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Manuel de l’utilisateur OASIS Organizational ASsessment for Improving and Strengthening Health Financing Évaluation organisationnelle pour l’amélioration et le renforcement du financement de la santé Département Financement des systèmes de santé

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Manuel de l’utilisateur

OASIS

Organizational ASsessment for Improving and Strengthening

Health Financing

Évaluation organisationnelle pour l’amélioration et le renforcement du financement de la santé

Département Financement des systèmes de santé

OASIS Manuel de l’utilisateur l

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© Organisation mondiale de la Santé, 2011 Version 1.5, Novembre 2011 ; Version française Janvier 2015 Le présent manuel a été élaboré par Inke Mathauer, en collaboration avec Guy Carrin, au sein de l’équipe des politiques de financement de la santé, Département Financement des systèmes de santé de l’OMS. D’autres membres de l’équipe ont également apporté une contribution précieuse, en particulier Adelio Antunes et Sophie Wanert. Ce manuel prend également en compte les informations et les résultats des discussions menées dans le cadre d’un atelier OASIS sur le financement de la santé, organisé du 4 au 6 mai 2009 à Genève. Les auteurs sont seuls responsables des points de vue exprimés dans cette publication, ainsi que des erreurs qui pourraient subsister. Ce document ne constitue pas une publication officielle de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), qui en détient tous les droits. Il peut être librement consulté, synthétisé ou traduit, en partie ou en intégralité, mais pas être vendu ni utilisé à des fins commerciales. Toutes les précautions raisonnables ont été prises pour vérifier les informations contenues dans cette publication. Cependant, ces informations sont diffusées sans aucune garantie explicite ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation de ces informations incombe au lecteur. L’Organisation mondiale de la Santé ne saurait en aucun cas être tenue responsable de tout préjudice découlant de l’utilisation de ces informations. Suggestion de citation du présent document : Mathauer I. et Carrin G. (2010) : Manuel de l’utilisateur OASIS. Un outil pour examiner le système de financement de la santé, en évaluer les performances et proposer des améliorations. OMS, Département Financement des systèmes de financement, Genève. Aide OASIS Les questions et les commentaires portant sur le concept et l’utilisation d’OASIS peuvent être adressés à l’équipe des politiques de financement de la santé, Département Financement des systèmes de financement, Genève. Courriel : [email protected]

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Sommaire Acronymes .......................................................................................................................... 4

1. Introduction ................................................................................................................... 5

2. Synthèse de l’approche OASIS ..................................................................................... 6 2.1 L’approche OASIS en bref ...............................................................................................................................6 2.2 Valeur ajoutée d’OASIS ....................................................................................................................................6 2.3 Finalité ...................................................................................................................................................................6 2.4 Périmètre ..............................................................................................................................................................7 2.5 Utilisateurs ...........................................................................................................................................................7 2.6 Destinataires des analyses et recommandations .................................................................................7 2.7 Méthodologie et données requises .............................................................................................................7 2.8 Équipe, formation et planning ......................................................................................................................8 2.9 Livrables ................................................................................................................................................................8 2.10 Aide Excel OASIS .............................................................................................................................................8

3. Les éléments centraux du cadre analytique OASIS ................................................. 10 3.1 Raison d’être ..................................................................................................................................................... 10 3.2 Fonctions du financement de la santé et objectifs correspondants........................................... 13 3.3 Indicateurs de performance du financement de la santé ............................................................... 13 3.4 Arrangements institutionnels et pratiques organisationnelles .................................................. 14 3.5 Obstacles dans les arrangements institutionnels et des pratiques organisationnelles et solutions pour y remédier .................................................................................................................................. 15 3.6 Evaluation de la faisabilité des changements et des mesures d’amélioration proposés .. 17

4. Mettre l’approche OASIS en pratique ..................................................................... 18 4.1 Présentation des composantes et des étapes de l’approche OASIS ........................................... 18 4.2 Contenu détaillé des composantes .......................................................................................................... 20 4.3 Méthodes de collecte et analyse des données OASIS ....................................................................... 26 4.4 Temps nécessaire pour l’approche OASIS ............................................................................................ 29 4.5 Aide Excel OASIS : détails, potentiel et limites ................................................................................... 30 4.6 De la proposition d’options de politique publique et de mesures d’amélioration à la prise de décisions, au développement d’une stratégie et à sa mise en œuvre ......................................... 32

Références ........................................................................................................................ 34

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Annexes ............................................................................................................................. 37 Annexe 1. Informations et explications supplémentaires relatives à l’approche analytique . 38 Annexe 2. Sources des données ....................................................................................................................... 48 Annexe 3. Suggestions pour le travail dans le pays avec OASIS ......................................................... 50

1. Composition de l’équipe ........................................................................................................................ 50 2. Processus de planification et de préparation ............................................................................... 50 3. Méthode de travail dans le pays ....................................................................................................... 50 4. Entretiens et discussions ...................................................................................................................... 51 5. Rédaction du rapport et analyse des données ............................................................................. 52

Annexe 4. Lettre d’information aux parties prenantes et acteurs du financement de la santé53 Annexe 5. Modèle de mandat pour l’APW de l’OMS ................................................................................. 55 Annexe 6. Structure et table des matières standard du rapport OASIS d’examen du financement de la santé ....................................................................................................................................... 57 Annexe 7. Conseils supplémentaires pour l’utilisation de l’Aide Excel OASIS – Composante 1 .......................................................................................................................................................... 59 Figures

Figure 3.1 Vue d’ensemble du cadre analytique Figure 4.1 Étapes du processus analytique Encadrés

Encadré 3.1 Institutions et organisations Encadré 4.1 Composante 1 – questions essentielles Encadré 4.2 Composante 2 – questions essentielles Encadré 4.3 Composante 3 – grandes étapes et questions Tableaux

Tableau 3.1 Obstacles dans les arrangements institutionnels et les pratiques organisationnelles et solutions pour y remédier Tableau 4.1 Sources de données et méthodes de recueil et d’analyse des données OASIS

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Acronymes1 ACE Analyse coût/efficacité AM Assurance-maladie DAP Dépenses des administrations publiques DAPS Dépenses des administrations publiques en santé DTS Dépenses totales en santé EP Ensemble de prestations FS Financement de la santé OASIS Évaluation organisationnelle pour l’amélioration et le

renforcement du financement de la santé OCDE Organisation de coopération et de développement économiques OMD Objectifs du Millénaire pour le développement OMS Organisation mondiale de la Santé ONG Organisation non gouvernementale PIB Produit intérieur brut PPA Parité de pouvoir d’achat UMN Unité monétaire nationale US $ Dollar des États-Unis

1 Acronymes utilisés dans ce manuel et dans l’Aide Excel OASIS.

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1. Introduction OASIS est une approche qui facilite l’examen systématique et complet du financement de la santé, et notamment l’identification de mesures et de possibilités d’amélioration du financement dans l’optique de la couverture universelle en santé. Cette approche complète le Rapport sur la santé dans le monde 2010 : Le financement des systèmes de santé – Le chemin vers une couverture universelle en santé en proposant des orientations pratiques sur la façon de définir des stratégies nationales appropriées pour la réalisation de la couverture universelle en santé. Elle concerne aussi bien les pays à revenu faible et intermédiaire que les pays à revenu élevé, même si les priorités diffèreront d’une catégorie de pays à l’autre. L’approche OASIS concerne tous les types de systèmes de financement de la santé. Cette approche a pour spécificité de se concentrer sur les arrangements institutionnels et sur les pratiques organisationnelles du financement de la santé. L’examen du financement est en effet largement axé sur les arrangements institutionnels et sur l’organisation du système de financement, ce qui facilite aussi l’identification d’autres mesures d’amélioration possibles. OASIS l’acronyme anglais de

« Organizational ASsessment for Improving and Strengthening Health Financing » :

Évaluation organisationnelle pour l’amélioration et le renforcement du

financement de la santé Le présent manuel explique de façon détaillée comment recourir à l’approche OASIS pour examiner le financement de la santé dans un pays. Il s’appuie sur la mise en œuvre d’OASIS au Nicaragua (Mathauer et al., 2010), au Cambodge (Antunes et al., 2009), en France (Wanert, 2009), en République de Corée (Mathauer et al., 2009), en Ouganda (République d’Ouganda/ministère de la Santé, 2010) et au Rwanda (Antunes et al., 2009). Ce manuel est structuré comme suit : La Section 2 décrit brièvement OASIS. La Section 3 synthétise l’approche analytique sur laquelle repose OASIS. La Section 4 énonce les modalités de mise en œuvre d’OASIS. Les Annexes présentent des explications supplémentaires détaillées, des conseils

pratiques pour les procédures de travail dans le pays avec OASIS et des exemples de documents utiles.

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2. Synthèse de l’approche OASIS 2.1 L’approche OASIS en bref OASIS est une approche analytique qui peut être utilisée de manière flexible pour analyser systématiquement les forces et les faiblesses d’un système de financement de la santé, ainsi que pour identifier des possibilités d’améliorer les performances du système, dans l’optique de parvenir à la couverture universelle en santé.

Cette approche a pour spécificité de se concentrer sur les arrangements institutionnels et sur les pratiques organisationnelles du financement de la santé, dont dépendent les performances. On entend par « arrangements institutionnels » l’ensemble des règles formelles, c’est-à-dire des dispositions législatives et réglementaires portant sur le financement de la santé, et par « pratiques organisationnelles » la manière dont les différents acteurs mettent en œuvre ces règles et s’y conforment. Les performances du système de financement de la santé sont en outre opérationnalisées en neuf indicateurs.

Des performances insuffisantes pouvant être dues à six types d’obstacles au niveau des arrangements institutionnels et des pratiques organisationnelles du financement, et six types de mesures d’amélioration sont proposés pour y remédier (voir ci-dessous). La compréhension des incitations qui existent dans d’un système de financement de la santé permet d’anticiper les effets potentiels des changements proposés.

On peut améliorer le financement de la santé et le processus menant à la couverture universelle en santé en développant activement les arrangements institutionnels du système, par exemple en modifiant les dispositions législatives et réglementaires. De même, il peut être nécessaire d’améliorer les pratiques organisationnelles en renforçant la capacité organisationnelle et mieux veiller et garantir la mise en application, afin que le financement soit plus performant.

Dans de nombreux cas, il suffit de mettre en œuvre et de faire appliquer les dispositions législatives et réglementaires, ou de renforcer la capacité organisationnelle, pour permettre des améliorations substantielles et pour progresser nettement en direction de la couverture universelle en santé.

2.2 Valeur ajoutée d’OASIS L’approche OASIS accompagne la prise de décisions et facilite la mise en œuvre car elle met l’accent sur l’élaboration de règles appropriées pour le financement de la santé et sur la création d’organisations qui peuvent appliquer ces règles ou sur la disponibilité de ces organisations.

2.3 Finalité L’approche OASIS permet aux autorités :

de cerner les forces et les faiblesses d’un système de financement de la santé, grâce à un examen approfondi qui inclut une évaluation des performances

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de définir des mesures d’amélioration et des options de politique publique appropriées, afin que le financement de la santé devienne plus performant et que la couverture universelle en santé soit réalisée

d’élaborer une politique/stratégie de financement de la santé d’évaluer l’impact des réformes du financement de la santé qui ont été récemment

engagées de s’assurer de l’adéquation des réformes du financement de la santé qui sont

prévues et d’anticiper leur impact.

L’approche OASIS ne donne pas de conseils sur le processus de mise en œuvre des options de financement de la santé et des mesures d’amélioration proposées.

2.4 Périmètre OASIS examine l’intégralité : d’un système de financement de la santé des sous-systèmes de financement de la santé de dispositifs de financement spécifiques. Cette approche permet en particulier d’examiner et d’évaluer les trois fonctions du financement de la santé : la mobilisation des ressources, la mutualisation et l’ achat/la prestation. OASIS s’intéresse également à la fonction de gouvernance des systèmes de santé.

2.5 Utilisateurs Les utilisateurs d’OASIS sont les spécialistes du financement de la santé et le personnel technique de haut niveau qui travaillent dans les ministères de la Santé, des Finances, de la Planification et du Travail, ainsi que d’autres parties prenantes non gouvernementales qui conseillent les pouvoirs publics sur le financement de la santé.

2.6 Destinataires des analyses et recommandations Les destinataires ciblés par OASIS sont les responsables de l’élaboration de la politique publique au sein des ministères de la Santé, des Finances, de la Planification et du Travail, ou d’autres ministères, les organisations d’assurance-maladie et autres acteurs du financement de la santé

2.7 Méthodologie et données requises Données qualitatives sur les acteurs et organismes de financement de la santé, leurs

arrangements institutionnels et leurs pratiques organisationnelles. Ces données sont

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recueillies dans le cadre d’entretiens et de discussions avec les principales parties prenantes ;

Analyse de la teneur des politiques, des dispositions législatives et des règles régissant le financement de la santé ;

Analyse des données quantitatives secondaires (statistiques relatives aux comptes nationaux de la santé, constats des enquêtes sur les dépenses des ménages, budgets publics, notamment, en particulier le budget du ministère de la Santé, données du système d’information pour la gestion de la santé, données sur l’utilisation des services de santé, statistiques relatives à l’assurance-maladie).

2.8 Équipe, formation et planning Une équipe OASIS, qui inclut généralement deux à quatre membres d’une équipe « principale », est constituée. Elle mène des consultations et réfléchit à l’analyse des données recueillies, en concertation avec le ministère de la Santé et d’autres acteurs du financement de la santé.

En général, avant que l’équipe OASIS ne commence à travailler, le ministère de la Santé et l’équipe principale organisent une session d’introduction à OASIS, sur environ une demi-journée. De plus, un atelier de trois jours est habituellement nécessaire pour une formation approfondie.

La mise en application complète d’OASIS dans le pays prendra environ 6 à 10 jours ouvrés, suivant la taille de l’équipe et les travaux d’analyse déjà entrepris. Il convient de budgétiser des fonds suffisants pour le temps supplémentaire nécessaire à l’analyse des données et à la présentation des constats ainsi que des suggestions pour l’utilisation d’OASIS.

2.9 Livrables Un rapport sur l’examen du système de financement de la santé, incluant : des recommandations et des propositions d’amélioration ; une analyse des options de politique publique et des mesures d’amélioration

appropriées, ainsi que des changements proposés concernant les mécanismes/dispositifs de financement.

2.10 Aide Excel OASIS L’Aide Excel OASIS se compose de trois parties :

Composante 1 : Examen du système de financement de la santé et évaluation de ses performances

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Composante 2 : Analyse institutionnelle et organisationnelle détaillée Composante 3 : Options, changements et mesures destinés à améliorer les

performances du financement de la santé

Chaque Composante inclut plusieurs modules consacrés à des thématiques spécifiques du financement de la santé. Ces modules présentent les questions essentielles qui guideront l’analyse et la recherche d’options de politique publique, de changements et de mesures visant à améliorer le financement de la santé. Chaque module comporte sa propre feuille de calcul en Excel.

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3. Les éléments centraux du cadre analytique OASIS

3.1 Raison d’être De nombreux pays partagent l’ambition de mettre en place un système de financement de la santé qui leur permette de se rapprocher de la couverture maladie universelle, que l’OMS définit comme « l’accès de tous à des prestations essentielles liées à la promotion de la santé, à la prévention, au traitement et à la réadaptation, et cela à un coût abordable pour permettre d’instaurer l’équité d’accès » (OMS, 2005). C’est ce à quoi aspirent en particulier les pays à revenu faible et intermédiaire, où les paiements directs des patients couvrent une grande partie des dépenses de santé. Ces dernières représentent une charge financière non négligeable pour de nombreux ménages. La couverture maladie universelle est donc un objectif souhaitable.

Si l’on veut concevoir une réforme solide du financement de la santé ou des mesures qui permettront de progresser vers la couverture universelle en santé, il est impératif, pour commencer, de mieux comprendre les principaux défis qui se posent au système de financement de la santé d’un pays, ainsi que le contexte dans lequel s’inscrit ce système. Ces mesures peuvent se traduire par des modifications incrémentielles (augmentation du taux de rémunération des prestataires, par exemple), par la révision des instruments et des mécanismes de l’action publique (remplacement d’un mécanisme de paiement des prestataires par un autre, par exemple), par des changements de politique publique et par des réformes plus générales (passage d’un système de financement de la santé financé par l’impôt à un système de sécurité sociale, ou inversement, par exemple). Les changements qui interviennent dans le financement de la santé sont souvent le résultat de négociations et de processus politiques complexes. Cependant, avant et pendant leur mise en œuvre, il convient de rechercher les mesures et les options qui contribueront le mieux à l’amélioration du financement de la santé afin d’étayer le processus d’élaboration des politiques.

OASIS constitue un cadre analytique permettant de mener à bien l’examen systématique d’un système de financement de la santé existant. Cet examen permet d’identifier les mesures susceptibles d’améliorer ses performances et de parvenir à la couverture universelle en santé. Ce cadre présente une valeur ajoutée, car il permet d’effectuer une évaluation systématique et complète du fonctionnement du système de financement de la santé et des raisons qui expliquent son bon ou son mauvais fonctionnement. Il constitue une base qui sert à identifier un ensemble d’options assorties de mesures d’amélioration afin de remédier aux obstacles observés. L’approche OASIS est axée sur les arrangements institutionnels et les pratiques organisationnelles, et, partant, va au-delà de l’analyse descriptive d’un système de financement de la santé qui ne rend compte que de ce qui fonctionne et de ce qui ne fonctionne pas en l’état. Elle propose en effet une analyse et des explications tout au

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long du processus. Mathauer et Carrin (2010) proposent une description détaillée du cadre analytique OASIS2.

La Figure 1 présente les principaux éléments conceptuels de ce cadre : les fonctions de financement de la santé sont concrétisées par leur conception institutionnelle, c’est-à-dire les règles, et par leurs pratiques organisationnelles. En dépendent la réalisation des indicateurs de performance et des objectifs du financement de la santé, et in fine le degré de couverture universelle en santé. Dans la Figure 3.1, la gouvernance occupe une fonction primordiale dans le financement de la santé, qui a des conséquences sur les trois autres fonctions du financement de la santé. Nous décrirons chacun de ces éléments plus loin.

2 « The role of institutional design and organizational practice for health financing performance and universal coverage », in Health Policy (2010), doi 10.1016/j.healthpol.2010.09.013.

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Figure 3.1 Vue d’ensemble du cadre analytique

PS = panier des soins de santé

Source: d’après Carrin et al., 2008

Niveau de finance-

ment

Niveau de couverture de la population

Niveau d’équité du financement

Niveau de protection financière

Rapport coût/efficacité et équité dans la définition du PS

Niveau d’efficacité

administrative

Équité dans la présentation

du PS

Indicateurs de performance du financement de la santé

Fonctions du financement de la

santé

Niveau de mise en commun

Efficience dans la

présentation du PS

Arrangements institutionnels

Pratiques organisationnelles

Mise en commun et tâches y afférentes

Collecte des ressources et tâches y afférentes

Arrangements institutionnels

Pratiques organisationnelles

Gouvernance

Achat/fourniture et tâches y afférentes

Arrangements institutionnels

Pratiques organisationnelles

Utilisation optimale des ressources

Accessibilité financière Mobilisation suffisante et durable de ressources

Couverture universelle en santé

Résultats en santé améliorés et equitables

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3.2 Fonctions du financement de la santé et objectifs correspondants Tout système de financement de la santé repose sur trois fonctions essentielles pour parvenir aux objectifs suivants :

1. La collecte des ressources, visant à collecter des fonds suffisants et de façon durable et équitable,

2. La mise en commun des fonds, pour partager les coûts d’accès aux soins de santé, et rendre ces soins financièrement accessibles,

3. L’ achat des soins de santé, qui utilise les fonds pour acheter et fournir des services de santé de la manière la plus efficiente et équitable possible (Kutzin, 2001 ; Carrin et James, 2005).

La réalisation des trois objectifs de financement de la santé contribue in fine à celle de l’objectif de la couverture universelle en santé (OMS, 2005). À son tour, la couverture universelle en santé constitue un élément décisif dans la réalisation de l’objectif ultime du système de santé. Ce dernier contribue à l’amélioration et à une plus grande équité des résultats sanitaires, et notamment à la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le développement relatifs à la santé. Il est impératif d’effectuer un suivi de ces résultats sanitaires. Cependant, la réalisation des objectifs de financement de la santé doit recevoir une attention considérable au niveau de l’analyse et de l’action publique.

3.3 Indicateurs de performance du financement de la santé Le degré de réalisation des trois objectifs de financement de la santé peut être opérationnalisé davantage grâce aux neufs indicateurs de performance génériques qui s’appliquent à tous les types de systèmes de financement de la santé :

1. Niveau de financement 2. Niveau de couverture de la population 3. Degré de protection financière 4. Niveau d’équité du financement de la santé 5. Niveau de mutualisation dans l’ensemble du système de financement de la santé 6. Niveau d’efficience dans la prestation du panier des soins de santé 7. Niveau d’équité ans la prestation du panier des soins de santé 8. Rapport coût/efficacité et équité de la définition du panier des soins de santé 9. Niveau d’efficacité administrative

Le Tableau A1 (Annexe 1) présente ces indicateurs accompagnés des détails de leur opérationnalisation et donne des orientations sur la manière dont ils pourraient évoluer en vue de la couverture universelle en santé. Le Tableau A2 propose des indicateurs pour évaluer les performances de certains sous-systèmes de financement de la santé.

Les indicateurs n’ont pas vocation à faciliter les comparaisons ou les classements entre pays. Leur but est d’évaluer les performances du système de financement de la santé d’un pays donné. Des comparaisons de performance peuvent être effectuées à l’intérieur d’un pays sur la durée et en particulier après l’introduction de changements dans le système de financement de la santé. La performance peut être qualifiée d’« inappropriée » lorsqu’un pays n’atteint pas les

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niveaux de performance du financement de la santé qu’il pourrait atteindre, étant donné ses ressources et ses priorités.

