Octobre 2017 Impact de la réforme de la tarification des EHPAD sur le … · 2017. 10. 30. · 3...

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  • Dossier de synthèse

    Octobre 2017

    Impact de la réforme de la tarification des EHPAD sur le

    secteur public

  • 2

    CONTEXTE

    84% des Français estiment que les établissements d’hébergement pour personnes âgées

    dépendantes disposent de moyens insuffisants et plus des deux-tiers des Français (68%) jugent

    insatisfaisante la prise en charge actuelle de la santé et de l’accompagnement du grand âge et de la

    perte d’autonomie. 65% des Français se disent inquiets de leur capacité actuelle ou future à accéder

    à l’ensemble des services/aides dont ils pourraient avoir besoin en vieillissant1.

    Cette perception déjà alarmante risque sans conteste de s’aggraver dans les mois et les années à

    venir.

    C’est tout le sens des alertes émises par la FHF depuis plus d’un an sur les risques induits par la

    réforme de la tarification des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

    (EHPAD). Cette mobilisation s’est accentuée en mai à l’issue des premières évaluations chiffrées

    établies sur la base des points GIR départementaux parus au court de cette période.

    Au regard des enquêtes de la FHF et des nombreuses remontées de terrain, la réforme de la

    tarification se traduit par une perte de ressources estimée à 200 millions d’euros. Ce sont 300 000

    personnes vivant en maison de retraite publique qui sont touchés et des milliers de professionnels à

    leur chevet qui sont mis en difficulté.

    La raréfaction des moyens engendrée porte atteinte à la sécurité et à la qualité de

    l’accompagnement offert. Un effort de compression supplémentaire des moyens humains des

    établissements hébergeant des personnes âgées n’est pas envisageable sans risquer d’amoindrir la

    qualité des conditions d’accueil, des conditions d’exercice professionnel et l’attractivité de ce secteur

    déjà en souffrance.

    En ce sens, la FHF propose dans ce dossier de revenir sur la situation du secteur et l’impact de la

    réforme : Un panorama du secteur des EHPAD permet de rappeler les spécificités propres à la

    mission d’intérêt général des établissements publics, spécificités niées par la mécanique simpliste de

    la réforme qui a des conséquences délétères pour notre secteur et l’accompagnement du plus grand

    nombre. C’est pourquoi la FHF demande un moratoire sur la réforme de la section dépendance de la

    tarification des EHPAD.

    I. Un panorama du secteur des EHPAD II. Les spécificités du secteur public

    III. Mécanique et conséquences de la réforme IV. Les attentes et propositions de la FHF

    1 Baromètre santé 360, Grand âge dépendance et accompagnement du vieillissement, Odoxa, Juillet 2017

  • 3

    I. PANORAMA DU SECTEUR DES EHPAD

    CAPACITES D’ACCUEIL DES RESIDENTS EN EHPAD

    En moyenne, l’offre d’EHPAD en France est de 98 places pour 1 000 personnes âgées de soixante-

    quinze ans et plus. La répartition des places au niveau départemental est inégale : certains

    départements enregistrent un taux d’équipement bien inférieur, comme les DOM (la Réunion, 39

    places pour 1 000 personnes âgées, la Martinique et la Guyane, 45 places pour 1 000 personnes

    âgées) ou Paris (39 places pour 1 000 personnes âgées). Les départements ruraux enregistrent de

    meilleurs taux : la Lozère avec 171 places pour 1 000 personnes âgées et l’Ardèche avec 162 places

    pour 1 000 personnes âgées.

    L’hébergement permanent constitue le principal mode d’accueil (547 263 places, soit 97 % des

    capacités d’accueil). Certains EHPAD proposent également des places spécialement dédiées à

    l’hébergement temporaire (10 335 places installées, soit en moyenne 4 places par EHPAD).

    Si on observe une capacité médiane d’accueil de 79 places, cette capacité est très hétérogène d’un

    établissement à l’autre : 8 % des EHPAD disposent de moins de 40 places installées, et 10 % d’entre

    eux offrent plus de 120 places installées (dont les trois quarts des EHPAD publics). Ces écarts sont

    également significatifs selon le statut des structures2.

    Enfin, si le nombre d’EHPAD a considérablement

    augmenté, passant de 1 972 EHPAD ouverts avant 1971 à

    6 908 EHPAD en 2016, ce constat est différent selon le

    statut des établissements. Les structures lucratives

    représentent 16 % de l’ensemble des EHPAD créés avant

    1991 et 38 % des EHPAD créés depuis. À l’inverse, les

    EHPAD publics passent de 54 % des EHPAD créés avant

    1991 à 30 % des structures ouvertes depuis.

