OCCLUSIONS. Cest un état caractérisé par larrêt plus ou moins complet du transit intestinal,...

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OCCLUSIONSOCCLUSIONS

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C’est un état caractérisé par C’est un état caractérisé par l’arrêt plus l’arrêt plus ou moins completou moins complet du transit du transit intestinalintestinal, apparaissant brutalement ou , apparaissant brutalement ou progressivement, et aboutissant en règle à progressivement, et aboutissant en règle à la mort, en l’absence de thérapeutique la mort, en l’absence de thérapeutique rapide et efficacerapide et efficace

Grande fréquenceGrande fréquence parmi les diagnostics parmi les diagnostics urgents de l’abdomenurgents de l’abdomen

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PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

occlusions par occlusions par obstruction obstruction occlusions par occlusions par strangulationstrangulation

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Au niveau du grêleAu niveau du grêle, les sécrétions , les sécrétions physiologiques (gastrique et bilio-pancréatique) physiologiques (gastrique et bilio-pancréatique) sont abondantes et sont abondantes et les échanges avec la les échanges avec la circulation sont importantscirculation sont importants

A l’opposé le colonA l’opposé le colon la réabsorption est la réabsorption est pratiquement terminéepratiquement terminée

Les répercutions sur l’organisme du Les répercutions sur l’organisme du phénomène occlusif sont d’autan plus phénomène occlusif sont d’autan plus précoces et importantes que l’obstacle précoces et importantes que l’obstacle est plus haut situé sur le tube digestifest plus haut situé sur le tube digestif

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L’ OCCLUSION ENTRAINE:L’ OCCLUSION ENTRAINE:

Distension par accumulation de liquide et de Distension par accumulation de liquide et de gaz:gaz:

- augmentation de la pression intra-luminale- augmentation de la pression intra-luminale

- création d’un 3- création d’un 3èmeème secteur avec troubles hydro- secteur avec troubles hydro-électrolytiques (- Na, cl, K) et hypovolémie électrolytiques (- Na, cl, K) et hypovolémie

Pullulation microbienne avec translocationPullulation microbienne avec translocation bactérienne (sanguine et intra-péritonéale) pouvant bactérienne (sanguine et intra-péritonéale) pouvant aller jusqu’au choc toxi-infectieuxaller jusqu’au choc toxi-infectieux

Blocage vasculaireBlocage vasculaire en cas de strangulation en cas de strangulation

Altération des plexus nerveuxAltération des plexus nerveux = atonie intestinale = atonie intestinale

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Occlusion par obstruction:Occlusion par obstruction: - début progressif- début progressif- distension progressive par accumulation - distension progressive par accumulation de liquidesde liquides- altération des plexus nerveux de la paroi- altération des plexus nerveux de la paroi- pullulation microbienne- pullulation microbienneOcclusion par strangulation:Occlusion par strangulation: - début brutal- début brutal- blocage vasculaire au pied de l’anse- blocage vasculaire au pied de l’anse- distension intestinale précoce- distension intestinale précoce- pullulation microbienne- pullulation microbienne

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Les complications générales sont:Les complications générales sont:

- le - le choc hypovolémiquechoc hypovolémique et plus tard et plus tard

- le - le choc toxi-infectieuxchoc toxi-infectieux

- l’- l’hémorragie digestivehémorragie digestive (ulcère de stress (ulcère de stress ou Mallory-Weiss)ou Mallory-Weiss)

Les complications locales sont:Les complications locales sont:

- la - la nécrose nécrose

- la - la perforationperforation (au pied de l’anse ou (au pied de l’anse ou diastatique au niveau du coecum)diastatique au niveau du coecum)

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CLINIQUECLINIQUE

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C’est une occlusion intestinale C’est une occlusion intestinale aigue…aigue…

le « carré de tradition »:le « carré de tradition »:

douleurdouleurvomissementsvomissementsarrêt du transitarrêt du transit

météorismemétéorisme

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LA DOULEUR ABDOMINALELA DOULEUR ABDOMINALE

Elle est Elle est constanteconstante: continue ou intermittente à type : continue ou intermittente à type de coliques abdominalesde coliques abdominales