3.4 Arrangements institutionnels et pratiques organisationnelles On considère que la réalisation de la couverture universelle en santé et les indicateurs de performance du financement de la santé atteints dépendent de deux aspects majeurs (Carrin, Mathauer, Xu et Evans, 2008). Le premier sont les arrangements institutionnels sous-jacente des trois fonctions du financement de la santé, c’est-à-dire l’ensemble d’institutions, ou de règles qui forment ensemble le système de financement de la santé et guident les organisations chargées du financement de la santé. L’encadré 3.1 donne une définition des institutions et des organisations.

En particulier, les arrangements institutionnels désignent les règles formelles (écrites) relatives aux fonctions du financement de la santé, à savoir les règles de collecte des ressources, de mise en commun/mutualisation ainsi que d’achat. Ces règles peuvent être énoncées dans les politiques relatives au financement de la santé, et se retrouvent sous une forme plus concrète dans la législation et la règlementation. Le Tableau A3 (Annexe 1) propose une vue d’ensemble des différents types possibles de règles de financement de la santé et des divers aspects qu’elles doivent intégrer.

Le second aspect, tout aussi déterminant pour les performances d’un système de financement de la santé, sont les organisations qui participent au financement de la santé, par exemple le ministère de la Santé, celui des Finances, les régimes d’assurance, les prestataires de services de santé etc. Leurs activités et les tâches spécifiques liées aux fonctions de financement de la santé, en d’autres termes leurs pratiques organisationnelles en la matière, présentent un intérêt particulier.

Ici, les pratiques organisationnelles désignent la manière dont les organisations mettent en place, ou non, et respectent, ou non, les règles formelles, ce qui dépend aussi de leurs capacités organisationnelles. Dans une situation idéale, les organisations mettent en œuvre et respectent les règles, et disposent des capacités nécessaires pour œuvrer dans le sens des objectifs et des indicateurs visés pour les performances du financement de la santé. Toutefois, dans la réalité,

Encadré 3.1 Institutions et organisations

D’après les travaux de North (1989 : 1321), les institutions désignent les « règles formelles et informelles, les caractéristiques d’exécution de ces règles et les normes de comportement qui structurent les interactions humaines répétées », entre les individus, ainsi qu’au sein et entre les organisations. Elles passent par des incitations, de la dissuasion, des limitations et un renforcement. Pour être efficaces, les règles doivent comporter des caractéristiques d’application qui indiquent comment la conformité est contrôlée et le non-respect sanctionné.

Les organisations, en revanche, peuvent se définir comme des « groupes d’individus qui sont rassemblés par la volonté commune d’atteindre certains objectifs » (North, 1993).

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les pratiques organisationnelles sont influencées non seulement par les règles et les incitations correspondantes qu’elles créent, mais aussi par les intérêts spécifiques des organisations et des individus. Ces intérêts sont déterminés par un certain nombre de facteurs, notamment les préférences, les règles informelles et les normes culturelles, le degré d’intérêt égoïste et de maximisation du profit, ainsi que les motivations de solidarité et de professionnalisme (DiMaggio et Powell, 1991).

3.5 Obstacles dans les arrangements institutionnels et des pratiques organisationnelles et solutions pour y remédier Les arrangements institutionnels et les pratiques organisationnelles étant des déterminants fondamentaux des performances du financement de la santé, il importe de bien en comprendre leurs points forts ainsi que leurs éventuels obstacles.

Pour une analyse détaillée et une bonne compréhension de la situation, les faiblesses des performances peuvent être étudiées en fonction des six types d’obstacles décrits au Tableau 3.1. Ces obstacles existent parce que les règles ne sont pas automatiquement mises en œuvre et respectées par des organisations qui privilégient nettement leurs propres intérêts. Ainsi, pour identifier les raisons qui expliquent les bonnes ou les mauvaises performances, il est tout aussi important de comprendre les incitations qui s’offrent aux organisations.

L’analyse des obstacles sert également de point de départ à la conception de mesures appropriées pour améliorer les performances du financement de la santé. Six types de mesures d’amélioration sont proposés pour remédier aux six types d’obstacles.

Tableau 3.1

Obstacles dans les arrangements institutionnels et les pratiques organisationnelles et solutions pour y remédier

Obstacles Changements et mesures d’amélioration 1. Absence de règle => Si un aspect critique d’une fonction de financement de la santé n’est pas précisé par une règle, les organisations opèrent sans base réglementaire ou risquent de ne pas accomplir une tâche importante de financement de la santé faute d’incitations.

1. Définition d’une règle => Lorsqu’elles faisaient auparavant défaut, la définition et l’introduction d’une nouvelle règle ou d’aspects spécifiques d’une règle permettent de combler une lacune de la réglementation.

2. Règle inadéquate => Une règle peut être inadéquate, parce qu’elle n’a pas de lien logique avec les indicateurs de performance du financement de la santé. La règle elle-même et le cadre d’incitations ne contribuent pas à la réalisation des indicateurs de performance visés pour le financement de la santé.

2. Révision d’une règle => La finalité d’une règle, ou les aspects détaillés du financement de la santé qu’elle précise, peuvent devoir être reformulées afin de créer ou de renforcer le(s) lien(s) logique(s) avec le (les) indicateur(s) de performance du financement de la santé.

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3. Règle conflictuelle => Il arrive que d’autres règles priment sur une règle et son environnement incitatif ou qu’elles soient en conflit avec elle. La règle peut ne pas correspondre au contexte national, aux attitudes et normes culturelles dominantes (par exemple, la notion de solidarité) ou aux capacités de gestion et d’administration du pays.

3. Aligment des règles => Les règles en vigueur peuvent devoir être alignées avec le contexte national ou entre elles. À défaut, une sensibilisation du public et une diffusion de l’information peuvent être nécessaires faire disparaître des attitudes qui ne sont pas propices au respect des règles et à la réalisation des indicateurs de performance du financement de la santé.

1. Mauvaise application des règles => L'absence d'observation des règles ou leur observation insuffisante s'expliquent par l'absence de caractéristiques d'observation au sein des règles ou leur manque de pertinence, ce qui nuit à la motivation nécessaire pour réaliser la tâche de financement de la santé. Dans un tel cas de figure, les organisations peuvent être tentées de poursuivre leurs propres intérêts au lieu d'appliquer la règle et de s'y conformer.

4. Renforcement de l'exécution des règles => Il est possible de renforcer l'exécution des règles en précisant les caractéristiques de leur exécution afin que les raisons de les respecter soient plus marquées.

5. Faiblesse des capacités organisationnelles de mise en œuvre, de suivi et d’application des règles => Certaines organisations peuvent être incapables de mettre en œuvre, de suivre ou de veiller l’execution d’une règle efficacement en raison de la faiblesse de leurs capacités. Cette faiblesse peut s’expliquer par une absence de leadership, des compétences inadéquates des ressources humaines, des ressources financières insuffisantes, une infrastructure (technologies de l’information) insuffisante ou des procédures et structures organisationnelles inappropriées.

5. Renforcement des capacités organisationnelles => Les capacités organisationnelles d’acteurs spécifiques peuvent être renforcées grâce à un certain nombre de mesures de développement organisationnel : renforcement du leadership managérial, formation du personnel, amélioration de l’assise financière, amélioration de l’infrastructure ou refonte des procédures et structures organisationnelles, grâce auxquelles les organisations acquièrent la capacité de mieux appliquer les règles.

6. Relations inter-organisationnelles dysfonctionnelles => Les conflits, la défiance, une communication et une collaboration insuffisantes entre les organisations risquent de peser sur la mise en œuvre ou contrôle d’une règle.

6. Améliorer les relations inter-organisationnelles => L’amélioration des relations inter-organisationnelles, par l’introduction de mesures visant à renforcer la confiance et à gérer les différends, entre autres, peuvent servir à améliorer les relations inter-organisationnelles et, partant, à renforcer la mise en œuvre et les contrôles des règles.

Il s’avère bien souvent nécessaire de combiner plusieurs mesures pour améliorer les performances du financement de la santé. Le passage à un autre type de sous-système de financement de la santé doit parfois également être envisagé.

Les pays présentant un déficit perçu de ressources pour la santé doivent impérativement non seulement évaluer les règles et les pratiques organisationnelles relatives à la mobilisation des ressources, mais aussi avoir une idée du volume de financement additionnel qu’ils sont

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susceptibles de dégager. La mobilisation de ressources supplémentaires peut nécessiter de revoir les arrangements institutionnels et les pratiques organisationnelles de mobilisation des ressources. À cet égard, il convient donc toujours d’examiner les mesures d’amélioration possible, les changements envisageables dans les instruments de politique et les réformes potentiellement applicables aux autres fonctions du financement de la santé (mutualisation/mise en commun et achat).

Il importe d’anticiper les conséquences des changements proposés eu égard à l’ensemble des indicateurs de performance, ainsi qu’au système de financement de la santé dans son intégralité. Il convient également d’évaluer les effets sur le système de santé global (croissance économique, marché du travail, prix à la consommation, distribution du revenu et niveaux de pauvreté).

L’amendement des dispositions législatives et réglementaires peut permettre de modeler et de développer activement les arrangements institutionnels d’un système de financement de la santé. De même, un renforcement des capacités institutionnelles et des pratiques des règles peut permettre d’améliorer les performances du financement de la santé.

Le Tableau A4 (Annexe 1) illustre, au moyen d’exemples hypothétiques, les obstacles et les mesures d’amélioration du recouvrement de cotisations (volontaires) d’assurance maladie auprès des travailleurs du secteur informel.

3.6 Evaluation de la faisabilité des changements et des mesures d’amélioration proposés Lorsque l’on cherche à identifier les changements les plus appropriés des arrangements institutionnels et des pratiques organisationnelles pour améliorer le financement de la santé, un certain nombre de considérations ou de contraintes de faisabilité doivent être prises en compte, notamment la capacité de mise en œuvre des autorités en charge de la gouvernance, ainsi que la faisabilité sur les plans politique et technique.

Comme nous l’avons vu plus haut, la marge d’amélioration des performances du financement de la santé n’est pas indépendante de la situation financière du pays, et les changements proposés doivent également être évalués en termes de viabilité financière (Kutzin, 2008).

L’évaluation de faisabilité peut aussi faire apparaître la nécessite d’ajuster les changements proposés afin qu’ils conduisent au renforcement souhaité des performances du financement de la santé.

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4. Mettre l’approche OASIS en pratique

4.1 Présentation des composantes et des étapes de l’approche OASIS Afin de mener un examen complet du système de financement de la santé à l’aide de l’approche OASIS, il est proposé de passer par trois composantes (voir infra). Chaque composante fournit une grille d’analyse en posant une série de questions directrices qui permettent une évaluation systématique et complète dans une perspective institutionnelle/organisationnelle.

Ces questions sont présentées dans l’Aide Excel OASIS (voir Section 4.4). Cette Aide Excel entend être aussi complète que possible afin de couvrir un large éventail de contextes nationaux, et propose donc des séries de questions exhaustives. À l’évidence, l’Aide Excel ne couvre pas d’origine l’ensembledes aspects pertinents dans tous les pays. A l’opposé, certaines questions ne seront peut-être pas pertinentes pour chaque contexte national, et il ne sera alors pas nécessaire d’y répondre.

Composante 1. Examen et évaluation des performances du système de financement de la santé.

Composante 2. Analyse institutionnelle et organisationnelle détaillée. Composante 3. Options, réformes et mesures d’amélioration pour un système de

financement de la santé plus performant. Si pris par le temps, les utilisateurs d’OASIS pourraient choisir de passer directement de la Composante 1 à la Composante 3. Cependant, il est recommandé d’appliquer la logique et les questions essentielles de la Composante 2 (Encadré 4.2) afin de repérer les obstacles fondamentaux.

La figure 4.1 présente les étapes analytiques à suivre dans chaque composante, en lien avec le cadre analytique d’OASIS exposé dans la Section 3.

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Figure 4.1 Étapes du processus analytique

3. Analyse de situation détaillée:identifier les obstacles dans les arrangements institutionnels et les

pratiques organisationnelles

7. Examiner la faisabilité et les contraintes liées aux mesures d’amélioration

proposées

8. Anticiper les effets des options et mesures d’amélioration sur les performances, le système de santé, et d’autres domaines. (cf. Section 5)

9. Éventuellement, adapter et ajuster les options et mesures d’amélioration

proposées

10. Après la mise en œuvre: évaluer les performances du

système de santé (Section 2)

4. Spécifier ou confirmer les

objectifs/cibles intermédiaires

spécifiques du pays

Suivant l'engagement et la vision d'ensemble pour avancer vers la couverture universelle en santé

6. Estimer le potentiel de mobilisation des ressources de ces options et mesures

1. Dresser un table au général du système de

FS

5. Proposer des options de politique de financement de la santé appropriées et définir les mesures d’amélioration aux niveaux institutionel et organisationnel, nécessaires pour lever les obstacles et

appliquer les options

COMPOSANTE 2

COMPOSANTE 1

COMPOSANTE 3

2. Évaluer les performances du système de FS

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4.2 Contenu détaillé des composantes

Composante 1. Examen et évaluation des performances du système de financement de la santé

Finalité

La Composante 1 sert à comprendre en détail les principaux acteurs et parties prenantes du financement de la santé ainsi que le fonctionnement et l’organisation du système de financement de la santé. Elle évalue également les performances du financement.

Thématiques

La Composante 1 comporte 10 modules, énonçant chacun des questions essentielles pour le recueil de données quantitatives et qualitatives permettant d’analyser les thématiques ci-après.

Composante 1. Modules pour les thématiques relatives au financement de la santé

Contenu des modules

1. Contexte national et présentation générale du système de santé

Taux de croissance du produit intérieur brut (PIB), taux de croissance de la population, revenu Ressources humaines pour la santé Infrastructure sanitaire Principaux acteurs du financement de la santé Cadre législatif, réglementaire et de l’action publique pour le financement de la santé

2. Collecte des ressources Statistiques essentielles sur les dépenses en santé Dispositifs de financement de la santé Mécanismes de collecte des ressources Financement extérieur de la santé

3. Financement extérieur Organisations de financement Type de financement et finalité

4. Mutualisation Agence de mutualisation/de péréquation des risques Niveau de fragmentation sur tout le système de financement de la santé Composition des pools Processus et critères d’allocation des ressources publiques

5. Achats Structure d’achats Mécanismes de rémunération des prestataires

6. Ensembles de prestations Processus de définition des ensembles de prestations Chiffrage des ensembles de prestations Consommation des ensembles de prestations

7. Gestion des fonds Procédures de gestion des fonds Efficacité administrative du système

8. Tutelle Cadre législatif et réglementaire du financement de la santé Acteurs participant aux fonctions de tutelle Liste des aspects réglementés et non réglementés

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9. Évaluation des performances Évaluation des performances du système de financement de la santé via neuf indicateurs clés de performance génériques du financement de la santé.

10. Détails supplémentaires pour l’évaluation des performances du système de financement de la santé

Indicateurs différenciés par quintiles de revenus et/ou par dispositifs de financement de la santé

Composante 2. Analyse institutionnelle et organisationnelle détaillée

Finalité/objectif

La Composante 2 sert à analyser plus en détail les arrangements institutionnels du système de financement de la santé, ainsi que les pratiques organisationnelles des organisations concernées pour les fonctions et les tâches individuelles liées au financement de la santé. Elle vise à mettre en évidence les facteurs spécifiques qui favorisent les performances et les obstacles qui entravent ce processus. Elle évalue aussi l’impact de ces obstacles sur les performances du système de financement de la santé.

L’analyse institutionnelle et organisationnelle détaillée peut également montrer si les cibles des indicateurs de performance du financement de la santé peuvent être atteintes, si les règles ont effectivement été appliquées et si les organisations ont eu la capacité de les mettre en œuvre. De plus, cette composante pourrait servir à évaluer les impacts anticipés d’un projet de réforme. Enfin, OASIS met en évidence tout un ensemble d’aspects pertinents concernant les arrangements institutionnels et les pratiques organisationnelles. Dès lors, les modules de la Composante 2 pourraient, par exemple, être également utilisés pour l’élaboration d’une proposition détaillée portant sur un système de sécurité sociale.

Encadré 4.1 Composante 1 – questions essentielles

Examen du système de financement de la santé • Quel type de système de financement de la santé est en place ? • Quelles sont les organisations de financement concernées ? Qui fait quoi ? • Comment sont exécutées les trois fonctions de financement de la santé ? • Quelles sont les principales préoccupations, forces et difficultés du système de

financement de la santé ? • Quels sont les domaines et les questions méritant un examen plus poussé et

requérant des améliorations ?

Évaluation des performances du système de financement de la santé • Quel est le degré de performance du système de financement de la santé ? • Dans quelle mesure les cibles des neuf indicateurs de performance du

financement de la santé sont-elles atteintes ?

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Thématiques

La Composante 2 comporte plusieurs modules, consacrés chacun à une tâche spécifique du financement de la santé.

Composante 2. Modules sur les tâches relatives au financement de la santé

1. Enregistrement et affiliation à l’assurance-maladie 2. Collecte des ressources via l’assurance-maladie3 3. Subventionnement ciblé des primes d’assurance-maladie pour les personnes à

bas revenus 4. Exonération du ticket modérateur des personnes à bas revenus pour tous les

types de dispositifs de financement de la santé 5. Mécanismes de rémunération des prestataires/gestion des demandes de

remboursement pour tous les types de dispositifs de financement de la santé

La Composante 2 a pour finalité de collecter principalement des données qualitatives sur les arrangements institutionnels (aspects législatifs et réglementaires) des fonctions de financement de la santé, sur les pratiques organisationnelles (mise en œuvre des règles et conformité), ainsi que sur les incitations et les intérêts des acteurs du financement de la santé. Les questions essentielles de chaque module aident à repérer les obstacles dans les arrangements institutionnels et les pratiques organisationnelles.

Les six catégories d’obstacles énumérées dans le Tableau 3.1 sont : 1. l’absence de la règle 2. une règle inadéquate 3. une règle conflictuelle ou en porte-à-faux 4. la faiblesse de l’exécution des règles 5. la faiblesse de la capacité organisationnelle 6. des relations inter-organisationnelles dysfonctionnelles

3 Les dispositifs de coupons pourraient également être évalués dans le cadre de ce module.

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Les modules de la Composante 2 contiennent des questions directrices détaillées pour les différentes thématiques relatives au financement de la santé. Lorsqu’elle est à court de temps, l’équipe d’utilisateurs peut choisir de recourir aux questions essentielles ci-dessus pour évaluer certaines thématiques au lieu de mettre en œuvre les modules spécifiques de la Composante 2 avec les questions directrices détaillées.

Composante 3. Options, changements et mesures d’amélioration pour un système de financement de la santé plus performant

Finalité/objectif

La Composante 3 sert à définir et à élaborer les options de politique publique, les changements et les mesures d’amélioration appropriés concernant les arrangements institutionnels et les pratiques organisationnelles en vue d’un système de financement de la santé plus performant. En tant que telle, la Composante 3 constitue l’élément central d’un processus d’évaluation des politiques.

Encadré 4.2 Composante 2 – questions essentielles • Quels sont les obstacles dans les arrangements institutionnels et les pratiques

organisationnelles ?

1. La règle existe-t-elle ? Tous les éléments de la règle sont-ils spécifiés ? (Sinon, absence de la règle). 2. La règle est-elle adéquate ? La règle peut-elle, en elle-même, aider à parvenir à l'indicateur de performance/aux indicateurs de performance visé(s) ? (Sinon : règle inadéquate). 3. La règle est-elle en accord avec le contexte national et d'autres règles ? (Sinon : règle conflictuelle). 4. Les différents acteurs organisationnels concernés disposent-t-ils de la capacité organisationnelle nécessaire pour faire appliquer la règle correctement et/ou sanctionner son non-respect ? (Sinon : faiblesse de la capacité organisationnelle). 5. Existe-t-il des mécanismes d’exécution des règlesappropriés ? (Sinon : faiblesse de l’exécution des règles). 6. Les relations entre les acteurs organisationnels concernés facilitent-elles une bonne mise en œuvre des règles/conformité et le processus d’exécution des règles ? (Sinon : relations inter-organisationnelles dysfonctionnelles).

• À quels types d'incitations et d'intérêts les différents acteurs organisationnels sont-ils sensibles ?

• Comment cela influe-t-il sur la réalisation des indicateurs de performance visés pour le financement de la santé ?

• Quels sont les autres impacts produits par ces règles et leur mise en œuvre ?

• Une fois mises en œuvre, quels type d’arbitrages entraînent ces règles ?

• Quels sont les points forts du système et des dispositifs de financement de la santé étudiés ?

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Ces options, changements et mesures d’amélioration peuvent porter sur différents niveaux, allant de modifications incrémentielles (par ex., l’augmentation du tarif de rémunération des prestataires), à la révision des instruments de politique publique (par ex., le remplacement d’un mécanisme de rémunération des prestataires), et jusqu’à la reformulation des options de politique publique et à l’introduction de réformes plus larges (par ex., le passage d’un système de financement de la santé par l’impôt à un système de sécurité sociale, ou inversement).

Les modules de la Composante 3 s’efforcent de couvrir un large éventail de situations, mais ne peuvent pas prévoir toutes les options et les mesures d’amélioration pertinentes dans un contexte donné.

Thématiques

La Composante 3 comporte plusieurs modules, là encore consacrés chacun à une tâche spécifique du financement de la santé, donc en correspondance avec les modules de la Composante 2. Ces modules s’appliquent à tous les types de sous-systèmes de financement de la santé, à l’exception des trois premiers, qui portent sur l’accroissement de la mobilisation des ressources et qui sont spécifiques à un sous-système de financement précis.

Composante 3. Modules sur les tâches relatives au financement de la santé 1. Accroissement de la mobilisation des ressources intérieures (liées à l’impôt), y

compris par des mécanismes de financement novateurs* 2. Amélioration de l’enregistrement et de l’affiliation à l’assurance-maladie 3. Accroissement de la collecte des ressources via l’assurance-maladie 4. Subventionnement ciblé des primes d’assurance-maladie pour les personnes à

bas revenus 5. Exonération du ticket modérateur des personnes à bas revenus 6. Amélioration des mécanismes de rémunération des prestataires/gestion des

demandes de remboursement 7. Amélioration des achats stratégiques 8. Amélioration de la définition des ensembles de prestations 9. Renforcement de la mutualisation/mise en commun 10. Renforcement de la tutelle * Reposant sur la fiscalité ou non.

