Notions de Toxicologie

Cours IFSI

Qu’est-ce qu’un toxique ?

• Définition

– Une substance est dite toxique lorsqu’elle provoque, après pénétration

dans l’organisme, des troubles d’une ou de plusieurs fonctions vitales,

pouvant aller jusqu’à leur suppression complète et amener la mort

– de façon passagère ou durable,

– dans l’immédiat, à court terme ou à long terme,

– quelque soit la voie,

– à dose relativement élevée, administrée en une fois ou plusieurs

fois très rapprochées,

– ou par petites doses longtemps répétées.

Qu’est-ce qu’un toxique ?

• Points forts

– substance provoquant des effets délétères sur l’organisme

– à plus ou moins long terme

– Quelle que soit la dose

– Quelle que soit la voie d ’administration

« Seule la dose juste permet de distinguer un médicament d’un

poison »

Paracelse

Plusieurs formes de toxicité

• En fonction du site d’action

– toxicité locale : HCl OAP lésionnel, brûlure

– toxicité systémique : HCN inhib°respiration cellulaire

CO poison de l’hémoglobine

– toxicité mixte : H2SO4 OAP lésionnel + inhibe respiration cellulaire

• En fonction du mode d’action

– Action rapide, toxicité aiguë : AsH3 hémolyse fatale

– toxicité à court terme : Paraquat fibrose pulmonaire en 8-10 jours

– toxicité à long terme : benzène leucémie

toxicité cumulative : Cd atteinte rénale et osseuse

Plusieurs formes de toxicité

• Toxicité fonctionnelle (psychotropes)

Inhibition temporaire d’une fonction normale de l’organisme

- Symptômes et sévérité de la concentration du toxique au niveau de la cible

- Bonne corrélation concentration plasmatique / effets

- Evolution favorable en l’absence de complications

• Toxicité lésionnelle (paracétamol, paraquat, métaux lourds, colchicine)

Lésions des organes ou de cellules cibles

- Symptômes sans rapport avec la concentration plasmatique

- Interprétation des troubles en fonction du délai d’ingestion

- Risque de séquelles

Plusieurs formes de toxicité

Toxicité

fonctionnelle

Toxicité

lésionnelle

Modulation des effets toxiques

• Facteurs concernant la substance toxique

– La voie d’administration et la rapidité d ’administration

– La concentration(les acides sont plus corrosifs sous forme concentrée que diluée)

– Les solubilités et l’ionisation (intervenant dans l ’étape de résorption)

– La spéciation (forme spécifique d’un élément selon sa composition, isotopique, état

d’oxydation, structure moléculaire, association avec molécules organiques)

• Hg métal, Hg2+, méthylmercure

• Cr3+ : se fixe sur les protéines. Ne franchit pas les membranes cellulaires

Cr6+ : passe les membranes. Est réduit en Cr3+ => fixation protéique

=> mutagène et cancérigène

Modulation des effets toxiques

• Facteurs concernant le sujet atteint par le toxique

– Espèce (faible toxicité de la Thalidomide sur le rat )

– Différences génétiques au sein d’une même espèce : idiosyncrasie

– Age (forte sensibilité des nnés, jeunes enfants et personnes âgées)

(Pb est 5x mieux absorbé chez l ’enfant )

– Sexe (femmes plus sensibles ?)

– Poids corporel

(les toxicités sont généralement exprimées en mg / kg poids corporel)

– État nutritionnel (plus forte toxicité à jeun)

– Pathologies (insuf hépatique, rénale…)

– Facteurs physiologiques (grossesse…)

Modulation des effets toxiques

• Autres facteurs de toxicité

– Intolérance

• Naturelle (sensibilité d ’espèce, polymorphisme génétique)

• Acquise (réactions allergiques)

– Tolérance : adaptation de l ’organisme à certaines substances augmenter les doses pour retrouver les mêmes effets

– Dépendance à l’égard des drogues ou substances psychoactives

Modulation des effets toxiques

• Interactions

La toxicité d’une substance peut être modifiée par l’exposition préalable,

simultanée ou consécutive à une autre substance. Les effets peuvent

s’amplifier ou au contraire se combattre

– Synergie

• Si l’effet global est supérieur à la somme des effets de chaque substance prises

séparément, il y a effet synergique ou potentialisation des effets

• Ex : amiante + tabagisme ; CCl4 + éthanol

Modulation des effets toxiques

• Interactions

La toxicité d’une substance peut être modifiée par l’exposition préalable,

simultanée ou consécutive à une autre substance. Les effets peuvent

s’amplifier ou au contraire se combattre

– Antagonisme

• Il y a antagonisme lorsque l’introduction d ’une substance réduit la toxicité

d’une autre substance.

