OBÉSITÉ ET ANESTHÉSIEEN PRATIQUE

CHIRURGIE BARIATRIQUE INSTALLATION

A.BOULY I.CHEVET 03/ 2010

Chirurgie bariatriqueintroduction 11000 interventions par an en France

Deuxième rang mondial après les Etats-Unis 200000 opérations de chirurgie bariatrique

Prévalence de l'obésité: 11% des adultes

Taux national d'obésité: 0,6%

Chirurgie seul traitement efficace de l'obésité

Chirurgie bariatriquegénéralités Définition des obésités

IMC= indice de masse corporelle = poids/taille2

Surpoids: 25 < IMC < 30

Obésité modérée ou type 1: 30 < IMC< 35

Obésité sévère ou type 2: 35 < IMC < 40

Obésité morbide ou type 3: IMC > 40

Superobésité: IMC> 50

Supersuperobésité: IMC > 60

Chirurgie bariatriquegénéralités Buts de la chirurgie bariatrique: réduction des morbidités

à long terme(HTA, SAS, diabète, troubles ostéoarticulaires), diminution de la mortalité?

Toutes induisent une perte de poids, mais aucune ne satisfait aux critères d’intervention idéale: normalisation constante et rapide du poids, maintien et stabilité à long terme de la perte de poids, absence d’effets secondaires et de complications précoces ou tardives

Prise en charge par équipes multidisciplinaires en liaison avec médecin traitant

Chirurgie bariatriqueindications selon HAS

IMC >4O ou > 35 avec 1 comorbidité associée

Après échec traitement médical, nutritionnel, diététique et psychologique bien conduit pendant 6 à 18 mois

En l'absence de perte de poids suffisante ou absence du maintien de perte de poids

Patients bien informés avec évaluation et prise en charge préopératoire pluridisciplinaire

Patient ayant compris et acceptés le suivi médical à long terme

Risque opératoire acceptable

Chirurgie bariatriquecontre indications Troubles cognitifs ou mentaux sévères

Troubles sévères ou non stabilisés du comportement alimentaires

Incapacité du patient à participer à un suivi médical prolongé

Dépendance à l'alcool ou aux substances psychoactives

Absence de prise en charge médicale préalable

Maladies mettant en jeu le pronostic vital

Contre indications à anesthésie générale

Femmes enceintes

Chirurgie bariatriquegénéralités

Essor important depuis 10 ans

obésité = pb de santé publique, développement coelioscopie, inefficacité traitements hygiénodiététiques et médicamenteux

Deux types d'interventions:

restrictives: anneau gastrique ajustable(AGA), sleeve gastrectomie(GL) et gastrectomie verticale calibrée(GVC))

malabsortives: bypass gastrique(BPG), dér. biliopancréatique (DBP)

Pas de supériorité d’une technique prouvée

Perte de poids, complexité, risque de complications postopératoires, retentissement nutritionnel et mortalité ↑ avec les interventions suivantes: AGA, GVG,GL, BPG, DBP

Chirurgie bariatriqueles techniques et leurs résultats

11000 interventions par an en France

8000 anneaux de gastroplastie, 2000 bypass et 500 sleeve

Choix de la technique par équipe pluridisciplinaire et patient

Laparoscopie = voie recommandée

Chirurgie bariatriqueanneau gastrique ajustableAnneau serrant l’estomac à sa partie supérieure

Anneau relié à boitier de gonflage sous cutanée

Poche supérieure volume = 15ml si plein sensation de satiété

Résultats: perte d’excès de poids 45% à 1 an, 55% à 2 ans

Taux moyen de complications=4%, à long terme=11%

Perforations gastriques ou oesophagiennes,dilatation aigue estomac avec glissement de l’anneau, complications respiratoires ou thromboemboliques, hématomes, infections de boitier,déplacement de l’anneau

