04/06/09 AMPAN-AFA. Dr Chantal Tessiot Angers.

Objectifs de prObjectifs de préévention et de prise vention et de prise en charge orthopen charge orthopéédiques, diques,

indications des appareillages chez indications des appareillages chez

ll’’enfant porteur denfant porteur d’’un polyhandicap.un polyhandicap.

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ClassiquementClassiquement, l, l’’appareillage est appareillage est àà visviséée:e:--fonctionnelle,fonctionnelle,ouou--orthoporthopéédique.dique.

Dans le contexte du polyhandicapDans le contexte du polyhandicap, des objectifs tr, des objectifs trèès varis variéés ss s’’ajoutent:ajoutent:--mméédicaux (respiratoire, digestif, dicaux (respiratoire, digestif, cutancutanééoo--trophiquetrophique……),),--de confort,de confort,--dd’é’éveil ou relationnel,veil ou relationnel,--de support de base de support de base sensorisensori--toniquetonique..

Cahier des chargesCahier des charges, d, dééfinition de prioritfinition de prioritéés qui ne sonts qui ne sontpas toujours orthoppas toujours orthopéédiques ou fonctionnellesdiques ou fonctionnelles……

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Examen Examen neuromoteurneuromoteur(B(Béérard 2008)rard 2008)

1.1. Examen au repos, lors dExamen au repos, lors d’’activitactivitéés spontans spontanéées et es et dirigdirigéées.es.

2.2. Examen neurologique analytique.Examen neurologique analytique.3.3. Examen orthopExamen orthopéédique.dique.

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1. Examen au repos, lors d1. Examen au repos, lors d’’activitactivitéés s spontanspontanéées ou diriges ou dirigééeses

Attitudes prAttitudes prééfféérentielles ou obligatoires, en rentielles ou obligatoires, en ddéécubitus dorsal:cubitus dorsal:

•• Attitude des membres infAttitude des membres inféérieurs (rieurs (HodgkinsonHodgkinson2001). 2001).

•• ÉÉquilibre du bassin. quilibre du bassin. •• Position de la tête, Position de la tête, plagiocplagiocééphaliephalie, rachis , rachis

cervical et cervical et thoracothoraco--lombairelombaire..•• Attitude vicieuse des pieds.Attitude vicieuse des pieds.•• Attitude des membres supAttitude des membres supéérieurs.rieurs.

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1. Examen au repos, lors d1. Examen au repos, lors d’’activitactivitéés s spontanspontanéées ou diriges ou dirigééeses

Attitudes prAttitudes prééfféérentielles ou obligatoires en rentielles ou obligatoires en ddéécubitus.cubitus.Tonus musculaire au repos, facteur B.Tonus musculaire au repos, facteur B.RRééaction action àà un stimulus, facteur E.un stimulus, facteur E.Postures et motricitPostures et motricitéé spontanspontanéée:e:redressement, tenue de tête, redressement, tenue de tête, ééquilibre du tronc, quilibre du tronc, ddééplacements au sol .placements au sol .Examen lors dExamen lors d’’activitactivitéés dirigs dirigéées: fonctions anties: fonctions anti--gravitaires, gravitaires, éévaluation du potentiel moteur.valuation du potentiel moteur.

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2. Examen neurologique analytique2. Examen neurologique analytique

SpasticitSpasticitéé..DyskinDyskinéésie, mouvements involontaires:sie, mouvements involontaires:--rigiditrigiditéé extrapyramidale diffuse en flexion et en extension; extrapyramidale diffuse en flexion et en extension; parfois hypotonie axiale majeure ou posture en parfois hypotonie axiale majeure ou posture en hyperextensionhyperextension--mouvements rapides, mouvements rapides, chorchoréïéïquesques--mouvements lents, athmouvements lents, athéétosiques (icttosiques (ictèère nuclre nuclééaire)aire)--dyskindyskinéésie faite de postures anormales, dystonie; cosie faite de postures anormales, dystonie; co--contractions contractions responsables de postures extrêmes, grimaces, torticolisresponsables de postures extrêmes, grimaces, torticolis……Persistance de rPersistance de rééflexes archaflexes archaïïques, surtout ques, surtout RTAC.RTAC.Commande musculaire sCommande musculaire séélective.lective.

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3.Examen orthop3.Examen orthopéédiquedique

Mesures des amplitudes articulaires passives des Mesures des amplitudes articulaires passives des membres.membres.Recherche de rRecherche de réétractions tractions musculotendineusesmusculotendineuses, , dd’’asymasyméétries.tries.Examen du rachis.Examen du rachis.

