Dépistage de la T21 :Nouvelles stratégies dans le Hainaut

Dr I. DAMAREY

Dr N. TILLOUCHE

Dr H. QUIQUEMPOIS

EPIDEMIOLOGIE

T 21 : la plus fréquente des Trisomies50.000 personnes en France1/839 naissances en 1997 et 1/1430 naissances en 2005Seul facteur de risque de l’âge maternel

1/15781/15271/13521/8951/3561/2801/2181/1671/981/551/281/151/11

16202530353637384042454748

Risque de T21 au 2ème TAge maternel

Politiques de dépistage de la T21

Age maternelAnomalies échographiques au second trimestreMATTEI 1996 : introduction des marqueurs sériques du second trimestre (14 à 17SA6j)HAS JUIN 2007 : « Evaluation des stratégies de dépistage de la T21 »Arrêté du 23 juin 2009 fixant les règles de bonnes pratiques en matière de dépistage et de diagnostics prénatals avec utilisation des marqueurs sériques maternels de la trisomie 21

Pertes fœtales et amniocentèse

1% (0.5% selon les études récentes)JusquJusqu’’en 2009en 2009 :

dépistage séquentiel Risque intégré T2

Age 5% Se = 30%Nuque 5% Se = 30%Marqueurs T2 5% Se = 60%Soit 15 % amniocentèses (3 x moins) 5%Sensibilité 85% (perte de 10%) 75%Pertes fœtales (1%) 0.15% (3 x moins) 0.05%

Sur 770.000 grossesses 1000 T21850 à 900 T21 dépistées10% amniocentèses770 avortements provoqués (perte 1%)Rapport 900T21/770 avortements (900/385 si 0.5%)

Arrêté du 23 juin 2009 fixant les règles de bonnes pratiques en matière de dépistage et de diagnostics prénatals avec utilisation des marqueurs sériques maternels de la trisomie 21

Toute femme enceinte quel que soit son âge est informée du dépistage COMBINE au PREMIER TRIMESTRE A défaut : dépistage séquentiel INTEGRE : NuqueT1+ marqueurs sériques T2A défaut : marqueurs sériques T2 seulsAge maternel seul n’est plus une indication (sauf en l’absence de dépistage antérieur)

Pas de MST2 si nuque et MST1 faitsPas de dépistage sur MST1 seuls (sans la CN)

Dépistage COMBINE au PREMIER TRIMESTRE

CN (clarté nucale en mm et 10ème de mm) pour LCC entre 45 et 85 mm avec score de HERMAN > 4 et LCC « acceptable »

+Dosage sériques maternels effectués avec réactifs et produits réactifs marqués CE : au moins PAPP‐A (Pregnancy Associated Plasma Protein A)

et ßhCG libre entre 11 SA et 13 SA et 6j

CALCUL DE RISQUE, effectué par logiciel marqué CE et par un Laboratoire Agréé, exprime un rapport de probabilités pour quele résultat soit associé à une grossesse avec un foetus porteur ounon de T 21

Dépistage séquentiel INTEGRECN (clarté nucale en mm et 10ème de mm) pour LCC entre 45 et 85 mm avec score de HERMAN > 4 et LCC « acceptable »

+Dosage sériques maternels effectués avec réactifs et produits réactifs marqués CE : hCG totale ou ßhCG libre et AFP +/‐ estriol non conjugué (uE3) entre 14 et 17SA6j

CALCUL DE RISQUE, effectué par logiciel marqué CE et par un Laboratoire Agréé, exprime un rapport de probabilités pour que le résultat soit associé à une grossesse avec un foetus porteur ou non de T 21

OUPar le praticien mesurant la clarté nucale ou un praticien membre du

CPDPN en multipliant le rapport de vraissemblance de la CN, établi àpartir d’une publication scientifique référencée, et le risque établi àpartir des marqueurs sériques.

Marqueurs sériques T2 seuls

Intégration de l’âge maternelRèglementation inchangée

De l’importance de l‘échographie au premier trimestre

Datation précise de la grossessePremier examen morphologique embryonnaireMesures de la clarté nucale et de la LCC

‐ mm et 10ème de mm‐ Compte rendu‐ Nom de l’échographiste‐ Réseau de Périnatalité auquel l’échographiste adhère et son

identifiant au sein du réseau‐ Date de réalisation de l’échographie‐ Signé par l’échographiste‐ Autant d’exemplaires que nécessaire

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES « CLARTE NUCALE »

URMEL 2007 – 2009/2010

Programme d’assurance qualité inscrit dans l’arrêtédu 23 juin 2009Confirme la pertinence de la date choisie pour l’échographie du premier trimestre (11 – 13 SA+6j ou LCC 45 – 85mm)S’assurer de la qualité du cliché et de ses possibilités d’exploitation ultérieure dans le cadre du dépistage de la T21

La mesure de la LCC est‐elle acceptable?