    REPARTITION DES RESIDENTS PAR STATUT JURIDIQUE D’ETABLISSEMENT

    Les EHPAD peuvent relever de trois statuts juridiques : public, privé lucratif ou privé non lucratif.

    Les structures publiques représentent 76 % des EHPAD de plus de 120 places (dont 56 % de ceux

    rattachés à un établissement public de santé), les EHPAD privés lucratifs seulement 8 %.

    Le secteur public du grand âge est composé de 3 352 EHPAD publics soit 295 746 places. Ce qui

    correspond à 53 % de l’offre sur le territoire, le secteur public étant majoritaire à l’heure actuelle3.

    Public Privé non lucratif Privé lucratif

    53% 28% 19%

    2 Analyse des tarifs en Ehpad en 2016, Analyse statistique, n°4, CNSA, Juin 2017.

    3 Volant S., (2014), « 693 000 résidents en établissements d'hébergement pour personnes âgées en 2011 »,

    Etudes et résultats, n°899, DREES, décembre.

  • 4

    Fin 2016, la répartition en termes de structures et non de places est la suivante : 44% pour le public,

    31 % pour le secteur privé non lucratif et 25 % pour le secteur privé commercial. Les écarts

    s’expliquent par le fait que les structures publiques représentent 76 % des EHPAD de plus de 120

    places.

    Par ailleurs, le coefficient d’occupation moyen sur l’année (taux d’occupation) des structures

    publiques avoisine les 98% tandis que les structures privées sont occupées à 91%4.

    DES RESSOURCES FINANCIERES DES RESIDENTS TRES VARIABLES EN FONCTION

    DU STATUT JURIDIQUE D’ETABLISSEMENT

    La moyenne des ressources se situe entre 1 200 euros et 1 300 euros par mois dans les

    établissements publics ; elle est de 1 420 euros dans le secteur privé non lucratif et de 1 758 euros

    dans le secteur privé lucratif5.

    Il est à noter que la moitié des résidents en établissement publics vivent avec moins de 1 135

    euros par mois, un quart vit même avec moins de 787 euros par mois.

    L’INSEE, évalue quant à elle le niveau de vie annuel médian pour une personne de plus de

    soixante-cinq ans à 20 470 euros, soit 1 705 euros par mois en 20136. Ce chiffre est bien

    supérieur aux médianes établies par l’enquête de la DREES du modèle Autonomix ci-dessus. On

    peut expliquer cet écart en constatant que les personnes nécessitant une entrée en

    établissement sont parmi les plus modestes financièrement. La pénibilité de leur vie active, un

    accès aux soins erratique, des conditions de vie plus difficiles alliées à l’impossibilité d’adapter

    un logement et à l’absence d’aidants ou d’entourage proche se conjuguent souvent par l’entrée

    en établissement, solution étant la plus favorable.

    4 Prévot J., (2009), « L’offre en établissements d'hébergement pour personnes âgées en 2007 », Etudes et

    résultats, n°689, DREES, mai. 5 Fizzala A., (2016), « Le reste à charge des personnes âgées dépendantes résidant en établissement », in «

    Dépendance des personnes âgées : qui paie quoi ? L’apport du modèle Autonomix », Les Dossiers de la DREES,

    n°1, mars. 6 « Les revenus et le patrimoine des ménages édition 2016 », INSEE.

  • 5

    DES TARIFS FORTEMENT CONTRASTES SELON LE STATUT JURIDIQUE

    D’ETABLISSEMENT

    Selon la CNSA, en 2016, la médiane des tarifs s’établit à 1 801 euros dans le public et 2 620 euros

    dans le privé.

    Ces chiffres divergent nettement des données de la DREES car ces données ne sont pas pondérées

    par le nombre de places concernées. Comme les structures publiques sont surreprésentées dans les

    EHPAD de grande taille et que leurs tarifs sont globalement plus bas que dans le privé, les écarts sont

    moindres dans les données CNSA que dans les données DREES.

    Selon la DREES, la moitié des résidents payait un tarif pour l’hébergement d’au moins 1 510€ par

    mois dans le secteur public et d’au moins 2090€ dans le secteur privé en 20117.

    Les deux études établissent néanmoins d’importants écarts de tarifs entre les secteurs. On peut

    estimer sans difficulté que cet écart est encore bien plus conséquent. En effet, ces chiffres, bien que

    déjà très éclairants, ne prennent pas en compte deux autres éléments essentiels :

    - Les établissements privés non lucratifs proposent systématiquement au moins deux tarifs, le tarif des places habilitées à l’aide sociale et le tarif des places non habilitées à l’aide sociale.

    - Par ailleurs, de par leur vocation sociale, les établissements publics ont pour pratique d’inclure toutes les prestations dans leur tarif hébergement tandis que les établissements privés lucratifs et non lucratifs facturent en plus certaines prestations, notamment le blanchissage du linge du résident pour des sommes forfaitaires pouvant dépasser la centaine d’euros par mois.

