Nouveaux imprimés disponibles sur amelipro€¦ · Prescription médicale valant demande d'accord...

Directeur de la publication : Yvan Petraszko Rédaction : Sous-direction professionnels de santé / établissements Cpam de la Côte-d’Or – CS 34548 – 21045 Dijon Cedex

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Contacts : + Rapide : par courriel depuis votre espace « amelipro » Par tél : 03 80 59 37 59 -du lundi au vendredi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 16h30 Par courrier : Assurance maladie de la Côte d’Or -CS 34548-21045 DIJON cedex

DATE : 13 FEVRIER 2019 REFERENCE :

Nouveaux imprimés disponibles sur amelipro 3 modèles d’ordonnances incluant une demande d’accord préalable sont mis en ligne sur amelipro. Ils concernent la prescription : de sièges coquilles dont la prise en charge est réservée aux patients de plus de

60 ans classés GIR 1 ou 2, référencé 632, des lecteurs de glucose interstitiel couplés à une pompe à insuline externe

(système MINIMED 640G et DEXCOM G4 PLATINIUM) référencé 633, de traitement des patients adultes ayant un syndrome d’apnées ou

d’hypoapnées du sommeil, soit par pression positive continue (PPC) soit par orthèse mandibullaire (OAM), référencé 634.

Les professionnels concernés

Pour les sièges coquilles : Tous les médecins peuvent prescrire des sièges coquilles.

Pour les lecteurs de glucose : Seuls les endocrinologues et les pédiatres peuvent prescrire ces lecteurs.

Pour le traitement par PPC et OAM Les pneumologues, les médecins dont le parcours de développement professionnel continu « sommeil » est attesté par le Conseil de l’Ordre, les médecins ayant obtenu un diplôme reconnu donnant droit au titre sans le domaine de la pathologie du sommeil. En cas de prescription simultanée d’oxygénothérapie, le prescripteur doit utiliser le nouvel imprimé et prescrire sur une ordonnance référencée 629, l’oxygénothérapie.

Ces imprimés ont été validés en Commission Paritaire Nationale Médecins le 19 septembre 2018. Le circuit La prescription et la demande d’accord préalable sont rassemblées dans un document unique remplissable en ligne. L’assuré adresse les volets 1 et 2 au service médical de sa caisse d’Assurance Maladie et conserve le volet 3 qu’il remettra à son fournisseur.

Médecins – pharmaciens - fournisseurs

http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/votre-caisse-cote-d-or/vous-informer/en-direct-reglementaires_cote-d-or.php

NOTICE

1- LA PRESCRIPTION DES SIEGES COQUILLE DE SERIE

Tout médecin peut prescrire un siège coquille de série.

Indications de prise en charge :

Adulte de plus de 60 ans ayant une impossibilité de se maintenir en position assise sans un système de

soutien, évalué dans les groupes iso-ressources (GIR) 1-2 selon la grille AGGIR.

Le degré de perte d’autonomie (classement GIR) du patient est évalué par l’équipe médico-sociale du

conseil départemental ou à défaut lorsque cela ne peut être fait, par le médecin prescripteur à l’aide du

guide AGGIR disponible sur service-public.fr. Dans le cas où une cotation a été réalisée par le conseil

départemental, seule cette cotation est opposable.

Le renouvellement de la prise en charge ne peut intervenir qu'à l'issue d’un délai de cinq ans sur

prescription médicale.

polyhandicapée en position allongée ne peut s'effectuer comme adjonction d'un siège coquille.

La prise en charge d’un siège coquille exclut également celle des dispositifs suivants :

- coussin de série d’aide à la prévention des escarres,

- véhicule pour handicapé.

2- COMMENT UTILISER LES DIFFERENTS VOLETS DE LA PRESCRIPTION

Votre médecin vous a remis la prescription. Vous devez :

- compléter les informations contenues dans la partie "Personne revevant les soins et assuré(e)" des 3 volets,

- adresser les volets 1 et 2, sous enveloppe, au contrôle médical de votre organisme d’assurance

maladie,

- conserver le volet 3.

3- MODALITES DE REPONSE DE L’ORGANISME

Le défaut de réponse de l’organisme, dans un délai de 15 jours, à compter de la date de réception de la

"demande d’accord préalable" vaut accord.

Présentez alors au fournisseur le volet 3 de la prescription médicale que vous avez conservé pour

exécution de la prescription.

En cas de refus, la décision de l’organisme vous sera notifiée dans le délai imparti avec les voies de

recours.

