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Professeur M. LEWIN
LES NOUVELLES TECHNIQUES D’IMAGERIE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE
JOURNÉE D’HÉPTOLOGIE DU CENTRE HÉPATO-BILIAIRE12 JUIN 2015 - PARIS
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE: DIAGNOSTIC
Histologie
ImagerieDiagnostic certain de CHC de
façon non-invasive sur foie de cirrhose
MarqueursTumorauxsériques
DÉTECTION• Recommandation internationale: Echographie tous les 6 mois
Pas de difference de la survie globale entre les deux groupes (P = 0.38).
Ultrasonographic surveillance of HCC in cirrhosis: A randomized trial comparing 3‐ and 6‐month periodicities. Trinchet JC et al, Hepatology 2011
EASL-EORTC practice guidelines for HCC surveillance and diagnosis a One imaging technique only recommended in centers of excellence with high-end radiological
equipment b HCC radiological hallmarks: arterial hypervascularity and venous/late phase washout .
NÉOVASCULARISATION TUMORALE: HYPERVACULARISATION TDM OU IRM
Apparition d’une prise de contraste artérielle en imagerie
LAVAGE AU TEMPS PORTAL OU TARDIF: IRM
Association d’un critère qualitatif à la prise de contraste artérielle en imagerie pour augmenter la spécificité
Temps PortalTemps artérielSans injection Temps Tardif
VALEUR DIAGNOSTIQUE DES CRITÈRES NON-INVASIFS DU CHC
• Sensibilité de l’IRM : 77-100 %
• Sensibilité du Scanner: 68-91%
• Dépendant de la taille du CHC:
• CHC > 2 cm: sensibilité = 100% pour l’IRM et le scanner
• CHC entre 1-2 cm: sensibilité = 44-47% IRM vs 40-44% scanner
• CHC < 1 cm: sensibilité = 29-43% IRM vs 10-33% scanner
• IRM > Scanner
Choi et al, Radiology 2014
CHC 1-2 cm Sensibilité % Spécificité %
Scanner 74 81
IRM 81 85
Hypervasculaire et lavage en scanner et ou IRM 98 81
CHC 1-2 cm et ND Haut Grade Sensibilité % Spécificité %
Scanner 75 100IRM 79 100Hypervasculaire et lavage en scanner et ou IRM 96 100
CHC < 2 CM: VALEUR DIAGNOSTIQUE DES CRITÈRES NON-INVASIFS
• Sersté et al, Hepatology 2012
CHC < 2 CM : UNE IMAGERIE POSITIVE
• Forner et al Hepatology 2008
• Sersté et al Hepatology 2012
CHC 1-2 cm Sensibilité % Spécificité %
IRM 61,7 96,6
CEUS 51,7 93,1
Combinaison IRM et CEUS 33,3 100
CHC 1-2 cm Sensibilité % Spécificité %
Scanner 74 81
IRM 81 85
Combinaison IRM et scanner 57 85
PROBLÈME DES LÉSIONS NON TYPIQUES
• CHC < 2 cm, environ 15% des lésions hypovasculaires alors que la majorité des CHC > 2 cm sont hypervasculaires
• Présence d’un seul critère soit une hypervascularisation sans lavage ?
1. ELIMINER LES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
2. UTILISER LES CRITERES AUXILIAIRES DIAGNOSTIQUES BASES SUR LES AUTRES SEQUENCES EN IRM
CAPSULE
• Critère spécifique mais la majorité des CHC encapsulés sont hypervasculaires en phase artérielle avec un lavage en phase portale ou tardive
CRITERES AUXILIAIRES
GRAISSE
Augmentation du % de graisse intra-lésionnel entre le nodule dysplasique de bas grade, de haut grade et l’«early » CHC, qui s’inverse après avec la progression en grade du CHC et une architecture stéatosique en général non observée dans les CHC mal différenciés (à l’exception de la variante des CHC sur stéato-hépatite)
REHAUSSEMENT EN COURONNE PÉRI-LESIONNEL
• Valeur pronostic de progression du CHC
Choi et al, Radiology 2014
ABSENCE DE FER INTRA-LESIONNEL
≠
Nodules sidérotiques= Nodule dysplasiquesBas grade > Haut grade
CHC > early CHC > NDHG= Résistance à l’accumulation de fer
HYPERINTENSITÉ EN T2
Kadoya M et al, Radiology 1992
• 77% des CHC > 3 cm sont modérément hyperintense en T2, non spécifique
• Mais les CHC bien différenciés, les « early » CHC sont plutôt iso-intense ou hypo-intense en T2
Pas d’amélioration de la performance diagnostique
Rimola et al, J Hepatol 2012
VALEUR DIAGNOSTIQUE ADDITIONNELLE POUR LES CHC ≤ 2 CM : T2, GRAISSE, CAPSULE
DIFFUSION DE L’EAU DANS UN TISSU BIOLOGIQUE (DIFFUSION RESTREINTE)
n
f normal pathologique
nv
s
La diffusion de l’eau (flèches) est ralentie par la viscosité du milieu et restreinte par les membranes biologiques. Dans un tissu pathologique, elle reflète les modifications qualitatives ou quantitatives de ces membranes (perméabilité, prolifération cellulaire) et la présence de matériel anormale. Espace de diffusion (1) vasculaire, (2) cellulaire, (3) extracellulaire, neovaisseaux (nv), nécrose (n),œdème (s), contenus intracellulaires (g) , fibres (f).