    7 Volant S., (2014), « 693 000 résidents en établissements d'hébergement pour personnes âgées en 2011 »,

    Etudes et résultats, n°899, DREES, décembre.

  • 6

    Les données présentées font donc état d’un panorama très contrasté en fonction des statuts juridiques d’établissements. Ces différences sont liées à la vocation sociale propre au secteur public et aux sujétions particulières qui sont les siennes.

    II. SPECIFICITES DE LA MISSION DE SERVICE PUBLIC

    UNE GARANTIE D’ACCESSIBILITE POUR LE PLUS GRAND NOMBRE :

    L’HABILITATION INTEGRALE A L’AIDE SOCIALE

    L’habilitation d’un EHPAD à l’aide sociale lui permet de recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale,

    c’est-à-dire des personnes dont les ressources sont par définition limitées. Dans ce cas, la prise en

    charge de la prestation « hébergement » est assurée en tout ou partie par le conseil départemental

    selon des règles fixées par le Code de l’action sociale et des familles et les règlements d’application

    propres à chaque département.

    Si les EHPAD publics et privés associatifs bénéficient d’un agrément d’aide sociale (respectivement

    100 % et 88 %) les EHPAD privés lucratifs le sont en moindre mesure (43 %).

    Au-delà de la question de la répartition des agréments dans le parc des établissements, il est

    essentiel de souligner la différence majeure entre secteur public et privé : la proportion de places

    habilitées à l’aide sociale. En effet, au sein d’un même établissement habilité à l’aide sociale,

    l’intégralité ou seulement une fraction des places peut être réellement habilitée à l’aide sociale.

    En pratique, les établissements privés lorsqu’ils sont habilités à l’aide sociale, ne le sont que pour

    une fraction déterminée de leurs places tandis que les établissements publics sont eux habilités

    pour l’intégralité de leurs places.

    Cela a des implications importantes car dans ces conditions le tarif hébergement est intégralement

    encadré par le conseil départemental. Alors que dans les établissements partiellement habilités les

    tarifs sont libéralisés.

    Il est parfois avancé que l’habilitation intégrale des places n’a pas de sens car seule une fraction de

    ces places est réellement occupée par des bénéficiaires de l’aide sociale. Ainsi en 2014, 119 000

    personnes âgées hébergées en établissement bénéficient de l’aide sociale à l’hébergement. Ce

    chiffre s’explique en grande partie par le phénomène du non recours et la solidarité familiale.

    En effet l’aide sociale est normalement due par le département lorsque les ressources de la personne

    sont inférieures au montant des frais d'hébergement, or comme vu en supra la médiane des

    ressources des résidents d’établissements publics (1 135 euros) est bien en deçà des tarifs

    proposés par les établissements (1 510 euros).

    Le nombre de bénéficiaire de l’aide sociale ne peut être un indicateur en soit. Le delta entre les

    ressources des personnes et les tarifs proposés est extrêmement important. La solidarité familiale

    et l’obligation alimentaire viennent combler ce delta lorsque l’aide sociale fait défaut. Ce coût est

    réel pour les ménages et, tout comme les aidants, difficile à chiffrer.

    Les établissements publics connaissent d’importantes listes d’attente car la demande est forte

    pour des établissements financièrement abordables. Au-delà de la question de l’ouverture de places

    d’EHPAD c’est la question d’ouverture de places financièrement abordables qui doit être posée.

    Finalement, le tarif médian d’un établissement représente l’équivalent de 133% du revenu

    mensuel d’un retraité.

  • 7

    Certains proposent que l’habilitation soit non plus liée à l’établissement mais attachée à la personne

    bénéficiaire, au-delà des difficultés techniques que supposeraient une telle mesure (encadrement

    des prix généralisés, fraction des tarifs de tous les lits d’établissements encadrée ?), ce dispositif ne

    viendrait qu’accentuer les conséquences du phénomène de non recours. Par ailleurs, de nombreuses

    personnes âgées entrent en établissement en urgence sans savoir si elles rentrent dans les critères

    d’éligibilité ou non de l’aide sociale. Ces personnes risqueraient d’entrer dans n’importe quel

    établissement en pensant bénéficier du tarif aide social encadré par le Conseil départemental, pour

    retrouver leur demande rejetée et un reste à charge très important à devoir régler.

    Cette particularité de la mission sociale des établissements publics se traduit donc par des garanties

    importantes d’accessibilité financière pour les personnes accompagnées mais également par des

    ressources extrêmement contraintes pour les établissements publics qui ont besoin de la solidarité

    nationale pour pouvoir fonctionner. C’est une mission de service public, de solidarité essentielle

    pour le vivre ensemble.