Il est recommandé que la quête d’un (C3-1) « accroissement de la mobilisation des ressources intérieures (liées à l’impôt), y compris par des mécanismes de financement novateurs » soit menée dans chacune des études pays OASIS, compte tenu de l’importance d’une plus forte mobilisation des ressources pour la plupart des pays.

La Composante 3 compte cinq étapes et pose des questions génériques en vue de l’élaboration des options, changements et mesures d'amélioration recommandées pour les arrangements institutionnels et les pratiques organisationnelles, dans l’optique d’un système de financement de la santé plus performant.

Chacun des six obstacles repérés dans les arrangements institutionnels et les pratiques organisationnelles peut être traité par le type de mesures d’amélioration correspondant (voir Tableau 3.1) :

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1. Instauration d’une règle (introduction d’une nouvelle règle) 2. Reformulation d’une règle 3. Mise en cohérence des règles 4. Renforcement de l’exécution des règles 5. Renforcement de la capacité organisationnelle 6. Renforcement des relations inter-organisationnelles.

Il importe de noter que les étapes de 1 à 5 devront être menées en parallèle et de manière répétée.

Encadré 4.3 Composante 3 – grandes étapes et questions 1. Idéalement, la direction et les objectifs de la politique globale, et si possible les cibles intermédiaires des indicateurs de performance du système de financement de la santé, sont définis (ou confirmés) par les autorités, les parties prenantes et les acteurs du pays. La définition et la confirmation des objectifs et des cibles sont, en principe, guidées par les informations obtenues avec les Composantes 1 et 2. (Les cibles visées peuvent être saisies dans la Composante 1, Module 9.)

2. Identifier les options de financement de la santé de nature à contribuer à améliorer les performances du système de financement. Déterminer spécifiquement quels changements devront être apportés aux arrangements institutionnels et/ou aux pratiques organisationnelles afin de concrétiser ces options.

3. Anticiper les impacts produits par les options et changements proposés.

Quels effets et impacts les options et changements des arrangements institutionnels et/ou des pratiques organisationnelles auront-ils sur les incitations et les intérêts des acteurs organisationnels, et sur l’exécution des règles ainsi que les relations inter-organisationnelles ? Quel est l'effet anticipé de ces options et changements sur les indicateurs de performance du financement de la santé ? L'effet quantitatif peut-il être évalué ? Quel est l'effet anticipé de ces changements sur d'autres dispositifs de financement de la santé, ainsi que sur le système de financement de la santé dans son ensemble ? Quel est l'effet anticipé de ces options et changements sur le système de santé, ainsi que sur la situation économique et sociale du pays (par ex., effets sur la croissance économique, sur le marché du travail, sur les prix, sur les niveaux de pauvreté) ?

4. Évaluer en détail la viabilité financière et les conséquences financières des options et changements spécifiques proposés. Cette étape peut demander une attention particulière, ainsi que des analyses supplémentaires.

5. Évaluer la faisabilité des options et changements proposés :

• faisabilité politique au regard des groupes d'intérêts ainsi que des parties prenantes et acteurs déterminants ;

• faisabilité technique (par ex., capacités et environnement institutionnel global en place permettant de concrétiser les changements et de mettre en œuvre les mesures d'amélioration) ;

• capacités des autorités de tutelle à superviser et à guider les acteurs et parties prenantes à la mise en œuvre.

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4.3 Méthodes de collecte et analyse des données OASIS Cette section présente la méthodologie et les procédures OASIS. Le Tableau 4.1 A fait la synthèse des sources de données et des méthodes de recueil et d’analyse des données. Il est suivi par des explications méthodologiques plus détaillées pour chaque composante.

Tableau 4.1 Sources de données et méthodes de recueil et d’analyse des données OASIS

Composante Sources de données et méthodes de recueil et d’analyse des données Type de données Moment

Composante 1 Examen et évaluation des performances du système de financement de la santé

• Principalement, examen des documents essentiels (par ex., politiques, stratégies, plans, rapports de pays, documents du ministère de la Santé)

• Bases de données et statistiques existantes (par ex., CNS, analyses des enquêtes auprès des ménages, statistiques nationales, statistiques des systèmes d’information pour la gestion de la santé/sur les ressources humaines)

Quantitatives et qualitatives Principalement quantitatives

Avant et pendant le travail dans le pays

Composante 2 Analyse institutionnelle et organisationnelle détaillée

• Examen et analyse du contenu des dispositions législatives et réglementaires (par exemple, politique (de financement) de la santé, législation sur la santé, règlements du ministère de la Santé/ décrets/ordonnances, législation sur le système de sécurité sociale, réglementation sur le système de sécurité sociale, loi sur l’assurance-maladie privée)

• Entretien et discussions avec les principaux acteurs et parties prenantes (par ex., ministère de la Santé, ministère des Finances, régime de sécurité sociale, régimes d’assurance-maladie privés, prestataires)

Qualitatives Principalement qualitatives

Pendant et après le travail dans le pays Pendant le travail dans le pays

Composante 3 Options, changements et mesures d’amélioration pour un système plus performant

• Réflexion et analyse des données plus poussées pour les Composantes 1 et 2

• Éventuellement, d’autres données sur le pays (emploi, croissance économique)

Qualitatives et quantitatives

Pendant et après le travail dans le pays

Note sur les composantes 1 à 3 Suivant la disponibilité des informations et des données, il ne sera pas possible de répondre à certaines de ces questions, en totalité ou en partie Certaines questions ou certains modules pourront ne pas être pertinents pour le contexte d'un pays donné et seront donc laissés de côté. En particulier, la Composante 2 couvre un large éventail d'aspects, mais ce degré de détail n'est pas forcément nécessaire pour chaque examen du financement de la santé.

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Voir également l’Annexe 2 pour de plus amples informations sur les sources de données et les partenaires des entretiens/discussions.

Composante 1.

Examen du système de financement de la santé

Avant le travail effectif dans le pays, l’équipe OASIS devrait s’efforcer de remplir la Composante 1 en examinant les documents disponibles, y compris les ouvrages publiés, et en concentrant son attention sur les questions de collecte des données.

À titre complémentaire ou alternatif, une personne-ressource ou un correspondant au niveau du pays (par ex., du ministère de la Santé) possédant une connaissance poussée du système de financement de la santé du pays pourrait apporter son concours à la collecte et à l’analyse des informations pour les besoins de la Composante 1.

Les informations essentielles faisant défaut pour la Composante 1 pourraient être collectées pendant le travail dans le pays par l’intermédiaire d’entretiens avec des informateurs clés ainsi que des acteurs et des parties prenantes du financement de la santé.

Les « questions méritant un examen plus poussé » qui relèvent de la Composante 1 peuvent également être réservées au travail effectif dans le pays.

Les principaux constats et aspects résultant du travail sur la Composante 1 devraient faire l’objet d’une discussion avec les hauts fonctionnaires du ministère de la Santé afin de déterminer l’axe de travail de la Composante 2.

Évaluation des performances de financement de la santé

Pour évaluer si les cibles des indicateurs quantitatifs (1 à 5, 9) sont atteintes, les bases de données, statistiques et rapports nationaux fournissent en général les informations requises. Il peut être nécessaire d’effectuer des calculs supplémentaires pour les données primaires (l’Annexe 7 explique cet aspect plus en détail).

Il est possible d’évaluer si les cibles des indicateurs de performance qualitatifs (6–8) ont été atteintes en examinant les rapports nationaux. Les informations résultant de l’analyse institutionnelle et organisationnelle du système de financement de la santé (par des entretiens et discussions pendant le travail dans le pays) peuvent également alimenter l’évaluation des indicateurs qualitatifs. Il arrive que l’évaluation des performances du système de financement de la santé ne puisse être achevée que lorsque le travail de la Composante 2 a été entrepris.

Il faut parfois ajuster l’opérationnalisation des indicateurs en fonction du contexte du pays et de la disponibilité des données.

Le Module 9 prévoit également un espace où il est possible de saisir les cibles souhaitées pour les indicateurs de performance du financement de la santé, dans la colonne de droite.

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Composante 2.

Analyse institutionnelle et organisationnelle détaillée par l’analyse du contenu des dispositions législatives et réglementaires

Les documents de politique publique, ainsi que les dispositions législatives et réglementaires, contiennent des informations sur la manière dont le système de financement de la santé, les régimes spécifiques ou les fonctions et activités de financement de la santé spécifiques sont censés opérer en principe. Afin d’évaluer si les dispositions législatives et réglementaires décrivent des arrangements institutionnels qui soient propices aux performances du système de financement de la santé, il est proposé de suivre les étapes suivantes :

• vérifier si la règle est claire et cohérente ; • vérifier si les définitions (par ex., « personne à charge », « famille », « salarié ») sont claires,

exclusives (n’en recoupent pas d’autres) et cohérentes ; • vérifier si la règle est complète, c’est-à-dire si tous ses éléments pertinents sont couverts

(les modules de la Composante 2 contiennent une liste de vérification avec des questions essentielles) ;

• évaluer le fondement et le périmètre législatifs/réglementaires de la règle, c’est-à-dire déterminer s’il s’agit d’une loi ou d’un décret, et si elle doit être complétée par une autre règle ;

• vérifier les liens et la cohérence (ou les chevauchements et les contradictions) avec d’autres règles existantes ;

• appliquer la règle à différents exemples concrets pour en comprendre les effets ; • évaluer les impacts de la règle à l’étude ; • si possible, quantifier les impacts et évaluer les implications de la règle ; • pour conclure, déterminer si la règle à l’étude est appropriée, c’est-à-dire propice à un

système de financement de la santé performant.

Analyse institutionnelle et organisationnelle par des entretiens et discussions

Les questions génériques essentielles de la Composante 2, telles qu’énoncées dans l’Encadré 4.2 ci-dessus, sont encore détaillées et précisées dans l’Aide Excel pour une sélection de tâches relatives au financement de la santé. Ces questionnaires spécifiques facilitent le recueil de toutes les informations nécessaires et aident à structurer la discussion. Et surtout, les modules C2 aident à vérifier si tous les éléments pertinents d’une règle sont spécifiés, c’est-à-dire s’ils sont formulés dans des dispositions législatives/réglementaires appropriées.

Dans la plupart des situations, les questionnaires de l’Aide Excel correspondant à plusieurs modules de la Composante 2 seront utiles pour un entretien avec un acteur spécifique du financement de la santé, lorsque la discussion portera sur plusieurs tâches de ce financement. Ces questionnaires doivent donc être combinés de manière flexible. Il importe également de noter qu’ils doivent être reformulés en fonction du contexte propre aux pays.

Les entretiens et discussions procurent principalement des données qualitatives, lesquelles doivent être triangulées. L’équipe doit également vérifier si les informations obtenues lors des entretiens et discussions concordent avec la pratique. De même, lors des entretiens et des discussions avec les principaux acteurs et parties prenantes du financement de la santé, il est possible de déterminer si les règles sont bien comprises, jugées adéquates, acceptées et finalement respectées.

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Composante 3.

Processus de réflexion et de discussion sur les options, changements et mesures d’amélioration

La Composante 3 présente pour l’essentiel un processus de réflexion et de discussion. Ce processus est guidé par cinq étapes analytiques et par des questions essentielles. Afin d’évaluer et d’anticiper l’impact des options, changements et mesures d’amélioration proposés et d’en examiner la faisabilité, il est parfois nécessaire d’utiliser des données ne concernant pas directement l’examen du système de financement de la santé, mais, par exemple, le marché du travail ou les échanges commerciaux.

Les options, changements et mesures d’amélioration portant sur les arrangements institutionnels et les pratiques organisationnelles devraient être formulés aussi soigneusement que possible. Au lieu de proposer des recommandations générales, la Composante 3 devrait chercher à faire adopter des mesures concrètes et applicables.

Les mesures orientées sur la mise en œuvre devraient faire toute la clarté requise sur les aspects suivants : • Qui devrait faire quoi, comment, quand, pourquoi et dans quelles conditions ? • Comment la règle nouvelle/révisée devrait-elle être libellée afin de couvrir complètement tous

les éléments pertinents ? • Quels acteurs disposent des capacités organisationnelles nécessaires pour mener à bien la

tâche en question relative au financement de la santé ? • Comment serait-il possible de renforcer leurs capacités organisationnelles ? • Quels acteurs devraient être chargés de veiller à lexécution ?

4.4 Temps nécessaire pour l’approche OASIS Un examen complet du financement du système de santé avec l’approche OASIS et avec une équipe de deux à quatre personnes demandera environ 6 à 10 jours de travail pour le travail dans le pays en lui-même4, mais il est tributaire du travail analytique déjà disponible. Il peut être nécessaire de prévoir du temps supplémentaire pour que les membres extérieurs de l’équipe puissent se familiariser avec le pays, ainsi que pour l’analyse des données et la rédaction des rapports (environ 10 à 15 jours de travail en tout). L’Annexe 3 énonce des recommandations supplémentaires pour la planification et les procédures de travail OASIS, y compris des propositions pour la composition de l’équipe.

4 L'essentiel du travail requis par l'approche OASIS consiste à mener des entretiens et des discussions avec les principaux acteurs et parties prenantes du financement de la santé, ainsi qu'à réunir les documents clés, dont les dispositions législatives/réglementaires et les politiques publiques en vigueur. Nous désignons l'ensemble de ces tâches par le vocable de « travail dans le pays », qui s’effectue sur une courte période par une équipe pays. Ce travail ne nécessite pas forcément la participation de membres extérieurs « en mission ».

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4.5 Aide Excel OASIS : détails, potentiel et limites Les composantes et modules OASIS sont présentés sous le format Excel (Microsoft Office), version 2003. Chaque module fait l’objet d’une feuille de travail distincte.

Chaque feuille de travail Excel contient les questions directrices portant sur une thématique spécifique du financement de la santé, qui sont présentées dans des cases blanches5. Les informations collectées peuvent être saisies dans les cases de réponse grises6. Il est également possible d’imprimer les feuilles Excel et d’y reporter les informations à la main.

Il est important de noter que l’aide Excel OASIS ne produit pas de résultats en elle-même. Les feuilles de travail Excel ne sont qu’une aide destinée à guider l’analyse et la réflexion et à organiser l’information recueillie.

Lorsque l’on ouvre l’Aide Excel, un « tableau de bord » apparaît, qui permet à l’utilisateur de naviguer en toute facilité entre les composantes en cliquant sur les hyperliens pour chaque module. Chaque module contient un hyperlien « Retour au tableau de bord », situé dans le coin supérieur droit ainsi que tout en bas de la feuille. L’utilisateur peut également passer d’un module à l’autre en utilisant la barre des tâches présente dans les feuilles de travail Excel.

Format des modules de la Composante 1

La plupart des questions sont présentées dans un tableau afin de permettre le recueil des informations auprès de tous les différents dispositifs de financement de la santé opérant dans le pays. Le Module 1 sert à recueillir des données générales sur le pays et les systèmes de santé, pour

l’essentiel sous forme de tableaux. Pour les Modules 2–8, les indicateurs de performance du financement de la santé en lien

avec la thématique du financement de la santé couverte dans le module en question sont présentés en haut de la feuille de travail. Ils sont suivis de questions concernant la thématique du financement de la santé étudiée (pour l’essentiel sous forme de tableaux).

Les « questions méritant un examen plus poussé » guident les réflexions de l’équipe, qui cherche à identifier les principales préoccupations et difficultés ainsi que la manière d’y remédier. Pendant le travail de la Composante 2, l’équipe pourra revenir sur ces questions et les réponses.

Le Module 9 contient les indicateurs de performance du financement de la santé et prévoit un espace permettant de saisir le niveau atteint par le pays, ainsi que les cibles visées à l’horizon temporel défini par le pays. L’opérationnalisation de chaque indicateur est décrite (colonne A). (Des opérationnalisations supplémentaires sont présentées dans une police normale. Les indicateurs spécifiques portant sur des dispositifs de financement de la santé spécifiques sont présentés en italique.) Les orientations sur les niveaux atteints pour les indicateurs figurent à la colonne B. Les résultats obtenus par le pays (c’est-à-dire le niveau atteint pour ces indicateurs) peuvent être saisis dans la colonne C.

5 Dans la Composante 1, les « questions méritant un examen plus poussé » sont présentées dans des cases bleues. 6 Il convient de noter que la taille des cellules dans Excel ne s'ajuste pas automatiquement au contenu. Pour des réponses plus longues, il faut agrandir les cellules Excel à la main, si nécessaire.

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La colonne D contient des observations de base et des orientations supplémentaires. Le module 10 offre la possibilité de saisir des données plus détaillées sur les indicateurs de

performance afin de faire une différenciation entre quintiles de revenus et/ou entre dispositifs de financement de la santé.

Format des modules de la Composante 2

Le format de chaque module de la Composante 2 est décrit ci-après. Les différents indicateurs de performance du financement de la santé en lien avec la

thématique couverte dans le module en question sont présentés en haut de la feuille de travail.

L’« analyse des obstacles » qui suit se décompose en six sections, une pour chaque type d’obstacles, et chacune contient une série de questions permettant d’identifier l’obstacle/les obstacles. Une liste détaillée des éléments essentiels qui devraient être spécifiés dans la réglementation permet de vérifier et de déterminer si une règle a une formulation complète.

L’« évaluation des impacts » de ces obstacles sur les performances du système de financement de la santé y fait suite. Des questions directrices aident à se faire une opinion des obstacles, de leur impact sur les performances du système de financement de la santé, ainsi que sur d’autres impacts et sur les arbitrages possibles.

Des questions pour une notation complètent l’analyse des obstacles. Certaines des questions clés de l’Aide Excel OASIS sont complétées par une question de notation, qui invite l’utilisateur à attribuer un score à l’étendue/au degré/à l’adéquation/au bien-fondé d’un aspect donné d’une règle ou de sa mise en œuvre. Le score doit s’inscrire sur une échelle de un à cinq : le score de (5) décrit la situation idéale, ou la plus appropriée, tandis que le score de (1) décrit la situation la moins appropriée, ou la pire. Ce processus de notation a pour principal objectif de révéler si les membres de l’équipe OASIS ont une vision et une conception identiques des obstacles et des causes des mauvaises performances. L’expérience antérieure de l’utilisation de l’approche OASIS a montré que ce processus de notation facilitait la formation d’un point de vue commun. En cas de différences de notation (de deux points ou plus) entre les membres de l’équipe OASIS, des discussions et des éclaircissements aident en général à élucider les raisons de ces divergences. Si ce processus de notation semble comporter un élément subjectif, dans la pratique, l’équipe OASIS peut trouver des indications qualitatives objectives pour la plupart des questions relatives à la notation. Dans l’aide Excel OASIS, les scores pour chaque section de la Composante 2 (c’est-à-dire pour les six obstacles) s’additionnent automatiquement, ce qui permet de prendre conscience du problème. Cependant, ces scores n’ont aucune valeur statistique et ne peuvent pas être comparés d’un obstacle à l’autre, ni même d’un dispositif de financement de la santé à l’autre. De plus, l’obstacle qui reçoit le score le plus faible ne sera pas nécessairement celui auquel il faudra remédier en absolue priorité. Par ailleurs, des considérations de faisabilité ainsi que l’anticipation des impacts des changements proposés peuvent justifier d’opter pour un point d’entrée différent de celui suggéré par les scores.

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Exemples

Dans quelle mesure les règles d’affiliation sont-elles appropriées pour maximiser la base des affiliés ?

1 = pas appropriées

2 = pas vraiment appropriées

3 = moyennement appropriés

4 = plutôt appropriées.

5 = tout à fait appropriées

Quelle est l’efficacité du contrôle/suivi de l’enregistrement des affiliés en pratique ?

1 =

pas du tout efficace

2 =

pas vraiment efficace

3 =

moyennement efficace

4 =

plutôt efficace

5 =

tout à fait efficace

Si un obstacle spécifique reçoit un score inférieur à 65 %, il est recommandé de rechercher des pistes pour améliorer l’enregistrement. Cependant, de manière générale, il est suggéré de trouver des moyens d’amélioration pour les six catégories d’obstacles, puisqu’elles sont interdépendantes.

Par ailleurs, si un score peut suggérer qu’un obstacle spécifique requiert une attention particulière, il sera parfois plus difficile et plus coûteux de remédier à cet obstacle en particulier que d’apporter des améliorations pour lever les autres obstacles.

Format des modules de la Composante 3

Une liste des mesures d’amélioration possibles (changement de les arrangements institutionnels et des pratiques organisationnelles) pour la tâche du financement de la santé étudiée est présentée. Il faudra évaluer pendant le travail requis par la Composante 3 si les options, changements et mesures d’amélioration proposés sont effectivement appropriés au contexte d’un pays donné.

Suivent des questions directrices clés concernant les cinq étapes analytiques (telles que décrites à la Section 4.2) permettant de définir et d’évaluer les options, changements et mesures d’amélioration possibles.

4.6 De la proposition d’options de politique publique et de mesures d’amélioration à la prise de décisions, au développement d’une stratégie et à sa mise en œuvre Les options, ainsi que les mesures d’amélioration ou changements dont elles s’accompagnent, doivent être débattues en détail avec les principaux acteurs et parties prenantes du financement de la santé du pays. Ce processus de consultation et de négociation est important, et il faut du temps pour décider et se mettre d’accord sur une stratégie de financement de la santé, ainsi que sur les activités spécifiques à engager sur une période donnée. Dès lors que ces décisions sont prises, il est possible d’élaborer un document de stratégie énonçant les principaux axes à suivre par le système de financement de la santé, ainsi qu’un plan de mise en œuvre. Dans certains cas, il faudra solliciter un juriste pour la reformulation des dispositions

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législatives et réglementaires. Des mesures de renforcement des capacités pourront également se révéler nécessaires pour la mise en œuvre des options, changements et mesures d’amélioration proposés.

