Nutrition en Cancérologie. Introduction Prévention.

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Nutrition en Cancérologie

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Nutrition en Cancérologie

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Introduction

Prévention

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Plan Cancer• Pour l’OMS 40% des cancers peuvent être évités par

des programmes de prévention• Plan cancer : développer dans le cadre du PNNS des

actions de promotion de l’hygiène alimentaire• 10 recommandations du World Cancer Research Fund :

– Limiter les aliments hypercaloriques– Consommer surtout des végétaux– Etre aussi mince que possible (IMC<25 et éviter les prises de

poids)– Etre physiquement actif au quotidien– Limiter la viande rouge et éviter la charcuterie– Limiter l’alcool– Limiter le sel– Pas de compléments alimentaires– Oui à l’allaitement– Penser aussi aux malades (cancer = maladie chronique, 2d

loc)

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Dénutrition en Cancérologie

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1.1- Prévalence

• Prévalence de la dénutrition est fonction de la localisation tumorale (DEWYS 1980)

• L’atteinte de l’appareil digestif proximal : très haute prévalence de dénutrition (MEGUID 1985)

• La perte de poids est dépendante de l’extension tumorale (MEGUID 1985 ; HAUGSTVEDT 1991)

• Pour certaines tumeurs la perte de poids est fréquemment révélatrice de la maladie : 40% des patients atteints de cancer du poumon (GROSVENOR 1989)

• Dénutrition responsable du décès du patient dans 15 à 20% des cas (FAUSSIER 2004)

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Prévalence de la dénutrition au moment du diagnostic de cancer, en fonction de la localisation tumorale

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Vessie

Leucémie

Sein

Colon-Rectum

Prostate

Bronches

Lymphome

Foie

ORL

Estomac

Œsophage

Pancréas

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1.1- Prévalence

• Plus de 50% des patients cancéreux présentent une malnutrition (de 30 à 87% en fonction du type de tumeurs et du stade)– Voies aérodigestives : 50% – Sein : 40%– Poumon : 60%– Estomac : 80%– Pancréas : 80%

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1.1- Prévalence

• Facteurs aggravants :– Niveau socio-économique (Obésités

sévères : dénutrition fréquente) – Douleurs chroniques– Age– Dénutrition ancienne : hospitalisation

préalable, OH-Tabac …

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1.1- Prévalence

• A un stade avancé de la maladie cancéreuse, la majorité des patients sont concernés par : – Perte de poids : 60% ont une perte >

10%– Anorexie : 64%

(DONNELLY 1995)

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1.2- Causes de la dénutrition en cancérologie

1.2.1 – Réduction des apports alimentaires

1.2.2 – Altérations métaboliques du patient cancéreux

1.2.3 – Modification des dépenses énergétiques

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1.2.1 – Réduction des apports alimentaires

• Principalement liés à l’anorexie• Troubles accompagnant la prise alimentaire :

– Modification du goût, de l’odorat, des sécrétions salivaires

– Douleurs (mastication, déglutition…)– Satiété précoce– Nausées, vomissements, troubles du transit

• Dépression, anxiété• Hospitalisation (horaires des repas, habitudes

alimentaires, jeûne pour examens…)• Obstructions mécaniques (localisation tumeur)

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1.2.2 – Altérations métaboliques du patient

cancéreuxPerturbations fréquentes des différents

métabolismes• Métabolisme glucidique (NITENBERG 1997) :

– Diminution de la sensibilité à l’insuline – Niveau faible d’insuline + niveaux élevés de cortisol et

de glucagon chez les patients cachectiques … protéolyse…

– Augmentation de la néoglycogénèse (lactates, alanine, glycérol)

– Production hépatique de glucose résistante à la régulation du taux de glucose circulant

– Flux de glucose augmenté• Métabolisme lipidique (HEYMSFIELD 1985) :