• L’antagonisme est compétitif lorsque les 2 subst. agissent sur le même récepteur

ou le même enzyme.

• Ex : irritants respiratoires (HCl, Cl2) et toxiques cellulaires (HCN, CO) dans les

fumées d ’incendie

Éléments de toxicocinétique

La Toxicocinétique

But : préciser dans le temps le devenir du toxique dans

l ’organisme

L’effet d ’un toxique dépend de sa concentration … au niveau de

son site d ’action !

Interdépendance des processus

absorption, diffusion, métabolisation, élimination

Toxicocinétique

Absorption / résorption

Passage du toxique depuis son site d’administration jusqu’au

sang

VO

Voie pulmonaire

Voie cutanée

Voie parentérale

Toxicocinétique : Absorption

• Voie pulmonaire– Inhalation de substances gazeuses ou de particules volatiles

– Grande surface d ’échange (100 m2 de surface alvéolaire) absorption rapide , intense

– Diffusion rapide (80 m2 de surface capillaire ; perfusion +++)

– Absorption• gaz et vapeurs

Ex : CO, chloroforme

En fonction de leur propriétés physico-chimiques (tension de vapeur, hydrosolubilité absorption)

• Aérosols et particules

Pénétration dans l’arbre pulmonaire en fct de la taille des particules

Ex : silice, résidus de combustion (Hydrocarbures Ar. Polycycliques)

Nez et voies aériennes sup

particules > 10 µm

Arbre trachéo-bronchique

particules 2 - 5 µm

Alvéoles pumonaires

Particules 0,5 à 3 µm

Toxicocinétique : Absorption

• Voie cutanée

– Peau : barrière hermétique

– Pénétration des substances lipophiles

– surface et lieu d ’application

– âge de l ’intoxiqué, état de la peau

– formulation du produit appliqué (liposolubilisation), pansement occlusif

• Voie digestive

• Voie perlinguale, Intestin grêle +++

– Irrigation sanguine : veine porte foie (métabolisation : 1er passage)

– Cycle entéro-hépatique

– Variabilité : pH, alimentation, efflux (Pgp)…

Le cycle entéro-hépatique

Toxicocinétique : Distribution

Distribution

Une fois dans la circulation sanguine, le toxique va se distribuer

dans le sang puis diffuser vers les tissus

Fixation aux protéines plasmatiques

Tissus : irrigation, tropisme particulier (cérébral : alcools,

plomb, psychotropes; poumons : paraquat), stockage (graisses :

DDT, dioxines, THC)

Toxicocinétique : métabolisation

Métabolisation

Biotransformations que va subir le toxique avant d’être éliminé

de l’organisme.

foie +++ , réactions enzymatiques, cytochromes P450

Transformation en métabolite inactif (le + souvent)

Améliorer leur hydrosolubilité

Toxicocinétique : Métabolisation

• 2 types de réactions (dans la même cellule)

– Réaction de dégradation, de fonctionnalisation, de phase I

(oxydation, réduction, hydrolyse)

essentiellement situées dans le réticulum endoplasmique (CYP 450)

– Réaction de conjugaison, de phase II

généralement réalisées dans le cytosol

(O, N, S glucurono-conjugaisons)

Phase I

OH

Phase II

O-conjugué

Toxicocinétique : Métabolisation

• Facteurs de variation du métabolisme

– Polymorphisme génétique

• mutation au sein du gène CYP 2D6

– 10% métaboliseurs lents chez les blancs

– 1% métaboliseurs lents chez les asiatiques

• déficit en alcoolDH en Asie

– Facteurs pathologiques

• insuffisance hépatique

Toxicocinétique : Métabolisation

• Facteurs de variation du métabolisme

– Inhibition enzymatique

• par compétition entre 2 toxiques, substrats de l ’enzyme

– la du métabolisme dépendra des concentrations relatives des 2 mdcts et de

leur affinité pour l ’enzyme (ex : cimétidine, kétoconazole)

• en détruisant l ’hème du cyt. P450 (ex: sécobarbital)