Début Début brutal ou progressifbrutal ou progressif

Son Son siègesiège initial doit être recherché initial doit être recherché

D’intensité D’intensité variable, allant de l’état de mal suraigu, variable, allant de l’état de mal suraigu, atroce (perforation) à une simple gêneatroce (perforation) à une simple gêne

Son évolutionSon évolution est est spasmodiquespasmodique, aboutissant à un , aboutissant à un endolorissement diffus, par distension intestinale endolorissement diffus, par distension intestinale majeuremajeure

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LES VOMISSEMENTSLES VOMISSEMENTS

C’est un signe précoce, dont il faut faire C’est un signe précoce, dont il faut faire préciser:préciser:

L’évolution:L’évolution: les vomissements sont d’abord les vomissements sont d’abord alimentairesalimentaires, puis , puis bilieux bilieux enfin enfin fécaloïdesfécaloïdes

Ils sont parfois remplacés par lIls sont parfois remplacés par l’’état de malétat de mal nauséeuxnauséeux qui a une grande valeur dans les qui a une grande valeur dans les occlusions bassesocclusions basses

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L’ ARRET DU TRANSITL’ ARRET DU TRANSIT

L’arrêt des matières et des gaz en est la L’arrêt des matières et des gaz en est la manifestation objectivemanifestation objective

L’arrêt des gaz aura souvent précédé l’arrêt des L’arrêt des gaz aura souvent précédé l’arrêt des matièresmatières

L’arrêt des matières est parfois masqué par la L’arrêt des matières est parfois masqué par la vidange du bout intestinal sous-jacentvidange du bout intestinal sous-jacent (occlusion haute)(occlusion haute)

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LE METEORISMELE METEORISMEInspection:Inspection: il faut noter son siège il faut noter son siège- central et localisé ou - central et localisé ou - diffus (en cadre), avec - diffus (en cadre), avec ondulations péristaltiquesondulations péristaltiques (visibles chez le sujet maigre et déclenchées par une (visibles chez le sujet maigre et déclenchées par une chiquenaude)chiquenaude) Palpation:Palpation:- abdomen distendu, souple, élastique- abdomen distendu, souple, élastique- - pas de contracturepas de contracture (+++), mais une (+++), mais une douleur avecdouleur avec défense localiséedéfense localisée qui signe la souffrance intestinale qui signe la souffrance intestinalePercussion:Percussion:- - le tympanismele tympanisme (+++): accumulation des gaz en (+++): accumulation des gaz en amont de l’obstacleamont de l’obstacleAuscultation:Auscultation:- doit rechercher des - doit rechercher des bruits hydro-aériquesbruits hydro-aériques

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Mais l’examen ne retrouve pas toujours de Mais l’examen ne retrouve pas toujours de ballonnement évident car:ballonnement évident car:

Il existe des Il existe des occlusions hautes à ventre occlusions hautes à ventre platplat

Il existe des météorismes diffus et discretsIl existe des météorismes diffus et discrets

Et parfois une Et parfois une contracturecontracture dans les cas dans les cas très évolués (perforation)très évolués (perforation)

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devant ce tableau clinique…devant ce tableau clinique…

L’interrogatoire:L’interrogatoire: portera sur les ATCD et le transit portera sur les ATCD et le transit habituelhabituel

L’examen doit rechercher:L’examen doit rechercher: (+++) (+++)

- une - une cicatrice de laparotomiecicatrice de laparotomie et et

- inspecter les - inspecter les orifices herniairesorifices herniaires

Le TR et TV:Le TR et TV:

- vérifie l’absence de matières dans l’ampoule rectale- vérifie l’absence de matières dans l’ampoule rectale

- peut parfois déceler un - peut parfois déceler un fécalomefécalome ou une ou une tumeur tumeur

L’examen se termine par:L’examen se termine par:

- le - le retentissement du syndrome occlusifretentissement du syndrome occlusif, son , son degré de degré de déshydratationdéshydratation

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Le degré de déshydratation:Le degré de déshydratation:

Compartiment vasculaire:Compartiment vasculaire:

- pouls, TA, diurèse- pouls, TA, diurèse

Compartiment interstitiel:Compartiment interstitiel:

- pli cutanée- pli cutanée

Compartiment intra-cellulaire:Compartiment intra-cellulaire:

