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Cours O.C.E. de DCEO2

L’éclaircissement des dents _________________

Le traitement des dyschromies conduit encore trop souvent à des solutions prothétiques mutilantes. Il existe pourtant des techniques simples pour « blanchir » une dent, permettant d’écarter des méthodes plus sophistiquées et plus délabrantes. Nous nous proposons de décrire des techniques qui semblent présenter aujourd’hui un rapport coût/bénéfice/risque favorable.

A) L’ECLAIRCISSEMENT INTERNE

I) Etiologie des dyschromies

Plusieurs étiologies sont à l’origine des dyschromies acquises des dents dépulpées.

1) Nécroses et hémorragies pulpaires :

Les dyschromies dentaires consécutives à un traumatisme sont les plus fréquentes. La coloration dentaire survient soit par dégénérescence du parenchyme pulpaire nécrosé, soit par le fait d’une hémorragie pulpaire qui envahit les tubules dentinaires. L’hémolyse libère alors de l’hémoglobine qui, en se dégradant, libère à son tours divers produits responsables de colorations spécifiques. Une hémorragie pulpaire crée une coloration secondaire toujours plus marquée qu’une dégénérescence pulpaire. Par ailleurs, le degré de coloration est directement proportionnel au temps écoulé entre le trauma et le traitement.

2) Traitements endodontiques incomplets :

Les obturations incomplètes du système endocanalaire, les oublis d’un canal ignoré et les débris de parenchyme pulpaire persistant au niveau de la chambre mal ouverte sont à l’origine de dyschromies par un mécanisme identique à celui de la nécrose.

3) Pigmentations iatrogéniques :

Les produits de corrosion issus de restaurations métalliques et certains produits endodontiques (ciments d’obturation canalaire, gutta-percha ) peuvent diffuser dans les tubules dentinaires et colorer l’organe dentaire.

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4) Etanchéité des restaurations coronaires :

On rencontre très souvent des problèmes de coloration secondaire des dents dépulpées par suite d’une mauvaise qualité de la restauration en fin de traitement endodontique. Outre le problème de percolation bactérienne, le passage régulier des agents chromogènes dans la structure dentinaire a pour effet de colorer l’organe dentaire plus ou moins rapidement. Il est donc primordial d’effectuer dans les plus brefs délais une restauration coronaire étanche à la suite d’un traitement endocanalaire.

II) Conditions nécessaires à l’éclaircissement interne

1) Structure dentaire coronaire

Une épaisseur suffisante des parois coronaires résiduelles est indispensable pour éviter toute fracture ultérieure éventuelle. Il faudra rechercher toute fêlure ou toute anomalie dysplasique marquée. Les dents restaurées par d’énormes restaurations en composite constituent une contre indication au blanchiment interne.

2) Obturation canalaire étanche

L’obturation canalaire, évaluée à l’examen radiographique, doit être parfaite. Un manque d’étanchéité et de radio-opacité, la présence d’une lésion apicale, un canal partiellement obturé et la présence d’une symptomatologie sur la dent concernée sont des signes indiquant une reprise de traitement avant d’envisager une technique d’éclaircissement.

III) Contre indications de l’éclaircissement interne

La technique d’éclaircissement a pour but de rechercher une fragmentation des molécules pigmentées par un phénomène d’oxydation. Ce résultat est obtenu par l’action d’un agent oxydant qui n’agit que sur les pigments organiques. La plupart des pigments colorés que l’on rencontre sont des pigments organiques. C’est dans un principe d’action que se trouvent les limites et les contre indications de l’éclaircissement interne.

IV) Traitement

Le produit recommandé est un mélange de perborate de sodium et d’eau. Le perborate de sodium se présente sous forme d’une poudre cristallisée, blanche et anhydre. En présence d’humidité, il se forme un composé de métaborate de sodium et de peroxyde d’hydrogène qui déclenchera un lent processus d’oxydation. Son action peut être plus rapide par un apport de peroxyde d’hydrogène à 10 volumes, mais les résultats obtenus ne montrent pas de différences d’éclaircissement justifiant un tel apport.

Il est important de noter que les effets secondaires augmentent avec les concentrations croissantes de peroxyde d’hydrogène. La libération très progressive de ses composants lui donne une action prolongée dans le temps, favorable aux

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techniques ambulatoires, pour l’éclaircissement des dents dépulpées. L’inconvénient de la technique perborate de sodium + eau est la longueur du traitement.

- Réalisation d’une cavité corono-radiculaire aux dépens de l’obturation canalaire avec une fraise boule.

- L’obturation canalaire est étanchéifiée par la mise en place d’un bouchon de ciment ( CVI ).

- Le mélange perborate de sodium + eau en consistance « crème fraîche épaisse » est placé dans la cavité, puis tassé à l’aide d’une boulette de coton.

- La fermeture provisoire de la dent est réalisée à l’aide d’une petite boulette de coton et d’un bouchon de ciment de verre ionomère, ou d’eugénate à prise rapide.

- Après éclaircissement (environ 2 semaines), la dent est restaurée à l’aide d’un composite.

