une reacuteclamation aupregraves drsquoune autoriteacute de

controcircle

Pour exercer vos droits il vous suffit drsquoadresser un email agrave lrsquoadresse suivante juridiquecrlorraineexperts-

comptablesfr

Les donneacutees collecteacutees pour la finaliteacute initiale peuvent eacutegalement ecirctre transmises aux partenaires commerciaux

de lrsquoOrdre aux fins de prospection commerciale

Si vous autorisez la communication de vos donneacutees personnelles aux partenaires de lrsquoOrdre agrave des fins de

prospection commerciale merci de cocher cette case

7

IV - DROITS SOCIAUX DETENUS A CE JOUR DANS UNE SOCIEacuteTEacute MEMBRE DE LrsquoORDRE

REGION

ORDINALE DU SIEGE SOCIAL

RAISON SOCIALE

DROITS

SOCIAUX DETENUS

DATE DE DEBUT DE DETENTION DES DROITS

FONCTIONS AU SEIN DE LA

SOCIETE

EXERCICE EFFECTF DANS LA SOCIETE

NOMBRE OUI NON

V - RESPONSABILITEacuteS OU ACTIVITEacuteS DIVERSES Preacuteciser ici les responsabiliteacutes diverses ou fonctions ainsi que les organismes concerneacutes (exemple fonctions eacutelectives nationales ou territoriales centre de gestion association agreacuteeacutee de professions libeacuterales enseignements universitaireshellip)

NOM DE LrsquoORGANISME FONCTION DATE DE PRISE

DE FONCTIONS COMMENTAIRES

8

Je certifie sincegraveres et veacuteritables les informations contenues dans le preacutesent questionnaire Je mengage agrave faire connaicirctre au Conseil reacutegional de lOrdre dans un deacutelai maximum dun mois tout changement intervenu dans mon adresse ou ma situation professionnelle et agrave joindre les justificatifs correspondants Fait agrave Le (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite certifieacute exact )

9

LISTE DES PIEgraveCES Agrave RETOURNER AVEC LE QUESTIONNAIRE

1) Deux photos didentiteacute de format standard (3 x 4 cm) 2) Photocopie rectoverso de la carte nationale didentiteacute du passeport ou du titre de seacutejour 3) Copie du bail des locaux dans lesquels vous vous proposez dexercer votre profession

ou justificatif de la proprieacuteteacute des locaux et de la possibiliteacute dy exercer la profession (uniquement pour les experts comptables indeacutependants exerccedilant sous le reacutegime BNC)

4) Attestation de votre employeur membre de lrsquoOrdre preacutecisant que vous serez salarieacute(e) en qualiteacute drsquoexpert-comptable (cf Annexe ndeg21) OU attestation du repreacutesentant leacutegal de la socieacuteteacute en cas drsquoexercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable (cf Annexe ndeg22)

5) Attestation justifiant de votre souscription agrave une assurance responsabiliteacute civile

professionnelle aupregraves dune compagnie de votre choix ou attestation dassurance de votre employeur membre de lOrdre personne physique ou morale preacutecisant que vous ecirctes couvert(e) par le contrat quil a souscrit

6) Engagement de responsabiliteacute ordinale (Annexe ndeg23 et Annexe ndeg24)

10

Annexe ndeg 21

ATTESTATION DE LrsquoEMPLOYEUR EXPERT-COMPTABLE

exercice en qualiteacute de salarieacute drsquoun cabinet ou drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute du cabinet drsquoexpertise comptable inscrit(e) au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute de salarieacute(e) de ladite socieacuteteacute dudit cabinet Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

11

Annexe ndeg 22

ATTESTATION DU REPREacuteSENTANT LEacuteGAL DE LA SOCIEacuteTEacute exercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute drsquoexpertise comptable inscrite au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute drsquoassocieacute(e) de ladite socieacuteteacute Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

12

Annexe ndeg 23

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE responsabiliteacute ordinale assureacutee par le possesseur du cabinet lui-mecircme

(modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom Adresse Sollicitant mon inscription secondaire au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables pour y exercer la profession drsquoexpert-comptable agrave titre indeacutependant dans le cadre du bureau secondaire sis Adresse helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective de ce bureau qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoy exercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

13

Annexe ndeg 24

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE

responsabiliteacute ordinale assureacutee par un membre de lrsquoOrdre salarieacute du possesseur du bureau (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) (le membre de lrsquoOrdre salarieacute) NOM Preacutenom expert-comptable salarieacute du Cabinet Nom du cabinet Adresse principale mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective du bureau secondaire de ce cabinet sis Adresse du bureau secondaire qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoexercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) hellip et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) hellip Fait agrave le Signature du membre de lrsquoOrdre salarieacute (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute) Signature du membre possesseur du bureau (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

Page 3: ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES

3

DOMICILE PERSONNEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CODE POSTAL |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PAYS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TEacuteL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| FAX |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE ELECTRONIQUE (E-MAIL) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

DERNIER DOMICILE FISCAL (srsquoil est diffeacuterent du domicile personnel) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CODE POSTAL |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PAYS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

II ndash RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS

1 VOUS ALLEZ EXERCER LA PROFESSION DEXPERT-COMPTABLE EN QUALITEacute DE SALARIEacute OU DrsquoASSOCIEacute DrsquoUNE SOCIEacuteTEacute DrsquoEXPERTISE COMPTABLE DEacuteJAgrave CONSTITUEacuteE OU EN COURS DE CREacuteATION

En qualiteacute drsquoassocieacute Oui Non

En qualiteacute de salarieacute Oui Non

NOM OU DEacuteNOMINATION SOCIALE DE LA SOCIEacuteTEacute |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| SIGLE DE LA SOCIEacuteTEacute 3 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

3 Sigle mentionneacute dans les statuts de la socieacuteteacute uniquement

4

CODE POSTAL |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TEacuteL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| FAX |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE ELECTRONIQUE (E-MAIL)

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

NUMEacuteRO SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| RESPONSABLE ORDINAL DE CET EacuteTABLISSEMENT

NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

2 VOUS ALLEZ EXERCER LA PROFESSION DEXPERT-COMPTABLE EN QUALITEacute DE SALARIEacute DrsquoUNE PERSONNE PHYSIQUE MEMBRE DE LrsquoORDRE

NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CODE POSTAL |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TEacuteLEacutePHONE |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| FAX |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| ADRESSE E-MAIL NUMEacuteRO SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|

3 VOUS ALLEZ EXERCER LA PROFESSION DEXPERT-COMPTABLE SOUS LE REacuteGIME BNC

ADRESSE PROFESSIONNELLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CODE POSTAL |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TEacuteLEacutePHONE |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| FAX |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

5

ADRESSE E-MAIL

ADRESSE INTERNET

NUMEacuteRO SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| NUMEacuteRO DINSCRIPTION AU RCS |__|__|__|__|__|__|__|__|__| NUMEacuteRO DE TVA INTRACOMMUNAUTAIRE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Si vous necirctes pas le responsable ordinal de ce bureau qui en assurera la responsabiliteacute

NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| DATE DE NAISSANCE |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Inscrit agrave titre principal au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de la reacutegion de Organigramme du bureau NOM - PREacuteNOM DES SALARIES FONCTION QUALIFICATION

(reacutefeacuterence agrave la convention collective)

Description de la proceacutedure de direction et de surveillance par le membre de lrsquoOrdre Qui assure le recrutement NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Qui assure la gestion financiegravere et comptable NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Qui vise les travaux exeacutecuteacutes par les collaborateurs NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mention de lrsquoexistence de ce bureau dans les polices drsquoassurance RCP Oui Non

6

Nombre de dossiers suivis par ce bureau

Missions de tenue complegravete |__|__|__|__|

Missions drsquoeacutetablissement des comptes annuels |__|__|__|__|

Missions de reacutevision comptable |__|__|__|__|

Autres missions (agrave preacuteciser ci-dessous) |__|__|__|__| 1048599 1048599 1048599 1048599 1048599 1048599

TOTAL |__|__|__|__|

4 QUELLE EST LADRESSE QUE VOUS SOUHAITEZ VOIR FIGURER DANS LANNUAIRE DE LORDRE ET QUI SERA CELLE A LAQUELLE LE CONSEIL REGIONAL VOUS ADRESSERA SES COURRIERS

Adresse professionnelle

(Indiquer au point 1 2 ou 3 ci-dessus lrsquoadresse de lrsquoeacutetablissement ougrave vous allez exercer)

Adresse personnelle (ie domicile)

III ndash DONNEacuteES PERSONNELLES

Vos donneacutees vont ecirctre conserveacutees pendant toute la peacuteriode de votre inscription au tableau et en archives

deacutefinitives pour la reacutealisation Les informations recueillies sont neacutecessaires pour votre inscription et votre

participation aux eacutevegravenements de lrsquoOrdre (Assembleacutees geacuteneacuterales congregraves etc) Elles font lrsquoobjet drsquoun traitement

automatiseacute et sont destineacutees au Conseil reacutegional et au Conseil supeacuterieur de lrsquoOrdre des experts-comptables

Elles sont publieacutees dans lrsquoannuaire de lrsquoOrdre

Vos donneacutees vont ecirctre conserveacutees pendant toute la peacuteriode de votre inscription au tableau et aux archives

deacutefinitives pour la reacutealisation de statistiques professionnelles dans le respect de lrsquoarticle 29 - 7deg du deacutecret du 30

mars 2012

Lrsquoe-mail professionnel fourni sera publieacute sur lrsquoannuaire professionnel sauf opposition de votre part Nous vous rappelons que vous disposez drsquoun droit agrave la portabiliteacute de vos donneacutees de droits drsquoaccegraves de

rectification de limitation et dopposition pour motifs leacutegitimes ainsi que du droit de deacutefinir des directives

relatives au sort de vos donneacutees personnelles apregraves votre mort sous reacuteserve des dispositions leacutegales et

reacuteglementaires applicables Vous avez la possibiliteacute drsquointroduire une reacuteclamation aupregraves drsquoune autoriteacute de

controcircle

Pour exercer vos droits il vous suffit drsquoadresser un email agrave lrsquoadresse suivante juridiquecrlorraineexperts-

comptablesfr

Les donneacutees collecteacutees pour la finaliteacute initiale peuvent eacutegalement ecirctre transmises aux partenaires commerciaux

de lrsquoOrdre aux fins de prospection commerciale

Si vous autorisez la communication de vos donneacutees personnelles aux partenaires de lrsquoOrdre agrave des fins de

prospection commerciale merci de cocher cette case

7

IV - DROITS SOCIAUX DETENUS A CE JOUR DANS UNE SOCIEacuteTEacute MEMBRE DE LrsquoORDRE

REGION

ORDINALE DU SIEGE SOCIAL

RAISON SOCIALE

DROITS

SOCIAUX DETENUS

DATE DE DEBUT DE DETENTION DES DROITS

FONCTIONS AU SEIN DE LA

SOCIETE

EXERCICE EFFECTF DANS LA SOCIETE

NOMBRE OUI NON

V - RESPONSABILITEacuteS OU ACTIVITEacuteS DIVERSES Preacuteciser ici les responsabiliteacutes diverses ou fonctions ainsi que les organismes concerneacutes (exemple fonctions eacutelectives nationales ou territoriales centre de gestion association agreacuteeacutee de professions libeacuterales enseignements universitaireshellip)

NOM DE LrsquoORGANISME FONCTION DATE DE PRISE

DE FONCTIONS COMMENTAIRES

8

Je certifie sincegraveres et veacuteritables les informations contenues dans le preacutesent questionnaire Je mengage agrave faire connaicirctre au Conseil reacutegional de lOrdre dans un deacutelai maximum dun mois tout changement intervenu dans mon adresse ou ma situation professionnelle et agrave joindre les justificatifs correspondants Fait agrave Le (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite certifieacute exact )

9

LISTE DES PIEgraveCES Agrave RETOURNER AVEC LE QUESTIONNAIRE

1) Deux photos didentiteacute de format standard (3 x 4 cm) 2) Photocopie rectoverso de la carte nationale didentiteacute du passeport ou du titre de seacutejour 3) Copie du bail des locaux dans lesquels vous vous proposez dexercer votre profession

ou justificatif de la proprieacuteteacute des locaux et de la possibiliteacute dy exercer la profession (uniquement pour les experts comptables indeacutependants exerccedilant sous le reacutegime BNC)

4) Attestation de votre employeur membre de lrsquoOrdre preacutecisant que vous serez salarieacute(e) en qualiteacute drsquoexpert-comptable (cf Annexe ndeg21) OU attestation du repreacutesentant leacutegal de la socieacuteteacute en cas drsquoexercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable (cf Annexe ndeg22)

5) Attestation justifiant de votre souscription agrave une assurance responsabiliteacute civile

professionnelle aupregraves dune compagnie de votre choix ou attestation dassurance de votre employeur membre de lOrdre personne physique ou morale preacutecisant que vous ecirctes couvert(e) par le contrat quil a souscrit

6) Engagement de responsabiliteacute ordinale (Annexe ndeg23 et Annexe ndeg24)

10

Annexe ndeg 21

ATTESTATION DE LrsquoEMPLOYEUR EXPERT-COMPTABLE

exercice en qualiteacute de salarieacute drsquoun cabinet ou drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute du cabinet drsquoexpertise comptable inscrit(e) au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute de salarieacute(e) de ladite socieacuteteacute dudit cabinet Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

11

Annexe ndeg 22

ATTESTATION DU REPREacuteSENTANT LEacuteGAL DE LA SOCIEacuteTEacute exercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute drsquoexpertise comptable inscrite au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute drsquoassocieacute(e) de ladite socieacuteteacute Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

