Nouveautés dans le traitement de la douleur · • 1970s - stimulateur moelle épinière devient...

La neuromodulation

Franois Fugre md, FRCPCAnesthsiologiste Clinique de douleurHpital Maisonneuve-RosemontC.H.U.M.

La neuromodulationObjectifs

1.Au terme de cette activit, le participant pourra identifier les patients qui bnficieraient dun neurostimulateur ou dune pompe intrathcale.

2.Au terme de cette activit, le participant pourra nommer des contre-indications psychologiques au neurostimulateur et la pompe intrathcale.

3.Au terme de cette activit, le participant pourra reconnaitre les bnfices et les inconvnients de ces modalits analgsiques.

Consultation Monsieur XY

50 ans, mcanicien ATCD de thalassmie, toxicomanie Accident de travail 20/02/2009 Lacration ncessitant ranastomose nerfs et tendons main

droite

SDRC type II chec traitement usuel (Md, Infil., Physio)

ConsultationMonsieur XY

Eva varie de 0 10/10

Brlure/aiguilles de la main au coude droit augment au froid, mobilisation

Allodynie, temprature, dcoloration, oedeme, ankylose

Md: Prgabaline 300 BID, Zytram 200 die

Ce patient est-il un bon candidat la neurostimulation?

ConsultationMadame XX

56 ans, divorce, secrtaire

Discoidectomie 1982, fusion lombaire1992

Lombosciatalgie progressive depuis 10 ans

Plusieurs essais mdicaments infructueux

Gabapentin 300 BID, oxycodone prn

ConsultationMadame XX

EVA varie de 7 9/10

Brlure lombaire irradiant au pied gauche >>> droit

Ex: Douleur lombaire diffuse, sensation L4, L5 bilatral

Cette patient est-elle une bonne candidate la neurostimulation?

La neuromodulation

la stimulation mdullaire

la pompe perfusion pour analgsie intrathcale (pompe

intrathcale)

la stimulation corticale motrice

la stimulation crbrale profonde (thalamique-matire grise pri-

aqueducale)

la stimulation priphrique (nerf occipital)

Histoire de la neurostimulation

Plus de 100,000 patients ont t implants. 1962 - premier implant dun stimulateur nerveux du sinus

carotidien. 1967 - dveloppement du premier stimulateur moelle

pinire. 1970s - stimulateur moelle pinire devient de plus en plus

utilis. 1980 - Medtronic introduit le premier systme dlectrode

programmable aux tats-Unis. 1982 - premier implant clinique de Itrel gnrateur

dimpulsions totalement implantable

La neurostimulation

Mcanismes daction: lactivation antidromique des affrences A-bta laltration des voies de transmission du tractus

spinothalamique

la stimulation des voies descendants inhibitrices lactivation des neuromodulateurs inhibiteurs les mcanismes inhibiteurs centraux affectant le systme

nerveux sympathique effrent

Thorie du portillon

Wall & Melzack

Spirale de la douleur

Vie centre sur la

douleur

blessure

atteinte des tissus

repos/chirurgie

effet nuisible de la douleur

diminution des activits

dconditionnement

retrait des activits sociales

dpression

tapes dans le traitement de la douleur

Thrapies analgsiques avancesNeurostimulateur

Analgsie intrathecale

Neuroablation

Diagnostic

Chirurgie correctrice si possible

tablir des buts thrapeutiques

Mdication orale

Rhabilitation physique active

Thrapie psychologique

Blocs nerveux thrapeutiques

Opioide oral ou transdermique

Indications pour les thrapies invasives de la douleur

Neurostimulateur Syndrome post-discoidectomie Syndrome douloureux rgional

complexe Arachnoidite Radiculopathie Douleur ischmique

priphrique Nvralgies

Neurostimulateur ou Analgsie intrathecale Syndrome post-discoidectomie Syndrome douloureux rgional

complexe Arachnoidite Neuropathies douloureuses Trauma moelle pinire Nvralgie post-herptique Douleur membre fantme

Analgsie intrathecale Douleur cancreuse diffuse Syndrome post-discoidectomie Douleur somatique axiale Ostoporose Arachnodite Douleur viscrale Cervicalgie

Krames E. Intervent Pain Manage, 1996

La neurostimulation

Douleur dorigine neuropathique :

lombosciatalgie rfractaire postchirurgicale (LRPC) ;

syndrome douloureux rgional complexe (SDRC).

Douleur dorigine ischmique :

angine de poitrine rfractaire (APR) ;

ischmie critique des membres infrieurs (ICM).

