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OCE/DCEO2/TECH SEMI DIR/E. BONTE/2008

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D.C.E.O. 2

Odontologie Conservatrice et Endodontie LES INLAYS PAR TECHNIQUE SEMI-DIRECTE

(Dr E. BONTE)

I- DEFINITION On qualifiera de technique semi-directe tout procédé permettant d’obtenir une obturation réalisée en une séance, au fauteuil, sans l’intervention du laboratoire de prothèse. Elle se différencie de la technique directe en ce sens que l’élaboration de la restauration comporte des étapes intra et extra-buccales. Elle se différencie de la technique indirecte car il n’y a pas d’étape de laboratoire. On distinguera les inlays en composite intra-buccaux qui seront désinsérés pour la finition, les inlays en composite extra-buccaux confectionnés sur un modèle particulier et les inlays fraisés en céramique. II- INDICATIONS • Dimension volumineuse d’une ou de quelques cavités sur dents cuspidées • Proximité de la limite amélo-cémentaire, avec au moins 0,5 mm d’épaisseur d’émail

résiduel • Temporisation avant traitement prothétique chez un jeune patient • Désir d’une restauration esthétique • Limiter le polymétallisme buccal • Limites périphériques juxta ou supra-gingivales favorisant une bonne isolation du

champ opératoire • Patient motivé, bonne hygiène bucco-dentaire • Renforcement des dents fissurées assuré par le collage • Reconstitution conservatrice des dents traitées endodontiquement, avec perte de

substance coronaire réduite et environnement favorable (hygiène, occlusion,…

INDICATIONS GENERALES DE RESTAURATIONS EN COMPOSITE PAR TECHNIQUE SEMI-DIRECTE


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III- CONTRE INDICATIONS • Parafonctions occlusales • Nombreuses dents à restaurer nécessitant une approche occlusale complexe • Anatomie dentaire défavorable où la transformation d’une cavité conventionnelle en

préparation pour restauration collée entraînerait une perte importante et mutilante de tissus.

• Dent située dans un secteur peu accessible • Facteurs anatomiques locaux : angle cuspidien; volume, anatomie et épaisseur de

l’émail; érosions; abrasions IV- AVANTAGES 1. Maîtriser la rétraction de polymérisation du composite 2. Améliorer la finition des bords de l’obturation 3. Améliorer la morphologie de la restauration, notamment au niveau des profils axiaux

et des zones d’émergences 4. Mieux gérer la situation et l’intensité du point de contact 5. Améliorer le degré de polymérisation du composite par une illumination de

l’obturation sur toutes ses faces et par traitement thermique 6. Technique moins onéreuse qu’une restauration indirecte 7. Technique adhésive 8. Résultat immédiat sans temporisation V- INCONVENIENTS • Technique assez lourde à mettre en œuvre, surtout pour la technique extra-orale. • Etapes extra-buccales assurées par le praticien dont le coût horaire est supérieur à

celui d’un prothésiste de laboratoire • L’occlusion doit être réglée en bouche et non pas sur le modèle. • Technique plus coûteuse qu’une obturation directe VI- TECHNIQUES

VI-1 : INLAYS/ONLAYS EN COMPOSITE INTRABUCCAUX

• Technique réservée aux restaurations avec une ou deux faces afin d’éviter un blocage précoce de la restauration

• La dépouille de la préparation doit être suffisante (> 15°) • La forme générale de la cavité doit être régulière : éviter les angles vifs • Les contre dépouilles seront préalablement comblées (CVI ou composite fluide)

La transformation d’une cavité pour amalgame en cavité pour inlay/onlay s’accompagne d’une perte de tissus sains importante lors de la mise de dépouille. Pour pallier cet inconvénient, il est préférable de combler ponctuellement les zones en contre dépouille à l’aide d’un matériau plastique. Deux choix s’offrent à nous


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actuellement : - Les ciments verres ionomères, intéressants pour leur potentiel de reminéralisation ainsi que pour leur coefficient de dilatation thermique voisin de celui de la dent. En revanche, leur résistance mécanique est inférieure à celle d’un composite. – Les composites fluides : ils sont appréciés pour leur grande mouillabilité et leur résistance mécanique.