12

Annexe ndeg 23

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE responsabiliteacute ordinale assureacutee par le possesseur du cabinet lui-mecircme

(modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom Adresse Sollicitant mon inscription secondaire au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables pour y exercer la profession drsquoexpert-comptable agrave titre indeacutependant dans le cadre du bureau secondaire sis Adresse helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective de ce bureau qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoy exercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

13

Annexe ndeg 24

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE

responsabiliteacute ordinale assureacutee par un membre de lrsquoOrdre salarieacute du possesseur du bureau (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) (le membre de lrsquoOrdre salarieacute) NOM Preacutenom expert-comptable salarieacute du Cabinet Nom du cabinet Adresse principale mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective du bureau secondaire de ce cabinet sis Adresse du bureau secondaire qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoexercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) hellip et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) hellip Fait agrave le Signature du membre de lrsquoOrdre salarieacute (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute) Signature du membre possesseur du bureau (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

Page 4: ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES

4

CODE POSTAL |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TEacuteL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| FAX |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE ELECTRONIQUE (E-MAIL)

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

NUMEacuteRO SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| RESPONSABLE ORDINAL DE CET EacuteTABLISSEMENT

NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

2 VOUS ALLEZ EXERCER LA PROFESSION DEXPERT-COMPTABLE EN QUALITEacute DE SALARIEacute DrsquoUNE PERSONNE PHYSIQUE MEMBRE DE LrsquoORDRE

NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CODE POSTAL |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TEacuteLEacutePHONE |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| FAX |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| ADRESSE E-MAIL NUMEacuteRO SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|

3 VOUS ALLEZ EXERCER LA PROFESSION DEXPERT-COMPTABLE SOUS LE REacuteGIME BNC

ADRESSE PROFESSIONNELLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CODE POSTAL |__|__|__|__|__| VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TEacuteLEacutePHONE |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| FAX |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

5

ADRESSE E-MAIL

ADRESSE INTERNET

NUMEacuteRO SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| NUMEacuteRO DINSCRIPTION AU RCS |__|__|__|__|__|__|__|__|__| NUMEacuteRO DE TVA INTRACOMMUNAUTAIRE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Si vous necirctes pas le responsable ordinal de ce bureau qui en assurera la responsabiliteacute

NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| DATE DE NAISSANCE |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Inscrit agrave titre principal au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de la reacutegion de Organigramme du bureau NOM - PREacuteNOM DES SALARIES FONCTION QUALIFICATION

(reacutefeacuterence agrave la convention collective)

Description de la proceacutedure de direction et de surveillance par le membre de lrsquoOrdre Qui assure le recrutement NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Qui assure la gestion financiegravere et comptable NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Qui vise les travaux exeacutecuteacutes par les collaborateurs NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mention de lrsquoexistence de ce bureau dans les polices drsquoassurance RCP Oui Non

6

Nombre de dossiers suivis par ce bureau

Missions de tenue complegravete |__|__|__|__|

Missions drsquoeacutetablissement des comptes annuels |__|__|__|__|

Missions de reacutevision comptable |__|__|__|__|

Autres missions (agrave preacuteciser ci-dessous) |__|__|__|__| 1048599 1048599 1048599 1048599 1048599 1048599

TOTAL |__|__|__|__|

4 QUELLE EST LADRESSE QUE VOUS SOUHAITEZ VOIR FIGURER DANS LANNUAIRE DE LORDRE ET QUI SERA CELLE A LAQUELLE LE CONSEIL REGIONAL VOUS ADRESSERA SES COURRIERS

Adresse professionnelle

(Indiquer au point 1 2 ou 3 ci-dessus lrsquoadresse de lrsquoeacutetablissement ougrave vous allez exercer)

Adresse personnelle (ie domicile)

III ndash DONNEacuteES PERSONNELLES

Vos donneacutees vont ecirctre conserveacutees pendant toute la peacuteriode de votre inscription au tableau et en archives

deacutefinitives pour la reacutealisation Les informations recueillies sont neacutecessaires pour votre inscription et votre

participation aux eacutevegravenements de lrsquoOrdre (Assembleacutees geacuteneacuterales congregraves etc) Elles font lrsquoobjet drsquoun traitement

automatiseacute et sont destineacutees au Conseil reacutegional et au Conseil supeacuterieur de lrsquoOrdre des experts-comptables

Elles sont publieacutees dans lrsquoannuaire de lrsquoOrdre

Vos donneacutees vont ecirctre conserveacutees pendant toute la peacuteriode de votre inscription au tableau et aux archives

deacutefinitives pour la reacutealisation de statistiques professionnelles dans le respect de lrsquoarticle 29 - 7deg du deacutecret du 30

mars 2012

Lrsquoe-mail professionnel fourni sera publieacute sur lrsquoannuaire professionnel sauf opposition de votre part Nous vous rappelons que vous disposez drsquoun droit agrave la portabiliteacute de vos donneacutees de droits drsquoaccegraves de

rectification de limitation et dopposition pour motifs leacutegitimes ainsi que du droit de deacutefinir des directives

relatives au sort de vos donneacutees personnelles apregraves votre mort sous reacuteserve des dispositions leacutegales et

reacuteglementaires applicables Vous avez la possibiliteacute drsquointroduire une reacuteclamation aupregraves drsquoune autoriteacute de

controcircle

Pour exercer vos droits il vous suffit drsquoadresser un email agrave lrsquoadresse suivante juridiquecrlorraineexperts-

comptablesfr

Les donneacutees collecteacutees pour la finaliteacute initiale peuvent eacutegalement ecirctre transmises aux partenaires commerciaux

de lrsquoOrdre aux fins de prospection commerciale

Si vous autorisez la communication de vos donneacutees personnelles aux partenaires de lrsquoOrdre agrave des fins de

prospection commerciale merci de cocher cette case

7

IV - DROITS SOCIAUX DETENUS A CE JOUR DANS UNE SOCIEacuteTEacute MEMBRE DE LrsquoORDRE

REGION

ORDINALE DU SIEGE SOCIAL

RAISON SOCIALE

DROITS

SOCIAUX DETENUS

DATE DE DEBUT DE DETENTION DES DROITS

FONCTIONS AU SEIN DE LA

SOCIETE

EXERCICE EFFECTF DANS LA SOCIETE

NOMBRE OUI NON

V - RESPONSABILITEacuteS OU ACTIVITEacuteS DIVERSES Preacuteciser ici les responsabiliteacutes diverses ou fonctions ainsi que les organismes concerneacutes (exemple fonctions eacutelectives nationales ou territoriales centre de gestion association agreacuteeacutee de professions libeacuterales enseignements universitaireshellip)