Lorsque la mise en œuvre des options, changements et mesures d’amélioration proposés est en cours, un suivi et une évaluation réguliers, et un processus d’examen, pourront être requis. Après la phase initiale de mise en œuvre de la réforme, l’approche OASIS pourra de nouveau être déployée pour en évaluer les impacts sur les indicateurs de performance du système de financement de la santé.

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Annexes

Autres explications détaillées, conseils pratiques

pour le travail dans le pays avec OASIS et exemples de documents

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Annexe 1. Informations et explications supplémentaires relatives à l’approche analytique

Tableau A1. Indicateurs de performance du financement de la santé et opérationnalisation (en italique : opérationnalisation plus détaillée)

Indicateur

Opérationnalisation Observation Autres observations

1. Niveau du financement Dépenses totales en santé (DTS) par habitant DTS/PIB Évolution au cours du temps et comparaison avec des pays analogues · DPS (dépenses publiques de santé) · DPS/DTS · DPT (dépensespubliques totales)/PIB (espace budgétaire) · DPS/DPT (espace budgétaire pour la santé) · Financement extérieur pour la santé/DTS (dépendance vis-à-vis des donateurs)

↑ Pour les pays à revenu faible

Coût d’un programme nécessaire pour la réalisation des OMD et le renforcement des systèmes de santé : US $54 par habitant (prix de 2005) (High Level Task Force, 2009) Moyenne des DTS par habitant (en dollars internationaux PPA) dans les pays des Régions suivantes : AFRa 147, AMRb 771, EMRc 402, EURd 1818, SEARe 640, WPRf 183. La moyenne des DTS ressort à 4,8 % du PIB dans les pays à revenu faible, et à 4,6 % dans les pays à revenu intermédiaire (Durairaj, 2010)g Dépenses des administrations publiques en santé/total de dépenses des administrations publiques ≥ 15 % pour l’Afrique (OUA, 2001). Une forte dépendance vis-à-vis des donateurs peut être le signe de problèmes de financement à long terme

2. Niveau de couverture de la population % de la population couverte par un mécanisme

de protection contre le risque financier (le coût des soins n’entraîne pas un risque financier pour l’individu) Différenciation par quintiles/catégories de population : Pourcentage de personnes couvertes par un

mécanisme de protection contre le risque financier dans chaque quintile ou catégorie de population

100 % Couverture égale des différents quintiles ou des différentes catégories de population

Carrin et James (2005)h

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3. Degré de protection contre le risque financier Ratio de prépaiementi : Dépenses des

administrations publiques en santé/DTS (en %) % de ménages subissant des dépenses de santé

catastrophiques dans chaque dispositifj % de ménages appauvris par le paiement direct

des soins de santé Différenciation par quintiles/catégories de population : % de ménages devant faire face à des

dépenses de santé catastrophiques dans chaque quintile de revenu/catégorie de population % de ménages appauvris par le paiement

direct des soins de santé dans tous les quintiles de revenu/toutes les catégories de population

≥ 70 % 0 % 0 % 0 % dans tous les quintiles/toutes les catégories de population 0 % dans tous les quintiles/toutes les catégories de population

Le taux de prépaiement moyen dans les pays de l’OCDE est de 72,5 % (données de l’OCDE pour 1990-2006) ; pour 2006, le minimum ressort à 44,2 % et le maximum à 90,9 %. 21 pays de l’OCDE font état d’un taux de prépaiement ≥ 70 % depuis 2000 (Carrin et James, 2005) k. La moyenne des DTS moins les paiements directs en part des DTS est ≥ 79 % dans les pays de l’OCDE (données de l’OCDE pour 1990-2007). Les pays où la part des paiements directs est inférieure à 5 % comptent peu de ménages devant faire face à des dépenses de santé catastrophiques (Xu et al., 2003) Note : À ce jour, aucun pays de l’OCDE n’affiche 0 % de ménages pour cet indicateur, mais une part inférieure à 1 % (Xu et al., 2007)

4. Niveau d’équité dans le financement de la santé Paiements totaux et spécifiques pour le

financement de la santé (fiscalité, cotisations, primes d’assurance, co-paiement, paiements directs)/revenu du ménage

Les paiements destinés à financer les soins de santé, en part de la consommation non alimentaire sont égaux pour tous les ménages

Cf. OMS (2000) Comment évaluer : analyse des données issues d’enquêtes auprès des ménages, ou approximation d’après les données disponibles sur la charge fiscale et la part dans le revenu national par quintile, les paiements directs par quintile et les règles applicables aux cotisations d’assurance

5. Niveau de mise en commun Dépenses de santé par membre du pool mises en relation avec les risques de santé globaux des membres du pool Au sein des dispositifs de financement :

Lien entre l’allocation des fonds aux sous-pools et les besoins/coûts de santé

Égalité des dépenses de santé par membre du pool rapportées aux risques de santé globaux de tous les membres du pool L’allocation des fonds aux sous-pools est alignée sur les besoins/coûts de santé

Les risques de santé sont déterminés, par exemple, selon le sexe, l’âge, le statut sérologique, le profil épidémiologique et de pauvreté du district et la distribution des maladies chroniques Comment évaluer : étape 1 – estimer les dépenses de santé par membre, diviser les dépenses totales estimées pour chaque pool par le nombre estimé des membres du pool ; étape 2 – comparer les dépenses moyennes par membre du pool au profil des risques de santé globaux des membres du pool Des risques de santé plus élevés devraient être associés à des dépenses de santé plus élevées, en moyenne, par membre du pool

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6. Niveau d’efficacité opérationnelle et 7. Niveau d’équité dans la fourniture d’un paquet de soinsl, pour un niveau de qualité donné Pour chaque dispositif de financement de la santé : absence de sur-prestation (fourniture de

services et de médicaments en trop grand nombre, surfacturation), de sous-prestation (fourniture de services et de médicaments en nombre insuffisant ou de qualité inférieure, transfert des coûts, écrémage).

absence de surconsommation ou de sous-

consommation des services en relation avec les besoins de santé véritables

Pas de signe d’incitations et faibles incitations à la sur-prestation ou à la sous-prestation ou au transfert des coûts ou à l’écrémage dans les systèmes de rémunération des prestataires Les taux d’utilisation des services ambulatoires et hospitaliers correspondent aux tendances régionales La qualité des services correspond aux normes de qualité définies dans le pays Les taux de rémunération couvrent les coûts et permettent une rémunération appropriée du personnel de santé Pas de signe d’incitations et faibles incitations à la surconsommation, et existence de mécanismes destinés à éviter la sous-consommation (co-paiements différenciés, voies de recours pour les patients) Le taux de demande de soins en pourcentage du taux de déclaration des maladies est égal dans toutes les catégories de population/tous les quintiles Les taux d’utilisation sont égaux dans tous les quintiles, eu égard aux besoins en soins de santé, et ils ne sont pas inférieurs dans les quintiles pauvres

Cf. Carrin et James (2005) Comment évaluer : analyse qualitative reposant sur une discussion avec les acheteurs et les prestataires, et évaluation des incitations en en place dans les dispositifs de rémunération des prestataires Voir également les explications relatives à l’indicateur 5.

8. Rapport coût-efficacité et considérations d’équité dans la définition des paquets de soins Pour chaque dispositif de financement de la santé : rapport coût-efficacité et équité dans la logique

de définition des paquets de soins

Les paquets de soins prennent en compte le rapport coût-efficacité et l’équité Des analyses du rapport coût-efficacité sont réalisées, ou leurs résultats pris en compte

Cf. Carrin et James (2005) Comment évaluer : analyse du contenu effectif du paquet de soins, afin de vérifier, entre autres, qu’il comporte des services de lutte contre les maladies chroniques et qui remédient à la charge des maladies touchant les populations pauvres, des services générant des externalités positives, des services de prévention ou dont le bon rapport coût-efficacité a été démontré

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9. Niveau d’efficacité administrative Total des coûts administratifs pour tous les

dispositifs de financement de la santé, en pourcentage des dépenses totales en santé

↓ Pour 2008, la moyenne établie d’après les données nationales relatives à la santé est < 8 % pour les pays à revenu faible ou intermédiaire, avec des moyennes similaires depuis 1995 (Nicolle/Mathauer, 2010).

a AFR = Afrique, b AMR = Amériques; c EMR = Méditerranée orientale, d EUR = Europe, e SEAR = Asie du Sud-Est, f WPR = Pacifique occidental. g Recommandation du Bureau de l’Asie du Sud-Est/du Bureau du Pacifique occidental (2010) : DTS/PIB > 4-5 % pour les pays d’Asie et du Pacifique. h Recommandation du Bureau de l’Asie du Sud-Est/du Bureau du Pacifique occidental (2010) : couverture de la population > 90 % pour les pays d’Asie et du Pacifique. i Ici, le taux de prépaiement est la part des DPS dans les DTS, et non les DTS moins les paiements directs en part des DTS. Le premier implique un degré de mise en commun plus élevé au sein de la population et une organisation ou une régulation par un organisme parapublic. Le second implique, lui aussi, des prépaiements privés volontaires, avec un degré de mise en commun plus faible des risques de santé et entre différentes catégories de revenu. j Les dépenses sont catastrophiques quand les soins de santé représentent 40 % ou plus de 40 % de la capacité de paiement d’un ménage, sur une année donnée (Xu et al., 2003). Un ménage est appauvri par les paiements directs s’il est appauvri par le paiement de services de santé (cf. Wagstaff et Van Doorslaer, 2003). k Recommandation du Bureau de l’Asie du Sud-Est/du Bureau du Pacifique occidental (2010) : DTS - paiement direct des frais de santé > 60-70 % pour les pays d’Asie et du Pacifique. l Ici, le terme « paquets de soins » est un terme générique qui désigne un ensemble de services donné, tel que défini par un dispositif de financement de la santé. En d’autres termes, le dispositif promet de fournir ces services à la population membre ou de rembourser une partie des coûts de ces services.

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Tableau A2 Indicateurs plus détaillés pour des dispositifs de financement spécifiques7

Indicateur Opérationnalisation Orientation Observations supplémentaires 1. Niveau du financement Pour le(s) dispositif(s) d’assurance-maladie :

taux de cotisation recettes effectives de l’assurance-maladie

en % de ses recettes potentielles dépenses totales (dont réserves) en part des

recettes (équilibre financier du dispositif d’assurance-maladie)

Pour le financement par l’impôt : taux de fraude fiscale

100 % < 100 % Tendance baissière constante

Cela indique le fardeau financier Cela indique si l’espace budgétaire provenant des cotisations à l’assurance-maladie est pleinement mis à profit Comment évaluer : estimer les recettes potentielles de l’assurance-maladie en tenant compte des membres potentiellement éligibles, de l’absence de salaires sous-déclarés, du nombre maximum de membres qui cotisent au taux plein et du versement des subventions que l’État est tenu d’apporter

2. Niveau de couverture de la population Pour le(s) dispositif(s) d’assurance-maladie :

adhérents effectifs en part des membres éligibles

100 %

3. Degré de protection contre le risque financier Pour le(s) dispositif(s) d’assurance-maladie :

total des coûts de traitement moins ticket modérateur en part de ce total

≥ 70 %

Cf. Carrin et James (2005)

4. Niveau d’équité dans le financement de la santé Pour le(s) dispositif(s) d’assurance-maladie : primes d’assurance + co-paiements en part du

revenu du ménage

Les primes d’assurance et les co-paiements pour les services couverts par l’assurance en part du revenu du ménage sont au moins proportionnels. Des subventions pour le paiement des primes, des taux de co-paiement différents et des mécanismes d’exonération pour les populations pauvres et les bas revenus sont en place

Cf. OMS (2000)

7 Même si l’on ne peut pas considérer ces indicateurs comme des indicateurs des performances de l’ensemble du système de financement de la santé, ils mesurent l’accroissement de l’efficacité du fonctionnnement et l’amélioration des performances d’un dispositif spécifique de financement de la santé.

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5. Niveau de mise en commun Pour la prestation de services relevant du ministère de la Santé et financés par l’impôt :

ministère de la Santé/DAPS moins sécurité sociale

(rôle et importance du ministère de la Santé)

≥ 90 %

Au Royaume-Uni, les dépenses du National Health System représentent 90 % des dépenses de santé publique générales et peuvent servir de référence (comptes nationaux de la santé 2007 ; OMS, 2010b). Si cette part est inférieure, la fragmentation au sein de l’administration publique peut être préoccupante

6. Niveau d’efficacité opérationnelle et 7. Niveau d’équité dans la fourniture/consommation d’un ensemble de prestations, pour un niveau de qualité donné 8. Rapport coût-efficacité et considérations d’équité dans la définition des ensembles de prestations 9. Niveau d’efficacité administrative Pour tous les dispositifs d’assurance de même type :

total des coûts administratifs en part du total des dépenses par an

Pour chaque dispositif d’assurance-maladie : coûts administratifs en part du total des

dépenses par an total des réserves accumulées en part du

total des dépenses attendues par an montant des prestations en part du total des

dépenses par an

≤ 15 % (les premières années), puis baisse de 0,1 % par an, en moyenne ; dans un dispositif mature : 6-7 % ≤ 15 % (les premières années), puis baisse de 0,1 % par an, en moyenne ; dans un dispositif mature : 6-7 % 25 % pour les très petits dispositifs ou pour ceux venant d’être créés, et 8 % pour les systèmes plus établis = 100 - (coûts administratifs + réserves annuelles en part du total des dépenses par an)

Cf. Devlin (2007), Carrin et James (2005) Cf. Normand et Weber (1994), Atim (1999)

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Tableau A3 Types de règles de financement de la santé et éléments respectifs Types de règles applicables aux fonctions de financement de la santé

Éléments devant être spécifiés par les règles entre autres

Levée des fonds Règles fiscales Types de régimes fiscaux, taux d’imposition, assiette fiscale, catégories de population/revenu imposables Règles d’allocation des fonds

Niveau des dépenses publiques consacrées à la santé (niveau imposé, niveau historique, niveau défini en fonction des besoins, niveau indexé sur la croissance démographique/l’inflation…) ; critères d’allocation des fonds pour les dispositifs de financement de la santé décentralisés ; procédures de budgétisation au niveau du ministère de la Santé (descendantes, ascendantes…) et formules de budgétisation au niveau du ministère de la Santé (postes budgétaires, programmes, autres)

Règles d’affiliation à l’assurance

Catégories de population couvertes, base de l’affiliation (individuelle, de groupe, familiale…), type d’affiliation (volontaire ou obligatoire), procédures d’adhésion

Règles de collecte des ressources pour l’assurance

Taux de cotisation, base de cotisation, méthodes de calcul, quote-part du salarié/de l’employeur, plafonds, méthodes/points/calendrier de collecte des ressources, critères d’exonération, critères de non-adhésion (opting-out)

Règles relatives au co-paiement/aux redevances d’utilisation

Services/prestations nécessitant un co-paiement, mécanismes de co-paiement, plafonds, critères et procédures d’exonération des redevances/de renonciation

Mise en commun Règles de mise en commun

Pools/fonds et montants à mettre en commun, utilisation des fonds des donateurs

Règles de péréquation des risques

Mécanismes de péréquation des risques et procédures de transfert des fonds, critères de péréquation des risques

Achat et prestation de services Règles d’achat et de prestation

Structure d’achat (unique ou multiple, conditions de concurrence ou de non-concurrence), éligibilité des prestataires, accréditation des prestataires, contractualisation (sélective ou collective), contrats, degré d’autonomie des prestataires et acheteurs décentralisés

Règles de rémunération des prestataires

Unité achetée (intrants, services, résultats), mécanismes de rémunération des prestataires (capitation, à l’acte, par groupe homogène de diagnostic), taux de rémunération (taux uniforme ou différenciation régionale), tarification rétrospective ou prospective, paiement rétrospectif ou prospectif, dispositif et procédures de gestion des demandes de remboursement, examen des demandes de remboursement, examen de l’utilisation, calendrier de paiement et procédures de transfert

Règles relatives au paquet de soins

Composition, limites du paquet de soins (nombre maximum de jours, montant maximum, franchises), processus de définition et critères appliqués, système d’orientation des patients, procédures de chiffrage des services et de l’ensemble de prestations

Règles relatives à la consommation du paquet de soins

Règles de co-paiement (voir ci-dessus), mécanismes de recours pour les patients, droits des patients, franchises destinées à infléchir le comportement des patients

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Règles de gestion des fonds

Audits et autres activités de reddition de comptes, information du public, gestion des performances, internalisation ou externalisation de l’excédent ou du déficit budgétaire, constitution de réserves

Pour toutes les règles énoncées ci-dessus

Suivi des règles, contrôle du respect des règles, sanctions en cas de non-conformité, gestion des données/de l’information, suivi de l’impact

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Tableau A4 Exemples d’obstacles au niveau des arrangements institutionnels et des pratiques organisationnelles, mesures d’amélioration possibles et impacts anticipés sur les performances du système de financement en ce qui concerne le recouvrement des cotisations d’assurance (volontaires) des travailleurs du secteur informel

Obstacles Mesures d’amélioration Effets anticipés sur les indicateurs de performance du financement de

la santé

Autres impacts possibles

Absence de la règle Introduction et mise en place d’une nouvelle règle ou d’éléments spécifiques d’une règle

Il n’y a pas de règles spécifiques pour fixer le montant des cotisations des travailleurs du secteur informel. Dans la pratique, les cotisations sont fixées arbitrairement et varient donc entre les bureaux de sécurité sociale régionaux.

Préciser la logique qui sous-tend les cotisations pour les travailleurs du secteur informel et définir/fixer le montant des cotisations.

Accroissement de l’équité du financement de la santé.

Risque de négliger le besoin de différenciation régionale fondée sur le profil de la pauvreté ou un autre profil.

Règle inadéquate Redéfinition de la règle Les cotisations des travailleurs du secteur informel sont trop élevées, ce qui les rend financièrement inaccessibles pour la plupart d’entre eux.

Revoir la logique qui sous-tend les cotisations des travailleurs du secteur informel, et les ajuster en fonction de la capacité de paiement de ces travailleurs.

Accroissement de la couverture de la population, car davantage de travailleurs du secteur informel ont les moyens d’adhérer au dispositif. Accroissement de la mobilisation des ressources. Accroissement de la protection contre le risque financier.

Accroissement de la demande de services de santé. Atténuation de la pauvreté.

Règle conflictuelle ou en porte-à-faux Alignement de la règle Les travailleurs du secteur informel ne souhaitent pas verser leurs cotisations aux administrations publiques locales qui sont chargées du recouvrement au niveau local. Par conséquent, nombre de ces travailleurs ne s’affilient pas.

Évaluer si d’autres organisations décentralisées ou locales (par exemple des ONG ou des bureaux de poste) pourraient encaisser les cotisations ; ou établir des mécanismes favorisant la transparence dans les administrations publiques locales.

Accroissement de la couverture de la population. Accroissement de la mobilisation des ressources via le prépaiement.

Renforcement de la société civile. Le transfert de cette fonction à une autre organisation risque de perpétuer la méfiance vis-à-vis des administrations publiques locales. L’amélioration de la confiance encouragerait la morale fiscale.

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Exécution faible des règles Renforcer l’exécution des règles L’adhésion est en particulier obligatoire pour les chauffeurs de taxi, mais aucun mécanisme ne permet de vérifier s’ils sont bien enregistrés. Par conséquent, nombre d’entre eux échappent à l’obligation d’affiliation.

Introduire des amendes en cas d’infraction et en préciser le montant, et augmenter le nombre d’inspecteurs/d’agents de recouvrement afin que la règle soit respectée.

Accroissement de la couverture de la population et de la protection contre le risque financier. Accroissement de la levée des fonds via le prépaiement

Quelques emplois supplémentaires ; d’autres stratégies de contournement apparaîtront.

Faible capacité organisationnelle Renforcer la capacité organisationnelle Par manque de personnel qualifié, les administrations publiques locales ne sont pas à même d’encaisser efficacement les cotisations des travailleurs du secteur informel.

Former ou recruter du personnel possédant les compétences appropriées.

Levée des fonds plus efficace. Réduction des coûts administratifs.

D’autres fonctions exercées par les administrations publiques locales peuvent également bénéficier de l’amélioration des compétences.

Relations inter-organisationnelles dysfonctionnelles

Améliorer les relations inter-organisationnelles

Les relations de travail entre les bureaux de sécurité sociale régionaux et les administrations publiques locales sont médiocres, ce qui entraîne des retards dans l’échange des données et des informations nécessaires entre ces deux types d’organisations et ralentit le recouvrement des cotisations, avec pour conséquence une hausse des coûts administratifs.

Définir plus clairement et spécifier les exigences relatives à l’information et à la communication entre ces deux types d’organisations ; déterminer les raisons des malentendus.

Réduction des coûts administratifs. L’amélioration des pratiques de collaboration et de communication au sein des administrations publiques locales peut aussi créer des synergies dans d’autres domaines.

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Annexe 2. Sources des données Dispositions législatives et réglementaires (règles) Politique de santé, politique de financement de la santé. Législation sanitaire. Règlements/décrets/ordonnances du ministère de la Santé. Loi sur la sécurité sociale. Réglementation sur la sécurité sociale, notamment en rapport avec :

- l’évaluation du revenu des travailleurs indépendants ; - le calcul des cotisations ; - les dispositifs de remboursement des prestataires et les barèmes des tarifs ; - le processus de définition du paquet de soins.

Réglementation sur les produits pharmaceutiques (fixation des prix, mise sur le marché, etc.). Loi sur l’assurance-maladie privée, loi sur l’assurance. Synthèse de la réglementation fiscale, y compris de l’impôt sur le revenu, de la taxe sur la

valeur ajoutée et des autres impôts et taxes. Autres publications, rapports et documents Politique/stratégie de santé, plan national de développement sanitaire, politique/stratégie

de financement de la santé et documents y afférents (tarifs d’utilisation, paquet de soins essentiels, gestion de la qualité).