    Les établissements publics ne sont pas uniquement tournés vers la grande pauvreté mais proposent

    bien un tarif modéré afin de garantir à tous, dont la classe moyenne fragilisée ces dernières

    années, de bénéficier du meilleur soin et du meilleur accompagnement pour un coût raisonnable.

    RESPONSABILITE POPULATIONNELLE DANS LA FLUIDITE DES PARCOURS

    L’action des établissements publics s’inscrit dans le tissu territorial, en lien étroit avec l’hôpital et

    les libéraux pour une prise en charge fluide et concertée. En effet, les établissements publics ne font

    ni discrimination financière ni discrimination de profil GMP/PMP. En particulier dans le cas des profils

    géronto-psychiatriques pourtant peu valorisés financièrement par les coupes PATHOS actuelles et

    donc dans le budget soins. Or, les personnes accueillies souffrent en moyenne de 7,9 pathologies et

    91% d’entre elles souffrent d’affections neuropsychiatriques8.

    Par ailleurs, les profils issus de la très grande précarité sont également admis sans valorisation

    financière particulière malgré des comportements à risque impliquant des surcoûts pour

    l’établissement. Une part importante des personnes accueillies en maison de retraite est touchée par

    des pathologies psychiatriques, des problèmes d'addiction et de refus de soins. Ces personnes

    âgées sont aussi souvent très isolées et le temps passé par les professionnels à suppléer la famille du

    résident et ce, à toutes étapes de la prise en charge (en amont du séjour pour les formalités

    administratives de l’admission, au cours de la prise en charge, avec l’accompagnement nécessaire et

    impératif des équipes soignantes et médicales, en aval au moment de la préparation des obsèques

    par exemple), entraine un surcoût évident en personnel médical, administratif et soignant, mais aussi

    des dépenses de fonctionnement majorées par des problématiques d’hygiène.

    La bonne implantation des établissements médico-sociaux dans le maillage territorial et la part des

    structures directement rattachées à un établissement public de santé permettent une collaboration

    étroite avec les hôpitaux afin d’éviter les hospitalisations non pertinentes ou les durées moyennes de

    séjour trop longues.

    Bien que perfectible, le rôle des établissements publics est essentiel en aval de l’hôpital pour

    fluidifier les parcours de soins des personnes âgées.

    8 Makdessi Y., Pradines N., (2016), « En EHPAD, les résidents les plus dépendants souffrent davantage de

    pathologies aiguës », Etudes et résultats, n°989, DREES, décembre.

    Calvet L., Pradines N., (2016), « Etat de santé et dépendance des personnes âgées en institution ou à domicile »,

    Etudes et résultats, n°988, DREES, décembre.

  • 8

    Ce rôle vient encore de se renforcer avec la création des groupements hospitaliers de territoire

    (GHT). La forte présence de la question gérontologique dans la constitution des projets médicaux

    partagés de territoire est un indicateur important de cette collaboration sanitaire/médico-sociale,

    prémices d’une véritable stratégie de groupe territoriale au service des personnes.

    UN MAILLON CLE POUR LUTTER CONTRE LES DESERTS MEDICO-SOCIAUX

    Le secteur public est un maillon clé du soin et de l’accompagnement sur tout le territoire. L’hôpital

    public comme les établissements médico-sociaux pallient souvent l’absence d’offre libérale ou

    privée.

    L’espace à dominante rurale regroupe davantage d’établissements publics (64%) que l’espace à dominante urbaine (37%). Les capacités d’accueil rattachées au secteur public sont présentes dans tous les départements, mais dans des proportions qui varient de 15 % dans les Bouches-du-Rhône à 91 % dans les Landes.

    À l’inverse, on ne trouve aucune place en EHPAD privé commercial sur le Territoire de Belfort, en Lozère, dans l’Aveyron et la Creuse alors qu’elles représentent plus de 50 % de l’offre dans les départements des Alpes-Maritimes, des Bouches-du-Rhône, de la Charente-Maritime, des Yvelines, des Hauts-de-Seine, du Var, de l’Essonne et du Val-d’Oise.

    SUJETIONS PARTICULIERES DU SERVICE PUBLIC

  • 9

    Le secteur public répond aux règles de la fonction publique et ne bénéficie pas d’avantages

    fiscaux sur la masse salariale

    Les règles de l’emploi public, à l’épreuve des décisions des pouvoirs publics procèdent d’injonctions

    contradictoires, devant conjuguer la maitrise des finances publiques, tout en mettant en œuvre les

    évolutions salariales des fonctionnaires de 2016 avec le dégel du point d’indice de la fonction

    publique.