- soif, langue saburrale, fièvre- soif, langue saburrale, fièvre

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LA RADIOLOGIELA RADIOLOGIE

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Le diagnostic se fait sur la lecture des clichés Le diagnostic se fait sur la lecture des clichés de l’abdomen sans préparationde l’abdomen sans préparation

Systématique:Systématique:

- face debout, couché, centré sur les coupoles- face debout, couché, centré sur les coupoles

- si la position debout est impossible: couché de profil - si la position debout est impossible: couché de profil et décubitus latéral de faceet décubitus latéral de face

Résultats:Résultats:

-- l’image caractéristique est faite l’image caractéristique est faite de bulles de bulles gazeuses, avecgazeuses, avec un niveau hydro-aérique un niveau hydro-aérique horizontalhorizontal, multiples et séparées , multiples et séparées

L’analyse des clichés permet de savoir si L’analyse des clichés permet de savoir si l’obstacle porte sur le grêle ou le colonl’obstacle porte sur le grêle ou le colon

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ASP debout de face, montre la ASP debout de face, montre la présence de présence de niveaux hydro-aériques:niveaux hydro-aériques:- - grêlegrêle: centraux, plus larges que hauts, absence de : centraux, plus larges que hauts, absence de gaz dans le colongaz dans le colon

- - coloncolon: périphériques, plus hauts que larges : périphériques, plus hauts que larges

ASP de face couché, permet de préciser au ASP de face couché, permet de préciser au mieux mieux quel est l’intestin distendu:quel est l’intestin distendu:- - grêlegrêle: plissement pariétal circonférentiel fin: plissement pariétal circonférentiel fin

- - coloncolon: : haustrationshaustrations plus ou moins espacées, non plus ou moins espacées, non circonférentielles, avec entre deux haustrations, circonférentielles, avec entre deux haustrations, des des images de bosselures à concavité interneimages de bosselures à concavité interne

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Occlusion du grêle: niveaux hydroaériques centraux, absence d’air dans le rectum

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Occlusion du grêle: niveaux hydroaériques centraux, plus larges que hauts

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Occlusion colique

Niveaux hydroaériques périphériques, plus hauts que larges

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Obstruction colique gauche

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Par ailleurs, on peut distinguer:Par ailleurs, on peut distinguer:

les occlusions par strangulation les occlusions par strangulationdes occlusions par obstructiondes occlusions par obstruction

pouvant siégerpouvant siéger sur le grêle ou sur le colonsur le grêle ou sur le colon

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Occlusion par strangulation:Occlusion par strangulation:

- - début brutaldébut brutal

- douleur intense, spasmodique au début- douleur intense, spasmodique au début

- - choc précocechoc précoce

- météorisme asymétrique silencieux, - météorisme asymétrique silencieux, immobile +++immobile +++

- URGENCE ABSOLUE (risque de nécrose intestinale)- URGENCE ABSOLUE (risque de nécrose intestinale)

Occlusion par obstruction:Occlusion par obstruction:

- - début progressifdébut progressif

- douleur modérée- douleur modérée

- vomissements tardifs- vomissements tardifs

- météorisme diffus, - météorisme diffus, avec bruits hydro-aériquesavec bruits hydro-aériques

- choc très rare- choc très rare

- URGENCE- URGENCE

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Occlusion haute:Occlusion haute: - vomissements précoces- vomissements précoces

- arrêt du transit tardif- arrêt du transit tardif

Occlusion basse:Occlusion basse: - vomissements tardifs- vomissements tardifs

- arrêt du transit précoce- arrêt du transit précoce

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CONDUITE A TENIRCONDUITE A TENIR

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HospitalisationHospitalisation en milieu chirurgical en milieu chirurgical

Arrêt de l’alimentationArrêt de l’alimentation orale et bilan orale et bilan biologiquebiologique

Sonde gastriqueSonde gastrique et et sonde vésicalesonde vésicale

Rééquilibration hydro-électrolytiqueRééquilibration hydro-électrolytique et et traitement du choc éventueltraitement du choc éventuel

Le traitement étiologique chirurgical neLe traitement étiologique chirurgical ne

sera envisagé qu’après amélioration de sera envisagé qu’après amélioration de

l’état générall’état général

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Critères de gravité imposant un Critères de gravité imposant un geste chirurgical en urgence :geste chirurgical en urgence :

