NRD-DES de RADIOLOGIE - sfrnet.org · Niveaux de référence diagnostiques : spécificités de la...

Système de managementde la qualité IRSN certifié

Les niveaux de référence diagnostiques en radiologie

Jean-Luc REHEL - Patrice ROCH Unité d’Expertise en radioprotection Médicale

Module national d'enseignement de radioprotection du DES de

Radiologie – Paris – 15 janvier 2010

DES radiologie, le 15/01/10 2/64


Plan

1. Intérêt et cadre réglementaire des NRD

2. Les NRD en pratique

3. Recueil et bilan

4. Perspectives



Plan



3. Recueil et bilan

4. Perspectives



La notion de niveaux de référence diagnostiques (NRD) a étéintroduite pour la première fois en 1996 par la CIPR dans sa publication 73 « Protection et Sûreté Radiologiques en Médecine »

§ 99 : « Une forme particulière de niveau de référence s’applique au radiodiagnostic et à la médecine nucléaire diagnostique ».

§ 100 : « La Commission recommande désormais d’utiliser des niveaux de référence diagnostiques pour les patients. Ces niveaux, qui s’apparentent aux niveaux d’investigation, s’appliquent à une grandeur facilement mesurable, … ».

Intérêt des NRD



La spécificité de l’irradiation médicale (le bénéfice médical direct) est incompatible avec la notion de limite réglementaire de dose.

Le principe d’optimisation doit donc s’appliquer avec autant plus de rigueur.

Or, on constate une grande variabilité des doses délivrées pour un même objectif / examen diagnostique.

Ceci impose de disposer de « références » comme outil de l’optimisation.

Intérêt des NRD



Variation de la dose moyenne délivrée aux patients, en mGy, selon les pays, pour un même examen.

Pays

EspagneIrlandeAllemagneNorvègeFranceG.B.ItalieBelgiquePays Bas

Rachis lombaire profil

56,850,146,745,436,535,330,327,427,1

Rachis lombaire face

46,217,130,614,623,114,926,111,58,4

Intérêt des NRD

D’après The 1991 CEC trial on quality criteria for diagnostic radiographic images : detailed results and findings (1997).Maccia, C, Moores, B M and Wall, B F. EUR 16635 (Luxembourg, EC) (1996)



Les recommandations de la CIPR ont été

reprises dans la directive 97/43 Euratom

(30/06/97) relative à la protection sanitaire

des personnes contre les dangers des

rayonnements ionisants lors d'expositions à

des fins médicales

http://eur-lex.europa.eu/

Cadre réglementaire des NRD



97/43/EURATOM

Article 2 : Définition

[…] « niveaux de référence diagnostiques »

Des niveaux de dose dans les pratiques radiodiagnostiques ou, dans le cas de produits radiopharmaceutiques, des niveaux d'activité, pour des examens types sur des groupes de patients types ou sur des «fantômes» types, pour des catégories larges de types d'installations.

Ces niveaux ne devraient pas être dépassés pour les procédures courantes si des pratiques bonnes et normales en matière de diagnostic et de performance technique sont appliquées,




97/43/EURATOM

Article 4 : Optimisation

2. Les États membres :

a) favorisent l'élaboration et l'utilisation de niveaux de référence diagnostiques pour les examens à des fins radiodiagnostiques, ..., et la possibilité d'obtenir des conseils à cette fin en tenant compte des niveaux de référence diagnostiques européens, lorsqu'ils existent ;

Article 6 : Procédures

5. Les États membres veillent à ce que des passages en revue appropriés au niveau local soient effectués dans les cas où les niveaux de référence diagnostiques sont régulièrement dépassés et à ce que des actions correctives soient entreprises le cas échéant.




Code de la santé publique :

Décret n° 2003-270 du 24 mars 2003 puis n°2003-462 du 21 mai 2003)Art. R. 1333-68

[…]Pour les examens exposant aux rayonnements ionisants les plus courants et pour les examens les plus irradiants, des niveaux de référence diagnostiques de dose sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé, pour des examens types sur des groupes de patients types ou sur des matériaux simulant le corps humain. Ces niveaux de référence sont constitués par des niveaux de dose pour des examens types de radiologie et par des niveaux de radioactivité de produits radiopharmaceutiques en médecine nucléaire diagnostique.

Le médecin ou le chirurgien-dentiste qui réalise un acte exposant aux rayonnements ionisants à des fins de diagnostic prend les mesures nécessaires pour ne pas dépasser les niveaux de référence diagnostiques.