    Dans le même temps, le secteur public n’accède pas aux avantages fiscaux récemment mis en place :

    Crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE), Crédit d'impôt de taxe sur les salaires (CITS)

    etc… Par ailleurs, les évolutions récentes proposées par le PLFSS 2018 en son article 8 viendront

    encore alléger les charges des établissements privés sans pour autant bénéficier au secteur public.

    Les règles de la comptabilité publique et des marchés publics complexifient la mise en place de

    stratégie de groupes pour les établissements. Résultant d’un décret d’application de la loi

    d’adaptation de la société au vieillissement, les établissements publics d’un même groupement

    hospitalier ne peuvent mettre en commun la libre affectation des résultats sur la section soins et

    dépendance tandis que le secteur privé le peut.

    Le secteur public ne fait ni discrimination financière, ni territoriale ou de profil de soins. Il s’engage

    au contraire à accueillir tous les profils même sans gage de valorisation financière particulière. Tout

    comme les hôpitaux, les maisons de retraite publiques s’inscrivent dans l’histoire de la solidarité

    française et ont vocation à accueillir toute personne nécessitant des soins et un accompagnement,

    ce quels que soient son origine ou ses revenus.

    Les maisons de retraite publiques ne réalisent pas de gains financiers, les marges parfois dégagées

    sont réinvesties dans l’établissement afin de garantir son adaptation et ses missions : reconstruction,

    rénovation, acquisition et renouvellement des équipements.

    Pourtant les contraintes réglementaires et financières propres au secteur public brouillent les

    performances réelles du secteur.

  • 10

    III. MECANIQUE ET CONSEQUENCES DE LA REFORME DE

    LA TARIFICATION DES EHPAD

    L’article 58 de la loi d’Adaptation de la société au vieillissement du 28 décembre 2015 prévoyait une

    réforme de la tarification des EHPAD. Le législateur renvoyait les modalités particulières d’application

    à un décret publié le 21 décembre 2016 pour fixation du point Gir départemental au 1er janvier

    2017.

    Les ressources des EHPAD sont en effet réparties en trois budgets distincts : hébergement, soins et

    dépendance. La section « dépendance » des EHPAD était auparavant négocié avec le conseil

    départemental, par établissement, en intégrant plusieurs critères, la dépendance des résidents mais

    également les sujétions particulières : la localisation, la taille, l’architecture, les règles applicables en

    matière de statuts et de norme. Avec cette réforme, le budget « dépendance » est calculé

    automatiquement à partir d’une formule qui exclut totalement les critères antérieurement pris en

    compte. Ce nouveau mode de calcul est faussement « objectif ». Les conseils départementaux sont

    ainsi obligés de ventiler cette enveloppe en fonction d’un point départemental unique pour tous les

    établissements de leur territoire tous statuts confondus.

    La réforme prend en compte le niveau de charges des départements afin de ne pas entacher leurs

    budgets, déjà sous tension. Ce sont ainsi les montants historiques de dépenses du département qui

    servent de base au calcul de redéploiement des ressources.

    CONSEQUENCES POUR LE SERVICE PUBLIC DU GRAND AGE

    La FHF estime ainsi à près de 200 millions d’euros de perte de recettes pour les EHPAD publics. Pour

    les 300 000 personnes âgées vivant en maison de retraite publique et les professionnels qui les

    accompagnent, c’est un cataclysme ; ce sont eux qui sont pénalisés dans la réforme. Les

    conséquences sont les suivantes :

    • Une uniformisation niant les différences objectives

    Dans le public, l’habilitation à l’aide sociale atteint historiquement le taux de 100% dans tous les

    établissements. De sorte, que les EHPAD publics sont à même d’accueillir des personnes aux revenus

    modestes, sans limite ni quota. Cette particularité a un impact financier décisif : le conseil

    départemental fixe le montant du prix de l’hébergement, car c’est lui qui distribue l’aide sociale.

    Dans les établissements privés, le tarif hébergement est fixé librement par l’entreprise gestionnaire

    selon un système libéral, excepté pour les places minoritaires habilitées à l’aide sociale.

    De plus, les établissements publics font face à des charges spécifiques. Accueillant un public plus

    modeste que les privés non lucratifs et commerciaux, l’accompagnement entraine un surcoût évident

    en personnel médical, administratif et soignant.

    • Une tension sur les effectifs de personnel soignant

    Faire aussi bien avec moins semble être une équation difficile à résoudre, d’autant plus si l’on sait

    que le taux d’encadrement actuel est 50% inférieur aux préconisations de l’Etat.

  • 11

    • Une qualité de la prise en charge mise en péril

    Pour les personnes âgées, c’est 30 minutes d’accompagnement, d’échange, de toilette et d’aide pour

    le repas en moins. La qualité de la prise en charge est naturellement mise en péril pour les 300 000

    personnes âgées accueillies en EHPAD publics.