– Induction enzymatique

• substrat accélérant synthèse de l ’enzyme => dégradation s’accélère

• alcool (CYP 2E1), tabac (CYP 1A), HAP (CYP 1A)

Éléments de toxicocinétique : Métabolisation

• Conséquence de la métabolisation : bioactivation de composés toxiques

– Exemple des HAP

• La biotransformation des HAP par les cytochromes P450 en dérivés hydroxylés, plus

hydrosolubles et se prêtant à des réactions de conjugaison passe par la formation

d’une forme époxyde, instable, électrophile, susceptible de former des liaisons

covalentes avec l’ADN

Toxicocinétique

Élimination

Étape finale du devenir du toxique dans l’organisme

Soit au niveau rénal +++ (molécules hydrosolubles)

Variabilité : fonction rénale (personnes âgées, IR)

Soit au niveau biliaire (molécules de haut PM, non hydrosolubles)

Variabilité : cycle entéro-hépatique (morphiniques)

Ingestion Contact cutané Inhalation

Absorption

Diffusion

Métabolisation

Élimination

Peau

Tissu adipeux

Reins

Vessie

Urine

Foie

Bile

Sang / lymphe

Tractus GI

Fèces

Cerveau

Os, tissus

conjonctifs

Arbre respiratoire

Air expiré

Benzène

CCl4

CCl4

Pb

Pb

HCl

HAP

DDT, dioxines

goudrons

As, Thorium

Toxicologie Hospitalière

Epidémiologie

Exposition à un toxique (CAP, TV, 2006)

200 000 cas / an en France

> 80% sont accidentelles

1 cas / 2 : médicaments ou produits domestiques

1 cas / 2 : enfant de 1 à 4 ans

Poly-intoxications

Intoxications CAP en 2006, Villa A et al., 2008

Epidémiologie

Intoxications

Accidentelles

Accident domestique : enfants +++

Surdosage : sujets âgés, IR, médicaments à marge thérapeutique étroite

Iatrogénie : effets indésirables, interactions médicamenteuses

Accident thérapeutique

Epidémiologie

Intoxications

Volontaires = IMV

18 344 cas / an (2006) : 14% de l’ensemble des cas d’intox

Adultes

Femmes (62.4%)

Conduite suicidaire +++ (> 90%)

Acte criminel (3.9%)

Toxicomanie (3.4%)

Epidémiologie

Classe de médicaments

Psycholeptiques (45.8%) : antipsychotiques, anxiolytiques, hypnotiques

Antalgiques (13.4%)

Psychoanaleptiques (11.7%) : antidépresseurs

Epidémiologie

Médicaments

Epidémiologie

Cause fréquente d’admission en réanimation (14%)

21000 séjours / an

- Médicaments (80%)

- Substance récréative (20%)

- Substances non médicamenteuses (5%)

Epidémiologie

Mortalité variable selon médicaments

Psychotropes : < 1%

Antalgiques : 3%

Cardiotropes : 15-20%

15 % toutes causes confondues

Deuxième cause de mortalité < 30 ans

Région Bourgogne particulièrement touchée

Intoxications aigues, Baud F. et al., 2013

Epidémiologie

La gravité des intoxications dépend de :

Toxicité propre du toxique

Dose ingérée

Terrain

Délai de prise en charge

Complications

Prise en charge pré-hospitalière

Une intoxication accidentelle ou volontaire est toujours une

urgence

Ne pas nuire & Aller vite

La prise en charge repose sur :

SAMU

Anamnèse (recueil d’informations)

Alerte d’un centre anti-poison (CAP)

Anamnèse

« Recueil des informations au lit du malade (ou par son entourage) »

Anamnèse : ETAPE ESSENTIELLE

Qui est intoxiqué ? (une ou plusieurs personnes)

Age ? (enfant ou adulte)

Nom du (ou des) produit(s) ?

Dose ingérée ?

Circonstances de découverte ?

Circonstances de découverte

Boites de médicaments vides

Ordonnances

Seringues vides (opiacés, insuline, curares, potassium…)

Lieux de découverte (garage, lieux de travail, nature)

Antécédents (dépression, TS)

Profession (médecins, infirmières & pharmaciens, chimistes, vétérinaires)

Anamnèse

« Recueil des informations au lit du malade (ou par son entourage) »

Anamnèse : ETAPE ESSENTIELLE

Qui est intoxiqué ? (une ou plusieurs personnes)

Age ? (enfant ou adulte)

Nom du (ou des) produit(s) ?