– Augmentation de la lipolyse avec oxydation accrue des acides gras

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1.2.2 – Altérations métaboliques du patient

cancéreux• Métabolisme protéique (NITENBERG 1997) :

– Augmentation du catabolisme protéique total et musculaire

– Diminution de l’anabolisme protidique– Captation des acides aminés circulants

supérieure dans le tissu tumoral

InflammationPIF

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1.2.2 – Altérations métaboliques du patient

cancéreux• Les cytokines pro-inflammatoires :

– La réponse de l’organisme au cancer présente de nombreuses similitudes avec les mécanismes de l’inflammation

– Elles sont produites soit par l’hôte en réaction à la tumeur soit directement par les cellules néoplasiques

– Jouent un rôle non seulement dans l’anorexie mais aussi dans les perturbations métaboliques

– Activité cytokinique élevée = habituellement perte de poids

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Physiopathologie de la dénutrition en cancérologie Relation

métabolique hôte / tumeur

Cytokines

LMF

PIF

Acides Gras Libres

Acides Aminés Circulants

Glucose

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Anorexie Troubles du goût, de l’odorat

Perte autonomie Troubles psy

Obstacles mécaniques

Carences d’apport

Relation Hôte / Tumeur

Détournements métaboliques

Cachexie Cancéreuse

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1.2.3 – Modification des dépenses énergétiques

• La dépense énergétique peut être fortement augmentée en particulier en cas de syndrome inflammatoire important (Cancer ORL ou bronchique); de croissance tumorale rapide (lymphomes)…

• Dépense Energétique augmentée la plupart du temps

• Parfois hypo métabolisme• DER :

– Harris et Benedict– Black et Al.

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+ Coeff. Activité + Coeff. Patho

Alité + 5 %

Marche à l’hôpital + 10 %

Modérée + 20 %

Chirurgie mineure + 20 %

Chirurgie + 40 %

Brûlures étendues + 100 %

Escarre + 60 %

1.2.3 – Modification des dépenses énergétiques

• Le plus souvent : hyper catabolisme, les besoins énergétiques sont donc majorés

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1.2.3 – Modification des dépenses énergétiques

1600

22402560

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Patient x Chirurgie K ORL Besoins énergétiques

Pour compenser les besoins de base... donc ne pas perdre de poids

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1.3- Conséquences des traitements antinéoplasiques

1.3.1 – Chirurgie1.3.2 – Chimiothérapie1.3.3 – Radiothérapie1.3.4 – Autres Traitements

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1.3.1 – Chirurgie

• Acte chirurgical souvent précédé d’hospitalisations source d’aggravation de la dénutrition (bilans, préparations digestives…)

• Catabolisme protéique accru et augmentation de la synthèse des protéines inflammatoires

• Elévation modérée des dépenses énergétiques : de 10% à 40%

• La survenue éventuelle de complications infectieuses est d’autant plus fréquente que le patient est déjà dénutri

• Perturbations liées à l’opération (gastrectomie, laryngectomie…)

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1.3.2 – Chimiothérapie• Mode d’action = destruction des cellules à

renouvellement rapide : tumorales mais aussi normales

Immunodépression

Atteintes des surfaces muqueuses+/- Toxicité foie, pancréas

Infections

Mucites

Complications Digestives

NauséesAversions alimentaires acquises

Diarrhées (+/- douleurs abdo)

Constipation (+/- produits)

Malabsorptions intestinales

Modifications sensorielles (ex : goût métallique)

Syndrome sub-occlusif

Hypercatabolisme

Baisse apports alimentaires

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1.3.3 – RadiothérapieOdorat, goût

Hypo, voire asialieMucite, Mycose (Modif Ph)Long cours :

séquelles osseuses et dentaires (ex : ostéoradionécrose)

Infections localesDouleurs

Gênes mastication

Œsophagites Dysphagies

Vomissements

Douleurs abdominalesDiarrhées

Malabsorptions

Syndromes Occlusifs

Long cours : entérite radique

Sténose

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1.3.4 – Autres Traitements• Immunothérapie :