NOM DE LrsquoORGANISME FONCTION DATE DE PRISE

DE FONCTIONS COMMENTAIRES

8

Je certifie sincegraveres et veacuteritables les informations contenues dans le preacutesent questionnaire Je mengage agrave faire connaicirctre au Conseil reacutegional de lOrdre dans un deacutelai maximum dun mois tout changement intervenu dans mon adresse ou ma situation professionnelle et agrave joindre les justificatifs correspondants Fait agrave Le (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite certifieacute exact )

9

LISTE DES PIEgraveCES Agrave RETOURNER AVEC LE QUESTIONNAIRE

1) Deux photos didentiteacute de format standard (3 x 4 cm) 2) Photocopie rectoverso de la carte nationale didentiteacute du passeport ou du titre de seacutejour 3) Copie du bail des locaux dans lesquels vous vous proposez dexercer votre profession

ou justificatif de la proprieacuteteacute des locaux et de la possibiliteacute dy exercer la profession (uniquement pour les experts comptables indeacutependants exerccedilant sous le reacutegime BNC)

4) Attestation de votre employeur membre de lrsquoOrdre preacutecisant que vous serez salarieacute(e) en qualiteacute drsquoexpert-comptable (cf Annexe ndeg21) OU attestation du repreacutesentant leacutegal de la socieacuteteacute en cas drsquoexercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable (cf Annexe ndeg22)

5) Attestation justifiant de votre souscription agrave une assurance responsabiliteacute civile

professionnelle aupregraves dune compagnie de votre choix ou attestation dassurance de votre employeur membre de lOrdre personne physique ou morale preacutecisant que vous ecirctes couvert(e) par le contrat quil a souscrit

6) Engagement de responsabiliteacute ordinale (Annexe ndeg23 et Annexe ndeg24)

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Annexe ndeg 21

ATTESTATION DE LrsquoEMPLOYEUR EXPERT-COMPTABLE

exercice en qualiteacute de salarieacute drsquoun cabinet ou drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute du cabinet drsquoexpertise comptable inscrit(e) au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute de salarieacute(e) de ladite socieacuteteacute dudit cabinet Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

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Annexe ndeg 22

ATTESTATION DU REPREacuteSENTANT LEacuteGAL DE LA SOCIEacuteTEacute exercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute drsquoexpertise comptable inscrite au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute drsquoassocieacute(e) de ladite socieacuteteacute Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

12

Annexe ndeg 23

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE responsabiliteacute ordinale assureacutee par le possesseur du cabinet lui-mecircme

(modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom Adresse Sollicitant mon inscription secondaire au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables pour y exercer la profession drsquoexpert-comptable agrave titre indeacutependant dans le cadre du bureau secondaire sis Adresse helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective de ce bureau qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoy exercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

13

Annexe ndeg 24

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE

responsabiliteacute ordinale assureacutee par un membre de lrsquoOrdre salarieacute du possesseur du bureau (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) (le membre de lrsquoOrdre salarieacute) NOM Preacutenom expert-comptable salarieacute du Cabinet Nom du cabinet Adresse principale mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective du bureau secondaire de ce cabinet sis Adresse du bureau secondaire qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoexercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) hellip et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) hellip Fait agrave le Signature du membre de lrsquoOrdre salarieacute (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute) Signature du membre possesseur du bureau (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

Page 5: ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES

5

ADRESSE E-MAIL

ADRESSE INTERNET

NUMEacuteRO SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| NUMEacuteRO DINSCRIPTION AU RCS |__|__|__|__|__|__|__|__|__| NUMEacuteRO DE TVA INTRACOMMUNAUTAIRE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Si vous necirctes pas le responsable ordinal de ce bureau qui en assurera la responsabiliteacute

NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| DATE DE NAISSANCE |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Inscrit agrave titre principal au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de la reacutegion de Organigramme du bureau NOM - PREacuteNOM DES SALARIES FONCTION QUALIFICATION

(reacutefeacuterence agrave la convention collective)

Description de la proceacutedure de direction et de surveillance par le membre de lrsquoOrdre Qui assure le recrutement NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Qui assure la gestion financiegravere et comptable NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Qui vise les travaux exeacutecuteacutes par les collaborateurs NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PREacuteNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mention de lrsquoexistence de ce bureau dans les polices drsquoassurance RCP Oui Non

6

Nombre de dossiers suivis par ce bureau

Missions de tenue complegravete |__|__|__|__|

Missions drsquoeacutetablissement des comptes annuels |__|__|__|__|

Missions de reacutevision comptable |__|__|__|__|

Autres missions (agrave preacuteciser ci-dessous) |__|__|__|__| 1048599 1048599 1048599 1048599 1048599 1048599

TOTAL |__|__|__|__|

4 QUELLE EST LADRESSE QUE VOUS SOUHAITEZ VOIR FIGURER DANS LANNUAIRE DE LORDRE ET QUI SERA CELLE A LAQUELLE LE CONSEIL REGIONAL VOUS ADRESSERA SES COURRIERS

Adresse professionnelle

(Indiquer au point 1 2 ou 3 ci-dessus lrsquoadresse de lrsquoeacutetablissement ougrave vous allez exercer)

Adresse personnelle (ie domicile)

III ndash DONNEacuteES PERSONNELLES

Vos donneacutees vont ecirctre conserveacutees pendant toute la peacuteriode de votre inscription au tableau et en archives

deacutefinitives pour la reacutealisation Les informations recueillies sont neacutecessaires pour votre inscription et votre

participation aux eacutevegravenements de lrsquoOrdre (Assembleacutees geacuteneacuterales congregraves etc) Elles font lrsquoobjet drsquoun traitement

automatiseacute et sont destineacutees au Conseil reacutegional et au Conseil supeacuterieur de lrsquoOrdre des experts-comptables

Elles sont publieacutees dans lrsquoannuaire de lrsquoOrdre

Vos donneacutees vont ecirctre conserveacutees pendant toute la peacuteriode de votre inscription au tableau et aux archives

deacutefinitives pour la reacutealisation de statistiques professionnelles dans le respect de lrsquoarticle 29 - 7deg du deacutecret du 30

mars 2012

Lrsquoe-mail professionnel fourni sera publieacute sur lrsquoannuaire professionnel sauf opposition de votre part Nous vous rappelons que vous disposez drsquoun droit agrave la portabiliteacute de vos donneacutees de droits drsquoaccegraves de

rectification de limitation et dopposition pour motifs leacutegitimes ainsi que du droit de deacutefinir des directives

relatives au sort de vos donneacutees personnelles apregraves votre mort sous reacuteserve des dispositions leacutegales et

reacuteglementaires applicables Vous avez la possibiliteacute drsquointroduire une reacuteclamation aupregraves drsquoune autoriteacute de

controcircle

Pour exercer vos droits il vous suffit drsquoadresser un email agrave lrsquoadresse suivante juridiquecrlorraineexperts-

comptablesfr

Les donneacutees collecteacutees pour la finaliteacute initiale peuvent eacutegalement ecirctre transmises aux partenaires commerciaux

de lrsquoOrdre aux fins de prospection commerciale

Si vous autorisez la communication de vos donneacutees personnelles aux partenaires de lrsquoOrdre agrave des fins de

prospection commerciale merci de cocher cette case

7

IV - DROITS SOCIAUX DETENUS A CE JOUR DANS UNE SOCIEacuteTEacute MEMBRE DE LrsquoORDRE