    Exemple de l’EHPAD Saint-Jacques à Grenade (Midi-Pyrénées) qui accueille 225 personnes âgées

    dépendantes. Les conditions de travail sont de plus en plus difficiles pour le personnel soignant, et si

    le décret est appliqué, l’EHPAD Saint-Jacques pourrait perdre plus de 260 000 euros chaque année,

    cela correspond à 8 postes en moins sur les effectifs.

    Pour la maison de retraite du centre hospitalier de Bourges (Cher) qui accueille 129 personnes

    âgées dépendantes, la réforme de la tarification entraine une perte de 8 emplois à temps complet

    sur les 14 emplois aides-soignants budgétés sur la section dépendance de l’établissement, soit plus

    de la moitié des effectifs. Le conseil de vie sociale de l’établissement, une instance élue et

    composée par les résidents et les familles, a même rédigé une motion pour alerter les pouvoirs

    publics locaux et nationaux.

    Dans la maison de retraite d’Ancy-le-Franc dans l’Yonne, les 100 personnes accueillies perdront à

    terme l’équivalent de 5 aides-soignants à leur chevet.

    Exemple de la région Nouvelle-Aquitaine : d’après une enquête menée auprès de 116 EHPAD de la

    région, plus de 70% des établissements publics sont en convergence négative.

    • Pour les 116 EHPAD recensés, le montant total s’élève à 9 147 265 euros. La

    moyenne est de 78 182 euros (Min =405€ et max=458 000€).

    • Une perte d’au moins 244 ETP pour la région Nouvelle-Aquitaine. La moyenne est de

    2 ETP (Min =0,05 ETP et max=12 ETP).

    UNE TENSION ACCENTUEE PAR LES EVOLUTIONS DES SECTIONS SOINS ET

    HEBERGEMENT EN EHPAD

    Par ailleurs, il ne faut pas oublier que les deux autres sections tarifaires des EHPAD, soins et

    hébergement, sont sujets à des réformes, ne permettant pas de contrer les effets négatifs de la

    réforme de la tarification.

    • Sur la présentation récente de chiffres du soin par la DGCS :

    Le comité de suivi tenu le 25 septembre dernier a été l’occasion pour la DGCS de dérouler un nouvel

    argumentaire et de présenter leurs chiffres de l’impact de la réforme :

    L’échantillon dont sont tirés leurs résultats aurait été établi sur la base de 1 799 (sur 2 944)

    établissements publics (base FINESS juridique) sans que nous ayons d’indication sur la répartition

    autonomes/rattachés, grandes/petites structures ni le nombres de places de cet échantillon.

  • 12

    Sur l’échantillon donné, une convergence à la baisse est bien établie pour 179,7 M€ dont

    125,3 M€ concernent le public.

    Dans ce tableau extrait de la présentation de la DGCS, il apparait clairement que la moitié des gains

    en global est capté uniquement par le privé commercial qui ne représente pourtant que 19% des

    places sur le territoire national.

    Une convergence à la hausse pour le public de 59,7 M€ permet à la DGCS d’avancer le chiffre de

    65,6M€ de perte pour le public en compensant artificiellement gain et perte. Ce chiffre

    macroéconomique n’a bien entendu pas de sens puisque les pertes d’un établissement donné ne

    peuvent en aucun cas être compensées par les gains d’un autre établissement.

    Enfin, on peut légitimement s’interroger dans un processus de convergence, comment les

    chiffrages négatif et positif de la dépendance peuvent diverger. La perte de ressources pour les uns

    devrait être automatiquement répercutée dans le gain des autres et vice-versa, or sur ce tableau

    apparait une perte de 65,6 M€ millions et un gain de respectivement 104,9 M€ pour le privé

    lucratif et de 1,1 M€ pour le privé non lucratif. On peine à comprendre d’où peut provenir le delta

    de 40,4 M€ sauf à admettre que l’échantillonnage choisi ne traduit pas la réalité des pertes. Si l’on

    ajoute a minima ces 40,4 M€ aux 125,3 M€ de pertes pour le public admis par le document l’on

    arrive bien à une perte pour le public de 165, M€. Chiffre qui se rapproche sensiblement des

    remontées du terrain et projections produites par la FHF.

    Un document de la DGCS avance par ailleurs que 76,5% des établissements publics seraient impactés

    à la hausse par la convergence sur le soin.

    Cet argumentaire appelle quelques éclairages et commentaires :

    Il faut tout d’abord rappeler que cette hypothèse est issue d’une projection de retour à l’équilibre

    sur 7 ans sur la section soins uniquement.