– Elévation des dépenses énergétiques– Complications infectieuses fréquentes

• Hormonothérapie : – Prises de poids fréquentes (même après

rémission)• Médicaments de support :

– Corticoïdes : prise de poids avec rétention hydrosodée, intolérance glucidique, protéolyse accrue

– Morphiniques : constipation et nausées– Antibiotiques : modification de la flore intestinale

avec diarrhées– …

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1.4- Conséquences de la dénutrition en cancérologie

• Altération de la qualité de vie : fatigabilité musculaire avec asthénie qui réduit encore l’activité physique et aggrave le déficit musculaire

• Augmentation de la morbi-mortalité périopératoire lors de la chirurgie lourde

• Aggravation fréquente du pronostic des cancers digestifs

• Altération possible de la réponse positive au traitement (chimiothérapie …)

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Evaluation de l’état Nutritionnel

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2- Evaluation de l’état nutritionnel

2.1 – Données cliniques et anthropométriques

– 2.1.1 – La consultation diététique initiale

– 2.1.2 – Poids, taille, variation de poids

2.2 – Données biologiques2.3 – Les index (Scores)

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2.1.1 – La consultation diététique initiale

• But : identifier les causes de la dénutrition– Conditions de vie– Habitudes alimentaires (initiales et adaptées)– Antécédents– Traitements en cours– Niveau socio économique (habitation, aide

familiale, revenus, possibilité d’adaptation culinaires…)

– Antécédents digestifs (résections, dérivations…)

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2.1.2 – Poids, Taille, IMC, Variation de poids

• Poids : attention aux limites d’interprétation (fonte musculaire peut être masquée dans le cas d’obésité ou d’œdèmes). Surveillance : 1/semaine

• Poids de forme ou poids habituel = Poids avant la maladie responsable de la dénutrition= Poids stabilisé après rémission en cas de rechute

après une longue période de rémission complète

• Variation de poids – (Pds forme – Pds actuel) x 100/ Pds forme (BLACKBURN 1977)

1 semaine

>2%

1 mois >5%

3 mois >7,5%

6 mois >10%

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2.2 – Données biologiques

• Protéines de la nutrition : – Évaluation de la

masse protidique– Reflet de la

synthèse hépatique

en cas de dénutrition

• Protéines de l’inflammation

CRP : inflammation aiguë 6 heures < 6 mg/l

Orosomucoïde : inflammation chronique

3 jours 0,5 à 1,2 g/l

PROTEINET1/2 VIE

(JOURS)CONCENTRATION

Albumine 21 38 - 45 g/l

Préalbumine 2 200 - 360 mg/l

< 35 g/l

< 30 g/l

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Exemple : risque d’apparition d’escarre

0

1

2

3

Albumine= 35g/l

Albumine= 31g/l

Albumine= 26g/l

Probabilité desurvenue d'uneescarre

Dénutrition protéino-énergétique :

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2.3 – Les index (Scores)• IMC = Indice de Masse Corporelle (P/T²)

– <18.5 kg/m²– <21kg/m² chez les patients de plus de 75 ans

• Le PINI (Pronostic Inflammatory and Nutritional Index) : – Oroso (mg/l) x CRP (mg/l) / Alb (g/l) x Préalb (mg/l)

• 1 < PINI <10 : Risque faible• 11 < PINI <21 : Risque moyen• 21 < PINI <30 : Risque majeur• PINI >30 : Risque Vital

• Le NRI : Nutritional Risk Index (Buzby)– 1,519 x Alb (g/l) + 0,417 x (Poids Actuel / Poids Habituel x

100)• NRI > 97,5 : Pas de dénutrition• Entre 83,5 et 97,5 : Dénutrition modérée• NRI < 83,5 : Dénutrition sévère

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Prise en Charge Nutritionnelle

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3-1 Besoins Energetiques

• = DER (Dépense Energétique de Repos)

• Majoré par le facteur activité• Majoré par le facteur pathologie

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3-1 Besoins Energetiques

Recommandations pratiques :• Facteur limitant = patient (surtout per os) .• En effet : patient affaibli, perte de l ’appétit (cercle

vicieux), douleur, hospitalisation, moral … l ’amélioration de ces facteurs peut permettre de couvrir l ’AET désiré.