REGION

ORDINALE DU SIEGE SOCIAL

RAISON SOCIALE

DROITS

SOCIAUX DETENUS

DATE DE DEBUT DE DETENTION DES DROITS

FONCTIONS AU SEIN DE LA

SOCIETE

EXERCICE EFFECTF DANS LA SOCIETE

NOMBRE OUI NON

V - RESPONSABILITEacuteS OU ACTIVITEacuteS DIVERSES Preacuteciser ici les responsabiliteacutes diverses ou fonctions ainsi que les organismes concerneacutes (exemple fonctions eacutelectives nationales ou territoriales centre de gestion association agreacuteeacutee de professions libeacuterales enseignements universitaireshellip)

NOM DE LrsquoORGANISME FONCTION DATE DE PRISE

DE FONCTIONS COMMENTAIRES

8

Je certifie sincegraveres et veacuteritables les informations contenues dans le preacutesent questionnaire Je mengage agrave faire connaicirctre au Conseil reacutegional de lOrdre dans un deacutelai maximum dun mois tout changement intervenu dans mon adresse ou ma situation professionnelle et agrave joindre les justificatifs correspondants Fait agrave Le (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite certifieacute exact )

9

LISTE DES PIEgraveCES Agrave RETOURNER AVEC LE QUESTIONNAIRE

1) Deux photos didentiteacute de format standard (3 x 4 cm) 2) Photocopie rectoverso de la carte nationale didentiteacute du passeport ou du titre de seacutejour 3) Copie du bail des locaux dans lesquels vous vous proposez dexercer votre profession

ou justificatif de la proprieacuteteacute des locaux et de la possibiliteacute dy exercer la profession (uniquement pour les experts comptables indeacutependants exerccedilant sous le reacutegime BNC)

4) Attestation de votre employeur membre de lrsquoOrdre preacutecisant que vous serez salarieacute(e) en qualiteacute drsquoexpert-comptable (cf Annexe ndeg21) OU attestation du repreacutesentant leacutegal de la socieacuteteacute en cas drsquoexercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable (cf Annexe ndeg22)

5) Attestation justifiant de votre souscription agrave une assurance responsabiliteacute civile

professionnelle aupregraves dune compagnie de votre choix ou attestation dassurance de votre employeur membre de lOrdre personne physique ou morale preacutecisant que vous ecirctes couvert(e) par le contrat quil a souscrit

6) Engagement de responsabiliteacute ordinale (Annexe ndeg23 et Annexe ndeg24)

10

Annexe ndeg 21

ATTESTATION DE LrsquoEMPLOYEUR EXPERT-COMPTABLE

exercice en qualiteacute de salarieacute drsquoun cabinet ou drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute du cabinet drsquoexpertise comptable inscrit(e) au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute de salarieacute(e) de ladite socieacuteteacute dudit cabinet Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

11

Annexe ndeg 22

ATTESTATION DU REPREacuteSENTANT LEacuteGAL DE LA SOCIEacuteTEacute exercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute drsquoexpertise comptable inscrite au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute drsquoassocieacute(e) de ladite socieacuteteacute Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

12

Annexe ndeg 23

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE responsabiliteacute ordinale assureacutee par le possesseur du cabinet lui-mecircme

(modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom Adresse Sollicitant mon inscription secondaire au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables pour y exercer la profession drsquoexpert-comptable agrave titre indeacutependant dans le cadre du bureau secondaire sis Adresse helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective de ce bureau qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoy exercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

13

Annexe ndeg 24

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE

responsabiliteacute ordinale assureacutee par un membre de lrsquoOrdre salarieacute du possesseur du bureau (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) (le membre de lrsquoOrdre salarieacute) NOM Preacutenom expert-comptable salarieacute du Cabinet Nom du cabinet Adresse principale mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective du bureau secondaire de ce cabinet sis Adresse du bureau secondaire qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoexercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) hellip et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) hellip Fait agrave le Signature du membre de lrsquoOrdre salarieacute (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute) Signature du membre possesseur du bureau (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

Page 6: ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES

6

Nombre de dossiers suivis par ce bureau

Missions de tenue complegravete |__|__|__|__|

Missions drsquoeacutetablissement des comptes annuels |__|__|__|__|

Missions de reacutevision comptable |__|__|__|__|

Autres missions (agrave preacuteciser ci-dessous) |__|__|__|__| 1048599 1048599 1048599 1048599 1048599 1048599

TOTAL |__|__|__|__|

4 QUELLE EST LADRESSE QUE VOUS SOUHAITEZ VOIR FIGURER DANS LANNUAIRE DE LORDRE ET QUI SERA CELLE A LAQUELLE LE CONSEIL REGIONAL VOUS ADRESSERA SES COURRIERS

Adresse professionnelle

(Indiquer au point 1 2 ou 3 ci-dessus lrsquoadresse de lrsquoeacutetablissement ougrave vous allez exercer)

Adresse personnelle (ie domicile)

III ndash DONNEacuteES PERSONNELLES

Vos donneacutees vont ecirctre conserveacutees pendant toute la peacuteriode de votre inscription au tableau et en archives

deacutefinitives pour la reacutealisation Les informations recueillies sont neacutecessaires pour votre inscription et votre

participation aux eacutevegravenements de lrsquoOrdre (Assembleacutees geacuteneacuterales congregraves etc) Elles font lrsquoobjet drsquoun traitement

automatiseacute et sont destineacutees au Conseil reacutegional et au Conseil supeacuterieur de lrsquoOrdre des experts-comptables

Elles sont publieacutees dans lrsquoannuaire de lrsquoOrdre

Vos donneacutees vont ecirctre conserveacutees pendant toute la peacuteriode de votre inscription au tableau et aux archives

deacutefinitives pour la reacutealisation de statistiques professionnelles dans le respect de lrsquoarticle 29 - 7deg du deacutecret du 30

mars 2012

Lrsquoe-mail professionnel fourni sera publieacute sur lrsquoannuaire professionnel sauf opposition de votre part Nous vous rappelons que vous disposez drsquoun droit agrave la portabiliteacute de vos donneacutees de droits drsquoaccegraves de

rectification de limitation et dopposition pour motifs leacutegitimes ainsi que du droit de deacutefinir des directives

relatives au sort de vos donneacutees personnelles apregraves votre mort sous reacuteserve des dispositions leacutegales et

reacuteglementaires applicables Vous avez la possibiliteacute drsquointroduire une reacuteclamation aupregraves drsquoune autoriteacute de

controcircle

Pour exercer vos droits il vous suffit drsquoadresser un email agrave lrsquoadresse suivante juridiquecrlorraineexperts-

comptablesfr

Les donneacutees collecteacutees pour la finaliteacute initiale peuvent eacutegalement ecirctre transmises aux partenaires commerciaux

de lrsquoOrdre aux fins de prospection commerciale

Si vous autorisez la communication de vos donneacutees personnelles aux partenaires de lrsquoOrdre agrave des fins de

prospection commerciale merci de cocher cette case

7

IV - DROITS SOCIAUX DETENUS A CE JOUR DANS UNE SOCIEacuteTEacute MEMBRE DE LrsquoORDRE