ETAT DE CHOCETAT DE CHOC

DEFENSE OU CONTRACTURE DEFENSE OU CONTRACTURE (localisée ou généralisée)(localisée ou généralisée)

FIEVREFIEVRE

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ETIOLOGIESETIOLOGIES

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Occlusions du grêleOcclusions du grêle::1. 1. StrangulationStrangulation::

- occlusion sur - occlusion sur bridebride ou volvulus ou volvulus

- - étranglement herniaireétranglement herniaire et et éventration éventration étrangléeétranglée

- invagination intestinale aigue- invagination intestinale aigue2. 2. ObstructionObstruction::

- iléus biliaire- iléus biliaire- tumeurs du grêle- tumeurs du grêle

Occlusions du colon:Occlusions du colon:1. 1. StrangulationStrangulation::

- - volvulus du sigmoïdevolvulus du sigmoïde2. 2. ObstructionObstruction::

- - cancer coliquecancer colique- sigmoïdite- sigmoïdite

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L’ OCCLUSION SUR L’ OCCLUSION SUR BRIDEBRIDE

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C’est une occlusion par C’est une occlusion par strangulationstrangulation

Il peut s’agir d’une incarcération du grêle dans Il peut s’agir d’une incarcération du grêle dans une une bride post-opératoirebride post-opératoire ou d’un ou d’un volvulus volvulus plus ou moins complet du grêle autour de son plus ou moins complet du grêle autour de son axe mésentériqueaxe mésentériquemétéorisme +/- important météorisme +/- important IMMOBILEIMMOBILE +++ et +++ et silencieux à l’auscultationsilencieux à l’auscultationSi l’occlusion est très haute (1Si l’occlusion est très haute (1èreère anse) est anse) est réalisé le tableauréalisé le tableau d’occlusion haute à ventre d’occlusion haute à ventre platplat (vomissements très importants) (vomissements très importants)Intervention: section de brides +/- résection de Intervention: section de brides +/- résection de grêlegrêle

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LES HERNIES LES HERNIES ET ET

EVENTRATIONS EVENTRATIONS ETRANGLEESETRANGLEES

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Grande fréquence justifie l’examen systématique des Grande fréquence justifie l’examen systématique des orifices herniaires devant toute occlusion intestinale orifices herniaires devant toute occlusion intestinale aigue (+++)aigue (+++)

Il peut s’agir d’une hernie inguinale ou crurale, plus Il peut s’agir d’une hernie inguinale ou crurale, plus rarement ombilicalerarement ombilicale

Le diagnostic est porté devant une tuméfaction:Le diagnostic est porté devant une tuméfaction:

- - douloureuse, avec un maximum au colletdouloureuse, avec un maximum au collet

- - non impulsive à la touxnon impulsive à la toux

- - irréductibleirréductible

L’examen retrouve un météorisme et douleur diffus, sL’examen retrouve un météorisme et douleur diffus, s

L’ASP: niveaux hydro-aériques sur le grêleL’ASP: niveaux hydro-aériques sur le grêle

Intervention chirurgicale en urgenceIntervention chirurgicale en urgence

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L’ INVAGINATION L’ INVAGINATION INTESTINALE AIGUEINTESTINALE AIGUE

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C’est la pénétration d’un segment intestinal dans le C’est la pénétration d’un segment intestinal dans le segment situé en aval (intussuseption)segment situé en aval (intussuseption)

Peut survenir à tout âge:Peut survenir à tout âge:- (+++) chez le nourrisson et l’enfant, l’occlusion est - (+++) chez le nourrisson et l’enfant, l’occlusion est spontanée : spontanée : le lavement baryté est souvent le lavement baryté est souvent désinvaginant +++désinvaginant +++- chez l’adulte, elle est - chez l’adulte, elle est provoquéeprovoquée (tumeur, (tumeur, diverticule de Meckel): résection chirurgicale diverticule de Meckel): résection chirurgicale souvent nécessaire souvent nécessaire 3 formes anatomiques:3 formes anatomiques:- invagination iléo-colique (+++)- invagination iléo-colique (+++)- invagination iléo-iléale- invagination iléo-iléale- invagination colo-colique- invagination colo-coliqueUrgence médico-chirurgicaleUrgence médico-chirurgicale

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Invagination intestinale aigue sur tumeur

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Invagination

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Invagination

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L’ ILEUS BILIAIREL’ ILEUS BILIAIRE

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C’est la migration d’un volumineux calcul venu des voies C’est la migration d’un volumineux calcul venu des voies biliaires, au travers d’une fistule bilio-digestive, dans le grêle, biliaires, au travers d’une fistule bilio-digestive, dans le grêle, où il se bloque.où il se bloque.