Plan de dépenses à moyen terme, revue des dépenses publiques. Budget de l’État, budget du secteur de la santé. Bases de données et statistiques nationales (données d’utilisation fournies par le système

d’information pour la gestion de la santé, données générales sur le nombre et les types d’agents et d’établissement de santé ai).

Publications et rapports nationaux non publiés. Rapports et statistiques sur la sécurité sociale. Statistiques/rapports des comptes nationaux de la santé Enquête auprès des ménages, notamment informations sur :

- les paiements directs en pourcentage de la consommation totale du ménage par quintile ;

- les composantes des paiements directs ; - les consultations/demandes de soins et l’utilisation des services de santé ; - les dépenses de santé catastrophiques ; - l’équité des paiements de santé.

Plan stratégique et plan opérationnel annuel de sécurité sociale. Annuaires statistiques de la sécurité sociale, avec relevé statistique systématique pour les

15 dernières années, incluant par exemple l’analyse des demandes de remboursement : - par catégorie de revenu, tranche d’âge, région - par classification des maladies - par services (hospitalisation, ambulatoire, médicaments et examens).

Rapports d’évaluation conjoints du secteur de la santé.

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Les réunions avec les divers acteurs et parties prenantes du financement de la santé peuvent faire apparaître la nécessité de disposer d’autres rapports et données. Entretiens et discussions Selon le contexte national et les problématiques propres à chaque pays, les principaux acteurs et parties prenantes du financement de la santé, les sources d’information et les personnes ressources clés peuvent être les suivants : Le ministère de la Santé :

- départements/divisions chargés de la politique publique/planification, du financement de la santé, du développement du budget ;

Le ministère des Finances : - départements/divisions chargés de la planification et de la gestion budgétaires,

personnes chargées du budget du secteur de la santé ; Le(s) régime(s) de sécurité sociale :

- départements/divisions chargés de la planification, des enregistrements, des contrats, de la gestion des demandes de remboursement et de la gestion de la qualité ;

Gestionnaires des fonds de péréquation des risques ; Administration fiscale; Institutions de protection sociale (dont régimes de pension) ; Associations professionnelles (médecins, infirmiers, etc.) ; Associations de prestataires ; Associations d'hôpitaux ; Associations du secteur informel ; Associations d’employeurs ; Syndicats.

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Annexe 3. Suggestions pour le travail dans le pays avec OASIS Cette section propose des suggestions sur la manière de planifier et d’organiser le travail avec OASIS dans les pays, ainsi que les travaux de suivi. Ces suggestions devront être adaptées au contexte national.

1. Composition de l’équipe L’équipe principale pourrait se composer de deux à quatre membres : au moins un membre

devrait être familiarisé avec l’approche OASIS, et au moins un membre devrait être extérieur (c’est-à-dire extérieur au ministère de la Santé)

Les membres peuvent provenir du ministère de la Santé, du ministère des Finances et du ministère du Travail, ainsi que des institutions de sécurité sociale, ou être d’autres acteurs du financement de la santé qui disposent d’une bonne connaissance du système de financement de la santé.

Tous les membres devraient parfaitement connaître les thématiques du financement de la santé.

Une équipe élargie pourrait se composer de quatre à six membres qui mèneraient des consultations et des réflexions internes, grâce à leurs connaissances internes spécifiques.

2. Processus de planification et de préparation Présentation et explication des objectifs d’OASIS au niveau des représentants du ministère

de la Santé. Alignement et ajustement sur les objectifs du ministère de la Santé. Clarification des priorités et axe de l’analyse. Veiller à la présence d’un point focal au ministère de la Santé. Élaboration et validation des termes de référence. Accord sur les dates du travail dans le pays, la composition de l’équipe, les responsabilités

(chef d’équipe, personnel technique de haut niveau en tant que point focal principal du ministère de la Santé), appui administratif (transport, organisation des réunions et des rendez-vous avec les interlocuteurs dans le cadre d’entretiens ou de discussions, lieu de réunion/de travail de l’équipe).

Préparation et discussion d’un projet de programme et d’un échéancier préliminaire avec le point focal principal, de manière que des réunions puissent être organisées à l’avance avec les parties prenantes et les acteurs clés du financement de la santé (pour un modèle de lettre d’information et un modèle d’accord pour l’exécution de travaux, voir Annexes 4 et 5).

3. Méthode de travail dans le pays Un certain nombre d’éléments peuvent guider le déroulement du travail dans le pays. Une brève réunion initiale le premier jour au ministère de la Santé, afin de faire le point et de

discuter des objectifs, des attentes et de la planification avec la direction générale/les administrateurs du financement de la santé.

Une grande réunion (après la session de la première journée) avec le personnel du ministère de la Santé concerné et d’autres parties prenantes et acteurs (représentants du ministère des Finances, de l’organisme de sécurité sociale, etc.), afin de discuter : - de l’approche et des procédures OASIS ;

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- des attentes ; - de l’échéancier proposé pour le travail dans le pays ; - des grandes priorités, des principaux problèmes de financement de la santé et des grands

thèmes d’OASIS ; - de la réunion d’information/de synthèse au terme des travaux dans le pays.

Actualisation du programme et du calendrier avec le principal point focal afin de bien organiser les réunions avec les parties prenantes et acteurs du financement de la santé.

Planification de la réunion d’information/de synthèse : informer et inviter les participants (principales parties prenantes et principaux acteurs du financement de la santé) ; maximum de 20 participants.

Organisation de trois à cinq entretiens/discussions par jour – l’équipe peut se scinder en deux groupes, de manière à ce qu’un maximum de trois membres de l’équipe assistent à une réunion.

Les membres de l’équipe devraient également se rendre dans les directions infranationales et au moins dans un établissement de santé à ce niveau.

Élaboration des questionnaires pour la réunion du jour suivant. Examen et achèvement des notes de réunion, et discussion sur les premiers constats, idées et

contradictions au sein de l’équipe. Le jour 4 ou 5 : saisie des informations recueillies dans la Composante 1-3 ; séance de

réflexion, et options et mesures d’amélioration possibles concernant les arrangements institutionnels/les pratiques organisationnelles.

Le jour 7 ou 8 : finalisation de la Composante 1-3, poursuite de la réflexion, et options et mesures d’amélioration possibles concernant les arrangements institutionnels/les pratiques organisationnelles.

À l’approche de la fin des travaux dans les pays : réunion de synthèse afin de discuter des constats et des recommandations, et de recueillir les commentaires des parties prenantes et d’y réfléchir.

Activités de la dernière journée : réunion avec la direction du ministère de la Santé ; discussion sur les des prochaines étapes, présentation du projet de rapport, etc.

4. Entretiens et discussions Les participants à la discussion devraient recevoir une lettre qui décrit brièvement le

contexte et les objectifs d’OASIS ainsi que le type d’informations requises. Pendant les entretiens/discussions, le groupe ne devrait pas compter trop de participants

afin de permettre des discussions et des sessions de questions/réponses détaillées et flexibles.

Dans l’idéal, un maximum de trois membres de l’équipe devrait rencontrer un maximum de quatre participants.

Les réunions devraient durer entre une et deux heures. Il conviendrait d’expliquer les objectifs et le type de questions que l’équipe souhaiterait

traiter. Il convient de veiller à la confidentialité, c’est-à-dire de garantir qu’il n’y aura pas de

possibilité de remonter jusqu’à la source des informations fournies. La division du travail entre les membres de l’équipe doit être précisée : qui mène/lance/clôt

la discussion, et qui traite de tel ou tel thème de discussion. Tous les membres de l’équipe devraient prendre des notes détaillées (incluant des citations

si possible), en particulier ceux qui ne mènent pas la discussion/l’entretien.

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5. Rédaction du rapport et analyse des données Discuter du processus de rédaction du rapport et de la division du travail/des

responsabilités de chaque membre de l’équipe – veiller à ce que chaque membre de l’équipe dispose d’une copie des documents correspondants.

Rédiger le rapport sur six semaines environ. Obtenir les commentaires du ministère de la Santé et des autres parties prenantes et acteurs

du financement de la santé. Finaliser le rapport en incluant les commentaires et retours d’information. (Voir Annexe 6 pour un modèle de structure standard du rapport OASIS.)

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Annexe 4. Lettre d’information aux parties prenantes et acteurs du financement de la santé que l’équipe OASIS souhaiterait rencontrer Le ministère de la Santé [du/de la/des ou rien + nom du pays] a demandé à l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) de l’aider à réaliser un examen détaillé du financement de la santé qui servira de base à l’élaboration d’une politique de financement de la santé. Une équipe composée de membres du bureau régional et du siège de l’OMS ainsi que du bureau de pays de l’OMS réalisera le travail dans le pays [au/en/à + nom du pays] du [date] au [date]. Ce travail a pour objectif : • D’évaluer les performances de l’ensemble du système de financement de la santé [du/de

la/des ou rien + nom du pays] ; • D’identifier et de proposer des options et des mesures d’amélioration afin que l’ensemble

du système de financement de la santé ou ses différents dispositifs soient plus performants ; • De produire une analyse détaillée du fonctionnement du système de financement de la

santé pour étayer l’élaboration d’une politique de financement. • L’OMS a élaboré un cadre conceptuel afin que ces travaux permettent un examen systématique et détaillé du financement de la santé. Cet examen s’appuiera principalement sur des discussions avec les différentes parties prenantes et les différents acteurs, de manière à recueillir des informations essentiellement qualitatives, mais nécessitera également de collecter des données sur le financement de la santé. Par conséquent, l’équipe prévoit de rencontrer des parties prenantes et des acteurs très divers (directions du ministère de la Santé, autorités sanitaires de district, assurance-maladie à base communautaire, représentants des donateurs, système de sécurité sociale, prestataires de soins, etc.) afin de discuter et d’analyser les pratiques actuelles de collecte des ressources, de mise en commun et d’achats, ainsi que de gouvernance, dont : La collecte des ressources, L’affiliation des membres par les régimes d’assurance-maladie, Le processus d’exonération, Le niveau et les flux de financement public, Les flux de financement extérieurs, Le degré de fragmentation entre les divers dispositifs de financement de la santé, les différents paquets de soins et les considérations d’équité et d’efficacité y afférentes, la protection contre le risque financier et le niveau de prépaiement par rapport aux

paiements directs, les mécanismes de paiement des prestataires et la gestion des demandes de remboursement ; les mécanismes favorisant une consommation rationnelle des ensembles de prestations, la coordination globale au sein du système de financement de la santé, le rôle des donateurs, l’administration et la gestion des dispositifs d’assurance-maladie, le degré d’équité du financement et de solidarité au sein de l’ensemble du système de

financement de la santé.

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Un rapport détaillé sera produit après le travail dans le pays et communiqué à toutes les parties prenantes et à tous les acteurs, pour discussion. Les réunions avec les diverses parties prenantes devraient durer d’une heure à une heure et demie. Pour les réunions pour lesquelles des informations et des données quantitatives spécifiques sont requises, l’OMS en informera les partenaires à la discussion avant la réunion.

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Annexe 5. Modèle de mandat pour l’APW de l’OMS

Termes de référence de l’Accord pour l’exécution de travaux (APW)

entre l’Organisation Mondiale de la Santé et [nom du consultant]

Nous nous réjouissons de collaborer avec vous à la réalisation d’un examen des systèmes de financement de la santé [au/en/à + nom du pays]. Vous serez chargé de recueillir des informations et des données sur le système de financement de la santé [au/en/à + nom du pays] et sur ses différents dispositifs de financement (fiscalité, sécurité sociale). Il conviendra d’utiliser l’approche appelée OASIS (analyse organisationnelle en vue de l’amélioration et du renforcement du financement de la santé – Organizational Assessment for Improving and Strengthening Health Financing), qui regroupe des éléments essentielles à une analyse systématique. Une autre de vos tâches consistera à participer à l’élaboration du rapport final de l’examen du financement de la santé. La rémunération totale pour ce travail est de US $[montant] pour [xx] jours de travail. Termes de référence détaillés 1. Collecte d’informations et de données sur des thématiques essentielles liées au financement de la santé, à compléter dans l’Aide Excel OASIS et au moyen d’une série de questions essentielles fournies dans la Composante 1 (feuilles de travail 1–10) 1. Vue d’ensemble des informations du pays et de son système de santé 2. Levée des fonds 3. Financement extérieur 4. Mise en commun des ressources 5. Achat 6. Paquet de soins 7. Gestion des fonds 8. Gouvernance 9. Évaluation des performances du système de financement de la santé 10. Données supplémentaires pour l’évaluation des performances. (xx jours) 2. Analyse des informations et identification des principaux défis auxquels est confronté le système de financement de la santé du/des/de la [pays] La Composante 1 de l’Aide Excel OASIS propose des questions afin de poursuivre la réflexion. Ces questions se trouvent dans les feuilles de travail 1–10 sous l’intitulé « Questions méritant un examen plus poussé » (1 jour) 3. Contribution à la rédaction du rapport d’analyse, notamment : • Description des données, parties prenantes et acteurs rencontrés, méthodologie. • Résultats de l’analyse (comprend tous les aspects mentionnés ci-dessus).

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(xx jours) 4. Présentation des produits suivants à l’OMS • Composante 1 de l’Aide Excel OASIS avec données saisies. • Contributions spécifiées au rapport d’analyse. Tâches supplémentaires à mener en parallèle Le Département Financement des systèmes de santé de l’OMS cherche à améliorer la convivialité d’OASIS. Il est demandé au consultant de rester en étroit contact avec l’équipe OASIS, de donner son avis sur le processus d’application et de poser des questions ou de faire des commentaires sur la Composante 1. Les questions floues doivent être clarifiées au cours de ce processus. Critères à remplir Le consultant devrait posséder une connaissance vaste et approfondie du secteur de la santé et du système de financement de la santé [du/de la/des + nom du pays]. Il devrait aussi avoir une bonne connaissance de la politique de santé et de la politique de financement de la santé [du/de la/des + nom du pays], ainsi que des résultats des enquêtes auprès des ménages et des comptes nationaux de la santé. Enfin, il devrait être en mesure de lire et de comprendre l’anglais et de maîtriser les fonctions texte d’Excel. Veuillez noter que les résultats de cet examen seront utilisés dans une publication officielle. Par conséquent, toutes les données et toutes les informations obtenues doivent impérativement s’accompagner de l’autorisation de divulgation nécessaire à leur publication, et tout constat recourant à la méthodologie de l’OMS ne doit pas servir à d’autres fins ou pour d’autres publications sans l’accord préalable de l’OMS. L’OMS est la seule autorité compétente pour la finalisation des résultats à utiliser dans toute publication officielle.

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Annexe 6. Structure et table des matières standard du rapport OASIS d’examen du financement de la santé Table des matières Liste des tableaux et figures Abbréviations Remerciements Synthèse Section I : Introduction Chapitre 1 : Présentation 1.1. Objectifs du rapport 1.2. Cadre conceptuel et méthodologie Chapitre 2 : Le système de santé 2.1. Intrants du système de santé

2.1.1. Infrastructure de soins 2.1.2. Ressources humaines 2.1.3. Autres intrants

2.2. Indicateurs de santé et produits du système de santé 2.2.1 Résultats sanitaires 2.2.2 Utilisation des services de santé

2.3. Dépenses de santé 2.4. Résumé Section II : Analyse institutionnelle et organisationnelle du système de financement de la santé Chapitre 3 : Présentation du système de financement de la santé 3.1. Situation actuelle et défis : 3.2. Principaux acteurs du financement de la santé 3.3. Réformes antérieures du financement de la santé et principaux problèmes restants Chapitre 4 : (par exemple) Financement de la santé par l’impôt 4.1. Levée des fonds 4.2. Mise en commun et niveau de fragmentation du financement de la santé par l’impôt 4.3. Paquet de soins 4.4. Mécanismes d’achat et de paiement 4.5. Programmes de sécurité sociale Chapitre 5 : (par exemple) Sécurité sociale 5.1. Levée des fonds

5.1.1. Adhésion et affiliés 5.1.2. Collected des cotisations 5.1.3. Subventions publiques

5.2. Mise en commun et niveau de fragmentation 5.2.1. Composition des pools

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5.2.2. Subventions croisées et subventions publiques 5.3. Achats

5.3.1. Paquet de soins de la sécurité sociale 5.3.2. Structure et mécanismes d’achat 5.3.3. Mécanismes de rémunération des prestataires 5.3.4. Gestion et examen des demandes de remboursement 5.3.5. Gestion de la qualité 5.3.6. Consommation rationnelle du paquet de soins

Chapitre 6 : (par exemple) Assurance-maladie privée 6.1. Développement de l’assurance-maladie privée 6.2. Rôle et problèmes de l’assurance-maladie privée Chapitre 7 : Gouvernance du système de protection sociale 7.1. Régulation et contrôle des prestataires 7.2. Structures de gouvernance et d’administration 7.3. Outils et pouvoir décisionnel Section III : Évaluation et prespectives d’avenir Chapitre 8 : Évaluation des performances du financement de la santé 8.1. Lévée de fond suffisante 8.2. Couverture de la population 8.3. Degré de mise en commun dans le système de financement de la santé 8.4. Protection contre le risque financier

8.4.1. Proportion de prépaiement 8.4.2. Paiements directs et dépenses catastrophiques

8.5. Équité du financement de la santé 8.6. Efficacité de la fourniture du paquet de soins Chapitre 9 : Perspectives d’avenir 9.1. Résumé des réalisations et des problèmes 9.2. Réflexions sur la marche à suivre 9.3. Anticipation des problèmes à venir Références Annexe

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Annexe 7. Conseils supplémentaires pour l’utilisation de l’Aide Excel OASIS – Composante 1

Examen et évaluation des performances du financement de la santé Avec la définition et la raison d’être des indicateurs de dépenses en santé, ainsi que des explications des questions directrices8 Module 1. Informations de base sur la situation économique et le système de santé Note : sauf indication contraire, toutes les définitions sont celles figurant dans le cadre des comptes nationaux de la santé (CNS) (OMS, 2003). 1. Monnaie Indiquer la monnaie nationale et son taux de change en US $. 2. Taux de croissance du produit intérieur brut (PIB) Le taux de croissance annuel en pourcentage du PIB mesure la croissance de l’ensemble des ressources économiques par habitant et indique donc si les ressources consacrées à la santé par habitant seraient en mesure de progresser également. 3. Données sur la population Population totale Il s’agit de la population totale d’un pays, incluant tous les résidents, indépendamment de leur situation juridique ou de leur citoyenneté. Cet indicateur est l’un des déterminants des besoins généraux de soins de santé dans le pays. Taux de croissance de la population (%) Le taux de croissance de la population (aussi appelé taux de croissance démographique) désigne d’ordinaire la variation de la population sur une période donnée, exprimée en pourcentage du nombre d’individus que compte la population au début de ladite période. Cet indicateur englobe le nombre de naissances et de décès intervenus durant la période, ainsi que le nombre de migrants qui sont entrés et sortis du pays sur cette même période. Population active La population active englobe toutes les personnes des deux sexes au-dessus d’un âge spécifique qui composent l’offre de main-d’œuvre pour la production de biens et de services économiques (salariés ou chômeurs, y compris les personnes qui sont à la recherche de leur premier emploi) pendant une période donnée. Secteur informel (%) Le secteur informel englobe tous les individus qui ne travaillent pas dans le service public, dans les entreprises parapubliques ou dans le secteur formel (ce dernier regroupant toutes les sociétés enregistrées acquittant l’impôt sur les sociétés). Le secteur informel inclut également les agriculteurs pratiquant une agriculture de subsistance.

8 Élaboré par Sophie Wanert, en collaboration avec Inke Mathauer.

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Il est exprimé en proportion de la population active. Secteur formel (%) Le secteur formel englobe tous les individus qui travaillent dans le service public, dans les entreprises parapubliques ou dans le secteur formel (ce dernier regroupant toutes les sociétés enregistrées acquittant l’impôt sur les sociétés). Il est exprimé en proportion de la population active. Sources de données suggérées : Division de statistique des Nations Unies (http://unstats.un.org/unsd/default.htm), Banque mondiale (http://data.worldbank.org/). 4. Revenu Revenu moyen des ménages par quintile de revenus exprimé en unités monétaires nationales (UMN) Le revenu peut être exprimé en revenu « brut » (avant impôts) et en revenu « disponible » (après impôts). Ce tableau fait référence au revenu disponible dont les ménages, dans chaque quintile de revenus, disposent en moyenne pour leurs dépenses (en UMN). La société étudiée peut être divisée en cinq segments, c’est-à-dire en quintiles (ou en toute autre proportion de la population). Tous les segments contiennent la même proportion de la population percevant un revenu (des ménages). Revenu des ménages par quintile de revenus exprimé en % du revenu total de la population Lorsque la distribution des revenus est inégale, les parts de revenu disponible dans chaque segment sont différentes. Sources de données suggérées : données des enquêtes nationales auprès des ménages et rapports nationaux. 5. Infrastructure sanitaire Nombre total d’établissements Nombre total d’établissements à différents niveaux : postes sanitaires, centres de santé, hôpitaux de district, hôpitaux provinciaux/de référence et hôpitaux nationaux. Nombre total d’établissements dans les différents secteurs : public, privé commercial, privé à but non lucratif (y compris les ONG/organisations confessionnelles), autres, et différenciation entre zones urbaines et zones rurales. Capacité hospitalière totale Nombre total de lits d’hôpitaux pour 10 000 habitants

00010paysdu totalePopulation

niveaux toushôpitaux,d' lits de totalNombre×

Le nombre de lits d’hôpitaux inclut les lits d’hospitalisation disponibles dans les hôpitaux publics, privés, généraux et spécialisés et les centres de rééducation. Le plus souvent, les lits pour les soins aigus et chroniques sont inclus. La densité des lits d’hospitalisation est l’une des

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variables de substitution pour la disponibilité des services de santé. Plus le nombre de lits d’hôpitaux est élevé, plus la disponibilité des services d’hospitalisation est grande (Islam, 2007). Sources de données suggérées : Système d’information statistique de l’OMS (WHOSIS) (http://www.who.int/whosis/en/index.html). 6. Ressources humaines pour la santé Dans ce tableau, il convient de saisir les chiffres correspondant à chaque catégorie d’agents de santé, idéalement en les ventilant entre secteur public, secteur privé commercial, secteur privé à but non lucratif et autres types de secteurs. Médecins Cette catégorie inclut les généralistes et les spécialistes. Personnel infirmier et sages-femmes Cette catégorie inclut les infirmiers professionnels, les sages-femmes professionnelles, les infirmiers auxiliaires, les sages-femmes auxiliaires, les aides-soignants, les aides-sages-femmes et d’autres types de personnels, comme les infirmiers dentaires et les infirmiers en soins primaires. Les accoucheuses traditionnelles ne sont pas incluses dans cette catégorie, mais dans celle des agents de santé communautaires/traditionnels (voir plus bas). Personnel de dentisterie Cette catégorie inclut les dentistes, ainsi que les assistants et les techniciens dentaires. Personnel pharmaceutique Cette catégorie inclut les pharmaciens, les assistants et les techniciens en pharmacie et les métiers connexes. Agents des secteurs de l’environnement et de la santé publique Cette catégorie inclut les administrateurs de la santé publique et de l’environnement, les techniciens de la santé publique et de l’environnement, les hygiénistes, les responsables sanitaires de district, les inspecteurs sanitaires, les inspecteurs de l’hygiène, les inspecteurs du paludisme et les métiers similaires. Agents de santé communautaires Cette catégorie inclut les responsables de la santé communautaire, les travailleurs de l’éducation en santé communautaire, les auxiliaires en santé communautaire, les travailleurs de la santé familiale, les travailleurs des services de santé complémentaires, les sages-femmes communautaires ainsi que les métiers connexes. Personnel de laboratoire Cette catégorie inclut les chercheurs de laboratoire, les assistants et les techniciens de laboratoire, les radiologues et les métiers connexes. Agents de santé traditionnels Cette catégorie inclut les praticiens des médecines traditionnelles et complémentaires, les accoucheuses traditionnelles et les métiers connexes.