B) L’ECLAIRCISSEMENT EXTERNE

La demande des patients pour les traitements d'éclaircissement est encore plus forte depuis les campagnes médiatiques associées à la mise à disposition en grande surface de produits grand public. L'éventail de produits à notre disposition étant de plus en plus large, nous proposons de faire le point sur les techniques et les produits actuels (à l'exception des produits grand public disponibles au rayon hygiène des grandes surfaces ).

1) Indications :

La mise en œuvre des traitements d'éclaircissement dentaire par voie externe ne peut être réalisée qu'après un examen clinique rigoureux de la denture et du parodonte afin d'éliminer les situations cliniques contre-indiquées. Cet examen permettra de diagnostiquer l'étiologie de la dyschromie en cause et de décider de la méthode, du produit utilisé et de sa concentration, ainsi que la durée du traitement envisagé.

Ces traitements s'adressent à des dents vitales, saines ou restaurées par de petites obturations, préférentiellement en composite, et présentant une dyschromie, de nature intrinsèque, légère ou modérée, sans atteinte structurelle pathologique.

2) Contre-indications :

Elles sont pour la plupart relatives :

• Les cas de dyschromies saturées et les atteintes “en bandes colorées“. Les atteintes les plus colorées, très saturées et peu lumineuses, seront efficacement résolues par des recouvrements pelliculaires prothétiques.

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• Certaines dyschromies dues essentiellement à la diffusion de sels métalliques et au pronostic de réussite réservé.

Contre-indications spécifiques à la méthode ambulatoire avec gouttières :

• Les patients présentant des reconstitutions multiples et extensives à l'amalgame ou avec des obturations temporaires (oxydation et dégradations accélérées)

• Les patients souffrant de Dysfonctionnements Algo-Maxillaires. (port des gouttières inadaptées à leur cas)

Contre-indication absolue :

• Les jeunes patients (dents déciduales et dents permanentes) • Les sujets révélant des dents présentant une hypersensibilité avant tout

traitement • Les atteintes parodontales profondes • Les dents porteuses d'obturations non jointives ou cariées • Les fumeurs invétérés.

3) Traitement

• Pour les cas faiblement atteints, le traitement au fauteuil nécessitera une seule application, avec un produit à forte concentration (peroxyde d'hydrogène à 35%) et une lampe à haute énergie, alors que le traitement ambulatoire durera quelques semaines (10 à 21 jours) mais avec des produits nettement moins concentrés (peroxyde de carbamide à 10 ou 15%).

• Pour les cas plus atteints, c'est le traitement ambulatoire avec des produits faiblement concentrés (peroxyde de carbamide à 10%) contenus par une gouttière rigoureusement adaptée, qui devra généralement être mis en œuvre pour plusieurs semaines ( 2 à 5 ). L'éclaircissement pratiqué intéressera tout le secteur antérieur maxillaire et mandibulaire de 1ère molaire à 1ère molaire. Le traitement au fauteuil dans ces cas ne sera pratiqué que de manière exceptionnelle, car il nécessiterait de nombreuses séances utilisant du peroxyde d'hydrogène à forte concentration. Il peut être programmé en séances intermédiaires lors d'un traitement combiné, pour accélérer l'obtention du résultat.

Les conseils prodigués aux patients concernant les conséquences des colorants rencontrés quotidiennement dans l'alimentation ou par une attitude tabagique influenceront la pérennité du résultat.

Produits utilisés en technique ambulatoire

En méthode ambulatoire le produit choisi par la plupart des marques est le peroxyde de carbamide utilisé en association avec des gouttières thermoformées rigoureusement adaptées. La concentration la plus utilisée est à 10% de peroxyde de carbamide. Les concentrations plus importantes, notamment le 15 %, permettent de diminuer le temps de contact avec les dents, mais les concentrations encore

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supérieures apportent quelques risques supplémentaires, notamment sur la réaction de sensibilité dentaire ressentie au cours du traitement.

Le peroxyde de carbamide, se compose de peroxyde d'hydrogène pour 1/3 et d'urée pour 2/3.

Produits utilisés au fauteuil

Pour une utilisation au fauteuil (avec ou sans lampe dédiée) c'est le peroxyde d'hydrogène qui est principalement choisi. Son action est plus efficace avec l'utilisation d'une lampe à haute énergie plutôt qu'une simple lampe à polymériser les composites. La concentration la plus souvent proposée est 30 ou 35 %. Les concentrations importantes permettent de diminuer le temps de contact nécessaire avec les surfaces dentaires, mais occasionnent également quelques risques supplémentaires notamment sur la réaction de sensibilité post-opératoire ressentie par les patients.

Les dentifrices « blanchissant »

Pour obtenir un bon nettoyage afin d'optimiser l'effet du traitement, on peut conseiller de prescrire, pendant la durée effective du traitement d'éclaircissement, un dentifrice « blanchissant » ou « anti-tâches » Ces dentifrices contiennent un principe quelque peu abrasif et ne peuvent être conseillés pour une prophylaxie bi- ou tri-quotidienne au risque, à terme, d'une altération de la couche superficielle de l'émail.

BIBLIOGRAPHIE

Louis JJ, Bonnet E. Techniques d’éclaircissement dentaire et projet esthétique. Réalités cliniques, 2003 ; 14 : 393-407.

Lehmann N, Bonnet E. Eclaircissement interne des dents dépulpées : les clés du succès. Clinic, 2005 ; 26 : 375-382.