Application du Code de la Santé Publique :

Arrêté du 12 février 2004 relatif aux niveaux de référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire (J.O n° 64 du 16 mars 2004 page 5117)

Article 1

Le présent arrêté fixe, pour les examens exposant aux rayonnements ionisants les plus courants ou les plus irradiants, les niveaux de référence diagnostiquesprévus à l’article R. 1333-68 du code de la santé publique.

Au sens du présent arrêté, les niveaux de référence diagnostiques sont, pour la radiologie, des valeurs de dose et, pour la médecine nucléaire, des activités administrées.




En 2000, début de la réflexion nationale sur la mise en place des NRD, la méthode recommandée au niveau européen (75ème centile) était inapplicable en France

Absence de données suffisantes pour un traitement statistique représentatif au niveau national.

Nécessité d’opérer en deux étapes :1. valider et adopter les niveaux européens proposées par la CE (guides 16260,16261 et 16262)

2. engager une campagne de mesures pour définir des NRD français.

La démarche française



Campagne nationale de mesures :

Organisée par l’OPRI, la SFR, la SFPM et l’AFPPE :Concernant des procédures standardisées, 8 examens sélectionnés.

Niveaux de référence diagnostiques : spécificités de la démarche française en radiologie. H. BEAUVAIS-MARCH, M. VALERO, A. BIAU, M. BOURGUIGNON. Radioprotection 2003, Vol. 38, no 2, pages 187 à 200.

Rapport OPRI /SFR 2001, http://www.sfrnet.org/.

Phase de « faisabilité » (2001-03), impliquant 24 services de radiologie volontaires, associés à des physiciens médicaux.

L'exposition des patients en radiodiagnostic : Bilan de l'étude dosimétrique réalisée en 2001-2003 dans 24 services français de radiologie. H. Beauvais-March1, M. Valero, A. Biau, N. Hocine, J.-L. Rehel and M. Bourguignon. Radioprotection 2004, Vol. 39, n° 4, pages 493 à 511.

La démarche française



• Publication de Guides de prescription (justification des actes) etGuides de procédures (optimisation des pratiques) (articles R. 1333-55 àR. 1333-74 du CSP) :

Dispositions relatives aux Pratiques

Établis par les professionnelsMise à jour régulière nécessaire pour tenir compte de

l’évolution des techniques et des pratiquesLeur diffusion et leur utilisation doivent permettre une

homogénéisation des pratiques et une meilleure formation des personnels

Documents non opposables…



Article R.1333-70

« le ministre chargé de la santé établit et diffuse un guide de

prescription…(qui) contient notamment les niveaux de référence

diagnostiques ».

GUIDE DU BON USAGE des EXAMENS D’IMAGERIE MEDICALE



Article R.1333-71

« des guides de procédures de réalisation des actes…contiennent notamment les niveaux de référence diagnostiques »

GUIDE DES PROCEDURES EN RADIOLOGIE



A ce jour, tous les guides sont disponibles:

www.fsdl.frwww.sfro.orgwww.sfmn.orgwww.sfr-radiologie.asso.fr

www.sfr-radiologie.asso.fr

Disponibilité

DGSNR, ANAES, IRSN, sociétés savantes et

professionnelles

HAS, ASN, INCa, IRSN, AFSSAPS,

SFRO,SFPM, AFPPE

GT interne àla SFMN et à

laSFPM

OPRI DGSNR ANAES, sociétés

savantes et professionnelles

OPRI, sociétés savantes et

professionnelles

Composition du comité de

pilotage

01/200404/200409/199906/200109/1999Initialisation

Guide des indications et

des procédures

Référentiels de bonnes pratiques

Guide des indications et

des procédures

Guide des indications

Guide des procédures

Documents

Radiologie dentaire

RadiothérapieMédecine nucléaire

Imagerie médicale

Radiologie médicale

Spécialité

Dispositions relatives aux Pratiques



Exemple : Radiographie thoracique de face

Le guide des procédures en radiologie

T1/ 1. Requis diagnostiques

T1/ 1.1. Visualisation

Visualisation nette :* de toute la paroi thoracique, des creux sus claviculaires aux coupoles diaphragmatiques, * de l’ensemble du contenu intra-thoracique, incluant la totalité :

- des plèvres (culs de sac) et des deux poumons,- du médiastin avec le cœur et les gros vaisseaux, - de l'arbre trachéo-bronchique.