Technique • Coelioscopie

• Anneau au dessus de l’arrière cavité des épiploons

• Calibrage 15 ml

• Boîtier de gonflage : hypochondre gauche ou préxiphoïdien

Anneau gastrique ajustable

Chirurgie bariatriqueby pass gastrique

Consiste à cour-circuiter l’estomac, le duodénum et le jéjunum proximal

On conserve une petite partie de l’estomac que l’on abouche dans le jéjunum

L’estomac exclu reste en place

Mauvaise absorption graisses= amaigrissement

Résultats: perte d’excès de poids 60% à 1 an, 75% à 2 ans

Mortalité 0,6%, morbidité 10%

Thromboembolie, rhabdomyolyse et pneumopathie +++

Fistules digestives 2%, occlusion 1%

Taux de complications secondaires: 8%, troubles nutritionnels

Gastric by pass

Chirurgie bariatriquesleeve gastrectomie ou gastrectomie longitudinale

Gastrectomie verticale emportant la grande courbure gastrique

Laisse en place un tube de 100ml le long de la petite courbure

Résultats: perte d’excès de poids 60% à 1 an, 70% à 2 ans

Parfois sleeve= 1étape suivie par bypass

Meilleurs résultats anneau à court terme

Complications postopératoires - importantes que bypass

5% complications: médicales(embolies, pneumopathie) et chirurgicales(fistules digestives, abcès sous phrénique et hémorragie)

Inconvénients: intervention plus lourde, non réversible et complications initiales plus graves( fistules ou hémorragie, sténose de la partie basse du tube)

Sleeve gastrectomy

Installation du patient obèse pour chirurgie bariatrique

Complications physiopathologiques sévères et spécifiques

Réserves cardiocirculatoires et respiratoires limitent adaptation à certaines postures

Installation minutieuse et atraumatique

Environnement

Matériel adapté :brassard tension, masque facial

Lit d’hospitalisation spécifique

Table d’opération pour obèse avec chariot de transfert

Dispositif de transfert par glissement latéral

Nombre suffisant de personnel musclé

Risque de chutes du patient et risque de traumatismes musculaires et articulaires pour soignants

Coopération du patient souhaitable

Installation Protéger points d’appui avant induction

Risque douleurs de compression, lésions nerveuses(diabète)

Neuropathie ulnaire ou SPE

Risque de rhabdomyolyse

Risque de syndrome des loges

Postures et adaptation peropératoire atraumatiques

Dispositif de protection adapté

Fixation correcte membres +++obèse morbide

Protection des yeux systématique

Position pour chirurgie bariatrique

Obésité = modifications physiologiques influencées par les positions opératoires

Patient obèse réveillé en spontanée = ↓compliance thoracique, Îpression intra thoracique=> ↓ CRF du volume de réserve expiratoire et ↓ de la capacité pulmonaire totale, effet shunt avec ↓ de la paO

2

Patient obèse morbide = Î débit cardiaque, Î pressions artérielles systoliques et pressions VG ET VD => risque d’ischémie myocardique ou d’insuffisance cardiaque

Position pour chirurgie bariatrique

Évaluer la tolérance au décubitus dorsal lors consultation d’anesthésie

Patient en proclive dès installation sur la table

25 degrés de proclive Î durée normoxie pour intubation

Surélévation de la tète facilite l’intubation

Éviter compression de la veine cave inférieure qui entraîne diminution du retour veineux

Position chirurgie bariatrique par laparoscopie Proclive demi-assis

Avantages= ventilation adéquate, décharge le diaphragme du poids des viscères et augmente compliance pulmonaire et la CRF

La position transat associant proclive de 30 degrés et surélévation des membres inférieurs améliore la ventilation

Association transat +PEEP = oxygénation normale au cours du pneumopéritoine

Position chirurgie bariatrique par laparoscopie

la mise en position transat doit être progressive sous contrôle rapproché de la PA après remplissage vasculaire et compression intermittente des membres inférieurs

Proclive + pneumopéritoine diminuent débit veineux fémoral et augmentent stase veineuse = compression pneumatique intermittente + HBPM

Position pour chirurgie bariatrique par laparoscopie

Fixation des membres dans gouttières rembourrées

Protection des points d’appui ++niveau fessier et avant bras

Appuis plantaires protégés > emploi isolé de bandes de contention sur face antérieure jambes ( risque de compression musculocutanée dans la région tibiale )

Prévention flexion des genoux par sangles atraumatiques

Transfert du patient en SSPI en position demi-assise ou proclive et extubation en proclive ; position maintenue en SSPI et dans le service d’hospitalisation

CONCLUSION

Chirurgie bariatrique = chirurgie à risque de complications liées position et installation patient

Utilisation matériel adapté patient obèse Installation en position proclive demi

assise rigoureuse et atraumatique Protection des points d’appuis+++