REGION

ORDINALE DU SIEGE SOCIAL

RAISON SOCIALE

DROITS

SOCIAUX DETENUS

DATE DE DEBUT DE DETENTION DES DROITS

FONCTIONS AU SEIN DE LA

SOCIETE

EXERCICE EFFECTF DANS LA SOCIETE

NOMBRE OUI NON

V - RESPONSABILITEacuteS OU ACTIVITEacuteS DIVERSES Preacuteciser ici les responsabiliteacutes diverses ou fonctions ainsi que les organismes concerneacutes (exemple fonctions eacutelectives nationales ou territoriales centre de gestion association agreacuteeacutee de professions libeacuterales enseignements universitaireshellip)

NOM DE LrsquoORGANISME FONCTION DATE DE PRISE

DE FONCTIONS COMMENTAIRES

8

Je certifie sincegraveres et veacuteritables les informations contenues dans le preacutesent questionnaire Je mengage agrave faire connaicirctre au Conseil reacutegional de lOrdre dans un deacutelai maximum dun mois tout changement intervenu dans mon adresse ou ma situation professionnelle et agrave joindre les justificatifs correspondants Fait agrave Le (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite certifieacute exact )

9

LISTE DES PIEgraveCES Agrave RETOURNER AVEC LE QUESTIONNAIRE

1) Deux photos didentiteacute de format standard (3 x 4 cm) 2) Photocopie rectoverso de la carte nationale didentiteacute du passeport ou du titre de seacutejour 3) Copie du bail des locaux dans lesquels vous vous proposez dexercer votre profession

ou justificatif de la proprieacuteteacute des locaux et de la possibiliteacute dy exercer la profession (uniquement pour les experts comptables indeacutependants exerccedilant sous le reacutegime BNC)

4) Attestation de votre employeur membre de lrsquoOrdre preacutecisant que vous serez salarieacute(e) en qualiteacute drsquoexpert-comptable (cf Annexe ndeg21) OU attestation du repreacutesentant leacutegal de la socieacuteteacute en cas drsquoexercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable (cf Annexe ndeg22)

5) Attestation justifiant de votre souscription agrave une assurance responsabiliteacute civile

professionnelle aupregraves dune compagnie de votre choix ou attestation dassurance de votre employeur membre de lOrdre personne physique ou morale preacutecisant que vous ecirctes couvert(e) par le contrat quil a souscrit

6) Engagement de responsabiliteacute ordinale (Annexe ndeg23 et Annexe ndeg24)

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Annexe ndeg 21

ATTESTATION DE LrsquoEMPLOYEUR EXPERT-COMPTABLE

exercice en qualiteacute de salarieacute drsquoun cabinet ou drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute du cabinet drsquoexpertise comptable inscrit(e) au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute de salarieacute(e) de ladite socieacuteteacute dudit cabinet Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

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Annexe ndeg 22

ATTESTATION DU REPREacuteSENTANT LEacuteGAL DE LA SOCIEacuteTEacute exercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute drsquoexpertise comptable inscrite au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute drsquoassocieacute(e) de ladite socieacuteteacute Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

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Annexe ndeg 23

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE responsabiliteacute ordinale assureacutee par le possesseur du cabinet lui-mecircme

(modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom Adresse Sollicitant mon inscription secondaire au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables pour y exercer la profession drsquoexpert-comptable agrave titre indeacutependant dans le cadre du bureau secondaire sis Adresse helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective de ce bureau qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoy exercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

13

Annexe ndeg 24

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE

responsabiliteacute ordinale assureacutee par un membre de lrsquoOrdre salarieacute du possesseur du bureau (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) (le membre de lrsquoOrdre salarieacute) NOM Preacutenom expert-comptable salarieacute du Cabinet Nom du cabinet Adresse principale mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective du bureau secondaire de ce cabinet sis Adresse du bureau secondaire qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoexercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) hellip et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) hellip Fait agrave le Signature du membre de lrsquoOrdre salarieacute (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute) Signature du membre possesseur du bureau (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

Page 7: ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES

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IV - DROITS SOCIAUX DETENUS A CE JOUR DANS UNE SOCIEacuteTEacute MEMBRE DE LrsquoORDRE

REGION

ORDINALE DU SIEGE SOCIAL

RAISON SOCIALE

DROITS

SOCIAUX DETENUS

DATE DE DEBUT DE DETENTION DES DROITS

FONCTIONS AU SEIN DE LA

SOCIETE

EXERCICE EFFECTF DANS LA SOCIETE

NOMBRE OUI NON

V - RESPONSABILITEacuteS OU ACTIVITEacuteS DIVERSES Preacuteciser ici les responsabiliteacutes diverses ou fonctions ainsi que les organismes concerneacutes (exemple fonctions eacutelectives nationales ou territoriales centre de gestion association agreacuteeacutee de professions libeacuterales enseignements universitaireshellip)

NOM DE LrsquoORGANISME FONCTION DATE DE PRISE

DE FONCTIONS COMMENTAIRES

8

Je certifie sincegraveres et veacuteritables les informations contenues dans le preacutesent questionnaire Je mengage agrave faire connaicirctre au Conseil reacutegional de lOrdre dans un deacutelai maximum dun mois tout changement intervenu dans mon adresse ou ma situation professionnelle et agrave joindre les justificatifs correspondants Fait agrave Le (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite certifieacute exact )

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LISTE DES PIEgraveCES Agrave RETOURNER AVEC LE QUESTIONNAIRE

1) Deux photos didentiteacute de format standard (3 x 4 cm) 2) Photocopie rectoverso de la carte nationale didentiteacute du passeport ou du titre de seacutejour 3) Copie du bail des locaux dans lesquels vous vous proposez dexercer votre profession

ou justificatif de la proprieacuteteacute des locaux et de la possibiliteacute dy exercer la profession (uniquement pour les experts comptables indeacutependants exerccedilant sous le reacutegime BNC)

4) Attestation de votre employeur membre de lrsquoOrdre preacutecisant que vous serez salarieacute(e) en qualiteacute drsquoexpert-comptable (cf Annexe ndeg21) OU attestation du repreacutesentant leacutegal de la socieacuteteacute en cas drsquoexercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable (cf Annexe ndeg22)