IMPORTANT : si le siège coquille a été délivré par le fournisseur et qu’entre temps un refus de prise

en charge vous a été notifié, il ne sera pas remboursé.

Réf. 632 CNAM juin 2018

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La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification auprès de votre organisme

La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de tenter d'obtenir des avantages indus (article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale, articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal).

pour les données vous concernant.

IMPORTANT : la prise en charge d'un coussin de positionnement hanches/genoux pour personne

Avis du médecin conseil

Convocation

Date

Refus

- d'ordre administratif - motif :

- d'ordre médical

Identification du praticien et de la structure dans laquelle il exerce

date de réception :Article R. 165-1 et . 165-23 du Code de la sécurité sociale

Conditions de prise en charge des soins

Personne recevant les soins et assuré(e)

Numéro d’immatriculation


Nom et prénom

(à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e))

Nom et prénom

(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)

Date de naissance

Personne recevant les soins

Assuré(e)

Adresse de l'assuré(e)

Nom et n° du centre de paiement ou de la sectionmutualiste (pour les salariés) ou nom et n° del'organisme conventionné (pour les non salariés)

Maladie

Accord

Prescription médicale valant demande d'accord préalablepour un siège coquille

R

Traitement prescrit

soins en rapport avec une ALD : oui non

Prescription initiale

Date Signature

Nom et prénom

N° structure ( INESS ou SIRET)AM, FIdentifiant

Raison sociale

Adresse

Eléments d'ordre médical

GIR 1

Joindre le document du conseil départemental mentionnant le Groupe Iso Ressource (GIR) ou, à défaut, la grille AGGIR remplie par le prescripteur.



Renouvellement

(Partie confidentielle réservée à l'information du médecin conseil)

GIR 2

Le GIR est évalué selon la grille AGGIR. Il correspond au degré d'autonomie du patient et est déterminé par l'équipe médico-sociale du conseil départementalou par le médecin prescripteur à l'aide de la grille AGGIR.

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GIR ®valu® par le conseil d®partemental :

oui non

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Convocation

Date

Refus


- d'ordre médical







Nom et prénom


Nom et prénom


Date de naissance


Assuré(e)



Maladie

Accord

R

Traitement prescrit



Date Signature

Nom et prénom


Raison sociale

Adresse



Renouvellement


(à présenter au pharmacien�

si accord de la caisse)

��2��conserver par le patient

ou au fournisseur







Nom et prénom


Nom et prénom


Date de naissance


Assuré(e)



Maladie

R

Traitement prescrit



Date Signature

Nom et prénom


Raison sociale

Adresse



Renouvellement


NOTICE

1 - PRESCRIPTION D’UN SYSTEME DE MESURE EN CONTINU DU GLUCOSE INTERSTITIEL

La prescription initiale (et le renouvellement) doit être faite par un médecin diabétologue ou par un pédiatre

spécialisé en diabétologie.

Les indications de prise en charge sont à consulter sur la LLP en ligne sur ameli.fr (Titre 1 - chapitre 1)

À titre indicatif, ces systèmes sont réservés aux :

- patients diabétiques de type 1 (adultes et enfants) dont l’équilibre glycémique préalable est insuffisant (taux d’HbA1c ≥ à

8%) en dépit d’une insulinothérapie intensive bien conduite (pompe externe ou multi-injections selon le dispositif) et d’une

auto-surveillance glycémique (ASG) pluriquotidienne (≥ 4/j),

- patients diabétiques de type 1 (adultes et enfants) ayant présenté des hypoglycémies sévères ayant conduit à des interventions

médicales en urgence, dans les 12 mois précédents.

2 - COMMENT UTILISER LES DIFFERENTS VOLETS DE LA PRESCRIPTION

Votre médecin vous a remis la prescription. Vous devez :

- compléter les informations contenues dans la partie « Personne recevant les soins et assur®(e) » des 3 volets,

- adresser les volets 1 et 2 au contrôle médical de votre organisme d’assurance maladie, sous enveloppe,

- conserver le volet 3.

3 - MODALITES DE REPONSE DE L’ORGANISME

Le défaut de réponse de l’organisme, dans un délai de 15 jours, à compter de la date de réception de la demande d’accord préalable vaut accord. Présentez alors au fournisseur le volet 3 de la prescription médicale que vous avez conservé pour exécution de la prescription.

En cas de refus, la décision de l’organisme vous sera notifiée dans le délai imparti avec les voies de recours.