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Autres agents de santé Cette catégorie inclut un large éventail d’autres agents de la prestation des soins de santé comme les auxiliaires médicaux, les diététiciens et les nutritionnistes, les ergothérapeutes, les opérateurs de matériel médical et de dentisterie, les optométristes et les opticiens, les physiothérapeutes, les podiatres, les métiers des soins à la personne, les psychologues, les thérapeutes respiratoires, les orthophonistes/phoniatres, ainsi que les stagiaires et internes en médecine. Ratio du personnel pour 1 000 habitants La densité du personnel de santé, habituellement mesurée par le ratio des agents de santé (c’est-à-dire le nombre d’infirmiers et de médecins) sur la population totale, exprimé pour 1 000 habitants, est une mesure simple mais très révélatrice du degré d’accès de la population aux prestataires de services de santé. Les moyennes régionales permettent des comparaisons mettant en lumière le niveau de performance du pays dans ce domaine. Sources de données suggérées : statistiques de l’OMS sur les ressources humaines pour la santé (http://www.who.int/hrh/statistics/fr/). Pour le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique (AFRO) : Observatoire des ressources humaines pour la santé de l’Afrique – données et statistiques pour 2008 (http://www.afro.who.int/hrh-observatory/) 7. Structure de la prestation de services (publics) de santé La description de la structure de la prestation des services (publics) de santé (par exemple le degré de décentralisation budgétaire et administrative, le nombre d’échelons infranationaux, comme les provinces et les districts, et le degré d’autonomie des hôpitaux/centres de santé) sont des aspects importants pour comprendre le contexte du financement de la santé. Sources de données suggérées : dispositions législatives et rapports sur la décentralisation des districts sanitaires. 8. Présentation des acteurs du financement de la santé participant aux fonctions du financement de la santé Dans ce tableau, pour chaque fonction du financement de la santé (collecte des ressources, mise en commun et achats), il convient de noter tous les acteurs concernés par le financement de la santé ainsi que les groupes y participant. Des exemples sont présentés dans le tableau. Ce tableau donne un premier aperçu des acteurs concernés, de leurs participations (multiples) aux trois fonctions du financement de la santé, et des éventuelles redondances ou lacunes. Il existe une multitude d’acteurs qui jouent des rôles différents dans le financement de la santé, comme les bénéficiaires, les payeurs, les prestataires, les autorités et les organismes de tutelle. Ils englobent également les agents du financement de la santé qui gèrent directement les fonds (collecte des ressources, mise en commun et achats).

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Module 2. Collecte des ressources 1. Statistiques sur les principales dépenses en santé Sources suggérées pour toutes les données sur les principales dépenses en santé : estimations des comptes nationaux de la santé de l’OMS (CNS) (http://www.who.int/nha/en/) ou rapports détaillés sur les CNS du pays. Ces données peuvent être comparées avec les niveaux de dépenses d’autres pays de la même région ou de pays au niveau de revenu analogue. Les définitions suivantes sont extraites du Guide to producing national health accounts de l’OMS (OMS, 2003) et des comptes nationaux de la santé de l’OMS (http://www.who.int/whosis/indicators/compendium/2008/3exo/en/). Dépenses totales en santé (DTS) en % du PIB Les dépenses totales en santé sont égales à la somme des dépenses des administrations publiques en santé et des dépenses privées en santé (les deux incluent les dépenses des donateurs). Les DTS en % du PIB indiquent combien un pays consacre à son système de santé. DTS par habitant en US $ (taux de change) On calcule les dépenses totales en santé par habitant en divisant les dépenses totales en santé exprimées en unités monétaires nationales par le « taux de change en dollar international », qui est une estimation de la parité de pouvoir d’achat de la monnaie locale par rapport au dollar des États-Unis (US $). Il s’agit d’un taux de change qui minimise les conséquences résultant des différences de niveaux de prix entre les pays. Des DTS par habitant supérieures sont en général (mais pas toujours) associées à une meilleure disponibilité et à une meilleure qualité des soins de santé. Dépenses des administrations publiques en santé (DAPS) en % des dépenses des administrations publiques (DAP) Les dépenses des administrations publiques correspondent aux dépenses consolidées de tous les échelons de gouvernement (autorités territoriales, administrations de sécurité sociale) et des fonds extrabudgétaires, y compris les dépenses en capital. La part des dépenses des administrations publiques en santé dans les dépenses des administrations publiques donne une indication de l’importance que les pouvoirs publics accordent à la santé. Cet indicateur illustre le poids l’engagement des pouvoirs publics vis-à-vis du secteur de la santé par rapport à celui d’autres engagements pris en compte dans le budget public. La dotation budgétaire allouée à la santé est soumise à des influences politiques et dépend de l’importance relative que l’on accorde aux dépenses en santé par rapport à d’autres dépenses publiques jugées nécessaires. Il convient de noter ici que, pour la région africaine, la Déclaration d’Abuja propose une proportion minimale de 15 % (Kirigia et al., 2006). Dépenses des administrations publiques en santé en % des DTS Les dépenses des administrations publiques en santé se composent de la somme des dépenses, en espèces ou en nature, consacrées par les entités publiques telles que les ministères de la Santé, d’autres ministères, les sociétés parapubliques et les administrations de sécurité sociale au maintien, au rétablissement ou à l’amélioration de la santé. Elles englobent également les transferts aux ménages pour compenser les frais médicaux et les fonds extrabudgétaires

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destinés à financer les services de santé et les biens médicaux. La base de revenus de ces entités peut être constituée par des sources multiples, notamment des fonds extérieurs. Les dépenses des administrations publiques en santé en pourcentage des dépenses en santé totales constituent un indicateur de la contribution des administrations centrales et locales aux dépenses en santé totales. Dépenses des administrations publiques en santé par habitant en US $ On calcule les dépenses des administrations publiques en santé par habitant en divisant les dépenses des administrations publiques en santé par le chiffre de la population. Paiements directs des ménages par habitant Les paiements directs comprennent les dépenses engagées directement par les ménages, y compris les suppléments et les paiements en nature, auprès de professionnels de la santé et de fournisseurs de produits pharmaceutiques, d'appareils thérapeutiques et d'autres biens et services dont le but principal est de contribuer au rétablissement ou à l'amélioration de la santé de personnes ou de groupes de personnes. Elles comprennent les sommes versées par les ménages à des services publics, à des institutions sans but lucratif ou à des organisations non gouvernementales, et les participations aux coûts, franchises, tickets modérateurs et rémunérations à l’acte non remboursables. Ne sont pas compris les versements effectués par des entreprises qui offrent des prestations médicales et paramédicales, imposés ou non par la loi, à leurs salariés et les dépenses encourues pour des traitements à l’étranger. On calcule les paiements directs par habitant en divisant le total des paiements directs par le chiffre de la population. Le niveau des paiements directs par habitant indique dans quelle mesure les ménages doivent payer leurs soins sur leurs propres deniers. Un niveau de paiements directs par habitant relativement élevé risque de faire obstacle à l’accès aux services de santé, peut menacer la situation financière des ménages et faire sombrer ces derniers dans la pauvreté. Paiements directs des ménages en % des DTS Cet indicateur mesure les dépenses privées, non mises en commun, par rapport aux dépenses en santé totales. Plus le pourcentage est élevé, moins les personnes sont protégées contre le risque financier. De manière générale, cet indicateur témoigne d’un niveau limité de mise en commun des ressources pour la santé. Dépenses des administrations publiques en % du PIB Les dépenses des administrations publiques en pourcentage du produit intérieur brut mesurent les ressources économiques totales que les administrations et les agences parapubliques dépensent. Fonds pour le système de sécurité sociale en % des dépenses des administrations publiques en santé Les fonds pour le système de sécurité sociale se composent des dépenses que les administrations de sécurité sociale consacrent à la santé. Des régimes de sécurité sociale ou d’assurance-maladie nationaux sont imposés et contrôlés par des agences publiques et ont pour mission de servir des prestations sociales aux membres de la communauté dans son ensemble, ou à des segments particuliers de la communauté. Ils englobent les versements directs aux prestataires de soins médicaux et aux fournisseurs de biens médicaux ainsi que les remboursements aux ménages et l’offre de services en nature aux affiliés.

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Cet indicateur mesure en particulier l’importance relative du système de sécurité sociale dans le total des dépenses des administrations publiques en santé. Dépenses des administrations publiques en santé moins fonds pour le système de sécurité sociale en % des DTS Cet indicateur donne une idée du montant des dépenses des administrations publiques en santé généralement financées par les recettes fiscales. En d’autres termes, il s’agit du montant directement dépensé par les administrations publiques (en général, le ministère de la Santé, le ministère de l’Éducation ou le ministère de la Défense, etc.). Dépenses privées en santé en % des dépenses totales en santé Les dépenses privées en santé englobent la somme des dépenses consacrées à la santé par des entités privées telles que les compagnies ou mutuelles d’assurance, les institutions à but non lucratif au service des ménages, les sociétés résidentes et les quasi-sociétés non contrôlées par une administration publique, qui fournissent ou financent des services de santé, ainsi que les versements directs des ménages (définition CNS, OMS 2003). Cet indicateur mesure le rôle du financement par le secteur privé dans les dépenses en santé totales et les obstacles qui freinent le développement des régimes prépayés à adhésion obligatoire. Taux estimé de fraude fiscale (%) La fraude fiscale peut être importante dans un certain nombre de pays suivant le degré d’exécution des règles sur le recouvrement de l’impôt. Sources de données suggérées : analyse du ministère des Finances du pays et rapports du FMI et de la Banque mondiale Dépenses des administrations publiques en santé non réalisées compte tenu du taux estimé de fraude fiscale (en UMN) On calcule cet indicateur en multipliant les dépenses des administrations publiques en santé par le taux estimé de fraude fiscale. Fraude estimée dans le recouvrement des fonds de sécurité sociale (en UMN) L’enregistrement incomplet des membres du système de sécurité sociale éligibles et la sous-déclaration des salaires/revenus constituent les principaux facteurs qui empêchent la collecte des recettes d’atteindre son potentiel effectif. On peut estimer la fraude en suivant les étapes suivantes : (1) multiplier le nombre estimé de personnes non affiliées par le montant moyen de leurs cotisations ; (2) multiplier le total estimé des revenus sous-déclarés par le taux de cotisation moyen. 2. Sous-systèmes de financement de la santé (agents de financement de la santé) Ce tableau cite des exemples de sous-systèmes de financement de la santé essentiels. On utilise le terme « sous-système de financement de la santé » pour désigner le type de financement de la santé, par opposition à un dispositif de financement de la santé spécifique, qui se rapporte à une entité/organisation spécifique au sein d’un sous-système. Les sous-systèmes de financement de la santé englobent les agents du financement de la santé, qui sont des organisations et des entités qui paient pour des soins de santé ou les achètent, y compris les organisations qui mettent en commun les ressources collectées auprès de différentes sources, ainsi que les entités (comme les entreprises) qui paient directement les

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soins de santé sur leurs propres ressources (OMS, 2003). Les ménages qui s’acquittent de paiements directs pour leurs soins de santé sont également des agents de financement de la santé, mais ils ne sont pas pris en compte dans le tableau suivant (Section 3), qui ne s’intéresse qu’aux organisations de financement de la santé en tant que telles. Les exemples mentionnés englobent la prestation de soins de santé financée par l’impôt via le ministère de la Santé, les autorités locales ou d’autres ministères centraux, l’assurance-maladie privée, le système de sécurité sociale, l’assurance-maladie communautaire, les services de santé assurés par l’employeur et les organisations à but non lucratif finançant la prestation de services de santé. Dans la pratique, ces catégories ne sont pas toujours bien délimitées. 3. Collecte des ressources Pour réunir des informations sur la collecte des ressources, énumérez les sous-systèmes de financement de la santé dominants et pertinents en en-tête des colonnes. Vous pourrez vous aider des exemples de la section précédente. Les questions portent sur chacun des sous-systèmes de financement de la santé. Aspects de la fonction de tutelle Statut juridique (public ou privé) Quels sont le statut juridique et la structure du capital de l’organisation (publique, semi-publique, privée) ? Acteur chargé de la supervision Quel organisme ou quelle organisation est chargé(e) de superviser le sous-système de financement de la santé ? Aspects de la collecte Fonds collectés en % des DTS Quel est le montant des recettes collectées par ce sous-système de financement de la santé en proportion des DTS ? Les chiffres des CNS, en particulier le tableau présentant les sources et les agents de financement de la santé, aideront à répondre à cette question. Les chiffres des comptes nationaux de la santé sont fondés sur les dépenses. Il importe de noter que dans la plupart des cas, les dépenses correspondent aux recettes collectées, mais il peut y avoir des écarts, notamment dans le cas d’un fonds d’assurance-maladie enregistrant un excédent/déficit. Recettes collectées (en UMN) Quel est le montant effectif des ressources financières ou des fonds collectés (en unités monétaires nationales) ? Recettes potentielles (en UMN) Quel est le montant potentiel estimé des fonds qui pourraient être collectés (en unités monétaires nationales) ? L’écart par rapport aux recettes effectives peut s’expliquer, par exemple, par la fraude fiscale (en cas de financement par l’impôt), par le non-paiement des

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primes9 ou par l’enregistrement incomplet des bénéficiaires éligibles (pour les régimes d’assurance-maladie), ou par d’autres facteurs entravant le recouvrement des recettes. Principal mécanisme de collecte Comment les ressources sont-elles collectées et par quels mécanismes ? Ces derniers peuvent englober la fiscalité générale, les prélèvements fiscaux spécifiques, les cotisations perçues sur le salaire, les fonds mis en place par les entreprises pour financer les soins de santé de leurs salariés, etc. Organisation(s) chargée(s) de la collecte Quelle organisation est chargée de collecter les fonds ? Il peut s’agir du dispositif de financement de la santé lui-même, ou d’autres organisations qui ont spécifiquement pour mandat de mobiliser des ressources pour ces régimes, par exemple l’administration fiscale (en cas de financement par l’impôt), et des intermédiaires comme les bureaux de poste, les banques ou les ONG. Montant/taux de cotisation Quel est le niveau des prépaiements/cotisations acquittés par les bénéficiaires, exprimé en % du revenu ou du salaire, le cas échéant (pour les impôts et les primes d’assurance-maladie). Dans certains cas, les prépaiements/cotisations peuvent correspondre à un montant forfaitaire. Cotisation maximale (le cas échéant) Quel est le montant maximal du prépaiement/de la cotisation ? Quel est le plafond ? Cotisation minimale (le cas échéant) Quel est le montant minimal du prépaiement/de la cotisation ? Sources de financement de la santé D’où proviennent les ressources qui alimentent le sous-système/dispositif de financement de la santé ? Elles peuvent provenir des subventions financées sur les recettes publiques ou des recettes de l’assurance-maladie, de la fiscalité, des primes (cotisations déduites sur le salaire ou cotisations directes), des dons des donateurs ou des dons du secteur privé. Le cas échéant, source des subventions Si le sous-système de financement de la santé reçoit des subventions, d’où viennent-elles ? Elles peuvent provenir, par exemple, de la fiscalité générale ou de prélèvements fiscaux spécifiques (de l’État), ou de fonds spécifiques des donateurs (ressources extérieures). Montant des subventions (en UMN) Si le sous-système ou le dispositif de financement de la santé reçoit des subventions, quel en est le montant (en unités monétaires nationales) ? Ressources extérieures Le sous-système de financement de la santé reçoit-il des ressources extérieures ? Si oui, de qui et pour quel montant ?

9 Le terme de « prime » est utilisé pour les cotisations à l'assurance-maladie, qu'il s'agisse de régimes d'assurance privés, de dispositifs d'assurance communautaires ou de systèmes de sécurité sociale.

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Aspects de la couverture Type d’adhésion Quel est le fondement et le mode d’adhésion, c’est-à-dire sur quels critères les personnes sont-elles éligibles à l’accès aux soins au titre du sous-système de financement de la santé ? Le critère peut être celui de la résidence dans le cas d’un financement par l’impôt ; par ailleurs, l’adhésion aux régimes d’assurance-maladie peut être obligatoire pour des catégories de population spécifiques, ou encore peut s’effectuer sur une base volontaire. Nombre de personnes effectivement couvertes Combien de personnes sont-elles effectivement couvertes par ce sous-système de financement de la santé ? Nombre de personnes éligibles à une couverture Cette information indique combien de personnes sont effectivement éligibles, mais pas encore couvertes. Les raisons de cette situation peuvent être multiples : soit les personnes ne sont pas enregistrées (dans les régimes d’assurance) soit elles ne sont pas concernées (en cas de financement par l’impôt). Sources de données suggérées : rapports, examens du financement de la santé, statistiques/rapport sur les CNS), et entretien et discussions avec les représentants des régimes de financement de la santé. 4. Ressources extérieures pour la santé Cette section et les données sur les ressources extérieures pour la santé permettent d’évaluer l’importance financière du financement extérieur pour la santé et sa pérennité. Ressources extérieures pour la santé en % des DTS La part des dépenses totales en santé couverte par un financement extérieur provenant d’agences internationales et d’autres pays donnent une idée de la dépendance actuelle du pays vis-à-vis du financement extérieur pour la santé. Le montant total des financements extérieurs pour la santé englobe tous les fonds mis à disposition par les sources extérieures de financement de la santé. Appui budgétaire en proportion des dépenses des administrations publiques Le montant de l’appui budgétaire en proportion des dépenses des administrations publiques donne une idée de la dépendance des pouvoirs publics d’un pays. Appui budgétaire sectoriel pour la santé en proportion des dépenses des administrations publiques en santé Le montant de l’appui budgétaire sectoriel en proportion des dépenses des administrations publiques en santé donne une idée de la dépendance des pouvoirs publics. Sources de données suggérées : comptes nationaux de la santé, budget de l’État et rapports/statistiques du ministère de la Santé sur le financement extérieur.

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Module 3 Ressources extérieures pour la santé et coordination des partenaires de développement 1. Coordination des partenaires de développement pour le financement de la santé Ce tableau permet de définir dans ses grandes lignes la coordination des partenaires de développement pour le financement de la santé. Si la coordination relève de plusieurs acteurs (tels que des divisions ministérielles ou d'autres divisions de l’administration publique), veuillez remplir les deux colonnes. Si aucun acteur spécifique n'est chargé de coordonner les activités des donateurs en ce qui concerne le financement de la santé, veuillez le préciser et répondre aux questions portant sur la coordination dans le secteur de la santé. Quelle(s) division(s) ministérielle(s) est (sont) chargée(s) de la coordination des acteurs de développement ? Il s'agit de déterminer s'il existe une entité clairement identifiée qui est chargée de la coordination. Quelles sont les principales activités de cette division ? Décrivez comment et avec quels moyens et instruments fonctionne la division chargée de la coordination des donateurs: approche sectorielle, organisation de réunions entre donateurs à intervalles réguliers, gestion d'une base de donnée, système d’information sur les activités des donateurs, etc. Le personnel responsable de la coordination est-il en nombre suffisant ? Précisez combien de personnes travaillent dans la (les) division(s) chargée(s) de la coordination et évaluez si cet effectif est suffisant. Existe-t-il une base de données rassemblant toutes les informations sur les partenaires de développement ? Il s'agit de déterminer si la division chargée de la coordination est au fait des activités des partenaires de développement. Une approche sectorielle ou un cadre de coordination de l'aide pour (le financement de) la santé est-il (elle) en place ? Il s'agit de déterminer si des efforts sont déployés pour coordonner les activités en matière de (financement de la) santé. Quels sont les principaux aspects de la coordination des donateurs pour le financement de la santé ? Établissez la liste des principaux aspects sur lesquels se concentre la coordination assurée par les pouvoirs publics dans le domaine du financement de la santé.

