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Florence TOUMELIN-CHEMLA, DCEO2, 2007-2008

LES MEDICATIONS INTRA-CANALAIRES EN ENDODONTIE/ L’hydroxyde de calcium

Note : Ceci correspond au plan du cours. Explications, illustrations et vues cliniques sont données en amphi…

• Plan général : pharmacopée endodontique - Solutions d’irrigation Hypochlorite de sodium, Chlorhexidine - Gels chélatants et lubrifiants EDTA+ peroxyde d’urée ou de carbamide - Médications à usage médiat Hydroxyde de calcium - Ciments de scellement canalaire (non traités dans ce cours) • Critères de choix - Quels objectifs? Désinfection Sédation Temporisation Induction d’une réparation - Quelles propriétés? Biocompatibilité Efficacité Durée d’action, rémanence Diffusion

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- Quelles contraintes et quels risques? Méthodologie Toxicité chimique: dommages tissulaires, caractères mutagène ou toxicigène • Irrigation Les instruments endodontiques mettent en forme, les solutions d’irrigation nettoient… Cônicité apicale≥6%, sans surélargissement apical - Action solvante+++ Anatomie complexe du réseau canalaire ClONa dissout la pulpe et la prédentine Renouvellement continu++ Réservoir d’irrigation Action solvante fonction de la concentration - Action antiseptique Réduction de la charge bactérienne, pulpes nécrosées+++ ClONa:action bactéricide à partir de 0,5% Renouvellement++ • Irrigation La cytotoxicité doit être prise en compte Diffusion au delà du foramen Cytotoxicité augmente avec la concentration Propositions: ClONa: entre 0,5 et 5,25% Consensus: ClONa à 2,5% Technique+++: aiguille adaptée- contact- retrait de 2mm

injection lente et sous faible pression Ne pas chauffer la solution GRAVE: injection accidentelle de ClONa dans les tissus (cf cours sur les complications)

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•Hypochlorite de sodium à 2,5% -Tableau de dilution en fonction de la solution mère de

ClONa - Cl2 + 2 (NaOH) —> ClONa + NaCl + H2O - Effet mécanique sur les débris - Effet lubrifiant sur les instruments - Large spectre antibactérien (Ayhan et coll. Int Endod J, 1999) - Pouvoir solvant vis à vis des tissus organiques: pulpe, prédentine, tissus nécrosés (Moorer et Wesselink. Int Endod J , 1982) La solution doit tjrs être en excès/ Qté de matières

organiques - Conditions: Renouvellement+++ Concentration++ (si conc ≤ 1%, pas d’action) Réservoir à 4 parois (reconstitution pré-endodontique) • Chélatants et/ou Lubrifiants - Pendant la mise en forme: lubrifient et ramollissent la

prédentine. RC Prep®, Glyde®… Chélatant(EDTA) + oxydant (peroxyde d’urée ou de

carbamide) + liant hydrosoluble (propylène glycol) - A la fin de la préparation:Rinçage avec un chélatant liquide EDTA ou acide citrique Elimination de la boue dentinaire Torabinejad et Coll, 2002 Puis rinçage final ClONa

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• Chlorhexidine - La chlorhexidine en gel à 2% a montré des effets supérieurs au ClONa à 5,25% et au Ca(OH)2. Zamany A, Safavi K, Spangberg LS. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;96(5). - En association avec ClONa (action nettoyante), optimisation de la réduction bactérienne. Kuruvilla JR et Coll. J.Endod. 1998; 24(7). • Médications endodontiques : agents antibiotiques

locaux - Risque de sensibilisation L’application topique (ex:Chloramphenicol augmente le

risque de développer une allergie) - Développement de bactéries résistantes La cinétique d’action des AB à l’intérieur de l’espace

endodontique est mal connue; les conditions peuvent devenir favorables au développement d’espèces microbiennes résistantes; infection encore plus difficile à traiter

- Spectre limité Les infections endodontiques résultent d’une combinaison de plusieurs espèces. Aucun AB n’est efficace contre toutes les bactéries endodontiques, le pourcentage de chances pour qu’un AB puisse arriver à une inhibition ou une élimination effective des bactéries est faible

• Médications endodontiques : agents désinfectants Correspondent à une époque révolue… - Formocrésol

Contient du formadehyde et du crésol. Autrefois

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largement utilisé en médication intra-camérale…Propriétés toxiques et mutagènes

- Para-mono-chlorophénol-camphre: PMCP Autrefois la médication de choix pour les dents

infectées. Aujourd’hui supplanté par Ca(OH)2, dont l’efficacité est

prolongée dans le temps et la cytotoxicité moindre • Médications endodontiques : L’hydroxyde de

calcium Ca(OH)2 Historique et indications - Coiffage pulpaire direct - Dents permanentes immatures - Fractures radiculaires - Perforations iatrogènes - Lésions péri-apicales - Exsudations , hémorragies

Remplacé par le MTA dans de nombreuses indications… • L’hydroxyde de calcium CaO + H2O > Ca(OH)2 + Q - Poids moléculaire = 74,02 - Solubilité dans H2O = 1,19 g - pH = 12,4 - Radio-opacité = dentine • Ca(OH)2 : Propriétés biologiques - Action antiseptique : pH, Ca++,OH-

- Action anti-inflammatoire: pH alcalin diffusion Ca++,OH-

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- Action anti-exsudative - Stimulation de contact: élaboration de tissus calcifiés - Obturation temporaire hermétique • Ca(OH)2 :Action sur les endotoxines ou

lipopolysaccharides (LPS)

•LPS= composants de la paroi externe des bactéries Gram (-) •LPS= médiateur de l’inflammation qui reste actif même après la mort de la bactérie •Le mécanisme antibactérien du Ca(OH)2 est lié à la libération d’ions (OH)- •La libération des ions hydroxyles provoque l’inactivation des enzymes de la membrane cytoplasmique des bactéries et altère le transport des nutriments •Ca(OH)2 dénature les endotoxines en agissant sur la partie lipidique •Action de Ca(OH)2 liée à son pH alcalin: les ions (OH)- doivent diffuser dans les tubulis dentinaires et permettre d’obtenir un pH basique impropre à la survie bactérienne • Ca(OH)2 et guérison des lésions périapicales

Safavi KE, Nichols FC. J.Endod. 1993; 19 et 1994;20 •Réduction maximale du nombre de bactéries intra-canalaires avant obturation. Sjogren U. et Coll. Int Endod.J.30; 1997 •Résultats cliniques supérieurs par rapport à un traitement en une seule étape (étude prospective radiographique). Trope M. et Coll. J.Endod. 25; 1999

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Filho MT et Coll. J.Endod.4; 2002 •Pas de différence statistiquement significative (étude prospective randomisée, sur 2 ans post-op: 2 séances Ca(OH)2 versus 1 séance rinçage final 10 mn Iodine-Potatium-Iodide 5% = succès 75%/ succès 65% Molander A et Coll. J. Endod.33, 2007 •Action optimale de Ca(OH)2 si mise en forme complète dès la première séance, avec action combinée des instruments endodontiques, du ClONa (antibactérien) et de l’EDTA (élimination de la smear layer) • Ca(OH)2 : Matériaux, matériels, techniques de

mise en place et protocoles cliniques : cas cliniques présentés en cours