    Ce « gain » n’est d’ailleurs pas acquis car dépendant d’un point arrêté nationalement, subordonné

    lui-même au niveau d’ONDAM fixé chaque année. Au regard de la trajectoire financière de l’ONDAM

  • 13

    et des comptes de la CNSA, il n’est pas exclu qu’une baisse du point national soit envisagée dès

    l’année prochaine, ce qui reverrait drastiquement à la baisse les projections de « gain » de 165,8

    millions d’euros.

    Le taux même de 76,5% est discutable car établit en fonction du nombre de structures et non en

    fonction du nombre de places. Or, comme vu précédemment, les structures publiques sont

    surreprésentées dans les EHPAD de grande taille. Le chiffre avancé par le document de 2 974

    établissements publics indique bien une mesure faite sur la base tronquée du Finess juridique et non

    géographique, or de nombreux établissements sont rattachés au même hôpital.

    Par ailleurs, le ministère lui-même admet sémantiquement qu’il ne s’agit pas d’un « gain » sur le soin

    mais de la résultante d’une insuffisance de financement existant depuis plusieurs années.

    On ne peut donc pas compenser une perte sèche de 200 millions d’euros par le rattrapage d’une

    insuffisance de financement chronique de 165,8 millions d’euros.

    Il ne s’agit pas alors d’une convergence à la hausse, mais d’un rattrapage partiel de l’insuffisance de

    financement des dernières années sur la section soins.

    Par ailleurs, mécaniquement les 200 millions d'euros constatés de convergence de la dépendance ne

    sont pas compensés par les 165,8 millions d'euros annoncés pour le soin. Le delta restant correspond

    toujours à des centaines de postes au chevet des résidents menacés. Certains établissements étant

    nettement plus impactés que d’autres.

    • Sur le budget « hébergement » :

    Alors que comme vu en supra, les tarifs hébergement des EHPAD publics sont le gage d’une

    transparence et d’une lisibilité, le tarif hébergement inclut toutes les prestations proposées par

    l’établissement. La loi d’adaptation de la société au vieillissement est venue remettre en cause cet

    équilibre.

    Le décret de décembre 2016 est venu instaurer un « socle de prestations » minimales relatives à

    l’hébergement délivrées par les EHPAD. Plusieurs lectures du décret ont donné lieu à des

    interprétations différentes : le Conseil départemental du Lot a estimé en mars 2017 que toutes

    prestations non citées devraient être facturées en plus, et a demandé à ce que les établissements

    fassent apparaitre sur les factures établies, à compter du 1er septembre, la distinction entre le tarif

    hébergement et la prestation blanchisserie.

    Les établissements s’inquiètent des conséquences de ce décret. Si dans l’esprit, il dresse une liste de

    prestations minimales qui ne doit en aucun cas être interprétée comme une liste maximale, certains

    conseils départementaux en ont une autre lecture. Cela qui impliquerait que toute prestation non

    citée devrait être automatiquement facturée en plus, avec un tarif spécifique, voire sortie du

    « panier » des prestations incluses dans le tarif des résidents à l’aide sociale. Un tel fonctionnement

    ne garantit pas l’égalité de traitement et la qualité de la prise en charge des résidents à faibles

    revenus et ce d’autant plus que la prestation linge est déjà intégrée dans le tarif hébergement des

    établissements publics.

  • 14

    UNE REFORME A L'APPLICATION INEGALE SELON LES DEPARTEMENTS

    Réforme qui se voulait « égalitaire », la mise en place d’un point GIR unique a permis de cristalliser

    au contraire les différences de financement d’un département à l’autre.

    D’un département à l’autre, la dépendance n’a pas la même valeur

    L’équité souhaitée par la réforme n’est pas assurée, d’un département à l’autre la dépendance

    d’une personne âgée est plus ou moins bien financièrement reconnue, avec des écarts de plusieurs

    centaines d’euros pour une même situation.

    La réforme prend en compte le niveau de charges des départements afin de ne pas entacher leurs

    budgets, déjà sous tension. Ce sont ainsi les montants historiques de dépenses du département qui

    servent de base au calcul de redéploiement des ressources.

    C’est pourquoi, les 200 millions retirés aux maisons de retraites publiques seront redistribués aux

    autres établissements, sans exigence particulière de redéploiement des ressources. Si la FHF n’est

    pas opposée à une augmentation de moyens alloués dans des établissements pour personnes

    âgées dépendantes, il n’est pas acceptable que cela soit au détriment d’autres personnes âgées, et

    sans aucune garantie que cela procédera d’une amélioration pour les établissements

    « bénéficiaires » de cette réforme.

    De manière concrète, la dépendance dans les Alpes Maritimes est cotée à « 5,68 » points tandis

    que dans le département limitrophe des Hautes Alpes la dépendance est cotée à « 7,2 » points.

    Cela veut dire que Mme S., très dépendante si elle choisit d’aller en maison de retraite dans les

    Alpes maritimes bénéficiera d’une reconnaissance financière de sa dépendance de 20% inférieure à

    celle reconnue dans les Hautes Alpes.

