Nouveautés thérapeutiques dans le diabète de type 2

Cas clinique

Pr Nicolas PAQUOT Département de Médecine

Service de Diabétologie, Nutrition et Maladies métaboliques

CHU Sart-Tilman

4ème JOURNÉE LIÉGEOISE DE DIABÉTOLOGIE : Rencontres généralistes --- spécialistes Samedi 19 mars 2016

Histoire clinique

• Homme de 58 ans, magasinier • DT2 connu depuis 5 ans • Contrôle biologique: HbA1c = 7,6 % (N: 4 – 6 %) • BMI = 30 kg/m2, tour de taille =110 cm • Dyslipémie et HTA traitées

– Simvastatine 40 mg/j et perindopril 10 mg/j • Insuffisance rénale modérée (IIIa)

– GFR: 55 ml/min • Traitement:

– Metformine 850 mg 2x/j

Traitement initial = metformine

Question 1

• Que pensez-vous de son équilibration métabolique ? – Le niveau actuel d’HbA1c est acceptable – Une valeur d’HBA1c inférieure à 8 % est suffisante

(danger de l’hypoglycémie) – Une valeur d’HBA1c entre 6,5 et 7 % est

suffisante – Une valeur d’HBA1c inférieure < 6,5 % est

nécessaire compte tenu de l’insuffisance rénale

Une approche centrée sur le patient

< 7 (6,5) % < 8 (8,5) %

Justificatifs à la question 1

• Fixer l’objectif thérapeutique: < 7 % d’HbA1c

– Patient jeune – Sans complication majeure – Insuffisance rénale modérée

Question 2

• En supplément à la metformine, que proposeriez-vous ? – D’abord renforcer l’aspect hygiéno-diététique,

rien ne presse pour ajouter un deuxième ADO – Sulfamidé hypoglycémiant (par exemple Uni-

diamicron 60 1 comp/j) – Gliptine (par exemple Januvia 100 1 comp/j) – Gliptine mais à dose réduite compte tenu de IRC

(par exemple Januvia 50 1 comp/j) – Glifozine (inhibiteur SGLT-2)

Justificatifs question 2

Justificatifs question 2

Recommandations HAS (France)

Justificatifs question 2

Sulfamidés Quelques questions non (ou imparfaitement) résolues

• Epuisement de la cellule B (UKPDS, ADOPT)

• Sécurité cardio-vasculaire (UGDP, méta-analyses mais UKPDS, ADVANCE, ADOPT rassurants)

• Risque hypoglycémique (sujets à risque) • …

Pharmacocinétique des DPP4i

Scheen AJ. Diabetes, Obesity and Metab 2010;12:648-58

Pharmacocinétique des DPP4i

Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-2128.

Cardiovascular Outcomes and Death from Any Cause

Et les Glifozines (SGLT2i) ?

Evolution

• 14 ans plus tard (72 ans) • Infarctus myocarde à 66 ans

–Insuffisance cardiaque (NYHA stade II-III) • Traitement pour le diabète:

–Metformine 850 2c + Unidiamicron 60 1c +Januvia 100 1c

• BMI = 27 kg/m2

–Perte récente de quelques kg • GFR: 42 ml/min • HbA1c = 8,8 %

Question 3

• Que objectif thérapeutique fixer à présent ? – Le niveau actuel d’HbA1c est acceptable

(cardiopathie, âge, insuffisance rénale IIIb) – Une valeur d’HBA1c entre 7,5 et 8,0 % est

suffisante (danger de l’hypoglycémie) – Une valeur d’HBA1c entre 6,5 et 7,5 % est

suffisante – Une valeur d’HBA1c inférieure < 6,5 % est

nécessaire compte tenu des comorbidités présentes

Une approche centrée sur le patient

< 7 (6,5) % < 8 (8,5) %

Justificatifs à la question 3

Discontinuation of the ACCORD glycemic trial

The intensive treatment arm was terminated early due to higherall-cause mortality compared with the standard treatment strategy

8ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545-59.

Hazard ratio: 1.22 (1.01 - 1.46); p = 0.04

AC8

Mortalité cumulée: 5 % (I) vs 3,9 % (C) Risque accru de 22 % ds groupe Intensif

Justificatifs à la question 3

• Fixer l’objectif thérapeutique: < 8 % d’HbA1c

– Complication macrovasculaire – Insuffisance rénale modérée (IIIb)

Justificatifs à la question 3

• Fixer l’objectif thérapeutique: < 8 % d’HbA1c

– Complication macrovasculaire – Insuffisance rénale modérée (IIIb)

• Choix thérapeutique

Question 4

• Quelles adaptations thérapeutiques proposer ? – Maintenir Metformine et Unidiamicron et remplacer

Januvia par glifozine (Jardiance 10 mg) – Réduire Metformine et Unidiamicron et ajouter

analogue GLP1 (Victoza 1,2 mg/j) – Réduire Metformine, stopper Unidiamicron et

Januvia, introduite Lantus au coucher + analogue GLP1 (Lyxumia)

– Stopper ADO et introduire insuline en 2 injections (NovoMix 30 matin et soir)

Justificatifs à la question 4

Injection (bi)quotidienne

• Exanatide (Byetta) • Liraglutide (Victoza) • Lixisénatide (Lyxumia)

Injection hebdomadaire

• Exénatide (Bydureon) • Albiglutide (Eperzan) • Dulaglutide (Trulicity)

GLP1-RA en Belgique

Remboursement: -HBA1c > 7,5 % après 3 mois Metformine + SU

- Lixisénatide: ou insuline basale (± ADO) Prolongation: - HBA1c < 7 % ou – 1 % par rapport au niveau de départ