Critères de réussite d’incidences: - Clichés pris en inspiration profonde : visualisation des 6 premiers arcs costaux antérieurs ou des 10 premiers arcs costaux postérieurs, au-dessus du dôme des coupoles diaphragmatiques; et en apnée. - Cliché pris de face stricte : équidistance entre les apophyses épineuses et l'extrémité interne des deux clavicules. - Le bord médian des deux omoplates se projette en dehors des champs pulmonaires. - Le contraste permet d’interpréter à la fois les structures médiastinales et le parenchyme pulmonaire en périphérie, en particulier les vaisseaux sont visibles en arrière du cœur et jusqu'à 15 mm de la paroi et le rachis est distingué à travers de la silhouette cardiaque.





T1/ 2. Description de la procédure et paramètres techniques T1/ 2.1. Position du patient La position recommandée est la position debout face à la plaque ou aux détecteurs, le cliché de face étant pris en incidence postéro-antérieure. Les épaules sont contre la plaque, les bras en avant en rotation interne pour récliner les omoplates sur le coté. T1/ 2.2. Description de la procédure - Exposition unique de l'ensemble du thorax - Mesures de protection : cliché correctement diaphragmé, utilisation des centreurs lumineux. T1/ 2.3. Paramètres techniques - Générateur triphasé ou haute fréquence de tension maximale de 150 kV - Taille du foyer ≤ 1.3mm - Filtration totale ≥ 3mm équivalent aluminium - Filtre progressif additionnel avec fenêtre médiastinale- Distance foyer – films : 180 cm (140 à 200) - Grille anti-diffusante : mobile ou fixe. r = 10 ; 40 à 44 / cm - Couple film - écran : vitesse nominale classe 400. - Champ de vue (FOV en cm) : 36 x 43 (35x35 ou 30x40 en fonction de la taille) - Tension (en kV) : 125 (115-140) - Intensité (en mA) : 75 - Contrôle automatique d’exposition : 2 cellules latérales - Temps d’exposition (en secondes) : 0,02 à 0,04 (variation / poids) - Charge (en mAs) : 1,5 à 3





T1/ 3. Optimisation des doses délivrées T1/ 3.1. Grandeurs dosimétriques caractérisant l’examen Pour quantifier l’irradiation délivrée au patient au cours de cet examen, on considèrera comme grandeurs dosimétriques (cf.§II.3.1) : - la dose à l’entrée du patient (DE), sur l’axe du faisceau, en mGy, pour une exposition, - le produit dose * surface, (PDS) en Gy.cm², pour chaque exposition et/ou pour l’examen complet.T1/ 3.2. Niveaux de référence diagnostiques Les niveaux de référence proposés, pour une exposition, sont respectivement de 0,3mGy pour la DE, et de 0,25 Gy.cm² pour le PDS. La dose efficace résultante est d'environ 0,08 mSv (80 microsievert), soit l'équivalent de la dose résultant de 2 semaines d'exposition au rayonnement naturel, délivrée en une fois.La valeur de 0.25Gy.cm² pour le PDS est déduite de celle de la DE en considérant les valeurs moyennes des paramètres techniques de l’examen.



T1/ 3.3. Influence de la technique sur la dose délivrée* Modification des paramètres d’acquisition :Il est possible de diminuer l’irradiation sans nuire à la qualité de l’image en optimisant certains paramètres dans les intervalles de valeurs indiqués au § T1/ 2.3. - Une augmentation de la filtration additionnelle entraîne une diminution de la DE (donc également du PDS). - Une augmentation de la tension de 115 à 140 kV, la dose au détecteur étant constante, entraîne une diminution de la DE (donc également du PDS) de 15 à 20%. - Une augmentation de la distance foyer-film de 140 à 200 cm diminue la DE. Pour que cette diminution se traduise au niveau du PDS, il faut simultanément réduire l’ouverture du diaphragme (garder la même surface de champ au niveau du patient). - Quand la charge augmente de 1.5 à 3 mAs, la dose, et donc le PDS, sont multipliés par 2. - Pour une DE donnée, le PDS est proportionnel à l’ouverture du diaphragme : quand on passe de 36*43cm² à 30*40cm², le PDS diminue de 30%.

Modification des détecteurs :On peut espérer une diminution de l’irradiation par modification des détecteurs (films asymétriques, écrans radioluminescents à mémoire) à condition que le changement de détecteur s’accompagne d’une révision des paramètres d’acquisition entraînant une baisse des doses délivrées.