IMPORTANT si le dispositif a été délivré par le fournisseur et qu’entre temps un refus de prise en charge vous a été

notifié, il ne sera pas remboursé.


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La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification auprès de votre organisme

La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de tenter d'obtenir des avantages indus (article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale, articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal).

pour les données vous concernant.

Prescription médicale valant demande d'accord préalablepour un syst¯me de mesure en continu du glucose interstitiel


Convocation

Date

Refus


- d'ordre médical







Nom et prénom


Nom et prénom


Date de naissance


Assuré(e)



Maladie

Accord

R

Prescription

Date Signature

Nom et prénom


Raison socialeAdresse

Eléments d'ordre médical

Patient porteur d'une pompe externe à insuline :



Marque et modèle du système de mesure en continu du glucose interstitiel :

Système relié à une pompe externe à insuline :


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oui non

Maternité date présumée de début de grossesse ou date d'accouchement

oui non

Fourniture de capteurs : capteurs par mois à changer tous les jours et à renouveler

(Rappel : la prescription initiale est limitée à trois mois)

Si oui, la durée du traitement par pompe externe est-elle à 6 mois ? oui non �

>- Dernier taux d'HbA1c : � date :Episodes d'hypoglycémie sévère ayant conduit à des interventions médicales en urgence dans les 12 mois précédantla demande d'accord préalable : oui non

�

Nombre quotidien de tests d'auto-surveillance glycémiques réalisés par le patient :�Formation initiale du patient au dispositif, effectuée dans un centre iniateur de pompes dont le personnel est forméà l'utilisation du dispositif : oui non

�

Prescription effectuée dans un centre initiateur de pompes : oui non �


fois


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Convocation

Date

Refus


- d'ordre médical







Nom et prénom


Nom et prénom


Date de naissance


Assuré(e)



Maladie

Accord

R

Prescription


Date Signature

Nom et prénom








oui non


Fourniture de capteurs : capteurs par mois à changer tous les jours et à renouveler fois


(à présenter au pharmacien�

si accord de la caisse) ��2��conserver par le patient

ou au fournisseur







Nom et prénom


Nom et prénom


Date de naissance


Assuré(e)



Maladie

R

Prescription

Date Signature

Nom et prénom








oui non



Fourniture de capteurs : capteurs par mois à changer tous les jours et à renouveler fois


1 - PRESCRIPTION INITIALE, RENOUVELLEMENT

1.1) Pression Positive Continue

La prescription initiale, la 2 prescription à 4 mois pour une durée d'un an et la 3ème prescription pour le1 renouvellement annuel sont faites par un médecin titulaire d’un DES dont la maquette intègre une formation spécifique pour la prise en charge des troubles respiratoires au cours du sommeil ou dont la maquette mentionne la formation spécialisée transversale (FST) « sommeil » parmi ses FST indicatives.

- un pneumologue, - un médecin dont le parcours de développement professionnel continu « sommeil » est attesté par le

Conseil National Professionnel de la spécialité ou par le Collège de Médecine Générale et validé par le Conseil National de l’Ordre des Médecins,

- un médecin ayant obtenu un diplôme reconnu dans le domaine de la pathologie du sommeil conformément au 5ème alinéa de l’article R. 4127-79 du Code de santé publique.

Par dérogation, la 4ème prescription en cas d’observance constatée et en l’absence d’effets indésirables, peut être

faite par le médecin traitant.

La prescription initiale avec une durée maximale de 4 mois, est soumise à accord préalable ; le 1er renouvellement à 4 mois, est soumis à accord préalable pour évaluer la tolérance et l’observance sur la dernière période de 28 jours ; le renouvellement annuel s’effectue sans accord préalable pour un patient dont l’observance des 12 dernières périodes consécutives de 28 jours a été d’au moins 112 heures pendant au moins 10 des 12 périodes et d’au moins 56 heures au cours des 2 autres périodes ; dans le cas contraire, une demande d’accord préalable doit être réalisée.

La prestation de PPC ne peut pas être prise en charge pour un patient qui a bénéficié dans les 12 mois précédents d’une prise en charge d’une orthèse d’avancée mandibulaire sauf demande explicite à joindre.

1.2) Orthèse d’avancée mandibulaire

La prescription doit être faite par un médecin répondant aux mêmes critères qu'un prescripteur pour un

- diagnostic documenté par une polysomnographie ou une polygraphie respiratoire, - réalisation d’un bilan du système manducateur pour vérifier l’absence de contre-indication.

La prescription initiale et le renouvellement sont soumis à accord préalable.