• Eviter les isthmes trop étroits (>1,5 mm) et les profondeurs trop faibles (>1,5 mm) • Les limites de la préparation seront situées en dehors des impacts occlusaux • Les parois de la cavité doivent être lisses pour permettre une désinsertion facile • Ne pas chanfreiner les limites afin d’améliorer la résistance au niveau des bords • Une isolation efficace doit être assurée • Temps par temps clinique (voir TP correspondant)

- Diagnostic - Plan de traitement - Anesthésie - Choix de la teinte - Isolation par champ opératoire - Préparation de la cavité, mise en forme - Lubrification de la préparation par un isolant spécifique - Insertion du composite couche par couche en respectant les règles édictées pour les

restaurations directes - Sculpture de la face occlusale, occlusion - Désinsertion de l’inlay (à l’aide d’un mini CK6 dans l’embrasure, par exemple) - Finition, vérification de l’intensité et de la situation du point de contact - Un gel séparateur ou glycériné est appliqué sur l’inlay : la pièce est à nouveau

photopolymérisée 60 secondes, puis thermopolymérisée dans un four spécifique à 110° C pendant 7 minutes (peut varier en fonction du protocole défini par le fabricant)

- Les divers séparateurs et isolants sont éliminés de la pièce et de la préparation - L’intrados de l’inlay est sablé à l’alumine (50 µm) sous faible pression (3 à 4 bars),

puis silané. - Un protocole de collage est entrepris avec une colle auto-photopolymérisable

(« dual ») - Les excès de colle sont éliminés, un gel de glycérine est appliqué sur les marges,

puis l’inlay est photopolymérisé sur toutes ses faces.

Angles internes arrondis

Conservation des tissus sains en contre dépouille

Dépouille : insertion/désinsertion

Composite fluide


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- Les excès résiduels sont éliminés à l’aide d’une lame 12 ou d’un mini CK6 - Un post-scellement est alors réalisé au niveau des marges : mordançage à l’acide

orthophosphorique pendant 10 secondes, rinçage, séchage puis application d’une résine fluide photopolymérisée.

- Le champ opératoire est déposé : vérification de l’occlusion, manœuvres de finition, polissage (meulette siliconée et pâte diamantée).

VI-2 : INLAYS/ONLAYS EN COMPOSITE EXTRA-BUCCAUX L’incrustation est fabriquée de façon extemporanée sur un modèle. 1- AVANTAGES Outre les avantages généraux des techniques semi-directes, on note : Un meilleur résultat esthétique car la réalisation sur modèle permet une stratification plus fine, une morphologie plus précise. Le modèle est coulé avec un silicone extradur spécifique, à prise rapide, qui facilite le travail de l’opérateur par l’utilisation d’un modèle de travail avec un MPU et qui permet une désinsertion aisée de l’inlay. 2- INCONVENIENTS Aux inconvénients généraux des techniques semi-directes, s’ajoutent : Le montage de l’incrustation se fait sans antagoniste : ajustage de l’occlusion doit se faire en bouche, ce qui est parfois fastidieux. La préparation cavitaire ne doit pas laisser subsister de fines parois qui se déformeront sur le modèle en raison de la flexibilité du silicone de coulée (Une préparation avec recouvrement de cuspide sera alors préférée). Les critères de préparation s’apparentent à ceux décrits pour les inlays directs. Cependant, la dépouille de la préparation peut être limitée à environ 10° et quelques légères contre dépouilles peuvent être tolérées car elles seront comblées sur le modèle par la suite. 3- TEMPS PAR TEMPS (Voir TP correspondant) - Diagnostic - Plan de traitement - Anesthésie - Choix de la teinte - Préparation de la cavité, mise en forme - Empreinte de la préparation : Hydrocolloïdes ou silicone par condensation - Coulée du modèle avec un silicone par addition spécifique - Séparation du MPU à l’aide d’une lame de bistouri - Montage du composite couche par couche, teintes dentine, émail et incisale. - Essai de l’incrustation en bouche : vérification de l’adaptation marginale (avec radiographie), de l’occlusion - Polissage de l’inlay - Traitement photo-thermique dans un four spécifique