(1)
(2) (3)
g
VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L’AJOUT DE LA DIFFUSION
Séquences Tous CHCs % < 20 mm % 20-29 mm % > 30 mm %
Gadolinium 3D 59,6 37,1 63,4 78,8
DWI 81,7 74,3 85,4 81,8
Gd wash-in and DWI 77,1 65,7 87,8 84,8
Gd wash-in et wash-out and DWI 84,4 71,4 90,2 90,9
Piana et al, J Hepatol 2011
• Augmentation de la sensibilité pour le diagnostic de CHC indépendamment de la taille du nodule
Patiente de 65 ans ayant un CHC sur cirrhose post-hépatite C en hypersignal tumoral constant. La valeur d’ADC est de 1,24 x 10-3 mm2/s.
CARCINOME HÉPATO-CELLULAIRE
b 0 b 200 b 400 b 800
ADC T1 Gado
Park et al, Hepatology 2012
• IRM de diffusion chez des patients en attente de transplantation hépatique:
augmente le taux de détection des CHC
sensibilité inférieure à celle des séquences avec injection de Gd
LE MODÈLE BI-EXPONENTIEL: IVIM
b
Ln (Sb/S0)
100 200 400 600 8000
f
Sb/S0= f. e -b.ADC* + (1-f) e -b.ADC
f : perfusion fraction (%)
perfusion diffusion
ADC* >>ADC
DIFFÉRENTIATION DU CHC ET DIFFUSION
Woo S et al, Radiology 2013
Les valeurs de D > ADC pour différencier les grades des CHC
PRODUIT DE CONTRASTE HEPATO-SPECIFIQUE
Gd-EOB-DTPA : Primovist ®-50% bile, 10-20 min-AMM en Asie, USA, Europe mais pas en France
Gd-BOPTA : Multihance ®-5% bile, 1-3 heures-AMM en France
Goodwin MD et al, Radiographics 2011
NODULES SUR CIRRHOSE
• Diminution progressive de l’expression de l’OATP 8 au cours de l’hépatocarcinogénèse => non captation du produit de contraste hépato-spécifique et hyposignal du nodule en phase hépatobiliaire
• Sano et al, Radiology 2011
Nombre Phase hépatocytaire Primovist®
CHC 66 Hypo 92% - iso/hyper 8%CHC « early » 30 Hypo 97% - iso 3%Nodule dysplasique 12 Iso hyper 100%
Cruite I et al. AJR 2010;195:29-41
CHC
Phase hépato-biliaire à 5, 15 et 20 min après injection deGd-EOB-DTPA= Hyposignal
T2 et diffusion
Phase dynamiquesans puis 20 sec et 1 min après injectionde Gd-EOB-DTPA
INTÉRÊT : SÉMIOLOGIE ATYPIQUE • Femme de 56 ans, cirrhose alcoolique sevrée, aFP:17 ng/ml
Biopsie : CHC TRES BIEN DIFFERENCIE DE GRADE EDMONSON 1
INTÉRÊT: SÉMIOLOGIE ATYPIQUE • Homme de 55 ans, cirrhose post VHC, aFP normal
Early CHC ? Nodule Dysplasique Haut Grade ? Nodule Dysplasique Bas Grade ? NR ?
VALEUR AJOUTEE DU PRIMOVIST (GD-EOB-DTPA)
• Ahn SS et al, Radiology 2010
Améliore la précision diagnostique du CHC(set 2 avec le primovist)
Early CHC
CAS DES NODULES HYPOVASCULAIRES ET HYPOINTENSE EN PHASE HÉPATO-BILIAIRE
• 31-35 % de CHC vs 69-65 % de non CHC
• Critères en imagerie de prédiction de la transformation en CHC hypervasculaire:
Hyperintensité en Diffusion
Hyperintensité en T2
Croissance tumorale
Degré d’hypointensité en phase hépato-biliaire
Kim et al, Radiology 2012; Hyodo et al, Radiology 2013
CAS DE LA PERSISTANCE D’UNE PRISE DE CONTRASTE DU NODULE
• CHC hyposignal variable
Suh et al, Am J Roentgenol 2011
REHAUSSEMENT INVERSEMENT CORRÉLÉ AU GRADE TUMORAL ET AU PRONOSTIC
AFP=13 700 ng/mlPas d’expression OATPCHC modérément différenciéavec prolifération trabéculaire
AFP=23 ng/mlExpression marquée OATPCHC modérément différencié
P=0,039
P=0,07
Kitao A et al ,Radiology 2012
ECHOGRAPHIE DE CONTRASTE• Examen de seconde intention au JAPON et en ASIE pour le diagnostic de CHC avec du
Sonazoid (perflubutane), pas AMM en France, pour sa particularité d’être phagocyté par le SRE à 99% à la phase tardive très prolongée ou « Kupffer phase », > 10 minutes
• CHC: sémiologie spécifique, pas de cellule de kupffer = pas de rehaussement = hypoéchogène à la phase très tardive
Hiraoka A et al, Oncology Letters 2010
CONCLUSION
• La Vascularisation reste un critère majeur du diagnostic du CHC qui associée à un lavage au temps portal ou tardif du nodule permet de faire un diagnostic certain de CHC sur foie de cirrhose
• La diffusion est un nouveau critère auxiliaire qui associé aux critères classiques augmente la sensibilité diagnostique du CHC
• La place des produits de contraste hépato-spécifiques en IRM est grandissante. En particulier, le Primovist®, qui n’a pas l’AMM en France, va devenir l’examen de seconde intention dans les guidelines internationales comme c’est déjà le cas en Asie, car il permet un diagnostic plus précoce du CHC