2 - COMMENT UTILISER LES DIFFERENTS VOLETS DE LA PRESCRIPTION

Vous êtes le médecin prescripteur : vous conservez le volet 4 de la prescription. Vous êtes l’assuré (e), votre médecin vous a remis le prescription ; vous devez :

- compléter les informations contenues dans la partie « Personne recevant les soins et assuré(e) » des

- adresser les volets 1 et 2 au contrôle médical de votre organisme d’assurance maladie, sous enveloppe, - conserver le volet 3.

3 - MODALITES DE REPONSE DE L’ORGANISME

Le défaut de réponse de l’organisme, dans un délai de 15 jours, à compter de la date de réception de la demande d’accord préalable vaut accord. Présentez alors au fournisseur le volet 3 de la prescription médicale que vous avez conservé pour exécution de la prescription. En cas de refus, la décision de l’organisme vous sera notifiée dans le délai imparti avec les voies de recours. IMPORTANT : si le dispositif a été délivré par le fournisseur et qu’entre temps un refus de prise en charge vous a été notifié, il ne sera pas remboursé.

NOTICE

Prescription médicale valant demande d'accord préalable pour un traitementpar pression positive continue ou par orthèse d'avancée mandibulaire


trois volets,

Elle peut être également effectuée soit par :

ème

er

traitement par pression positive continue selon le schéma suivant :

Traitement prescrit

Traitement par pression positive continue (PPC)

Prescription initiale 1er

renouvellement à 4 mois Renouvellement annuel

Type d’appareil de PPC :

- autopilotée

- à pression fixe

- à double niveau de pression

Pression ou intervalle de pression (cm H2O) : .........................................................................................................………………

Réglage particulier :

Type d’interface :

Marque et modèle :

Traitement par orthèse d’avancée mandibulaire (OAM)

Examen dentaire réalisé

Prescription initiale Renouvellement

Marque et type de modèle :






Nom et prénom


Nom et prénom


Date de naissance


Assuré(e)



Maladie

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Convocation

Date

Refus


- d'ordre médical


Accord

Date Signature

Nom et prénom




Date

Veuillez compléter la rubrique relative aux éléments d'ordre médical qui figure au verso de ce volet


Eléments d’ordre médical



Symptômes cliniques et pathologies :

Somnolence diurne

Ny cturie Sensation d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil

Somnolence diurne sévère et/ou risque accidentel Comorbidité cardio-vasculaire associée grave

Comorbidité respiratoire associée grave

Examen réalisé : polygraphie polysomnographie

Renseigner l’indice d'apnées –hypopnées (IHA) par heure correspondant à l’examen réalisé :

IAH ≥ 30/h IAH<30/h et ≥ 15/h IAH <15/h (Joindre le compte rendu de l’examen)

Prescription du 1 renouvellement à 4 mois après la prescription initiale du traitement par PPC er

:

- Indiquer l’indice d’AH/h sous traitement :

- Amélioration de la symptomatologie : - Refus du relevé d’observance par le patient :

Prescription de renouvellement annuel du traitement par PPC :


- Amélioration de la symptomatologie : - Refus du relevé d’observance par le patient :

Prescription de renouvellement du traitement par OAM :


- Amélioration de la symptomatologie : (Joindre le compte rendu de l’examen polygraphie ou polysomnographie de contrôle sous OAM)

Refus ou intolérance de la PPC Refus ou intolérance de l’OAM

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Ronflements sévères et quotidiens Céphalées matinales Fatigue diurne

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oui non

oui non .....................................................................................................................

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oui

oui

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Traitement prescrit





- autopilotée

- à pression fixe





Marque et modèle :



Renouvellement







Nom et prénom


Nom et prénom


Date de naissance


Assuré(e)



Maladie

R



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Convocation

Date

Refus


- d'ordre médical


Accord

Date Signature

Nom et prénom




Date

�� de "�� 2 (administratif) à adresser au contrôle médical,



Traitement prescrit





- autopilotée

- à pression fixe





Marque et modèle :










Nom et prénom


Nom et prénom


Date de naissance


Assuré(e)



Maladie

R



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Date Signature

Nom et prénom




Date

(à présenter au pharmacien si accord de la caisse) ��2��conserver par le patient

ou au fournisseur


Traitement prescrit





- autopilotée

- à pression fixe





Marque et modèle :










Nom et prénom


Nom et prénom


Date de naissance


Assuré(e)



Maladie

R



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Date Signature

Nom et prénom




Date

��4��conserver par le médecin


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