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AAnomalies primairesnomalies primaires, responsables de , responsables de ddééssééquilibre musculaire.quilibre musculaire.

Anomalies secondairesAnomalies secondaires: r: réétractions ou tractions ou distensions distensions musculotendineusesmusculotendineuses, d, dééformations osseuses formations osseuses ou articulaires.ou articulaires.

Objectif de la prise en charge orthopObjectif de la prise en charge orthopéédiquedique: lutte : lutte contre les anomalies secondaires... prcontre les anomalies secondaires... prééjudiciables.judiciables.

MoyensMoyens: traitements m: traitements méédicamenteux, kindicamenteux, kinéésithsithéérapie, rapie, appareillage, chirurgie tendineuse ou osseuse.appareillage, chirurgie tendineuse ou osseuse.

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Principe de lPrincipe de l’’appareillage de postureappareillage de posture

= = Limiter les anomalies secondairesLimiter les anomalies secondaires

par le maintien des muscles en position longue ou par le maintien des muscles en position longue ou par le maintien des articulations en position par le maintien des articulations en position neutre.neutre.

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Les hanchesLes hanches

LL’’excentration de hancheexcentration de hanche est une des est une des principales complications principales complications orthoporthopéédiques chez ldiques chez l’’enfant avec enfant avec paralysie cparalysie céérréébrale.brale.LL’’hyperactivithyperactivitéé et/ou la ret/ou la réétraction des traction des adducteurs + la faiblesse du adducteurs + la faiblesse du gluteusgluteusmediusmedius→→ vecteurvecteur--force amforce amèène la tête du ne la tête du

fféémur en haut, en dehors et en arrimur en haut, en dehors et en arrièèrere

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Les hanchesLes hanches

ÉÉtude dtude d’’I. I. HodgkinsonHodgkinson(2002),(2002), population de 234 adultes IMC population de 234 adultes IMC non marchantsnon marchants, ,

--facteurs de douleur: facteurs de douleur: --excentration de hancheexcentration de hanche--antantééccéédents de chirurgie osseuse (hanchedents de chirurgie osseuse (hanchedl =hanche la mieux centrdl =hanche la mieux centréée)e)--faible poidsfaible poids

--difficultdifficultéé de station assise associde station assise associéée e àà::--la douleurla douleur--la luxation de hanchela luxation de hanche--au polyau poly--handicaphandicap

--difficultdifficultéé de nursing: de nursing: --si dsi dééfaut dfaut d’’abduction et mais non liabduction et mais non liéée significativement e significativement ààll’’excentrationexcentration

--escarre: escarre: --si pas de possibilitsi pas de possibilitéé de retournement autonomede retournement autonome--non linon liéé significativement significativement àà ll’’excentrationexcentration

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Les hanchesLes hanches

Cliniquement:Cliniquement:--limitation dlimitation d’’abduction, apparition dabduction, apparition d’’asymasyméétrie.trie.--attitude en coup de vent des membres infattitude en coup de vent des membres inféérieurs.rieurs.--bassin oblique.bassin oblique.

Objectifs de la prise en charge:Objectifs de la prise en charge:--lutte contre la douleur.lutte contre la douleur.--conservation de la position assise.conservation de la position assise.--rrééalisation des soins de nursing.alisation des soins de nursing.--prpréévention des fractures?. vention des fractures?. --prpréévention des escarres.vention des escarres.

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Les hanchesLes hanches

Conception de lConception de l’’attelle attelle thoracothoraco--pelvipelvi--ppéédieusedieuse: : positionnement de dpositionnement de déécubitus en position corrigcubitus en position corrigéée, confortable.e, confortable.

--En premier: bassin symEn premier: bassin syméétrique, trique, --Puis, abduction maximale de hanches, sans emmener le bassinPuis, abduction maximale de hanches, sans emmener le bassin--Flexion de hanches dFlexion de hanches d’’environ 20environ 20°°--Rotation de hanches neutreRotation de hanches neutre--Genoux en flexion dGenoux en flexion d’’environ 20environ 20°°--Pieds maintenus, au moins dans un premier tempsPieds maintenus, au moins dans un premier temps--Hauteur Hauteur soussous--axillaireaxillaire de maintien du tronc variable selon les bras de maintien du tronc variable selon les bras

de levier si le bassin est oblique ou si on cherche de levier si le bassin est oblique ou si on cherche àà maintenir le maintenir le rachis.rachis.