INESSS 2013

Le neurostimulateur

CHEMINEMENT DUN PATIENT RFR POUR LA NEUROSTIMULATION

1. Slection des patients

2. Test dessai (phase 1)

3. Implantation permanente (phase 2)

4. Suivi post-implantation


1. Slection des patients valuation mdicale

Source de douleur liminer? Revue des mdicaments/infiltrations Contre-indications

Evaluation psychologique Contre-indications

2. Test dessai (phase 1)3. Implantation permanente (phase 2)4. Suivi post-implantation


1. Slection des patients2. Test dessai (phase 1)

Effectu par le mdecin implanteur (anesthsiologiste ou neurochirurgien)

Dure denviron 7 jours en ambulatoire Considr positif si diminution de la douleur de 50 %

ou amlioration fonctionnelle ou diminution danalgsiques

3. Implantation permanente (phase 2)4. Suivi post-implantation

Placement de la sonde percutane: Procdure sous fluoroscopie et anesthsie

locale

Placement de la sonde percutane:Marquez les espaces interpineux

Placement de la sonde percutane: Insrer laiguille Tuohy

Placement de la sonde percutane: Confirmez la position de l lectrode

Placement de la sonde percutane: Essai peropratoire

Ancrez la sonde percutane: Technique partiellement implant





Effectue par le mdecin implanteur

En ambulatoire ou hospitalis


Ancrez la sonde percutane: Technique implantation complte

Implantation permanente :Internalisation du gnrateur

d impulsions

Placement de la sonde chirurgicale: Insertion de la sonde par mini-

laminectomie

Neurostimulateur programmation

choix des lectrodes positives et ngatives

intensit

largeur dimpulsion

continu ou cyclique

Le neurostimulateurrecommandations postopratoires

Restrictions viter pendant 6 8 semaines

flexion, extension, torsion du tronc lever des poids dau dessus de 5 lbs lever les bras au dessus de la tte ne pas dormir sur le ventre

ne pas conduire pendant 2 semaines aucune activit mnagre pendant 1 semaine aucune activit sexuelle pendant 1 semaine

Le neurostimulateurrecommandations postopratoires

Activits

reprendre graduellement des activits normales la marche est encourage

courte distance pendant 1 2 semaines augmenter progressivement par la suite

La neurostimulation

Diminution de la douleur

Meilleure qualit de vie

Amlioration des capacits

Diminution des analgsiques

La neurostimulation Efficacit

Nombre

Diagnostic tudes Patients Patient-mois

% succs

Syndrome post-discoidectomie

21 747 27200 62

Douleur ischmique des extrmits

14 629 24394 77

SDRC I et II 13 224 7237 84

Neuropathie priphrique 4 36 1620 67

Lsion M.E. 5 21 615 57

Nvralgie post-herptique 3 11 349 82

Douleur membre fantne 2 8 498 62

Mixte 8 683 27295 57

Cameron J Neurosurg 2004

La neurostimulationtudes contrles randomises

tude lment de comparaison

Suivi Soulagement de la douleur

Mdication Autres bnfices

Kumar & al 2008

SM + GMC contre GMC

2 ans - Soulagement sign. au niveau des MI-Satisfaction des : 47 % SM + GMC contre 7 % GMC

Pas de changement notable

Meilleure aptitude physique, meilleure qualit de vie

North & al 2005

SM contre ropration

3 ans Soulagement > 50 %47 % SM contre 12 % ropr

Plus dopioides chez les pts roprs

Perte fonctionnelle chez les pts roprs

Kemler 2008

SM + PT contre PT

5 ans Diminution EVA moy 1.7 (SM + PT) vs 1.0 (PT seul)

Aucune diffrence significative

Manca 2008

SM + GMC contre GMC

6 mois Moins de mdicaments avec SM + GMC

Meilleure qualit de vie avec SM + GMC

La neurostimulation Facteurs de bon pronostic

Kumar & al Neurosurgery 2007

Le neurostimulateur Complication No dvments No total de cas Incidence (%)

Dplacement dlectrode 361 2753 13.2

Infection 100 2972 3.4

Hmorragie pidurale 0 2972 0.0

Srome 0 2972 0.0

Hmatome 8 2972 0.3

Paralysie 1 2972 0.03

Fuite de LCR 8 2972 0.3

Stimulation non dsire 65 2753 2.4

Stimulation intermittente 0 2753 0.0

Douleur au site de limplant 24 2753 0.9

Raction allergique 3 2753 0.1

rosion de la peau 1 2753 0.2

Bris de llectrode 250 2753 9.1

Dysfonction du systme 80 2753 2.9

Connection lche 12 2753 0.4

puisement de la batterie 35 2107 1.6

Autre 38 2753 1.4

Cameron J Neurosurg 2004

La neurostimulation

Diagnostic Essai Implant (%)

