Cours O.C.E. - DCEO2 – Evaluation des restaurations en O.C.E. – Paris Descartes.

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Cours O.C.E. de DCEO2

EVALUATION DES RESTAURATIONS

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Les méthodes d’évaluations font partie de la démarche scientifique et aident à la décision en recherche fondamentale et en recherche clinique, et dans certains domaines ( juridiques et commerciales ). C’est à partir d’évaluations que des décisions sont prises dans les domaines de la santé. L’évaluation se réfère à des normes, et il existe des acteurs qui vont établir un recueil de données. En santé publique, ces évaluations donneront un point de vue différent selon les praticiens, la direction des hôpitaux, les économistes, d’où l’importance d’avoir un minimum de références. En odontologie, ces méthodes facilitent, à partir de critères d’évaluations bien précis, nos décisions thérapeutiques : sommes nous en présence d’une bonne ou d’une mauvaise restauration ? Que faut il faire alors ? I –CRITERES DE QUALITE D’UNE RESTAURATION 1) Critères biologiques Les traitements restaurateurs doivent assurer : - L’élimination des tissus carieux - La préservation de l’émail et de la dentine - L’étanchéité - La tolérance pulpaire 2) Critères esthétiques La restauration doit assurer l’aménagement d’une cavité adaptée au matériau utilisé : - Le matériau doit être indécelable par un tiers - Il doit y avoir une parfaite adéquation entre les tissus sains adjacents et la restauration - Le patient doit être extrêmement satisfait du résultat. 3) Critères fonctionnels La restauration doit faciliter la mastication, la cinématique, la dynamique. Elle doit assurer de bons contacts inter-proximaux et préserver la santé parodontale. - Les cuspides et les fosses de la restauration doivent rétablir un calage occlusal en

intercuspidie maximum. - La morphologie doit être conforme en harmonie avec l’occlusion existante

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4) Critères de longévité La longévité d’une restauration coronaire a beaucoup d’implications : - Sur le maintien de la santé et des fonctions pour le patient - Sur le plan socio-économique - Sur la pérennité de l’organe dentaire II –ECHECS D’UNE RESTAURATION Les causes d’échecs des restaurations sont généralement mécaniques ou biologiques. Elles peuvent être provoqués par : - Une mauvaise évaluation du degré d’hygiène buccale - Une mauvaise évaluation des facteurs locaux qui prédisposent au délabrement carieux

( hyposialie, consommation exagérée de sucres ) - L’état général du patient 1) Echecs thérapeutiques : Ces échecs sont causés par : - Des agressions pulpodentinaires ( subies avant ou pendant le traitement ). Tous les

produits qu’on utilise sont des agresseurs chimiques. Il faut donc les manipuler avec précaution.

- Des agressions sur le parodonte (non respect du point de contact ; des procédés

chimiques tels que l’adhésif peut être une source de traumatisme parodontal ) - Des agressions traumatiques lors de la préparation cavitaire par fraisage ( échauffement

des instruments rotatifs, pression ). 2) Echecs en rapport avec le type de restauration Ces échecs sont causés par : - Un choix inapproprié du matériau en fonction du cas clinique (amalgame, composite, cvi) - Une mauvaise manipulation du matériau - Le non respect des concepts cavitaires III – EVALUATION DE QUALITE D’UNE RESTAURATION CORONAIRE Deux méthodes sont décrites : 1) 1ère méthode : Technique directe - C’est une technique visuelle ( œil, radio ) - C’est une technique tactile

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2) 2ème méthode : Technique indirecte Cette technique permet d’évaluer les critères d’usure. A partir d’une empreinte, on obtient un modèle en plâtre ou en résine. On peut ainsi mesurer la perte de hauteur, les hiatus. Cette technique est fréquemment utilisé en recherche. IV – SYSTEME D’EVALUATION D’UNE RESTAURATION CORONAIRE L’USPHS ( United States Public Health Service ), d’après Ryge et Cvar, 1971, permet d’évaluer une restauration à partir d’un certain nombre d’éléments. Les critères de qualité à retenir sont les suivants : - Formes anatomiques : La restauration doit être en continuité avec les formes

anatomiques existantes. - Adaptations marginales : La restauration doit sembler adapter intimement à la dent sur

sa périphérie. La sonde ne doit pas accrocher et il ne doit pas exister de hiatus visible. - Colorations marginales :

. Etat de surface : La surface de la restauration doit être lisse.

. Teinte : Il ne doit pas exister de discoloration dans la teinte ou la translucidité entre la dent et la restauration.