T1/ 1. Requis diagnostiques

T1/ 1.1. Visualisation

Visualisation nette :* de toute la paroi thoracique, des creux sus claviculaires aux coupoles diaphragmatiques, * de l’ensemble du contenu intra-thoracique, incluant la totalité :

- des plèvres (culs de sac) et des deux poumons,- du médiastin avec le cœur et les gros vaisseaux, - de l'arbre trachéo-bronchique.

Critères de réussite d’incidences: - Clichés pris en inspiration profonde : visualisation des 6 premiers arcs costaux antérieurs ou des 10 premiers arcs costaux postérieurs, au-dessus du dôme des coupoles diaphragmatiques; et en apnée. - Cliché pris de face stricte : équidistance entre les apophyses épineuses et l'extrémité interne des deux clavicules. - Le bord médian des deux omoplates se projette en dehors des champs pulmonaires. - Le contraste permet d’interpréter à la fois les structures médiastinales et le parenchyme pulmonaire en périphérie, en particulier les vaisseaux sont visibles en arrière du cœur et jusqu'à 15 mm de la paroi et le rachis est distingué à travers de la silhouette cardiaque.





T1/ 3. Optimisation des doses délivrées T1/ 3.1. Grandeurs dosimétriques caractérisant l’examen Pour quantifier l’irradiation délivrée au patient au cours de cet examen, on considèrera comme grandeurs dosimétriques (cf.§II.3.1) : - la dose à l’entrée du patient (DE), sur l’axe du faisceau, en mGy, pour une exposition, - le produit dose * surface, (PDS) en Gy.cm², pour chaque exposition et/ou pour l’examen complet.T1/ 3.2. Niveaux de référence diagnostiques Les niveaux de référence proposés, pour une exposition, sont respectivement de 0,3mGy pour la DE, et de 0,25 Gy.cm² pour le PDS. La dose efficace résultante est d'environ 0,08 mSv (80 microsievert), soit l'équivalent de la dose résultant de 2 semaines d'exposition au rayonnement naturel, délivrée en une fois.La valeur de 0.25Gy.cm² pour le PDS est déduite de celle de la DE en considérant les valeurs moyennes des paramètres techniques de l’examen.



T1/ 3.3. Influence de la technique sur la dose délivrée* Modification des paramètres d’acquisition :Il est possible de diminuer l’irradiation sans nuire à la qualité de l’image en optimisant certains paramètres dans les intervalles de valeurs indiqués au § T1/ 2.3. - Une augmentation de la filtration additionnelle entraîne une diminution de la DE (donc également du PDS). - Une augmentation de la tension de 115 à 140 kV, la dose au détecteur étant constante, entraîne une diminution de la DE (donc également du PDS) de 15 à 20%. - Une augmentation de la distance foyer-film de 140 à 200 cm diminue la DE. Pour que cette diminution se traduise au niveau du PDS, il faut simultanément réduire l’ouverture du diaphragme (garder la même surface de champ au niveau du patient). - Quand la charge augmente de 1.5 à 3 mAs, la dose, et donc le PDS, sont multipliés par 2. - Pour une DE donnée, le PDS est proportionnel à l’ouverture du diaphragme : quand on passe de 36*43cm² à 30*40cm², le PDS diminue de 30%.

Modification des détecteurs :On peut espérer une diminution de l’irradiation par modification des détecteurs (films asymétriques, écrans radioluminescents à mémoire) à condition que le changement de détecteur s’accompagne d’une révision des paramètres d’acquisition entraînant une baisse des doses délivrées.





Plan



3. Recueil et bilan

4. Perspectives



Les NRD sont des OUTILS pour l’OPTIMISATION

Ils permettent :

d’évaluer, du point de vue des doses délivrées aux patients, la qualité des équipements et des procédures,

d’engager, en cas de dépassement injustifié, des actions de contrôle et de correction.

Ils concernent :

les examens les plus courants et/ou les plus irradiants,

des patients types et/ou des fantômes de référence,

des procédures standardisées.

Les NRD en pratique



Les Niveaux de Référence Diagnostiques ne sont pas :

des limites,

des contraintes de dose,

dissociables de la notion de qualité d’image,

applicables aux expositions individuelles,

des indicateurs de risque radiologique.

Les NRD en pratique



Les NRD sont déterminés :

à partir d’études dosimétriques,

par des experts représentant des organismes médicaux et scientifiques.

Pour cela il faut :

choisir et définir clairement les grandeurs dosimétriques,

déterminer les valeurs numériques.