Infection Migration sonde

Dysfonction connecteur

Bris de sonde

Douleur site IPG

SDRCType 1 317 251 (79) 11(3.4)Type 2 28 24 (83) 1(3.5)

FBSS 235 176 (75) 15 (6.3)MVAS 20 13 (65) 0 (0)Douleur viscrale

37 29 (78) 1 (2.3)

Neuropathie 70 57 (81) 4 (5.7)Total 707 527 (75) 32 (4.5) 119 (22.6) 50 (9.5) 33 (6) 86 (12)

Tableau 1. Indications et complications de la neurostimulation (Nombre et Pourcentage de cas)

Mekhail & al Pain Practice 2011






Important pour ajustement de la thrapie

Suivi mdical et psychologique au besoin

Histoire de lanalgsie intrathcale

Plus de 100,000 patients travers le monde ont eu limplantation dun systme d infusion MedtronicSynchroMed

1982 - premire pompe implante pour administration intrathcale de morphine

1988 - lancement dune pompe programmable SynchroMedPump (utilisation intravasculaire pour chimiothrapie)

1991 - lancement de la pompe SynchroMed (morphine intrathcale pour douleur cancreuse et non cancreuse)

Techniques dessaiAnalgsie intrathcale

Le but de cet essai est dvaluer lefficacit et les effets secondaires de la morphine intrathcale

Les mthodes dessai utilises sont: pidurale continue Intrathcale continue Bolus intrathcal Bolus pidural

Un test russi doit rapporter une rduction dau moins 50% de la douleur

Prparer le patient sous anesthsie locale ou gnrale

Placement du cathter

Ancrer le cathter

Analgsie intrathcale

Prparation de la pochette pour la pompe

Fermer l incision

Analgsie intrathcaleMdication Opiode

Morphine Hydromorphone Fentanyl mpridine

Alpha-2 adrnergique clonidine

Anesthsique local bupivacaine

Futur Ziconotide

Avantages de l analgsie intrathcaledans la douleur chronique

soulagement efficace de la douleur

moins deffets secondaires

diminution de la consommation danalgsiques systmiques

amlioration des AVQ, de la productivit, du retour au travail et de la qualit de vie

rentable financirement long terme

Analgsie intrathcaleRfrence No.

patientsEVA pr-traitement

EVA post-traitement

pr-traitementEVA X nb de patients

post-traitementEVA X nb de patients

Anderson 1999 30 78.5 58.5 2355 1755

Chambers 1994 15 80 20 1200 300

Hassenbusch 1995 18 81 66 1458 1188

Nitescu 1998 90 65 12.5 5850 1125

Parker 1987 12 39 31 468 372

Sjoberg 1991 52 68.5 25 3562 1300

Sjoberg 1994 53 89 10 4717 530Tutak 1996 26 89 55 2314 1430

Ventafridda 1987 18 12 5 216 90

Winkelmuller 1996 120 95 39 11400 4680

Yang 1996 20 79.5 22 1590 440

Moyenne sur une chelle de 10 7.6 3


tude rtrospective chez 35 implanteurs qui ont collect des donnes chez 429 patients

Spcialits des mdecins implanteurs:

Neurochirurgie (54%)

Anesthsiologie (34%)

Orthopdie (6%)

Autres (6%)

Patients suivis pour une moyenne de 15 mois

Paice et al., J Pain Sym Management 1996

Analgsie intrathcaleDiagnostic:

Syndrome post-discoidectomie (42.4%) Cancer (31.0%) SDRC (DSR) (5.6%) Nvralgie post-herptique (5.1%) Lsion nerveuse priphrique (3.7%) Sclrose en plaques (2.1%) Trauma moelle pinire (1.4%) Autres (8.7%)



Mdicaments et combinaison de mdicaments:

Morphine (69.9%) Hydromorphone (11.2%) Morphine et Bupivacaine (8.4%) Morphine et Tetracaine (4.0%) Hydromorphone et Bupivacaine (2.3%) Sufentanil (2.8%) Bupivacaine (2.1%) Fentanyl (1.9%)



82% ont montr une amlioration des AVQs

88% ont exprim leur satisfaction

95% des patients avaient un bon ou excellent soulagement

global de la douleur (valuation du mdecin)