- Contours axiaux : Les contours axiaux doivent être en continuité avec la structure dentaire. L’embrasure doit avoir une anatomie normale.

- Contact interproximal : Le contact doit absolument exister et il est difficile de passer le

fil dentaire entre la restauration et la dent adjacente. - Caries récurrentes : Il ne doit pas y avoir de récidives de caries au niveau du joint dent-

obturation. - Sensibilité post-opératoire : Il ne doit pas y avoir de sensibilité post-opératoire, sous

l’action du froid, du chaud, par exemple. L’USPHS attribue à chaque critère une note. Quatre degrés de résultats classés Alpha, Bravo, Charlie, Delta ( A,B,C,D ) sont définis et appliqués aux objectifs biologiques, fonctionnels et esthétiques poursuivis. La note A correspond à un standard d’excellence sans aucune restriction clinique. La note B correspond à un traitement considéré comme acceptable et n’impliquant aucun dommage potentiel pour le patient. Les notes A et B ne nécessitent pas une intervention par le praticien.. La note C correspond à une insuffisance de traitement impliquant des dommages potentiels ou provoquant des dommages réversibles. La note D correspond à un traitement inacceptable ayant causé des dommages irréversibles pour l’environnement oral du patient, ou susceptibles d’engendrer des dommages sévères dans le futur.

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Les notes C et D nécessitent une intervention de la part du praticien avec un remplacement systématique de la restauration pour la note D. Ainsi, trois attitudes du praticien sont possibles face à une restauration coronaire qu’il vient d’évaluer : - Remplacer - Réparer - Surveiller La conférence de consensus ( Bethesda 91 ) indique que de 1979 à 1990, 50% des soins dentaires étaient des traitements restaurateurs, dont 60 à 70 % d’entre eux étaient consacrés au remplacement de matériau ayant une durée de vie fonctionnelle insuffisante. Tous les auteurs considèrent qu’il y a une tendance nette au surtraitement, par des remplacements prématurés, inutiles ou injustifiés, du fait de l’absence d’évaluation de standard précis concernant le renouvellement des obturations. Il en résulte une nouvelle restauration d’un volume supérieur, présentant une surface externe ( occluso-proximale ) plus étendue, avec un pronostic de longévité moins bon sur une dent plus fragile, présentant plus de risque de récidives de caries et de pulpopathies. V – CRITERES D’EVALUATION Des critères d’évaluation bien précis vont nous permettre de déterminer notre décision thérapeutique : - Critères biologiques : Si la biocompatibilité n’est pas bien assurée entre la dent et la

restauration ( problème d’étanchéité, mauvaise tolérance pulpaire par exemple ), il faut absolument envisager de refaire la restauration .

- Critères fonctionnels : Il faudra envisager de refaire ou réparer une restauration si la

forme anatomique de la dent et l’occlusion ne sont pas bien reconstitués ( par défaut ou par excès ).

Par défaut : absence de point de contact, morphologie occlusale insuffisante, absence de contacts occlusaux en dynamique ou en statique Par excès : Débordement proximal, cervical ; surocclusion, prématurités, interférences en statique ou en dynamique .

- Critères esthétiques :On doit retrouver l’harmonie en forme et en teinte de l’aspect général de la denture. Ces éléments restent subjectifs.

Avant de remplacer une restauration il faut penser aux facteurs de risque du patient : - Hygiène - Age - Etat de surface - Passé de la dent - Cariosusceptibilité - Possibilité de suivi dans le temps ( surveillance ) On doit toujours réfléchir avant de remplacer systématiquement les restaurations défectueuses car : - Tout remplacement entraîne une agression de l’organe dentino-pulpaire

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- Cela peut poser un problème de santé publique - Parfois on n’est pas certain de faire mieux que la restauration précédente Les décisions reposent sur l’expérience clinique du praticien. Seules les obturations présentant des défauts localisés sont justifiables d’une réparation plutôt que d’un remplacement. Les avantages incluent la sauvegarde des structures dentaires et une augmentation de la longévité de la dent pour un moindre coût. La décision de réparer ou remplacer doit être discutée sur la base des causes de l’échec. BIBLIOGRAPHIE ANUSAVICE K.J. : Quality evaluation of dental restorations. Criteria for placement and replacement. Ed. Quintessence, Chicago, 1989. DEGRANGE M., ROULET J.F. : Minimally invasive restorations with bonding. Quintessence books, 1997. SCHWARTZ R.S., SUMMITT J.B., ROBBINS J.W. : Fundamentals of Operative Dentistry. A contemporary approach. Quintessence books, 1996.

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