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- L’intrados de l’inlay est sablé à l’alumine (50 µm) sous faible pression (3 à 4 bars), puis silané. - Pose du champ opératoire : la préparation est nettoyée par un aéropolisseur - Un protocole de collage est entrepris avec une colle auto-photopolymérisable (« dual ») - Les excès de colle sont éliminés, un gel de glycérine est appliqué sur les marges, puis l’inlay est photopolymérisé sur toutes ses faces. - Les excès résiduels sont éliminés à l’aide d’une lame 12 ou d’un mini CK6 - Un post-scellement est alors réalisé au niveau des marges : mordançage à l’acide orthophosphorique pendant 10 secondes, rinçage, séchage puis application d’une résine fluide photopolymérisée. - Le champ opératoire est déposé : vérification de l’occlusion, manœuvres de finition, polissage (meulette siliconée et pâte diamantée).

VI-3 : LES INLAYS FRAISES EN CERAMIQUE Cette technique fait appel à la conception et à la fabrication assistées par ordinateur (CAO/FAO). La prise d’empreinte de la préparation est soit conventionnelle soit optique à l’aide d’une caméra. La fabrication de l’incrustation se fait par usinage d’un bloc de céramique. 1- INDICATIONS Les indications sont les mêmes que pour les autres techniques semi-directes. 2- AVANTAGES

L’incrustation est réalisée en céramique : bonne résistance mécanique, absence de porosités L’incrustation est fraisée par une machine-outil, ce qui libère le praticien. 3- INCONVENIENTS

Investissement en matériel lourd et onéreux Acquisition optique de l’empreinte délicate Sculpture occlusale à réaliser par le praticien : très fastidieux en raison de la dureté de la céramique Teinte monochrome du bloc de céramique : mauvais mimétisme de l’inlay. 4- TEMPS PAR TEMPS : Système CEREC 3® (Sirona)

Les premières étapes sont identiques à celles des autres techniques semi-directes. La forme de la préparation doit être telle que l’intégralité de la surface et des limites puisse être lue par la caméra. Afin d’optimiser la lecture optique, la préparation est saupoudrée d’une poudre opaque (dioxyde de titane) qui va uniformiser la diffusion de la lumière. - Acquisition de l’image 3D de la préparation (résolution : 25 µm) - Intervention du praticien dans le traitement de l’image - Transmission des données au système informatique - Fraisage du bloc de céramique par une machine-outil à 6 axes


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- Retouches de la face occlusale par le praticien - Essai en bouche, vérification de l’adaptation marginale et de l’occlusion - Finition, polissage - Collage.

VI-4 : AUTRES TECHNIQUES 1 : Les pantographes Cette technique fait intervenir une machine-outil plus simple que celle du CEREC®. Une maquette d’incrustation est réalisée en cire ou en résine directement en bouche ou sur un modèle. Puis la maquette est positionnée sur la machine-outil : un palpeur est déplacé manuellement sur toute la surface de la maquette et transmet mécaniquement le mouvement à une fraise qui façonne une réplique de la maquette sur le bloc de céramique. 2 : Les inlays en céramique préfabriqués De nombreux systèmes ont été proposés ces dernières années. Le dernier en date est le système Sonicsys Approx® (Kavo/Vivadent) Ce procédé fait appel à une mise en forme des cavités proximales par sono-abrasion à l’aide d’inserts calibrés. Puis les boites proximales sont obturées par des inserts céramiques préfabriqués et collés.