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2. Vue d'ensemble des partenaires de développement qui contribuent au financement de la santé Ce tableau présentera une vue d'ensemble des donateurs/partenaires de développement et des niveaux de financement correspondants, ainsi que de leurs activités dans le domaine du financement de la santé. Donateur/partenaire de développement (colonne B) Indiquez le nom du donateur/partenaire de développement. Montant du financement (colonne C) Indiquez le montant du financement apporté par ce donateur/partenaire de développement (en UMN). Type de financement (colonne D) Décrivez le type de financement. Il peut s'agir d'un appui budgétaire général, d'un appui budgétaire au secteur de la santé, de subventions destinées à financer un programme ou de dons en nature (personnel, fournitures médicales). Destinataire (colonne E) Précisez quelle organisation reçoit le financement extérieur. Il peut s'agir du ministère de la Santé au niveau central, d'une province ou d'un district sanitaire spécifique au niveau infranational, ou encore d'une ONG. Que finance le donateur/partenaire de développement ? (colonne F) Expliquez quels programmes, activités ou produits bénéficient d'un soutien financier. Les services de santé sont-ils directement achetés ou fournis par le donateur/partenaire de développement ? (colonne G) Précisez si le donateur ou le partenaire de développement achète directement des services. Autres points (colonne H) : Tout autre point important peut être noté ici. 3. Coordination entre les (au sein des) partenaires de développement Cette section sert à recueillir des informations sur les efforts de coordination entre et à l'intérieur du groupe des partenaires de développement qui travaillent dans le domaine du financement de la santé.

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Module 4. Mutualisation Même s'il peut exister au sein d'un pool spécifique un bon équilibre entre risques élevés et risques faibles, il arrive que l'ensemble du système de financement de la santé pâtisse d'une forte segmentation lorsque la composition des risques et les fonds disponibles par unité de risque diffèrent nettement d'un pool à l'autre. Il est donc nécessaire de se pencher à la fois sur le système et sur les sous-systèmes. Ce module comporte deux parties :

(1) Le niveau de mutualisation des risques dans l'ensemble du système de financement de la santé ;

(2) Le niveau de mutualisation des risques au sein des sous-systèmes spécifiques.

Indicateurs d'une segmentation plus forte dans l'ensemble du système de financement : • plusieurs fonds, pas de mutualisation, pas de péréquation des risques ; • malgré l'absence de mutualisation et de péréquation des risques, la fragmentation peut

être moins problématique si un volume de prestations analogue est disponible pour chaque bénéficiaire, compte tenu du profil des risques de santé.

1. Segmentation dans l'ensemble du système de financement de la santé

Le tableau et la série de questions facilitent l'évaluation du degré de fragmentation dans l'ensemble du système de financement. Combien y-a-t-il de pools/dispositifs dans chaque sous-système ? Un sous-système de financement de la santé peut comporter plusieurs pools distincts. Dans un dispositif où la sécurité sociale prédomine, il peut y avoir une seule caisse de sécurité sociale, ou plusieurs, ou plusieurs centaines (comme dans certains pays). Un régime de sécurité sociale peut également s'appuyer sur plusieurs sous-pools. Il peut en aller de même pour d'autres types de dispositifs d'assurance-maladie. La prestation publique de soins de santé financée par l'impôt peut être subdivisée en entités infranationales (administrations territoriales locales ou districts sanitaires), qui opèrent ainsi en tant que sous-pools, ou même en tant que pool distinct, non lié à d'autres entités infranationales. Quels sont les liens entre les pools/dispositifs dans un sous-système ? Un sous-système de financement de la santé peut comporter plusieurs (sous-)pools qui opèrent en tant que pools distincts ou liés les uns aux autres (via la péréquation des risques ou le partage des risques ex post) et/ou au pool central par le biais d'allocations centrales. Quel est le nombre de bénéficiaires en % de la population ? Estimez la part de la population couverte par ce sous-système. Ce chiffre a déjà été indiqué dans le Module 2 (Collecte des ressources). Quelles sont les dépenses en % des dépenses totales en santé ? Quelles sont les dépenses de ce sous-système en part des dépenses totales en santé ? Ce chiffre a déjà été indiqué dans le Module 2 (Collecte des ressources). Les chiffres des comptes nationaux de la santé relatifs aux dépenses, en particulier le tableau répertoriant les sources et agents de financement de la santé, aidera à répondre à cette question. Le plus souvent, ils

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correspondent aux recettes collectées, mais il peut y avoir des différences, surtout dans le cas d'un fonds d'assurance-maladie excédentaire. La comparaison des pourcentages des dépenses et des bénéficiaires pour chaque sous-système et entre sous-systèmes donne une première idée de la répartition, égale ou inégale, des ressources dans la population. Si ces proportions ne sont pas similaires, le montant dépensé par personne n'est pas égal. C'est tout particulièrement le cas si les dispositifs de financement de la santé qui affichent des dépenses plus élevées par membre du pool incluent des risques de santé moindres. Des comparaisons peuvent nécessiter de prendre en compte le fait que certains dispositifs de financement de la santé ne procurent qu'une couverture limitée. Il se peut donc que leurs membres recherchent des soins auprès d'autres dispositifs, par exemple auprès des services de santé publics financés par l'impôt ou du secteur privé. Quel est le montant dépensé par bénéficiaire (hors coûts administratifs) ? On peut calculer ce montant comme suit :

( )

resbénéficiaideNombreistratifsadcoûtspoolsdesannuellesDépenses min−

Cette formule est l'opérationnalisation de l'indicateur « Niveau de mutualisation » (comparez aussi avec C1-Module 9. Évaluation des performances du financement de la santé). Avec les deux questions suivantes qui portent sur le profil des risques de santé des membres du pool, on peut estimer si les écarts de dépenses par membre d'un pool à l'autre pourraient augmenter ou au contraire diminuer. Ces informations témoignent de l’absence d’équité des dépenses de santé par membre. Sources de données suggérées : comptes nationaux de la santé, rapports du ministère de la Santé et statistiques de l'assurance-maladie. Quelles sont les catégories professionnelles représentées dans ce pool ? Ces catégories pourraient être, par exemple, les fonctionnaires, les enseignants, les salariés du secteur privé, les mineurs, les travailleurs du secteur informel ou les chômeurs. Le type des principales catégories professionnelles représentées dans un pool peut donner une idée de la répartition des risques de santé dans ce pool. Lequel de ces sous-systèmes comporte les risques de santé les plus faibles ? À la suite de la question précédente, veuillez établir un classement des différents sous-systèmes de financement de la santé. Un score de 1 pourrait être attribué au sous-système comportant un pool de personnes à risque faible (en général un pool composé essentiellement de personnes jeunes et en bonne santé) et le score le plus élevé au sous-système comportant le pool qui affiche les plus grands risques de santé (en général un pool composé essentiellement de personnes plus âgées et en moins bonne santé, ou de travailleurs davantage exposés à des aléas de santé). Existe-t-il des différences entre les pools d'un même sous-système ? Les dispositifs/pools d'un sous-système peuvent présenter des différences, par exemple en termes de taux de cotisation, d'éligibilité des membres, de règles d'adhésion, de contenu de l'ensemble de prestations, etc.

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Un écrémage est-il pratiqué ? Les dispositifs/pools procèdent-ils à un écrémage (sélection des risques) afin de n'avoir que des membres présentant des risques de santé faibles ? 2. Mécanisme(s) de mutualisation/péréquation des risques Ce tableau et cette série de questions visent à recueillir des informations sur l'existence et sur la gouvernance d'une agence de mutualisation ou de péréquation des risques. Quel est le nom de l'organisation ou du mécanisme ? Indiquez le nom de l'organisation/du mécanisme de mutualisation ou de péréquation des risques. Quelles dispositions législatives sont en place (loi, décret ou autre : précisez) ? Une disposition législative régit-elle le mécanisme de mutualisation ou de péréquation des risques ? À titre de référence, veuillez préciser le paragraphe, la loi, le décret ou autre. Quel est le type de régime de propriété (semi-public/public ou privé) ? Indiquez si l'agence est une organisation (semi-) publique ou privée. Quel organisme est chargé de la supervision ? Précisez quelle organisation exerce la fonction de supervision et supervise l'agence de mutualisation/péréquation des risques. Quels types de fonds, et dans quelles proportions, sont inclus dans la mutualisation ou la péréquation des risques ? Précisez quels sous-systèmes ou dispositifs de financement de la santé font partie du mécanisme de mutualisation/péréquation des risques. Quels sont les critères de péréquation des risques ? Établissez la liste des principaux critères (paramètres d'ajustement des risques) sur lesquels repose le mécanisme de péréquation des risques. 3. Composition des pools : degré de fragmentation dans un dispositif de financement de

la santé Cette section analyse la fragmentation au sein d'un dispositif de financement de la santé. 3.1 Assurance-maladie Il peut être nécessaire de remplir le tableau 3.1 plusieurs fois s'il existe plusieurs types de régimes d'assurance dont les règles diffèrent. Deux tableaux sont fournis (voir « Dans le cas d'un deuxième régime d'assurance-maladie différent »). Pour évaluer des régimes supplémentaires, vous pouvez copier ce tableau autant de fois que nécessaire. Les indicateurs ci-dessous permettent d'évaluer la fragmentation dans un régime d'assurance-maladie. Vous pouvez ensuite remplir les cellules correspondantes. Le degré de mutualisation global est élevé si la plupart des critères concernés sont satisfaits.

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Type d'adhésion L'adhésion est-elle obligatoire ou volontaire ? La fragmentation est généralement plus faible si l'adhésion est obligatoire ; l'adhésion volontaire peut poser un problème de sélection adverse, ce qui accentue la fragmentation. Type d'adhésion L'unité d’adhésion est-elle la famille, un groupe ou un individu ? L'adhésion familiale (qui couvre les personnes à charge) ou l’adhésion d’un groupe accroît généralement à la fois le revenu et la solidarité face aux risques, et donc la mutualisation, alors que l'adhésion individuelle accentue la fragmentation. Dans le cas d'une adhésion volontaire, les individus doivent-ils adhérer via un groupe ? Oui ou Non. Si l'adhésion volontaire est associée à une plus grande fragmentation, l'adhésion volontaire via un groupe réduit cet effet. L'affiliation de groupe peut se faire par le biais de l'employeur, de la profession ou d'une association professionnelle, de l'affiliation à un groupe d'entraide/à but lucratif, d'une communauté villageoise, etc. L'affiliation via un groupe accroît à la fois le revenu et la solidarité face aux risques. Règles de cotisation Les cotisations sont-elles proportionnelles aux salaires/rémunérations ou au revenu, ou bien forfaitaires ? Un dispositif reposant sur des cotisations proportionnelles aux salaires/rémunérations ou au revenu accroît la solidarité de revenu, ce qui réduit la fragmentation. Certaines catégories (de revenu) peuvent-elles choisir de ne pas adhérer au dispositif ? Certaines catégories de population/de revenu (par exemple les fonctionnaires ou les personnes dont le revenu dépasse un certain seuil) peuvent-elles choisir de ne pas adhérer ? La possibilité de non-adhésion pour les catégories à haut revenu réduit la solidarité de revenu, ce qui accroît la fragmentation. 3.2 Allocation des fonds dans un système de financement de la santé par l'impôt Le tableau 3.2 évalue le degré de fragmentation dans un système de financement des services de santé par l'impôt, et tout particulièrement par rapport au volume des fonds alloués aux acheteurs publics infranationaux (par exemple aux districts sanitaires). Les indicateurs ci-dessous permettent d'évaluer la fragmentation. Quels sont les critères d'allocation des fonds aux entités infranationales ? Quels critères sont appliqués pour l'allocation des fonds aux acheteurs infranationaux ? Si ces critères prennent en compte les profils socioéconomiques et épidémiologiques, les besoins en soins de santé, les données relatives à la population et les aspects connexes, les dépenses par membre du pool corrigées des risques de santé seront plus égales parmi les pools infranationaux et, donc, la fragmentation moindre. Au contraire, si l'allocation des fonds repose principalement sur la budgétisation historique, les dépenses par membre du pool seront moins égales parmi les pools infranationaux, et, donc, la fragmentation plus grande.

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Quel est le degré de mutualisation ? Si les fonds sont mutualisés au niveau national plutôt qu'au niveau infranational, le degré de mutualisation sera plus élevé. L'allocation des fonds est-elle ajustée ex post ? Si un certain ajustement ex post de l'allocation des fonds est pratiqué pour prendre en compte des dépenses inattendues ou substantielles, le degré de mutualisation sera plus élevé. Cependant, l'ajustement ex post peut réduire les incitations à une bonne gestion des fonds.

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Module 5. Mécanismes d’achat et de rémunération des prestataires

1. Structures d'achat Il convient de répondre aux questions ci-dessous pour chaque sous-système de financement de la santé. Veuillez spécifier dans l’en-tête de la colonne correspondante les sous-systèmes concernés (ils doivent être les mêmes que ceux mentionnés dans C1-Module 3. Collecte des ressources). Ajouter des colonnes si nécessaire. Il faudrait répondre aux questions pour le dispositif dominant ou pour les dispositifs les plus fréquents dans chaque sous-système. Pour les soins ambulatoires Autorité de tutelle Quelles sont les dispositions législatives concernant les achats ? Indiquez les dispositions législatives et réglementaires applicables aux achats. La structure, le processus et les mécanismes d'achat peuvent être spécifiés dans un texte de loi. Quelle organisation est chargée d'encadrer la fonction d'achat ? Ce peut être l’autorité de tutelle ou l'organisation qui supervise le sous-système/dispositif de financement de la santé, ou bien une autre organisation. Quels aspects des achats sont réglementés ? Les dispositions législatives et réglementaires peuvent être très détaillées et spécifier un large éventail d'aspects relatifs aux achats, par exemple la structure générale (voir ci-dessous), les mécanismes de rémunération des prestataires, le processus de passation de marchés et les types de contrats, les taux de rémunération et leur mode de détermination, etc. Cependant, ces aspects ne sont pas toujours détaillés. Achats Qui/quelle organisation achète ? Le dispositif de financement de la santé procède-t-il aux achats, ou bien cette tâche est-elle déléguée ou transférée à une autre organisation ? Y-a-t-il un seul ou plusieurs acheteurs ? À quels niveaux (centralisé ou décentralisé) ? Quelle est la structure de marché des organisations qui achètent ? Y-a-t-il un « payeur unique » pour l'ensemble de la population dans une zone géographique donnée ? Ou plusieurs assureurs (Kutzin, 2001, p. 181) ? S'il y a plusieurs acheteurs, sont-ils ou non en concurrence les uns avec les autres ?

Dans le cas d'un système à plusieurs acheteurs, il se peut que les acheteurs se fassent concurrence pour la « part de marché », ou qu'une population leur soit assignée sans qu'il y ait de mise en concurrence (Kutzin, 2001, p. 181). La prestation de services est-elle interne ou dissociée de la fonction d'achat ? Le dispositif de financement de la santé fournit-il des services directement, ou bien existe-t-il une séparation organisationnelle entre les prestataires et l'acheteur ?

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Dans le cas d'une séparation des fonctions, la passation des marchés est-elle sélective ou collective ? Les acheteurs sont-ils tenus de conclure un marché uniforme avec tous les prestataires (éligibles), ou bien peuvent-ils conclure des marchés spécifiques avec des prestataires sélectionnés ? Combien de marchés les acheteurs doivent-ils gérer ? Si un système de marchés sélectifs est en place, l'acheteur doit gérer et administrer un nombre nettement plus élevé de marchés. À quels types de prestataires les acheteurs peuvent-ils faire appel ? Tous les prestataires ou types de prestataires sont-ils éligibles, ou bien les services peuvent-ils être achetés uniquement à des prestataires sélectionnés (préalablement agréés) ou à certains types de prestataires ? Le nombre de prestataires ou de zones géographiques peut être limité. La prestation de services repose-t-elle sur une mise en concurrence ou s'agit-il d'une fonction monopolistique ? Les patients ont-ils le choix entre différents prestataires dans la zone desservie, c'est-à-dire que les prestataires sont en concurrence les uns avec les autres dans cette zone ? Ou bien les patients n'ont-ils, en réalité, guère le choix de leur prestataire, c'est-à-dire qu'un prestataire est en situation de « monopole » ? Les services sont-ils disponibles dans toutes les zones géographiques ? Il importe de savoir si les bénéficiaires d'un sous-système de financement de la santé donné ont accès aux services partout, y compris dans les zones reculées. Quel est le degré d'autonomie financière des prestataires de services ? Les prestataires peuvent-ils prendre eux-mêmes les décisions financières et managériales, ou bien dépendent-ils d'une entité organisationnelle de rang hiérarchique supérieur ? Les marchés sont-ils négociés avec les différents prestataires ou avec une organisation représentant les prestataires ? Le dispositif de financement de la santé négocie-t-il les marchés directement avec les prestataires ou avec une organisation faîtière qui représentent les prestataires ? Les marchés sont-ils négociés par les différents acheteurs ou par une organisation représentant les acheteurs ? Les caisses de sécurité sociale peuvent être représentées par une organisation faîtière. Si plusieurs dispositifs relèvent d'un sous-système de financement de la santé, il se peut que ce soit une organisation faîtière qui négocie collectivement pour eux, ou bien que chaque dispositif négocie séparément. De même, dans le cas d'un financement par l'impôt, il se peut que ce soient les autorités sanitaires locales qui aient toute latitude pour établir les marchés à passer avec les prestataires, ou que tous les acteurs doivent recourir à un seul type de marché. Pour les soins à l'hôpital ou les soins tertiaires Si ces niveaux de soins sont organisés différemment, veuillez répondre aux mêmes questions que celles posées ci-dessus pour les premiers niveaux de soins.

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2. Mécanisme de rémunération des prestataires Établissez la liste des sous-systèmes de financement de la santé avec lesquels chaque prestataire traite. Les en-têtes des colonnes suggèrent plusieurs types de prestataires susceptibles de s’appliquer dans un pays donné. • Centres de santé publics. • Hôpitaux publics. • Cliniques privées. • Hôpitaux privés. • Cliniques à but non lucratif. • Hôpitaux à but non lucratif. • Cependant, vous pouvez souhaiter modifier les en-têtes des colonnes, ou ajouter des colonnes, pour inclure des types de prestataires importants dans votre pays. Dans ce cas, vous devrez ensuite établir la liste des principaux mécanismes de rémunération des prestataires correspondant à chacun des sous-systèmes de financement de la santé mentionnés ci-dessus. Sources de données suggérées : Entretiens/discussions avec les principaux acteurs du financement de la santé, dispositions législatives et monographies de pays.

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Module 6. Ensemble de prestations Il convient de répondre aux questions ci-dessous pour chaque sous-système de financement de la santé. Veuillez par conséquent spécifier dans les en-têtes de la colonne correspondante les sous-systèmes concernés (ils doivent être les mêmes que ceux mentionnés dans C1.3. Collecte des ressources). Ajoutez des colonnes si nécessaire. Il faudrait répondre aux questions pour le dispositif dominant ou pour les dispositifs les plus fréquents dans chaque sous-système.

1. Composition, processus de définition et chiffrage de l'ensemble de prestations (EP) Veuillez noter qu’un ensemble de prestations (EP) n’est pas (re)défini tous les ans. Un EP peut être en place durant plusieurs années avant d’être redéfini ou révisé. Cependant, chaque année, une réflexion peut être menée sur l’opportunité d’ajouter de nouveaux services ou médicaments. Composition Sur quelle politique ou sur quelles spécifications repose la composition de l'ensemble de prestations ? La composition de l'ensemble de prestations a-t-elle pour base une politique ou d'autres spécifications ? Veuillez préciser. Quelles dispositions législatives/réglementaires régissent la composition/le processus de définition de l'EP ? Existe-t-il des dispositions législatives ou réglementaires supplémentaires qui s'appliquent à la composition ou au processus de définition de l'EP et, si oui, que prévoient-elles ? Résumez la composition de l'EP. Quels services (ne) sont (pas) inclus ? Veuillez présenter en quelques mots la composition de l'EP. Les services inclus sont-ils explicitement répertoriés et, si oui, lesquels ? Les services exclus sont-ils explicitement répertoriés et, si oui, lesquels ? Les EP diffèrent-ils d'une catégorie de population à l'autre ? Le sous-système/dispositif de financement de la santé différencie-t-il les EP en fonction de la catégorie de population ciblée ? Quel est le mode d'accès aux soins secondaires et tertiaires ? Les bénéficiaires peuvent-ils recourir directement aux services de santé secondaires et tertiaires, ou un bon système d’orientation ou un filtre est-il en place, ou une autorisation préalable est-elle nécessaire pour accéder aux soins de plus haut niveau ? Les prestations composant l'EP sont-elles limitées ? (si c'est le cas, passez à la question suivante) Les prestations et les services inclus dans l'EP sont-ils limités ?

De quel type de limites s'agit-il (nombre maximum de journées d'hospitalisation, plafond financier, co-paiement ou franchise…) ? Un plafond financier, un nombre maximum de journées (d'hospitalisation) couvertes ou un co-paiement ou une franchise sont des exemples de plafonnement.

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Résumez le système de co-paiement. Quels taux sont appliqués ? Veuillez présenter dans ses grandes lignes le principe sur lequel repose le système de co-paiement. S'agit-il un forfait ou d'un pourcentage du total des coûts des services de santé ? Veuillez indiquer les taux. Qu'est-ce qui a motivé la définition et la composition de l'EP ? S'agissait-il de rationner ou de proposer un EP essentiel (minimum) ? Processus de définition Quelles organisations ou quels acteurs sont chargés de définir l'EP ? Le dispositif de financement de la santé définit-il et spécifie-t-il lui-même son EP (dons le cadre de la politique publique et des dispositions législatives/réglementaires), ou bien cette responsabilité est-elle déléguée ou transférée à une autre organisation/à un autre organisme ? Quels sont les critères spécifiques utilisés pour définir l'EP ? Quels critères guident le processus de définition? Il peut s'agir, par exemple, du rapport coût-efficacité, de l'équité ou de la charge de morbidité des populations pauvres. Quelles sont les procédures utilisées pour définir l'EP ? Existe-t-il des procédures ou des lignes directrices spécifiques qui guident le processus de définition (ou de révision) de l'EP ? Quelle(s) organisation(s) valide(nt) l'EP in fine ? Quelle organisation décide in fine de la composition de l'EP, c'est-à-dire des services inclus ? Évaluation de l'EP L'EP inclut-il les « services essentiels » ? Ce qui est défini comme des « services essentiels » peut différer d'un pays à l'autre. Les utilisateurs de la boîte à outils devraient donc interpréter cette question en fonction du contexte. L'EP se compose-t-il de services d'un bon rapport coût-efficacité ? L'analyse du rapport coût-efficacité est un outil auquel les autorités peuvent recourir pour évaluer et éventuellement améliorer les performances de leurs systèmes de santé respectifs. Elle indique quelles interventions offrent le meilleur rapport qualité-prix et les aide à sélectionner les interventions et les programmes qui maximiseront les résultats sanitaires obtenus avec les fonds disponibles. La boîte à outils CHOosing Interventions that are Cost Effective de l'OMS (OMS-CHOICE) rend compte des coûts et des effets d'un large éventail d'interventions sanitaires dans les 14 sous-régions épidémiologiques définies (subdivisions du monde sur la base de la situation géographique et des profils épidémiologiques). Les résultats de ces analyses du rapport coût-efficacité sont rassemblés dans des bases de données régionales que les pouvoirs publics peuvent adapter au contexte de leur pays (OMS, 2010a).