Cause rare d’occlusion, par obstruction, survenant volontiers Cause rare d’occlusion, par obstruction, survenant volontiers chez le sujet âgé, le tableau clinique associe:chez le sujet âgé, le tableau clinique associe:

1. 1. Un long passé de cholécystite:Un long passé de cholécystite:2. 2. un épisode de fistulisation récent:un épisode de fistulisation récent:- avec méléna (10 jours)- avec méléna (10 jours)3. 3. des signes d’occlusion haute:des signes d’occlusion haute:- évoluant par paroxysmes, contemporains des épisodes de - évoluant par paroxysmes, contemporains des épisodes de blocage du calculblocage du calcul- se termine au niveau de l’iléon terminal- se termine au niveau de l’iléon terminal

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Iléus biliaire: la fistule biliaire est visible, en haut, l’occlusion sur calcul, en bas

Associe:.Occlusion du grêle.Aérobilie.Lithiase enclavée

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aérobilie

Iléus biliaire

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NE PAS OUBLIER…NE PAS OUBLIER…

Les tumeurs du grêleLes tumeurs du grêle

Le bézoardLe bézoard

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LES TUMEURS DU GRELE:LES TUMEURS DU GRELE:- - la cliniquela clinique est dominée par le est dominée par le syndrome de syndrome de Koenig:Koenig:

. Douleur localisée, survenant par crises. Douleur localisée, survenant par crises

. Augmentant rapidement d’intensité. Augmentant rapidement d’intensité

. Disparaissant avec des bruits hydro-aériques. Disparaissant avec des bruits hydro-aériques

. Répétés et de fréquence croissante. Répétés et de fréquence croissante

LE BEZOARD:LE BEZOARD:- l’occlusion est due à - l’occlusion est due à l’accumulation de fibresl’accumulation de fibres végétalesvégétales, ce que l’on rencontre volontiers après , ce que l’on rencontre volontiers après gastrectomiegastrectomie

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LE VOLVULUS DU LE VOLVULUS DU SIGMOÏDESIGMOÏDE

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Volvulus d’un méga-dolicho-sigmoïde: noter le niveau liquidien dans l’anse

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C’est la torsion de l’anse sigmoïde autour de son C’est la torsion de l’anse sigmoïde autour de son pédicule mésocolique:pédicule mésocolique:

Complication du Complication du dolicho-colondolicho-colon

Examen:Examen: tableau d’occlusion basse:tableau d’occlusion basse:

- - volumineux météorisme asymétrique de la volumineux météorisme asymétrique de la fosse iliaque gauche à l’hypochondre droitfosse iliaque gauche à l’hypochondre droit (+++) (+++)

ASP:ASP: distension sigmoïdienne majeure distension sigmoïdienne majeure (+++)(+++): :

Lavement aux hydrosolubles:Lavement aux hydrosolubles: en cas de doute en cas de doute

- - image typique d’arrêt effiléimage typique d’arrêt effilé en « bec d’oiseau » en « bec d’oiseau » au niveau de la charnière recto-sigmoïdienneau niveau de la charnière recto-sigmoïdienne

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LE TRAITEMENTLE TRAITEMENT

Instrumental:Instrumental:

- tentative de - tentative de montée d’une sonde rectalemontée d’une sonde rectale (tube de Faucher), qui doit être effectuée (tube de Faucher), qui doit être effectuée sous contrôle radiologique ou endoscopiquesous contrôle radiologique ou endoscopique

Chirurgical:Chirurgical:

- si échec instrumental: opération de - si échec instrumental: opération de HartmannHartmann

- si succès: - si succès: résection sigmoïdienne dans résection sigmoïdienne dans un 2un 2èmeème temps temps

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Montée d’une sonde rectale dans le sigmoïde