    D’un département à l’autre, la réforme n’a pas été appliquée

    De nombreux départements (environ un tiers) ont fait une application partielle de la réforme cette

    année, selon des modalités variées, refus pur et simple de son application, moratoire, convergence

    à la hausse appliquée mais non convergence à la baisse. Toute la mesure et l’impact de la réforme

    ne sont donc pas encore connus car de nombreux établissements ont été « épargnés » cette année.

    L’impact financier prendra donc toute sa mesure l’an prochain.

    Ainsi, dans la Gironde, le Nord, la Savoie et le Finistère, seule la convergence positive sera appliquée

    pour 2017. D'autres, comme la Loire et l'Ain ont fait le choix de reporter la réforme à 2018. Le

    département de la Loire explique bien ce choix en raison du calcul d'un point Gir uniforme pour les

    établissements, qu'ils soient publics ou privés. La collectivité aurait ainsi dû verser 900 000 € de

    moins au secteur public pour reverser 1,2 M€ au privé alors que ces derniers peuvent fixer librement

    leur tarif journalier. La politique du département a en effet toujours visé une maîtrise du prix de

    journée. Face à ce surcoût, l'enjeu est crucial car le prix de journée moyen sur la Loire est de 55

    euros et il risque d’être difficile de le maintenir en l’état, avec en filigrane l’ombre de déshabilitation

    à l’aide sociale contrainte.

  • 15

    IV. ATTENTES ET PROPOSITIONS DE LA FHF

    A COURT TERME

    Lors de sa dernière séance, le Conseil d’administration de la FHF a unanimement demandé un retrait

    de cette réforme9 : « A travers les établissements publics, ce sont in fine les personnes âgées

    dépendantes les plus modestes qui sont touchées par cette réforme inique. Aussi, FHF réitère-t-elle sa

    demande de moratoire immédiat de la réforme de la tarification » a déclaré Frédéric Valletoux,

    président de la FHF.

    La FHF demande donc le retrait des dispositions litigieuses de la réforme de la tarification, soit

    l’abrogation de l’article R. 314-175 du Code de l’action sociale et des familles mettant en place le

    point GIR départemental unique.

    Il est par ailleurs urgent d’obtenir une reconduction des contrats aidés déjà en cours dans le

    secteur médico-social. Une application hétérogène des modalités de reconduction des contrats aidés

    a été remontée par les établissements. Une plus grande lisibilité est nécessaire pour les structures ne

    soient pas désorganisées et n’impactent pas, in fine, les personnes accompagnées.

    A MOYEN TERME

    La mise en œuvre d’une convergence intra sectorielle nationale ou départementale pourrait

    permettre de mettre en place le forfait dépendance souhaité par la loi d’adaptation de la société

    au vieillissement sans mettre en péril le secteur public.

    Les missions de service public spécifiques au secteur devraient être valorisées financièrement par la

    mise en place de MIG médico-sociales.L’accroissement des personnels au chevet devient une

    nécessité absolue au regard de l’aggravation de la dépendance.

    La reconnaissance et la meilleure valorisation financière de l’accompagnement des profils de patients

    géronto-psychiatriques, handicapés vieillissants et des moins de 60 ans.

    A LONG TERME

    Conformément à sa plateforme politique, la FHF appelle à une réflexion plus globale sur les

    modalités de financement et d’accompagnement de la perte d’autonomie.

    La Fédération fait également le vœu de dépasser la frontière sanitaire et médico-sociale dans une

    logique de parcours des personnes et de responsabilité populationnelle des établissements.

    La réponse aux besoins de la démographie française ne sera pas univoque. Elle ne sera ni tout

    établissement, ni tout domicile. Il nous faut nous garder de toute simplification ou tentation de

    « méthode miracle ». Le domicile ne répondra pas à tous les besoins et à tous les profils de

    vieillissement. Au risque, dans le cas contraire, de dégrader la qualité de l’accompagnement des

    personnes âgées et de faire peser une charge inconsidérée sur les aidants familiaux, alors qu’ils sont

    déjà plus de 8,3 millions.

    9 cf. communiqué de presse du 14 juin 2017

    http://dmanalytics1.com/click?u=http%3A%2F%2Fwww.fhf.fr%2FPresse-Communication%2FEspace-presse%2FCommuniques-de-presse%2FLe-conseil-d-administration-de-la-FHF-tire-a-nouveau-un-signal-d-alarme-quant-a-l-avenir-du-service-medico-social-public-du-grand-age&i=3&d=kHOQV1YiRJSuYPGceLmmng&e=c.trocherie%40fhf.fr&a=325eP9s4QK-Z4zAofMdq8A