Les NRD en pratique



La détermination des NRD nécessite le choix de grandeurs dosimétriques appropriées :

des grandeurs physiques clairement définies et faciles à déterminer (mesures et/ou calculs),

directement corrélées aux paramètres de la procédure,

accessibles au « pupitre » des installations,

adaptées à tout type de matériel.

Les NRD en pratique



La détermination des NRD nécessite de dissocier :

La radiologie

grandeurs de référence exprimées en "doses",valeurs numériques issues de mesures effectuées à grande échelle.

La médecine nucléaire

grandeur de référence : activité injectée,valeurs numériques adoptées par consensus.

Les NRD en pratique



Les NRD en pratique : la radiologie classiqueAnnexe 1 de l'Arrêté du 12 février 2004 relative aux niveaux de référence diagnostiques

Deux grandeurs dosimétriques sont utilisées pour déterminer des NRD en radiologie classique :

la dose à la surface d’entrée du patient (De), correspondant à une exposition unique,

et

le produit dose.surface (PDS),correspondant soit à une exposition unique soit à un examen complet.



Dose à l’entrée : De

Dose à l’entrée : à la surface du patient (ou du fantôme), prend en compte le rétro diffusé à de(mGy ou mGy/mAs)

Dose en profondeur : en un point du milieu diffusant (fantôme) àdz (mGy)

volumediffusant

de

dz

dref

tube RX (kV, mAs, mm Al)x

Dose dans l’air (ou kerma dans l’air) : caractéristique du faisceau à dref(mGy ou mGy/mAs)

De = Dair x FRD

FRD : facteur de rétrodiffusion1,2 < FRD <1,50



Produit dose x surface (PDS ou PKS)

Unités : 1Gy.cm2 = 100µGy.m2 = 100cGy.cm2 = 1000mGy.cm2

Le PDS est la grandeur dosimétrique de choix en radiologie classique :- facile à mesurer ou calculer systématiquement,- peut équiper tout appareil,- adapté aux procédures complexes,- peut être relié à la dose efficace.

Limitation : suppose que tout le champ RX est dans au patient (problème en pédiatrie).

0,5 m1 m

2 mKermaair :Surface :

Produit dose surface :

40.103 µGy2,5.10-3 m2

100 µGy.m2

10.103 µGy10.10-3 m2

100 µGy.m2

2,5.103 µGy40.10-3 m2

100 µGy.m2



Le PDS :se mesureou se calcule (intégré à l'appareil).

Relation De - PDS

Il est possible de calculer le PDS en utilisant la De et inversement, en

tenant compte des paramètres techniques de réalisation des

expositions :De = (PDS/Se) x FRDSe = surface à la peau



Annexe 1 de l'Arrêté du 12 février 2004 relative aux niveaux de référence diagnostiques

Deux grandeurs dosimétriques sont utilisées pour déterminer des NRD en scanographie :

l’indice de dose de scanographie pondéré : IDSP - CTDIW,

le produit dose.longueur (PDL).

Les NRD en pratique : la scanographie



Illustration du profil en coupe unique D1(z).La largeur de coupe est égale à T

Profil de dose

Profil d’une coupe D1(z)

∫=∞+

∞−dz).z(D

TCTDI 1

1

Z

Dose(u.a.)

T

CTDI

T D1(z)

TDose (u.a.)

Profil multi coupes

CTDI



2/3

1/3

CTDIW = 1/3 CTDIC + 2/3 CTDIPChambre « crayon » et son

électronique

Ø 16 cm

Ø 32 cm

CTDI pondéré, CTDIW (IDSP)

Chambre d'ionisation de 100 mm de longueur



Nécessité d’une grandeur à usage clinique

1 coupe 10 mm :IDSP (CTDIW) = 15 mGy

PDL = 300 mGy x cm

Produit dose x longueur (PDL - DLP)

20 coupes, 20 cm ?15 mGy



C’est une grandeur pratique qui sert d’indicateurde l’exposition associée à un examen complet.

avec : i, nombre de séquences dans l’examen,T, largeur nominale d’une coupe,N, nombre de coupes.

∑=i

NTCTDIw .. PDL

Unité : Gy.m (mGy.cm, …)

Produit Dose . Longueur



NRD

Méthode du « 75ème centile » (recommandation européenne en radiologie) :

la valeur de référence à considérer est le 75ème centile des doses mesurées, pour un examen, sur un grand nombre de patients.