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OCCLUSION OCCLUSION SUR SUR

CANCER COLIQUECANCER COLIQUE

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C’est la plus fréquente des occlusions du sujet âgéC’est la plus fréquente des occlusions du sujet âgé

Volontiers révélatrice de la maladieVolontiers révélatrice de la maladie

Dans 80% des cas‘il s’agit du colon gauche et plus Dans 80% des cas‘il s’agit du colon gauche et plus particulièrementparticulièrement

- du - du sigmoïdesigmoïde qui est la zone la plus étroite qui est la zone la plus étroite

- ou de - ou de l’angle gauchel’angle gauche qui est la zone la plus qui est la zone la plus cachéecachée

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C’est l’installation progressive d’une C’est l’installation progressive d’une occlusion basse par obstructionocclusion basse par obstruction avec: avec:

- rectorragies ou méléna- rectorragies ou méléna

- - météorisme volumineuxmétéorisme volumineux, en cadre, en cadre

- une complication à redouter: - une complication à redouter: perforation perforation diastatique du coecum diastatique du coecum (douleur et défense FID)(douleur et défense FID)

Examens complémentairesExamens complémentaires::

- - ASPASP: niveaux hydro-aériques de type colique avec : niveaux hydro-aériques de type colique avec distension colique parfois majeuredistension colique parfois majeure

- - lavement aux hydrosolubleslavement aux hydrosolubles: montre une : montre une sténose serrée excentrée avec disparition du sténose serrée excentrée avec disparition du liseré muqueux de sécuritéliseré muqueux de sécurité

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OCCLUSION OCCLUSION SUR SUR

SIGMOÏDITE SIGMOÏDITE

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Rare car ne représente que 4% des Rare car ne représente que 4% des complications de la sigmoïdite diverticulairecomplications de la sigmoïdite diverticulaire

C’est le tableau d’une C’est le tableau d’une occlusion coliqueocclusion colique gauche par obstructiongauche par obstruction

- plus ou moins - plus ou moins fébrilefébrile (+++) (+++)

- avec empâtement douloureux de la fosse - avec empâtement douloureux de la fosse iliaque gaucheiliaque gauche

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Lavement aux hydrosolublesLavement aux hydrosolubles: (+++): (+++)

- - rétrécissement étendu du sigmoïderétrécissement étendu du sigmoïde (+1O cm) (+1O cm)

- centré, sans altération de la muqueuse, se - centré, sans altération de la muqueuse, se raccordant progressivement avec le colon sainraccordant progressivement avec le colon sain

TDM abdomino-pelvienTDM abdomino-pelvien:(+++):(+++)

- retrouve la sténose, et la dilatation colique - retrouve la sténose, et la dilatation colique d’amontd’amont

La colonoscopieLa colonoscopie::

- - après avoir éliminer une perforationaprès avoir éliminer une perforation

- ne peut pas toujours franchir la sténose et - ne peut pas toujours franchir la sténose et confirme l’absence de lésion muqueuseconfirme l’absence de lésion muqueuse

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LES LES OCCLUSIONS OCCLUSIONS

FONCTIONNELLESFONCTIONNELLES

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Elles s’accompagnent d’une autre Elles s’accompagnent d’une autre pathologie qui est en général au premier pathologie qui est en général au premier planplan (+++) (+++)

Le péristaltisme s’arrête:Le péristaltisme s’arrête:

1. 1. lors d’un épisode douloureuxlors d’un épisode douloureux intra ou rétro- intra ou rétro-péritonéal: colique hépatique ou néphrétiquepéritonéal: colique hépatique ou néphrétique

2. 2. au contact d’un foyer infectieuxau contact d’un foyer infectieux: appendicite, : appendicite, péritonite, salpingite, sigmoïditepéritonite, salpingite, sigmoïdite

3. 3. au contact d’un foyer inflammatoireau contact d’un foyer inflammatoire: pancréatite: pancréatite

4. 4. au contact d’épanchements sanguinsau contact d’épanchements sanguins intra ou intra ou rétro-péritonéal: GEU, traumatismes…rétro-péritonéal: GEU, traumatismes…

5. 5. sur des tissus irradiéssur des tissus irradiés: grêle radique: grêle radique

6. 6. en post-opératoireen post-opératoire: pendant 48H : pendant 48H