• INDICATIONS Remplacement d’anciens amalgames obturant des cavités de moyenne étendue sur dents cuspidées Situations cliniques où la crête marginale n’est pas conservable • AVANTAGES Investissement en matériel modéré Permet la réalisation d’un point de contact en céramique avec la dent adjacente Diminue le volume de composite, donc la rétraction de prise


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L’insert sonique favorise une mise en forme précise de la cavité proximale, tout en évitant le fraisage intempestif de la dent voisine car la face de l’instrument à son contact est lisse. • INCONVENIENTS Obligation de standardiser la forme de préparation de la boite proximale Augmente le coût par rapport à une restauration directe Nécessité de combiner plusieurs matériaux : insert céramique, système adhésif, composite fluide, composite postérieur Peu de recul clinique : abrasion différentielle des différents matériaux, interfaces, ... • TEMPS PAR TEMPS - Diagnostic, plan de traitement - Anesthésie - Pose du champ opératoire - Ouverture de la lésion carieuse, élimination de la carie et/ou d’une ancienne obturation. - Mise en forme des boites proximales à l’aide de l’insert sonique dont la taille sera choisie en fonction du volume de la lésion. - Coffrage, coin de bois - Protocole adhésif sur la préparation - Enduction de l’inlay céramique avec de l’adhésif - La cavité proximale est tapissée de composite fluide - Puis un composite postérieur est injecté aux 2/3 de la cavité

- L’insert céramique est alors inséré, faisant fuser les excès de composite qui seront éliminés ou dirigés vers une cavité occlusale adjacente. - La dent est photopolymérisée sur toutes ses faces - La cavité occlusale, si elle existe, est obturée couche par couche de façon conventionnelle - L’ergot de préhension de l’inlay est sectionné à la fraise diamantée, puis l’obturation est finie et sculptée - Dépose du champ opératoire - Vérification de l’adaptation marginale et de l’occlusion.

VII- CONCLUSION Les obturations postérieures en composite sont souvent délicates à mettre en œuvre, surtout si elles sont volumineuses. Le temps d’intervention ainsi que la rétraction de prise sont deux handicaps à surmonter. La réalisation d’un inlay permet de diminuer la rétraction de prise puisque seulement une fine couche de composite de collage est polymérisée en bouche. L’utilisation d’un système adhésif de dernière génération permet d’obtenir un collage efficace et étanche sur l’émail et sur la dentine. Le composite de collage se comporterait comme un rupteur de force à l’interface dent-inlay. La liaison composite de collage - inlay composite est plus problématique et source d’échecs. En effet, la photopolymérisation associée à un traitement thermique améliore le


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taux de conversion, donc théoriquement la résistance à l’usure. En revanche, le nombre de radicaux libres sur l’intrados de l’inlay est très faible, ce qui implique obligatoirement un sablage de l’intrados et l’application d’un silane ou d’un adhésif liquide. Les inlays céramiques quant à eux sont mordancés à l’acide fluorhydrique ce qui procure un meilleur collage. Les études cliniques concernant le suivi à long terme de ces restaurations sont malheureusement rares. Il semble que le taux d’échec des inlays composites et des obturations directes soit sensiblement égal, les inlays présentant une meilleure résistance à l’usure. La longévité des inlays céramique est dans l’ensemble meilleure, avec cependant une grande variabilité. L’ouverture du joint céramique-dent au niveau du composite de collage est un point à surveiller. Ce type d’obturation est surtout mis en oeuvre à l’heure actuelle en remplacement d’anciens amalgames volumineux avec reprise de carie. Il permet de différer la prescription d’une construction périphérique plus mutilante. L’essor des techniques conservatrices en odontologie restauratrice devrait en limiter l’intérêt dans les années à venir. BIBLIOGRAPHIE Restaurations esthétiques collées : D. Dietschi et R. Spreafico, Quintessence International, Paris, 1997. Concepts et matériaux modernes pour le traitement conservateur des dents postérieures en technique adhésive : R. Spreafico et D. Dietschi, Réalités Cliniques vol. 9 n° 3, pp 363-375, 1998. Intérêts des restaurations composites par technique semi-directe : Méthode intra-buccale : F. Decup, Information Dentaire, N°1, pp 29-36, 1999. Pratique clinique en dentisterie conservatrice : J.F. Roulet, N.H.F. WILSON et M. FUZZI ; Quintessence International, Paris Nov 2003.

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