5) Attestation justifiant de votre souscription agrave une assurance responsabiliteacute civile

professionnelle aupregraves dune compagnie de votre choix ou attestation dassurance de votre employeur membre de lOrdre personne physique ou morale preacutecisant que vous ecirctes couvert(e) par le contrat quil a souscrit

6) Engagement de responsabiliteacute ordinale (Annexe ndeg23 et Annexe ndeg24)

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Annexe ndeg 21

ATTESTATION DE LrsquoEMPLOYEUR EXPERT-COMPTABLE

exercice en qualiteacute de salarieacute drsquoun cabinet ou drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute du cabinet drsquoexpertise comptable inscrit(e) au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute de salarieacute(e) de ladite socieacuteteacute dudit cabinet Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

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Annexe ndeg 22

ATTESTATION DU REPREacuteSENTANT LEacuteGAL DE LA SOCIEacuteTEacute exercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute drsquoexpertise comptable inscrite au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute drsquoassocieacute(e) de ladite socieacuteteacute Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

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Annexe ndeg 23

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE responsabiliteacute ordinale assureacutee par le possesseur du cabinet lui-mecircme

(modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom Adresse Sollicitant mon inscription secondaire au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables pour y exercer la profession drsquoexpert-comptable agrave titre indeacutependant dans le cadre du bureau secondaire sis Adresse helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective de ce bureau qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoy exercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

13

Annexe ndeg 24

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE

responsabiliteacute ordinale assureacutee par un membre de lrsquoOrdre salarieacute du possesseur du bureau (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) (le membre de lrsquoOrdre salarieacute) NOM Preacutenom expert-comptable salarieacute du Cabinet Nom du cabinet Adresse principale mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective du bureau secondaire de ce cabinet sis Adresse du bureau secondaire qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoexercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) hellip et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) hellip Fait agrave le Signature du membre de lrsquoOrdre salarieacute (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute) Signature du membre possesseur du bureau (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

Page 8: ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES

8

Je certifie sincegraveres et veacuteritables les informations contenues dans le preacutesent questionnaire Je mengage agrave faire connaicirctre au Conseil reacutegional de lOrdre dans un deacutelai maximum dun mois tout changement intervenu dans mon adresse ou ma situation professionnelle et agrave joindre les justificatifs correspondants Fait agrave Le (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite certifieacute exact )

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LISTE DES PIEgraveCES Agrave RETOURNER AVEC LE QUESTIONNAIRE

1) Deux photos didentiteacute de format standard (3 x 4 cm) 2) Photocopie rectoverso de la carte nationale didentiteacute du passeport ou du titre de seacutejour 3) Copie du bail des locaux dans lesquels vous vous proposez dexercer votre profession

ou justificatif de la proprieacuteteacute des locaux et de la possibiliteacute dy exercer la profession (uniquement pour les experts comptables indeacutependants exerccedilant sous le reacutegime BNC)

4) Attestation de votre employeur membre de lrsquoOrdre preacutecisant que vous serez salarieacute(e) en qualiteacute drsquoexpert-comptable (cf Annexe ndeg21) OU attestation du repreacutesentant leacutegal de la socieacuteteacute en cas drsquoexercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable (cf Annexe ndeg22)

5) Attestation justifiant de votre souscription agrave une assurance responsabiliteacute civile

professionnelle aupregraves dune compagnie de votre choix ou attestation dassurance de votre employeur membre de lOrdre personne physique ou morale preacutecisant que vous ecirctes couvert(e) par le contrat quil a souscrit

6) Engagement de responsabiliteacute ordinale (Annexe ndeg23 et Annexe ndeg24)

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Annexe ndeg 21

ATTESTATION DE LrsquoEMPLOYEUR EXPERT-COMPTABLE

exercice en qualiteacute de salarieacute drsquoun cabinet ou drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute du cabinet drsquoexpertise comptable inscrit(e) au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute de salarieacute(e) de ladite socieacuteteacute dudit cabinet Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

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Annexe ndeg 22

ATTESTATION DU REPREacuteSENTANT LEacuteGAL DE LA SOCIEacuteTEacute exercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute drsquoexpertise comptable inscrite au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute drsquoassocieacute(e) de ladite socieacuteteacute Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

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Annexe ndeg 23

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE responsabiliteacute ordinale assureacutee par le possesseur du cabinet lui-mecircme

(modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom Adresse Sollicitant mon inscription secondaire au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables pour y exercer la profession drsquoexpert-comptable agrave titre indeacutependant dans le cadre du bureau secondaire sis Adresse helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective de ce bureau qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoy exercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

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Annexe ndeg 24

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE

responsabiliteacute ordinale assureacutee par un membre de lrsquoOrdre salarieacute du possesseur du bureau (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) (le membre de lrsquoOrdre salarieacute) NOM Preacutenom expert-comptable salarieacute du Cabinet Nom du cabinet Adresse principale mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective du bureau secondaire de ce cabinet sis Adresse du bureau secondaire qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoexercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) hellip et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) hellip Fait agrave le Signature du membre de lrsquoOrdre salarieacute (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute) Signature du membre possesseur du bureau (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

Page 9: ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES

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LISTE DES PIEgraveCES Agrave RETOURNER AVEC LE QUESTIONNAIRE

1) Deux photos didentiteacute de format standard (3 x 4 cm) 2) Photocopie rectoverso de la carte nationale didentiteacute du passeport ou du titre de seacutejour 3) Copie du bail des locaux dans lesquels vous vous proposez dexercer votre profession

ou justificatif de la proprieacuteteacute des locaux et de la possibiliteacute dy exercer la profession (uniquement pour les experts comptables indeacutependants exerccedilant sous le reacutegime BNC)

4) Attestation de votre employeur membre de lrsquoOrdre preacutecisant que vous serez salarieacute(e) en qualiteacute drsquoexpert-comptable (cf Annexe ndeg21) OU attestation du repreacutesentant leacutegal de la socieacuteteacute en cas drsquoexercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable (cf Annexe ndeg22)

5) Attestation justifiant de votre souscription agrave une assurance responsabiliteacute civile

professionnelle aupregraves dune compagnie de votre choix ou attestation dassurance de votre employeur membre de lOrdre personne physique ou morale preacutecisant que vous ecirctes couvert(e) par le contrat quil a souscrit

6) Engagement de responsabiliteacute ordinale (Annexe ndeg23 et Annexe ndeg24)

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Annexe ndeg 21

ATTESTATION DE LrsquoEMPLOYEUR EXPERT-COMPTABLE

exercice en qualiteacute de salarieacute drsquoun cabinet ou drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute du cabinet drsquoexpertise comptable inscrit(e) au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute de salarieacute(e) de ladite socieacuteteacute dudit cabinet Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