Objectif :Mesurer la longueur de

l’embryon depuis le vertex jusqu’à son point caudal

Tête en position intermédiaireA QUOI FAUT IL VEILLER ?Obtenir une coupe sagittale : profil crânio‐facial tubercule génital – rachis La tête étant en position intermédiaireBien placer les calipers

ROLE DE LA LCCDOUBLE INTERVENANT DANS CALCUL DU

FACTEUR DE RISQUE DE T21

Clarté nucale

Et

Marqueurs sériques

LCC et Clarté nucale

PAS (ou plus) de valeur seuil pour la clarté nucaleMais lié à la l’âge ‐ la taille de l’embryon

Exemple : nuque de 2 mmLCC 45 mm : FRT21 1/226LCC 84 mm : FRT21 1/2989

LCC et facteur de risque

Utilisée par les biologistes pour le calcul du risque liéaux marqueurs sériques Une erreur de terme de 5 jours modifierait le risque d’un facteur 2 environ.

Clarté nucaleSCORE DE HERMAN

Clarté nucaleSCORE DE HERMAN

LCCSi score de Herman > ou = à 4 et LCC acceptable : remettre à la patiente (avec double pour le correspondant) un CR avec le(s) cliché(s) correspondant(s) – critères de qualité obtenusSi score de Herman < 4 et/ou LCC inacceptable : reprogrammer si possible une échographie ou s’il n’est pas possible d’obtenir une image satisfaisante, la mesure de la CN n’est PAS rendue par l’échographiste qui précise à la patiente qu’il n’est pas possible de se servir de la mesure pour le calcul de risque de la T21

Adhésion des échographistes à un Réseau de Santé en Périnatalité associé à un CPDPN

Echographistes Identifiés

http://www.perinatalite.org

Portail Professionnels

Rubrique Sécurisée

Dépistage T21

Arrêté du 23 juin 2009 règles de bonnes pratiques pour les échographistes et possibilités d’intégrer la CN et la LCC au risque COMBINE du T1 ou au dépistage séquentiel INTEGREAttestation EPPAdhésion des échographistes à un réseau de Périnatalité associé à un CPDPN conditionnée à leur engagement à respecter les critères de qualitéAppareils échographiques conformes aux recommandations du CNTEProduction d’images documentant la qualité des mesuresSuivi des médianes et de la distribution des mesures de la CN

Facteurs influençant le calcul de risque

Poids maternelTabacAntécédent de T21Gémellité (mono/bi choriale)Réduction embryonnaire / Jumeau évanescent

Feuille de renseignements

DDNDate de prélèvementDDG ou LCC datéeCN correspondant LCC selon conditions précitéesPoidsTabacGémellité (mono/bi/jumeau évanescent)DID

Attestation de consultation signée par le médecin et cosignée par la patiente et consentement à la réalisation de l’analyse signépar la patiente

Compte rendu des résultats

Adressé au médecin prescripteur et à celui ayant mesuré la CNPrécise les renseignements cliniques +/‐échographiques utilisés pour le calcul de risque – les résultats des dosages des marqueurs sériques (cc et MoM) – le calcul de risque 1/…Le commentaire du calcul de risque et les limites sont clairement explicités notamment si les valeurs des marqueurs sont au‐delà des bornages du logiciel utilisé

MSM Signes d’appel

AFP > 2.5 MoM (ATN, anomalie paroi abdominale et RCIU précoce sévère, MIU)(épidermolyse bulleuse, synéphrotique)BHCG > 2.5 MoM et risque de PREECLAMPSIE ou prééclampsie plus sévère, anomalie placentaire (T16, môle) triploïdie (AFP>//)HCG < 0.2MoM ou HCG et AFP<0.50MoM : T18 ou triploïdie sans que ce profil biologique ne constitue en soi un indication d’amniocentèse : échographie orientée

Remboursement du caryotype(Décision du 6 juillet 2009 de l’Union nationale des caisses

d’assurance maladie relative à la liste des actes et des prestations prises en charge

Grossesse à risque de T21 fœtale égal ou supérieur à 1/250, risque estimé selon les dispositions de l’arrêté du 23 juin 2009. Le CR d’analyse du laboratoire est joint à la demande d’entente préalableAnomalies chromosomiques parentalesAntécédent, pour le couple, de grossesse(s) avec caryotype anormalDiagnostic de sexe pour les maladies liées au sexeSignes d’appel échographiques suivants : anomalies morphologiques du fœtus démontrées, internes ou externes, RCIU avéré, anomalies de la quantité de LA. Le CR de l’examen échographique est joint à la demande d’entente préalable.Age de la femme > ou = à 38 ans à la date du prélèvement, UNIQUEMENT, à titre exceptionnel, si la patiente n’a pu bénéficier d’aucun des dépistages de la T21 prévus par l’arrêté du 23 juin 2009. La demande d’entente préalable devra stipuler la non‐réalisation de ces dépistages.

L’arrêté du 23 juin 2009 précise aussi :

La femme enceinte reçoit une information adaptée lui permettant de choisir librement de recourir ou non au dépistage et/ou diagnostic prénatal. Elle peut révoquer àtout moment son consentement à la réalisation de ces examens.Au cours d’une consultation médicale individuelle, la notion de dépistage est expliquée à la femme enceinte par comparaison avec celle de diagnostic, de même que le principe du calcul, les conséquences selon le niveau de risque et les examens à visée diagnostique pour qu’elle puisse être associée au choix de la technique d’un éventuel prélèvement diagnostique.

La consultation T1 est une consultation lourde

Dépistage T 21Mais aussi…Du bon suivi de la grossesseIdentification Haut/Bas risqueProgrammation entretien 4ème moisBilansDéclaration…