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A. 7 ansA. 7 ans

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A. 7ansA. 7ans

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B. 13 ansB. 13 ans

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B. 13ansB. 13ans

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C. 16 ansC. 16 ans

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D. 6ansD. 6ans

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D. 6ansD. 6ans

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Les hanchesLes hanches

Cas particulier de lCas particulier de l’’attitude en batracien:attitude en batracien:--Souvent associSouvent associéée e àà une hypotonie axiale importante.une hypotonie axiale importante.--Parfois spasticitParfois spasticitéé des fessiers.des fessiers.--RRéétraction des abducteurs de hanches, du traction des abducteurs de hanches, du tensortensor fascia fascia lataelatae..--Parfois secondaire Parfois secondaire àà un geste sur les adducteurs.un geste sur les adducteurs.

→→ Risque de Risque de luxation antluxation antéérieurerieure des têtes fdes têtes féémorales, qui morales, qui sont persont perççues en avant sous la peau.ues en avant sous la peau.

→→ Objectif: maintien des hanches en position Objectif: maintien des hanches en position dd’’AddAdd.+RI+Flexion..+RI+Flexion.

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E. 5ansE. 5ans

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F. 4ansF. 4ans

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RachisRachisScoliose:Scoliose:

--66% de scoliose dans une population de PC non66% de scoliose dans une population de PC non--marchants de plus de 15 ansmarchants de plus de 15 ans--éévolutive même aprvolutive même aprèès maturits maturitéé osseuseosseuse--traitement chirurgical: toujours envisager prtraitement chirurgical: toujours envisager préécocement, permet le traitement du cocement, permet le traitement du

bassin oblique et de la scoliose bassin oblique et de la scoliose

--objectif de lobjectif de l’’appareillageappareillage par corset de tronc: freiner lpar corset de tronc: freiner l’é’évolution de la scoliose, volution de la scoliose, arriver arriver àà la date de la chirurgie avec une courbure la plus modla date de la chirurgie avec une courbure la plus modéérréée et la plus e et la plus souple possiblesouple possible

--types de corsets: corset thermotypes de corsets: corset thermo--formable TLSO, corset formable TLSO, corset garchoisgarchois (mentonni(mentonnièère re difficile difficile àà accepter), corset accepter), corset bibi--valvesvalves, port nocturne, port nocturne

Attitude scoliotique:Attitude scoliotique:--maintien par attelle de nuitmaintien par attelle de nuit

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RachisRachisCyphose par hypotonie axiale:Cyphose par hypotonie axiale:

--installation assise adaptinstallation assise adaptééee

Bassin oblique: Bassin oblique: --dans les trois plans: frontal, sagittal (dans les trois plans: frontal, sagittal (antantéé et ret réétroversion du bassin), horizontal troversion du bassin), horizontal

(rotation du bassin comme une vert(rotation du bassin comme une vertèèbre)bre)De cause haute si le bassin est inclus dans la scoliose; de causDe cause haute si le bassin est inclus dans la scoliose; de cause basse si les MI e basse si les MI

sont en coup de ventsont en coup de ventCoup de vent Coup de vent →→ bassin oblique bassin oblique →→ luxationluxation→→ scoliosescoliose

Rotation et inclinaison asymRotation et inclinaison asyméétriques du rachis cervical,triques du rachis cervical, plagiocplagiocééphaliephalie; ; attitude prattitude prééfféérentielle puis enraidissementrentielle puis enraidissement

→→ positionnement de la tête par coussin adaptpositionnement de la tête par coussin adaptéé de dde déécubitus et adaptation de cubitus et adaptation de têtitêtièère dans le sire dans le sièège moulge mouléé

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G. 14 ansG. 14 ans

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H. 6 ansH. 6 ans

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H. 6 ansH. 6 ans

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I. 7 ansI. 7 ans

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Les piedsLes pieds

Attitude rAttitude rééductible puis dductible puis dééformation .formation .ArriArrièère pied le plus souvent en re pied le plus souvent en ééquin, avec varus ou valgus.quin, avec varus ou valgus.Attention Attention àà la malposition du mla malposition du méédio pied ou de ldio pied ou de l’’avant pied par avant pied par compensation, en cas dcompensation, en cas d’é’équin non rquin non rééductible. Souvent, ductible. Souvent, effondrement de la voeffondrement de la voûûte plantaire et abduction de lte plantaire et abduction de l’’avant pied.avant pied.Importance du chaussage par CHUP et surtout par des Importance du chaussage par CHUP et surtout par des chaussures orthopchaussures orthopéédiques: compensation de ldiques: compensation de l’é’équin, et de quin, et de ll’’inversion de linversion de l’’avant pied.avant pied.Attelle de posture proposAttelle de posture proposéée pour le pour l’’enfant jeune, mais vite enfant jeune, mais vite difficile difficile àà toltoléérer.rer.