La courbe de distribution des doses doit êtrereprésentative de la pratiqueradiologique d’un pays

Définition des valeurs numériques en radiologie



Valeurs numériques des NRD en radiologieArticle 1 de l’arrêté du 12/02/2004« Le présent arrêté fixe, pour les examens (…) les plus courants ou les plus irradiants, les niveaux de référence diagnostiques... »

3Crâne profil

15 ansASP (PA ou AP)5Crâne face

0,95 ansPelvis (AP)10Mammographie

0,20-1 anPelvis (AP)10Bassin de face (AP)

15 ansCrâne (latéral)10Abdomen sans préparation

1,55 ansCrâne (PA ou AP)30Rachis lombaire de profil

0,25 ansThorax (latéral)10Rachis lombaire de face

0,15 ansThorax (PA)1,5Thorax de profil

0,080-1 anThorax (PA)0,3Thorax de face (PA)

De (mGy)AGEEXAMENDe

(mGy)EXAMEN

PEDIATRIEADULTE

45025Pelvis

65025Abdomen

50020Thorax

105058Encéphale

PDL (mGy.cm)IDSP (mGy)EXAMEN

Radiologie classique Scanographie

Grandeurs dosimétriques de référence : IDSP et PDL

Pas d’examen pédiatrique àce jour

Grandeurs dosimétriques de référence : De (dose à l’entrée du patient) et PDS (produit Dose.Surface)

Pas de valeurs numériques en PDS



Plan



3. Recueil et bilan

4. Perspectives



Rôle de l’IRSNRecueil des données :

Arrêté du 12 février 2004 relative aux niveaux de référence diagnostiques :

Art 5. : L’IRSN est chargé de recueillir les données nécessaires à la mise à jour périodique des niveaux de référence diagnostiques. Il reçoit à cet effet de la part de l’exploitation ou du titulaire de l’autorisation, les résultats des évaluations effectuées en application des articles 2 et 3.

Conseil et assistance aux exploitants :

Unité d’expertise en radioprotection médicale (IRSN/DRPH/SER/UEM)

01.58.35.98.62

[email protected]

Réalisation de bilans périodiques : saisine ASN.



Recueil des données : site thématique www.irsn.org/nrd



1. Choix du type de calcul de De àpartir des paramètres de l’examen ou du PDS

2. Choix de l’examen

3. Saisie des paramètres (kV, filtrations, géométrie, charge)

Aide à l’évaluation de la dose à l’entrée (De) en radiologie classique :MICADO (Module Internet de CAlcul de DOse)



Récapitulatif des données d’entrée

Dose à l’entrée (De) et comparaison au NRD

Aide à l’évaluation de la dose à l’entrée (De) en radiologie classique :MICADO (Module Internet de CAlcul de DOse)



Bilans périodiquesUn premier rapport portant sur la période 2004-2006 a été publié par l’IRSN en 2008 (www.irsn.org/nrd).

L’analyse des données de 2007-2008 est en cours et fera l’objet de la publication d’un rapport durant le 2ème semestre 2009.

Bilan du taux d’application de l’arrêté NRD pour chaque modalité, analyse des données par examen et comparaison au NRD / recommandations des sociétés savantes, propositions de modifications des modalités de recueil (types d’examens, grandeurs dosimétriques, niveaux de référence,…).

Le GPMED s’appuie sur les recommandations de l’IRSN pour modifier les aspects réglementaires des NRD afin de tenir compte de la réalité des pratiques françaises.



0,1% 0,3% 10% 1%2,4%

40%

7,6%

15,5% 49%

12,1%

27,4%

57%

23,1%

49,5%

66,5%

Application de l’arrêté par les utilisateurs

Au 31/05/2009



Pas de liste précise et actualisée des établissements (« déclarant ») assujettis aux NRD (non disponible dans l’inventaire des sources IRSN)

inclut les services hospitaliers, cabinets de ville (radiologue, rhumatologue, pneumologue), centres de santé, médecine du travail

dénombrement établi àpartir des listes 2004 de déclarations/agréments fournies par l’ASN à l’IRSN

Radiologie classique (données 2004-2006)



39,2%

16,9%

16,4%

10,1%

6,8%

4,2%

3,9%

1,1%

0,6%

0,5%

0,3%

0,2%

2,6%

THORAX DE FACE ADULTE

BASSIN ADULTE

RACHIS FACE ADULTE

ASP ADULTE

THORAX DE PROFILADULTERACHIS PROFIL ADULTE

MAMMOGRAPHIE

PELVIS 0-1 AN

THORAX (PA) 0-1 AN

CRANE FACE ADULTE

THORAX (PA) 5 ANS

ASP 5 ANS

Très peu de données transmises pour la mammographie malgré la disponibilité des données dosimétriques (contrôle de qualité)