• Quand appétit faible : inciter le patient à manger un peu de tout, tout en étant à l ’écoute de celui-ci

• Fractionner éventuellement les prises alimentaires.• Adapter la texture des repas selon les possibilités du

patient… Si incapacité de couvrir les besoins : discussion nutrition

artificielle

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3-1 Besoins Energetiques

• Pour prendre un kilo il faut apporter 8000 kcal en plus des besoins cités précédemment …

… sur un mois il faut donc apporter 8000/30 soit 250 kcal/jour

250 kcal = un produit de complémentation orale (200 ml)

= 800 g de légumes verts ...

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3-2 Besoins Protidiques

La répartition énergétique pour un régime hyper protidique est la suivante :

20%

30%

50%ProtéinesLipidesGlucides

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3-2 Besoins Protidiques

Alimentation équilibrée

13%

32%55%

ProtéinesLipidesGlucides

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3.3- Complémentation orale

Elle est de deux types :• Hyper protidique• Hyper énergétiquele choix du complément dépend :• Consommation nutritionnelle réelle du

patient• Goûts, préférences alimentaires

(potage, laitage, boisson lactée, ou fruitée)

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3.4- Complémentation orale spécifique

• Produits spécialisés en cancérologie : – Action sur l’action des cytokines– Action locale sur les mucites

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Conseils Nutritionnels

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4.1- Nausées Vomissements

• Fractionner les prises alimentaires• Consommer les aliments à

température ambiante ou froids pour atténuer leur saveur et odeur

• Eviter les aliments gras, frits, très assaisonnés ou à odeur forte

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4.2- Mucites

• Eviter les aliments irritants : – Epices fortes– Acidité– Sel

• Attention à la température des plats• Adaptation de texture (mixer

éventuellement) • Ajout de matière grasse

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4.3- Sécheresse buccale (langue rôtie)

• Chewing-gums• Boire de l’eau citronnée (en absence

de mucite)• Tablettes ou bâtonnets d’acide

citrique• Humidifier la bouche fréquemment

(vaporisateur)• Boire régulièrement si possible

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4.4- Diarrhée

• Boire régulièrement pour compenser les pertes

• Régime pauvre en fibres, voire pauvre en résidus (selon l’origine de la diarrhée)

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4.5- Constipation

• Boire d’avantage, prendre un verre d’eau ou de jus de fruits, le matin à jeun

• Augmenter la consommation de fibres

• Augmenter autant que possible l’activité physique

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Cas Pratiques

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5.1- Radiothérapie Cervicale

• Discuter la nutrition entérale avant de débuter la radiothérapie (gastrostomie)

• Repas fractionnés• +/- Modifications texture selon

déglutition• Aliments tièdes, peu acides, épicés…• +/- Antalgiques avant les repas• Attention aux fausses routes si

laryngectomie partielle

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5.2- Radiothérapie Abdomino-Pelvienne

• Discuter la nutrition artificielle avant de débuter la radiothérapie si dénutrition

• +/- Repas Fractionnés• Souvent régime pauvre en résidus

pendant le traitement• Régime sans résidus si diarrhée• Alimentation semi élémentaire … +/-

parentérale si intestin radique

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5.3- Chimiothérapie

• Discuter la nutrition artificielle avant de débuter la chimiothérapie si dénutrition

• 1ère cure : – attention à la « mémoire »– Traitement antiémétique associé (Zophren…)

• Repas fractionné• Attention odeurs, température…• Si diarrhées : régime pauvre en fibres• Hydratation abondante entre les repas