Effets secondaires: Nause/Vomissements (25.2%) Prurit (13.3%) Oedme (11.7%) Diaphorse (7.2%) Faiblesse (7.2%) Gain de poids(5.4%) Libido diminue(4.9%)

Complications du systme (21.6%)Paice et al., J Pain Sym Management 1996


Rfrence

No. Patients

Premire dose (mg/Jr)

Dose finale (mg/jr)

Priode (semaines)

Augmentation

de dose

(mg/sem)

%

Augm/sem

Anderson 1999

30

2

14

103

0.12

7

Cheng

1993

100

0.2

1.4

12

0.1

60

Gestin

1997

50

2.5

9.2

33

0.2

11

Krames

1985

17

3.3

32.3

20

1.5

48

Maeyaert 1996

28

0.35

2.5

64.5

0.03

3.3

Winkelmuller 1996

88

2.7

4.7

176.8

0.01

00.9


Augmentation des doses

ajustement

progression de la maladie

tolrance


Tolrance

addition dun coanalgsique (re: clonidine)

rotation dopioide

Cots de l analgsie intrathcale comparativement au traitement

mdical

Lissovoy G et al. Clinical Therapeutics, 1997

$120,000

$100,000

$80,000

$60,000

$40,000

$20,000

$00 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Traitementmdical

Analgsie intrathcale la morphine

Cot total de la thrapie

Conclusion

La cl du succs:

procder une bonne valuation biopsychosociale

dterminer la source de la douleur

clarifier les attentes

procder un test dessai

offrir un suivi systmatique

Rfrences Rapport Inesss: Utilisation des neurostimulateurs mdullaires dans le traitement

de la douleur chronique non cancreuse: Efficacit, innocuit, indications cliniques, modalits organisationnelles et cots. Juin 2013

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La neuromodulationLa neuromodulationObjectifsConsultation Monsieur XYConsultationMonsieur XYConsultationMadame XXConsultationMadame XXLa neuromodulationHistoire de la neurostimulationLa neurostimulationThorie du portillonSpirale de la douleurtapes dans le traitement de la douleurIndications pour les thrapies invasives de la douleurLa neurostimulationLe neurostimulateurCHEMINEMENT DUN PATIENT RFR POUR LA NEUROSTIMULATIONCHEMINEMENT DUN PATIENT RFR POUR LA NEUROSTIMULATION CHEMINEMENT DUN PATIENT RFR POUR LA NEUROSTIMULATION Placement de la sonde percutane: Procdure sous fluoroscopie et anesthsie localePlacement de la sonde percutane:Marquez les espaces interpineuxPlacement de la sonde percutane: Insrer laiguille TuohyPlacement de la sonde percutane: Confirmez la position de llectrodePlacement de la sonde percutane: Essai peropratoirePlacement de la sonde percutane: Essai peropratoireAncrez la sonde percutane: Technique partiellement implant CHEMINEMENT DUN PATIENT RFR POUR LA NEUROSTIMULATION Ancrez la sonde percutane: Technique implantation complteImplantation permanente :Internalisation du gnrateur dimpulsionsPlacement de la sonde chirurgicale: Insertion de la sonde par mini-laminectomieNeurostimulateur programmationLe neurostimulateurrecommandations postopratoiresLe neurostimulateurrecommandations postopratoiresLa neurostimulationLa neurostimulation EfficacitLa neurostimulationtudes contrles randomisesLa neurostimulation Facteurs de bon pronosticLe neurostimulateur La neurostimulationCHEMINEMENT DUN PATIENT RFR POUR LA NEUROSTIMULATION Histoire de lanalgsie intrathcaleTechniques dessaiAnalgsie intrathcalePrparer le patient sous anesthsie locale ou gnralePlacement du cathterAncrer le cathterAnalgsie intrathcaleAnalgsie intrathcalePrparation de la pochette pour la pompeFermer lincisionAnalgsie intrathcaleAnalgsie intrathcaleAvantages de lanalgsie intrathcale dans la douleur chroniqueAnalgsie intrathcaleAnalgsie intrathcaleAnalgsie intrathcaleAnalgsie intrathcaleAnalgsie intrathcaleAnalgsie intrathcaleAnalgsie intrathcaleAnalgsie intrathcaleAnalgsie intrathcaleCots de lanalgsie intrathcale comparativement au traitement mdicalConclusionDiapositive numro 63RfrencesRfrencesRfrencesRfrences

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