Très peu de données en pédiatrie (≈ 2%)

Répartition des données par type d’examen



Distribution des installations selon la De moyenne et par type de détecteur pour l'examen du thorax de face chez l’adulte

DES de radiologie, le 15/01/10 52/64


0 (0%)

2 (13%)

0,28

16 (6%)

Numérisation directe

12 (3,8%)2 (4,3%)10 (4,7%)

Nombre d’établissements

dépassant 4 fois le NRD

136 (43%)14 (30%)100 (47%)Nombre

d’établissements dépassant le NRD

0,390,320,4275ème centile (mGy)

31846 (17%)211 (77%)Nombre d’installations

TotalCouple écran-film

Plaque photostimulableType de détecteur

Résultats pour le thorax de face chez l’adulte (NRD : De = 0,3 mGy)

Doses élevées avec plaques photostimulables

• Défaut de maintenance et de contrôle de qualité

• Absence de protocoles

Actions correctrices pour près de 50% des établissements

Déclarations d’évènements significatifs attendues pour 4%

Pas de mise à jour possible du NRD (en attente des actions correctrices…)

DES de radiologie, le 15/01/10 53/64


Résultats en termes de PDS pour le thorax de face chez l’adulte

29,2 cGy.cm275ème centile

25 cGy.cm2Valeur SFR

79Nombre d’installations

Proposition d’un NRD à 25 cGy.cm2



ND

4,6

8

9,2

7,9

24

10

1,33

0,39

75ème

centile

0/2332Crâne profil

1/8558Crâne face

0%81031Mammographie

18%1010141Bassin de face (AP)

12%81092Abdomen sans préparation

7%253046Rachis lombaire de profil

25%1010139Rachis lombaire de face

14%1,51,556Thorax de profil

43%0,30,3318Thorax de face (PA)

Taux d’étbs >NRD

NRD proposéNRDNombre

d’étbsTYPE D’EXAMEN

Synthèse des résultats en De (mGy) par type d’examen chez l’adulte

Pas de diminution possible du NRD pour les types d’examen les plus représentés (thorax de face, rachis lombaire de face et bassin)

Proposition de diminution du NRD pour le rachis lombaire de profil, l’ASP et la mammographie



-ND-2Crâne profil

-ND-3Crâne face

2,51,72,54Mammographie*

60059270038Bassin de face (AP)

55055070025Abdomen sans préparation

80059410006Rachis lombaire de profil

45042370035Rachis lombaire de face

1005710012Thorax de profil

2529,22579Thorax de face (PA)

NRD proposé

75ème

centileValeur

SFRNombre d’étbsTYPE D’EXAMEN

Synthèse des résultats en PDS (cGy.cm2) par type d’examen chez l’adulte

Proposition de NRD en PDS (information de + en + disponible sur les installations, évaluations dosimétriques limitées à un relevé)

Diminution ou maintien des valeurs recommandées par la SFR

* dose moyenne à la glande



Possibilité de diminuer les NRD pour quelques types d’examen chez l’adulte.

Nécessité de définir des NRD en terme de PDS.

Nécessité de disposer de plus de données dosimétriques pour les examens pédiatriques et la mammographie.

Attention particulière vis-à-vis des utilisateurs de plaques photostimulables(maintenance, CQ, protocoles)

Bilan en radiologie classique

DES de radiologie, le 15 janvier 2010 57/64

Analyse des données relatives à la mise à jour des niveaux de référence diagnostiques

8

4

3 64

424

266

26

2

1

60 4 7

2332

02

0

0

0 Total: 125/756 (17%)

Répartition par région du nombre d'établissements ayant transmis des données au moins une fois pour la période 2004-2006.