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Des services présentant de fortes externalités pour la santé publique sont- ils inclus ? Cette question permet d'évaluer si l'ensemble de prestations a pour objectif de contribuer à l'efficacité. L'EP répond-il aux besoins des populations pauvres et (des autres catégories vulnérables) qui souffrent de maladies graves et chroniques? Cette question permet d'évaluer si l'ensemble de prestations a pour objectif de contribuer à l'équité. Quel est le montant moyen de l'ensemble de prestations par habitant ? (Voir également Cl-Module 4. Mutualisation.) On peut calculer ce montant moyen comme suit :

( )resbénéficiaideNombre

istratifsadcoûtspoolsdesannuellesDépenses min−

Cette équation est l'opérationnalisation de l'indicateur « Niveau de mutualisation » (comparez aussi avec C1-Module 9. Évaluation des performances de financement de la santé). Avec les deux questions suivantes qui portent sur le profil des risques de santé des membres du pool, on peut estimer si les écarts de dépenses par membre d'un pool à l'autre pourraient augmenter ou au contraire diminuer. Ces informations témoignent de l’absence d’équité des dépenses de santé par membre. Quel est le montant des prestations en part du total des coûts de traitement ? Ce ratio est un indicateur clé, car il rend compte du niveau de protection contre le risque financier apportée par le sous-système/dispositif de financement de la santé. Le montant des prestations désigne le montant des prestations (services) de santé couvert par le sous-système/dispositif de financement de la santé sur une année. Le total des coûts de traitement désigne le total des dépenses de santé supportées, c'est-à-dire incluant le partage des coûts. Il se peut que cette information ne soit disponible que pour les dispositifs de financement de la santé dotés de systèmes d'information bien développés. Où les utilisateurs recherchent-ils les services non inclus dans l'EP ? Lorsqu'un ensemble de prestations fourni par un sous-système/dispositif de financement de la santé ne procure pas une couverture intégrale, il est important de savoir où et/ou comment les utilisateurs peuvent accéder aux services non couverts: il se peut qu'ils doivent procéder à un paiement direct ou s'adresser à des établissements de santé publics pour obtenir des soins. Chiffrage de l'ensemble de prestations

Pour chiffrer l'ensemble de prestations, il faut également des informations sur les taux d'utilisation des services qu'il couvre.

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L'EP a-t-il été chiffré ? Il importe de savoir si l'EP a été chiffré ou si l'allocation des fonds et le taux de rémunération reposent sur des estimations. Quelles organisations participent au processus de chiffrage ? Plusieurs organisations peuvent participer au processus de chiffrage et en être responsables. 2. Consommation rationnelle de l'ensemble de prestations On peut répondre aux questions par oui ou par non, mais il faudrait aussi donner des explications supplémentaires. Un mécanisme de recours est-il en place et utilisé par les patients ? Des mécanismes de recours/de réclamation sont-ils en place et les patients les utilisent-ils ? La réponse à cette question permet de déterminer si les patients ou les bénéficiaires peuvent utiliser et utilisent effectivement des mécanismes de recours/de réclamation pour obtenir l'accès aux services auxquels ils ont droit. Les patients sont-ils incités à adopter un comportement préventif ? À la place de redevances d'utilisation, certains sous-systèmes/dispositifs de financement de la santé peuvent inciter spécifiquement à l'adoption d'un comportement préventif. Des mécanismes sont-ils en place pour réduire le nombre de cas d'usurpation d'identité ? L'usurpation d'identité désigne une situation dans laquelle une personne non éligible prétend être éligible pour obtenir l'accès à des services, par exemple en utilisant la carte d'assuré ou la carte d'exonération de quelqu'un d'autre. Il s'agit donc de savoir si des mécanismes (de contrôle) sont en place pour parer à ce risque ou pour le réduire. Existe-t-il un problème d'aléa moral ? L'aléa moral désigne la tendance d'une personne à utiliser davantage de services que nécessaire ou que si elle n'était pas assurée. Y-a-t-il des signes d'aléa moral, ou bien l'aléa moral est-il neutralisé de manière adéquate, par exemple via le co-paiement ou par d'autres mesures, par exemple via les systèmes d'information ? Existe-t-il un problème de sous-utilisation des services ? Certaines catégories de population consomment-elles moins de services que le nécessitent leurs besoins de santé, parce que le co-paiement est pour elles financièrement inaccessible ? Existe-t-il d'autres problèmes liés à la consommation rationnelle de l'EP ? Si nécessaire, mentionnez tout autre problème lié à la consommation rationnelle de l'EP.

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Module 7. Gestion des fonds 1. La gestion des fonds dans les sous-systèmes/dispositifs de financement de la santé Le mode de gestion des fonds dans un sous-système/dispositif de financement de la santé est déterminant pour l’efficacité administrative et l’efficacité de la fourniture de l’ensemble de prestations. L’efficacité administrative désigne ici l’ensemble des coûts administratifs de tous les sous-systèmes de financement de la santé en pourcentage du total des dépenses de santé. Cependant, il serait trop simpliste de considérer qu’une amélioration des performances passe uniquement par la baisse des coûts administratifs. Certaines activités administratives peuvent être bénéfiques au système car elles contribuent aux objectifs de financement de la santé, et surtout à l’emploi optimal des ressources, même si elles augmentent les coûts administratifs. Ces activités incluent notamment l’information sur les droits des plaignants et l’examen des réclamations, les mécanismes de recours, et la péréquation des risques (Carrin et James, 2005 ; Nicolle et Mathauer, 2010). Il conviendrait de répondre aux questions ci-dessous pour chaque sous-système de financement de la santé. Par conséquent, veuillez inscrire les sous-systèmes de financement de la santé qui conviennent dans les en-têtes de colonnes (qui doivent correspondre à ceux de C1-3. Collecte des ressources). Vous pouvez ajouter des colonnes si nécessaire. Il convient de répondre pour le régime dominant ou les régimes les plus courants dans chaque sous-système. Quelles sont les mesures qui incitent les gestionnaires de fonds à acheter avec efficience (maximisation des avantages ou maîtrise des coûts) ? Les pratiques de gestion et la rémunération des gestionnaires des fonds peuvent créer et entraîner des incitations à acheter avec efficience. Par exemple, les gestionnaires des fonds peuvent être récompensés pour leurs efforts de maximisation des avantages ou de maîtrise des coûts. Quelle est la part des coûts administratifs dans les dépenses totales du dispositif ? Ce ratio donne une idée de la part du total des ressources collectées qui ne sert pas aux dépenses destinées aux services de santé. Selon le manuel des comptes nationaux de la santé, « l’administration de la santé et l’assurance maladie recouvrent les activités des assureurs privés, des autorités centrales et locales et des administrations de sécurité sociale. Cette rubrique comprend les tâches de planification, de gestion et de régulation ainsi que de collecte des fonds et de traitement des demandes de paiement au titre des prestations fournies par le système de soins ». L’administration des prestataires de soins de santé en est exclue (OMS, 2003). Ainsi, les principaux éléments des coûts généraux de l’administration sont les frais de personnel (comme les salaires et la formation), les bâtiments et les équipements, les logiciels et les matériels des technologies de l’information (TI), la maintenance, les frais liés aux services collectifs et les autres coûts d’exploitation (papier, matériel d'impression) (Nicolle et Mathauer, 2010). Les comptes nationaux de la santé détaillés ou d’autres statistiques et rapports nationaux procurent des informations sur les dépenses administratives.

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Existe-t-il une part/un montant maximum pour les coûts administratifs ? L’autorité de tutelle, les organes de contrôle ou la direction peuvent avoir fixé un montant ou un pourcentage maximum pour les dépenses liées aux coûts administratifs du sous-système/dispositif de financement de la santé. Quelles sont les règles de redevabilité/transparence en place (audits, rapports d’exécution, publications) ? Les règles portant sur la redevabilité et la transparence, comme les audits, la reddition de comptes, les publications et les rapports d’exécution, sont supposées contribuer à une gestion financière efficiente et efficace. S’il existe un partage des risques ex post, est-ce qu’il nuit aux incitations à la maîtrise des coûts ? Selon sa conception, le mécanisme de partage des risques ex post peut nuire aux incitations à la maîtrise des coûts. Que se passe-t-il en cas d’excédent/de déficit ? Les dispositions qui déterminent le mode de gestion d’un excédent ou d’un déficit incitent également les gestionnaires de fonds à être plus ou moins efficients et efficaces. 2. L’efficacité administrative du système de financement de la santé Avec l’accroissement du nombre de sous-systèmes de financement de la santé, il peut arriver que les fonctions administratives fassent doublon. En revanche, un système unique réduit les coûts grâce à des économies d’échelle, des procédures standardisées, l’évitement des processus d’affiliation/de radiation ou des questions d’éligibilité et une gestion globalement simplifiée, tout en permettant une mise en commun plus large des fonds. En outre, le degré de fragmentation d’un sous-système a lui aussi une incidence sur l’efficacité administrative. Les questions figurant dans le tableau de l’Aide Excel OASIS permettent d’évaluer dans quelle mesure il existe des doublons au niveau du sous-système de financement de la santé et d’un sous-système à l’autre. Combien de pools compte chaque sous-système de financement de la santé ? (C1-4) À l’exception du financement par l’impôt, plus un sous-système de financement de la santé compte de sous-pools, plus le degré de fragmentation sera élevé, sauf s’il existe un mécanisme de péréquation des risques. Quel est le nombre moyen de bénéficiaires par pool ? Dans un sous-système de financement de la santé, le nombre de bénéficiaires moyen par pool peut indiquer le degré de fragmentation. S’il est difficile de fixer un nombre minimum absolu par sous-pool, la comparaison entre différents sous-systèmes de financement de la santé peut permettre d’identifier les pools très fragmentés. Combien de mécanismes différents existe-t-il pour la rémunération des prestataires ? Lorsque le nombre de mécanismes différents augmente au sein d’un sous-système de financement de la santé, cela peut être le signe d’inefficiences administratives, car chaque mécanisme doit avoir son propre système d’information et de gestion.

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Module 8. Autorité de tutelle L’autorité de tutelle est une fonction importante qui chapeaute le financement de la santé, ce qui a des répercussions sur les trois autres fonctions du financement de la santé. Elle consiste à fixer les métarègles, lesquelles définissent qui détermine les règles spécifiques du financement de la santé, et comment et à quel moment ces règles peuvent être changées. De surcroît, l’autorité de tutelle donne des orientations stratégiques et coordonne l’ensemble des acteurs du financement de la santé. Cette fonction est généralement remplie par l’État ou par des organismes parapublics (OMS, 2000 ; OMS, 2008) 1. Autorité de tutelle du financement de la santé Il faut répondre aux questions du Tableau 1 pour chaque sous-système de financement de la santé. Par conséquent, veuillez indiquer les sous-systèmes de financement de la santé correspondants au niveau des en-têtes de colonnes (ils doivent correspondre à Composante 1-Module 3. Collecte des ressources). Vous pouvez ajouter des colonnes si nécessaire. Vous pouvez dessiner une carte, qui permet d’obtenir une vue d’ensemble plus claire des relations. Quel ministère/quelle organisation est la plus haute autorité de tutelle ? Chaque sous-système de financement de la santé comporte normalement une autorité de tutelle qui endosse la responsabilité ultime des orientations stratégiques et de la gouvernance. En plus du ministère de la Santé, d’autres ministères peuvent exercer la tutelle, comme ceux du Travail ou de la Protection sociale pour un sous-système de sécurité sociale, ou ceux des Finances ou de l’Industrie pour l’assurance-maladie privée. Les tâches relevant de l’autorité de tutelle peuvent également être déléguées à des organismes particuliers, comme une organisation faîtière de sécurité sociale, un groupement de prestataires ou des associations médicales. Quelles dispositions législatives/réglementaires précisent les tâches de l’autorité de tutelle ? Le fait que l’autorité de tutelle soit définie dans une loi ou un décret peut constituer une information importante pour évaluer sa stabilité à long terme. À titre de référence, veuillez préciser le paragraphe, la loi, le décret ou autre. Quelles sont les responsabilités de l’autorité de tutelle, et de quels aspects du financement de la santé est-elle chargée ? De quelles questions et de quels aspects l’autorité de tutelle est-elle chargée ? Y-a-t-il un éventail complet de thématiques ou seulement certains aspects ? Quelles faiblesses observe-t-on au sein de l’autorité de tutelle ? Quelles sont les faiblesses de l’autorité de tutelle dans l’exercice de ses devoirs et de ses tâches ? Existe-t-il un organe de supervision/organe directeur chargé de superviser le sous-système/dispositif de financement de la santé ? Outre le rôle de tutelle, existe-t-il un organe directeur (par exemple un conseil) qui pilote le sous-système/dispositif de financement de la santé ?

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Quelle est la composition de l’organe de supervision/organe directeur ? Quelles organisations y sont représentées ? Cette question donne une idée de l’éventail des parties prenantes représentées (ou sous-représentées) dans cet organe. Quelles sont les responsabilités de l’organe de supervision et de quels aspects du financement de la santé est-il chargé ? Outre ses devoirs en tant qu’organe de tutelle, l’organe de supervision peut avoir des responsabilités et des devoirs spécifiques. Quelles faiblesses observe-t-on dans l’organe de supervision/l’organe directeur ? Quelles sont les faiblesses de l’organe de supervision dans l'accomplissement de ses missions et de ses tâches de supervision ? 2. Domaines réglementés ou non réglementés Cette section a pour but de faire clairement apparaître les domaines qui ne sont pas réglementés ou qui le sont insuffisamment et qui affectent la fonction de financement de la santé, à savoir la mobilisation des ressources, la mise en commun et, surtout, les achats. Le tableau inclut des aspects qui ne sont pas couverts dans les autres modules.

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Module 9. Évaluation des performances Le Tableau A1 (Annexe 1) décrit les indicateurs des performances du système de financement de la santé, y compris leur opérationnalisation, ainsi que des orientations en vue de leur réalisation et d’autres observations. Le tableau ci-dessous propose des sources de données potentielles sur ces indicateurs. Tableau 9.1 Indicateurs de performance et sources de données potentielles du financement de la santé Indicateur de performance du système de financement de la santé Opérationnalisation Sources de données utiles 1. Niveau de financement DTS (dépenses totales en santé) par

habitant DTS/PIB (produit intérieur brut) Évolution au cours du temps et comparaison avec des pays analogues : · DAPS (dépenses des administrations publiques en santé) par habitant · DAPS/DTS · DAP (dépenses des administrations publiques)/PIB (espace budgétaire) · DAPS/DAP (espace budgétaire pour la santé) · Financement extérieur pour la santé/DTS (dépendance vis-à-vis des donateurs).

Estimations des comptes nationaux de la santé de l’OMS (OMS, 2010b), données des comptes nationaux de la santé détaillées par pays, statistiques nationales, rapports budgétaires des administrations publiques

2. Niveau de couverture de la population % de la population couverte par un

mécanisme de protection contre le risque financier (le coût des soins de santé n’entraîne pas un risque financier pour l’individu.)

Différenciation par quintile/catégorie de population :

% de personnes couvertes par un mécanisme de protection contre le risque financier dans chaque quintile ou groupe de population.

À compiler à partir de sources diverses : études nationales, enquêtes auprès des ménages, rapports du ministère de la Santé, statistiques des assurances, rapports des assurances Enquêtes auprès des ménages pour obtenir des informations détaillées sur certaines catégories de population et certains quintiles

3. Degré de protection contre le risque financier Ratio de prépaiementi : DAPS/DTS (en %)

% de ménages subissant des dépenses

de santé catastrophiques dans chaque dispositif j

Estimations issues des comptes nationaux de la santé de l’OMS (OMS, 2010b) Enquêtes auprès des ménages

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% de ménages appauvris par le paiement direct des soins de santé

Différenciation par quintile/catégorie de population :

% de ménages devant faire face à des dépenses catastrophiques dans chaque quintile de revenu/catégorie de population % de ménages appauvris par le

paiement direct des soins de santé dans tous les quintiles de revenu/toutes les catégories de population.

Enquêtes auprès des ménages

4. Niveau d’équité dans le financement de la santé Paiements totaux et spécifiques pour le

financement de la santé (fiscalité, cotisations, primes d’assurance, co-paiement des patients, dépenses directes des patients)/revenu du ménage

Comment évaluer : analyse des données des enquêtes auprès des ménages, ou approximation au moyen des données disponibles sur la charge fiscale et la part dans le revenu national par quintile, dépenses directes par quintile et règles relatives aux cotisations d’assurance

5. Niveau de mise en commun dans le système de financement de la santé Dépenses de santé par membre du pool en relation avec les risques sanitaires globaux des membres du pool Au sein des systèmes de financement de la santé :

Lien entre allocation des ressources aux sous-pools et besoins/coûts de santé

Comment évaluer : Première étape : estimer les dépenses de santé par membre, diviser les dépenses de santé totales par pool par le nombre estimé de membres du pool ; deuxième étape : comparer les dépenses moyennes du pool par membre avec le profil de risque global des membres du pool. L’augmentation des risques sanitaires devrait aller de pair avec l’augmentation des dépenses moyennes par membre du pool

6. Niveau d’efficacité opérationnelle et 7. Niveau d’équité dans la fourniture d’un ensemble de prestations donnél, pour un niveau de qualité donné Pour chaque dispositif de financement de la santé : Absence de sur-prestation (fourniture

de services et de médicaments en trop grand nombre, surfacturation), de sous-prestation (fourniture de services et de médicaments en nombre insuffisant, ou de qualité inférieure), transfert des coûts, écrémage

Analyse qualitative via des discussions avec les acheteurs et les prestataires, et évaluation des incitations provenant du dispositif de rémunération des prestataires Comparaison du taux d’utilisation entre soins ambulatoires et soins hospitaliers et niveaux régionaux Comparaison entre la qualité réelle des services et les normes de qualité du pays Évaluation de la rémunération du personnel de santé Comparaison entre taux de rémunération et coûts

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Absence de surconsommation et de sous-consommation des services en relation avec les besoins sanitaires véritables

Taux de demande de soins en pourcentage du taux de notification des maladies comparés entre catégories de population/quintiles ; Comparaison des taux d’utilisation entre quintiles et prise en compte des besoins de santé

8. Rapport coût/efficacité et considérations d’équité dans la définition des ensembles de prestations Pour chaque dispositif de financement de la santé : Rapport coût/efficacité et équité dans

la logique de définition des ensembles de prestations.

Analyse du contenu réel des ensembles de prestations afin de vérifier l’existence, entre autres, de services de traitement des maladies chroniques et de la charge de morbidité des pauvres, des services présentant des externalités positives, des services de santé préventive ou des services pour lesquels un rapport coût/efficacité élevé est avéré

9. Niveau d’efficacité administrative Total des coûts administratifs pour tous

les systèmes de financement de la santé en pourcentage des dépenses totales en santé

Données détaillées des comptes nationaux de la santé par pays, statistiques/rapports nationaux

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Module 10. Annexe – données plus détaillées pour l’évaluation des performances Cette annexe permet d’évaluer plus en détail les performances du système de financement de la santé en différenciant divers indicateurs de performance par quintile de revenu ou pour différentes catégories de population. L’évaluation est tributaire de la disponibilité des données et doit donc généralement s’appuyer sur des enquêtes détaillées auprès des ménages (enquêtes démographiques et sanitaires, enquêtes pour la mesure des niveaux de vie, etc.), ainsi que sur une analyse plus poussée des données des enquêtes auprès des ménages. Nombre des cellules de ce module resteront donc probablement vides. Toutefois, si une telle analyse par pays a été menée, ce module sera d’une grande utilité. Quelques explications supplémentaires Taux de consultation/demande de soins Total des personnes qui ont fait une demande de soins auprès d’un prestataire de services en pourcentage de la population totale au cours des 12 derniers mois.

Taux d’utilisation des soins ambulatoires « Cette rubrique comprend les services médicaux et paramédicaux dispensés aux patients ambulatoires. Un patient ambulatoire s’entend d’une personne qui n’est pas formellement admise dans un établissement (cabinet privé d’un médecin, service de consultation externe d’un hôpital ou centre de soins ambulatoires) et n’y passe pas la nuit » (OCDE, 2000). Le taux d’utilisation des soins ambulatoires s’obtient en divisant le nombre total de consultations en ambulatoire au cours d’une année par la population totale. Taux d’utilisation des soins hospitaliers « On entend par soins hospitaliers les soins dispensés à des patients officiellement admis pour un traitement et/ou des soins, pour un séjour d’au moins une nuit, dans un hôpital ou un autre établissement dispensant des soins avec hébergement » (OCDE, 2000). Le taux d’utilisation des soins hospitaliers s’obtient en divisant le nombre total d’admissions au cours d’une année par la population totale. Sources de données suggérées : systèmes d’information pour la gestion de la santé et rapports des enquêtes démographiques et sanitaires.

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