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Les membres supLes membres supéérieursrieurs

Luxation antLuxation antéérieure rrieure rééductible de la tête ductible de la tête humhuméérale.rale.Coude poignet et main: dCoude poignet et main: dééformations trformations trèès s frfrééquentes.quentes.Objectifs de lObjectifs de l’’appareillage: selon les possibilitappareillage: selon les possibilitéés s fonctionnelles, difficultfonctionnelles, difficultéés ds d’’hygihygièènene……

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La verticalisationLa verticalisation

IntIntéérêts orthoprêts orthopéédiques et gdiques et géénnééraux.raux.Toujours envisagToujours envisagéée, e, àà partir de 2 ans environ.partir de 2 ans environ.Parfois non rParfois non rééalisable ou contrealisable ou contre--indiquindiquéée (Masson 2004):e (Masson 2004):

--intolintoléérance (douleurrance (douleur……))--éépisodes mpisodes méédicaux intercurrents (dicaux intercurrents (éépilepsie, encombrementpilepsie, encombrement……))--insuffisance posturale majeureinsuffisance posturale majeure--hypertonie posthypertonie postéérieure majeure surtout si asymrieure majeure surtout si asyméétrietrie--impossibilitimpossibilitéé de recentrage des têtes fde recentrage des têtes féémoralesmorales--ddééformations majeures des membres infformations majeures des membres inféérieursrieurs--attitude vicieuse ou asymattitude vicieuse ou asyméétrique se majorant trique se majorant --difficultdifficultéés de mise en place pratiques de mise en place pratique

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La verticalisationLa verticalisation

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J. 13 ansJ. 13 ans

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SiSièège moulge mouléé

Objectifs: surtout fonctionnels Objectifs: surtout fonctionnels --maintenir la position assise malgrmaintenir la position assise malgréé le dle dééfaut de faut de

tonus et dtonus et d’é’équilibre du tronc quilibre du tronc ≠≠ traitement dtraitement d’’une une scoliose.scoliose.

--liblibéérer les MS. rer les MS. --faciliter lfaciliter l’’utilisation du regard et la vie utilisation du regard et la vie

relationnelle.relationnelle.

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SiSièège moulge mouléé

Principes: Principes: --maintien du bassin dans les 3 plans: donc parfois respect maintien du bassin dans les 3 plans: donc parfois respect

dd’’asymasyméétrie dtrie d’’abduction de hanches; nabduction de hanches; néécessitcessitéé sangle, de plot sangle, de plot dd’’abduction, dabduction, d’’une cuvette ischiatiqueune cuvette ischiatique

--maintien du tronc: hauteur variable; nmaintien du tronc: hauteur variable; néécessitcessitéé de sangles, de de sangles, de plastron, dplastron, d’’ASCAR; ASCAR;

--ddééfinir lfinir l’’inclinaison du socle et linclinaison du socle et l’’angle de flexion de hanchesangle de flexion de hanches--importance du maintien de limportance du maintien de l’’axe têteaxe tête--tronctronc--bassinbassin--adjonction de têtiadjonction de têtièère, mentonnire, mentonnièère, jambire, jambièères, repose pieds, tabletteres, repose pieds, tablette

Nombreuses difficultNombreuses difficultéés:s:hypertonie posthypertonie postéérieure, dystonie, spasticitrieure, dystonie, spasticitéé →→ recherche drecherche d’’une une

position dposition d’’inhibition ou rinhibition ou rééalisation dalisation d’’un siun sièège actifge actif

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Points importantsPoints importantsExamen clinique et radiologique, contexte mExamen clinique et radiologique, contexte méédical, contexte dical, contexte globalglobal

→→ objectifs orthopobjectifs orthopéédiques, fonctionnelsdiques, fonctionnels→→ adaptation des moyens thadaptation des moyens théérapeutiquesrapeutiques

NNéécessitcessitéé dd’’expliquer les objectifs orthopexpliquer les objectifs orthopéédiques et les diques et les traitements propostraitements proposééssNNéécessitcessitéé dd’é’évaluation et de surveillance de lvaluation et de surveillance de l’’appareillage: appareillage: toltoléérance, efficacitrance, efficacitéé en fonction des objectifs, et absence den fonction des objectifs, et absence d’’effet effet ddééllééttèère +++re +++Attention aux idAttention aux idéées rees reççues:ues: «« appareillage=tortureappareillage=torture »» ou ou «« polyhandicap=attelle de nuit +corset sipolyhandicap=attelle de nuit +corset sièège+ge+verticvertic.. »»IntIntéérêt de lrêt de l’é’étude prospective dtude prospective d’’une cohorte dune cohorte d’’enfants avec enfants avec handicap moteur lourd.handicap moteur lourd.

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