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Annexe ndeg 22

ATTESTATION DU REPREacuteSENTANT LEacuteGAL DE LA SOCIEacuteTEacute exercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute drsquoexpertise comptable inscrite au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute drsquoassocieacute(e) de ladite socieacuteteacute Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

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Annexe ndeg 23

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE responsabiliteacute ordinale assureacutee par le possesseur du cabinet lui-mecircme

(modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom Adresse Sollicitant mon inscription secondaire au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables pour y exercer la profession drsquoexpert-comptable agrave titre indeacutependant dans le cadre du bureau secondaire sis Adresse helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective de ce bureau qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoy exercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

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Annexe ndeg 24

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE

responsabiliteacute ordinale assureacutee par un membre de lrsquoOrdre salarieacute du possesseur du bureau (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) (le membre de lrsquoOrdre salarieacute) NOM Preacutenom expert-comptable salarieacute du Cabinet Nom du cabinet Adresse principale mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective du bureau secondaire de ce cabinet sis Adresse du bureau secondaire qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoexercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) hellip et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) hellip Fait agrave le Signature du membre de lrsquoOrdre salarieacute (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute) Signature du membre possesseur du bureau (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

Page 10: ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES

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Annexe ndeg 21

ATTESTATION DE LrsquoEMPLOYEUR EXPERT-COMPTABLE

exercice en qualiteacute de salarieacute drsquoun cabinet ou drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute du cabinet drsquoexpertise comptable inscrit(e) au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute de salarieacute(e) de ladite socieacuteteacute dudit cabinet Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

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Annexe ndeg 22

ATTESTATION DU REPREacuteSENTANT LEacuteGAL DE LA SOCIEacuteTEacute exercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute drsquoexpertise comptable inscrite au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute drsquoassocieacute(e) de ladite socieacuteteacute Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

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Annexe ndeg 23

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE responsabiliteacute ordinale assureacutee par le possesseur du cabinet lui-mecircme

(modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom Adresse Sollicitant mon inscription secondaire au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables pour y exercer la profession drsquoexpert-comptable agrave titre indeacutependant dans le cadre du bureau secondaire sis Adresse helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective de ce bureau qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoy exercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

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Annexe ndeg 24

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE

responsabiliteacute ordinale assureacutee par un membre de lrsquoOrdre salarieacute du possesseur du bureau (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) (le membre de lrsquoOrdre salarieacute) NOM Preacutenom expert-comptable salarieacute du Cabinet Nom du cabinet Adresse principale mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective du bureau secondaire de ce cabinet sis Adresse du bureau secondaire qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoexercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) hellip et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) hellip Fait agrave le Signature du membre de lrsquoOrdre salarieacute (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute) Signature du membre possesseur du bureau (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

Page 11: ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES

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Annexe ndeg 22

ATTESTATION DU REPREacuteSENTANT LEacuteGAL DE LA SOCIEacuteTEacute exercice en qualiteacute drsquoassocieacute drsquoune socieacuteteacute drsquoexpertise comptable

ATTESTATION (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom agissant en qualiteacute de (fonction) de la socieacuteteacute drsquoexpertise comptable inscrite au Tableau de lrsquoOrdre de la reacutegion de atteste que Madame Mademoiselle Monsieur (NOM et preacutenom du candidat) demeurant agrave (adresse du domicile) qui demande son inscription au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables exercera la profession drsquoexpert-comptable en qualiteacute drsquoassocieacute(e) de ladite socieacuteteacute Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

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Annexe ndeg 23

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE responsabiliteacute ordinale assureacutee par le possesseur du cabinet lui-mecircme

(modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom Adresse Sollicitant mon inscription secondaire au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables pour y exercer la profession drsquoexpert-comptable agrave titre indeacutependant dans le cadre du bureau secondaire sis Adresse helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective de ce bureau qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoy exercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

13

Annexe ndeg 24

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE

responsabiliteacute ordinale assureacutee par un membre de lrsquoOrdre salarieacute du possesseur du bureau (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) (le membre de lrsquoOrdre salarieacute) NOM Preacutenom expert-comptable salarieacute du Cabinet Nom du cabinet Adresse principale mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective du bureau secondaire de ce cabinet sis Adresse du bureau secondaire qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoexercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) hellip et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) hellip Fait agrave le Signature du membre de lrsquoOrdre salarieacute (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute) Signature du membre possesseur du bureau (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

Page 12: ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES

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Annexe ndeg 23

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE responsabiliteacute ordinale assureacutee par le possesseur du cabinet lui-mecircme

(modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) NOM Preacutenom Adresse Sollicitant mon inscription secondaire au Tableau de lrsquoOrdre des experts-comptables pour y exercer la profession drsquoexpert-comptable agrave titre indeacutependant dans le cadre du bureau secondaire sis Adresse helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective de ce bureau qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoy exercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) Fait agrave le Signature (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

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Annexe ndeg 24

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE

responsabiliteacute ordinale assureacutee par un membre de lrsquoOrdre salarieacute du possesseur du bureau (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) (le membre de lrsquoOrdre salarieacute) NOM Preacutenom expert-comptable salarieacute du Cabinet Nom du cabinet Adresse principale mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective du bureau secondaire de ce cabinet sis Adresse du bureau secondaire qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoexercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) hellip et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) hellip Fait agrave le Signature du membre de lrsquoOrdre salarieacute (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute) Signature du membre possesseur du bureau (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)

Page 13: ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES

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Annexe ndeg 24

ENGAGEMENT DE RESPONSABILITEacute ORDINALE

responsabiliteacute ordinale assureacutee par un membre de lrsquoOrdre salarieacute du possesseur du bureau (modegravele agrave reproduire sur le papier agrave en-tecircte du cabinet)

Je soussigneacute(e) (le membre de lrsquoOrdre salarieacute) NOM Preacutenom expert-comptable salarieacute du Cabinet Nom du cabinet Adresse principale mrsquoengage agrave assurer personnellement une direction effective du bureau secondaire de ce cabinet sis Adresse du bureau secondaire qui me permette compte tenu de la structure et des proceacutedures internes du cabinet et dudit bureau drsquoavoir la maicirctrise des dossiers et drsquoexercer le controcircle du fonctionnement dans le cadre des regravegles eacutedicteacutees par lrsquoOrdre Jrsquoaccepte toute mesure de controcircle du caractegravere reacuteel et suffisant de cet engagement qui pourrait ecirctre effectueacute agrave lrsquoinitiative du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet principal) hellip et le cas eacutecheacuteant du Conseil reacutegional de lrsquoOrdre de (reacutegion du cabinet secondaire) hellip Fait agrave le Signature du membre de lrsquoOrdre salarieacute (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute) Signature du membre possesseur du bureau (Faire preacuteceacuteder la signature de la mention manuscrite lu et approuveacute)