Scanographie (données 2004-2006)



39,3%

36,5%

14,6%

4,5%

1,1%

3,9%THORAXENCEPHALEAPABDOMENTAPAUTRES

Répartition des données par type d’examen

Les types d’examen concernés doivent être adaptés aux pratiques cliniques :

abandon de l’examen du pelvis

ajout des examens abdomino pelviens (AP), thoraco abdomino pelviens (TAP), rachis lombaire et sinus

Nécessité de définir des NRD pour les examens pédiatriques



0%

13%

0%

2/9

25%

19%

Taux d’étbs >

NRD

15ND3ND20*3TAP

1716,83322,725*23AP

-ND0ND250Pelvis

1514,11219,6259Abdomen

7574,37558,25848Encéphale

1514,48218,82057Thorax

NRD proposé

75ème

centileNombre d’étbs

75ème

centileNRDNombre d’étbs

IDSVIDSP

TYPE D’EXAMEN

Synthèse des résultats en IDSP (mGy) et IDSV (mGy) par type d’examen

*Valeurs non réglementaires déduites de celles des régions séparées

Pas de diminution significative du 75ème centile en IDSP pour les types d’examen les plus représentés (thorax et encéphale)

Proposition de remplacement de l’IDSP par l’IDSV comme grandeur de référence

Proposition de valeurs numériques en IDSV



Synthèse des résultats en PDL (mGy.cm) par type d’examen

Proposition de diminution du NRD pour tous les types d’examen excepté celui de l’encéphale

1300*

800

-

450

1050

475

NRD proposé

0%ND1600*3TAP

6%7981100*33AP

0%ND4500Pelvis

0%42365011Abdomen

38%1150105077Encéphale

20%47550086Thorax

Taux d’étbs > NRD

75ème

centileNRDNombre d’étbsType d’examen

*Valeurs déduites de celles des régions séparées



Etablir des NRD en termes d’IDSV et abandon de l’IDSP.

Adapter les types d’examen aux pratiques médicales actuelles (AP, TAP, rachis lombaire, sinus).

Diminuer les NRD en termes de PDL pour tous les types d’examen exceptél’encéphale

Etablir des NRD pour des examens pédiatriques.

Bilan en scanographie



Plan



3. Recueil et bilan

4. Perspectives



Projet de développement d’une base de données « NRD » par l’IRSN

Objectifs :

Simplifier et mieux formaliser la transmission des données des exploitants vers l’IRSN (saisie sur Internet comparable à SISERI)

Suivre la situation de chaque exploitant dans des délais raisonnables

Réaliser un bilan annuel dans l’année (n+6 mois)

Échéances :

Appel d’offres en cours

Développement 2ème semestre 2009

Mise en service 1er semestre 2010



Extension des NRD à d’autres modalités

Radiologie Interventionnelle

Etude multicentrique en cours par l’IRSNPrincipalement en cardiologie, neurologie, vasculaireNRD en PDS, temps de scopie, nombre d’images

Radiologie dentaire

Recueil des données du contrôle de qualité externeRadiographie intra-buccale : NRD en kerma dans l’air Panoramique : NRD en PDS



Plan1. Intérêt et cadre réglementaire des NRD


3. Recueil et bilan

4. Perspectives

5. Déclaration d’incident



Déclaration « Radioprotection » à l’ASN

Incidents de radioprotection

Tout incident susceptible de porter atteinte à la santé des personnes par exposition aux RI doit être déclaré sans délai au préfet et à l’ASN (Art. L.1333-3 du code de la santé publique).

Numéro vert ASN (accessible 24h/24, 7 jours sur 7) : 0 800 804 135

Guide de déclaration ASN*Critères de déclaration

* Guide expérimental, depuis le 01/07/2007, accessible sur www.asn.fr



Critères de déclaration impliquant des patients en diagnostic

Critère 2.2 (Exposition des patients à visée diagnostique)

Pratique inadaptée ou dysfonctionnement lors de l’utilisation de sources radioactives ou de générateurs de rayons X à visée diagnostique ayant entraîné ou susceptibles d’entraîner :- des expositions significativement supérieures aux niveaux de référence diagnostiques;ou- des erreurs dans la réalisation de l’examen.

Les systèmes de déclaration



Critères de déclaration impliquant des patients en diagnostic

Peuvent être considérées comme significativement supérieures aux niveaux de référence diagnostiques :- en radiologie, des valeurs des moyennes de dose établies en application de l’article 2 de l’arrêté du 12 février 2004 du ministre chargé de la santé, relatif aux niveaux de référence diagnostiques, dépassant :• en radiographie classique chez l’adulte : 4 fois les niveaux de référence fixés par cet arrêté ;• en radiopédiatrie classique : 2 fois les niveaux de référence définis par cet arrêté ;• en scanographie chez l’adulte : 2 fois les niveaux de référence définis par cet arrêté.

Sont également incluses dans ce critère les erreurs liées à la réalisation d’un examen diagnostique, telles que l’administration d’un radiopharmaceutique à un patient à la place d’un autre ou la réalisation d’un examen radiologique d’une zone non prévue par la prescription.

Les systèmes de déclaration

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