Dose ingérée ?

Circonstances de découverte ?

Symptomatologie ?

Symptomatologie

Certains patients peuvent être sévèrement intoxiqués mais

sans symptômes au moment de la consultation

D’autres sont sévèrement intoxiqués avec des défaillances

au moment de la consultation

Intervalle libre entre la pénétration dans

l’organisme et l’apparition des signes cliniques et

biologiques

Toxiques avec intervalle libre

Paracétamol (24h)

Anti-vitamines K

Anti-dépresseurs tricycliques et tétracycliques

Colchicine

Ethylène glycol, méthanol (12h)

CO

Paraquat (pls jours)

Toxiques avec intervalle libre

En urgence, la certitude n’est pas nécessaire : la seule

suspicion d’intoxication suffit au raisonnement

Définir le risque encouru par le patient : paramètres

cliniques et biologiques à surveiller, gravité

Administration précoce d’antidote

Paracétamol N-acétylcystéine

Anti-vitamine K Vitamine K1

Ethylène glycol, méthanol Fomépizole

Toxidromes

Ensemble de sympto mes cliniques, biologiques et/ou ECG

evocateur d’une pathologie toxique.

L’approche clinique doit être orientée sur la recherche de

toxidromes

Evoquer une pathologie toxique qui devra être confirmée

Envisager l’usage d’antidotes

Toxidromes

Type de coma

Calme : Benzodiazépines, opiacés, carbamates, barbituriques…

Agité : Anti-dépresseurs, cocaïne, amphétamines, CO, alcools…

Pupilles

Mydriase : antidépresseurs, cocaïne, méthanol…

Myosis : opiacés, anticholinestérasiques…

ROT, tonus

ROT diminués, hypotonie : BZD, alcools, phénobarbital…

ROT vifs, hypertonie : Antidépresseurs, neuroleptiques, CO…

Fréquence respiratoire

Bradypnée : opiacés, barbituriques, curares, anticholinestérasiques…

Toxidromes

Gestes à faire et… à ne pas faire

INGESTION

Ne jamais faire boire

Ne jamais faire vomir

Ne pas attendre

INHALATION

Sortir la victime du lieu

Aérer la pièce

Mettre la personne en PLS

CONTACT PEAU

• Retirer le vêtement

• Laver à grande eau

• Éviter de frotter la peau

CONTACT ŒIL

• Laver l’œil à grande eau pendant

15 min minimum

• Consulter un ophtalmo

• Ne pas retirer la lentille

APPELER LE CAP

Traitement évacuateur gastrique

Objectif :

Évacuer le toxique de l’organisme avant d’atteindre sa cible, via la circulation systémique

Techniques utilisées : Vomissements

Lavage gastrique ± charbon actif

Charbon actif

Traitement évacuateur gastrique

Induction de vomissements

Sirop d’ipéca (buvable), apomorphine (injectable)

Obsolète

Lavage gastrique Traitement lourd à mettre en œuvre et long

Ne dissuade pas de la récidive

Utilisation limitée aux composés très toxiques si prise en charge < 1 h, toxiques non adsorbés par charbon activé, toxiques à résorption digestive lente (carbamates, forme LP)

CI : produits moussants, caustiques, troubles de la conscience si patient non intubé, troubles hémodynamiques

Ex : Antidépresseurs tricycliques, Paraquat, Colchicine…

Charbon actif (CARBOMIX)

Efficacité clinique démontrée

Molécules adsorbables (3500 m2/g)

Délai d’ingestion < 1-2h

Forme LP

Indiqué pour les molécules ayant un cycle entéro-hépatique

Dose unique ou répétée : 25-50 g chez l’enfant, 25-100 g chez l’adulte

Effets indésirables (bien toléré) Vomissements si administration trop rapide

Constipation (ne pas donner de laxatifs)

Traitement symptomatique

Seuls traitements qui doivent être fait en urgence, avant les résultats des

analyses toxicologiques

Maintien des fonctions vitales :

Cœur & vaisseaux (arrêt, arythmie, choc) ECG/TA

Poumons (Détresse respiratoire…)

Troubles métaboliques, ionogramme

Cerveau (convulsions, hyperthermie…) myosis/mydriase

Stabiliser le patient

L’analyse biologique prime sur l’analyse toxicologique

Applications de la toxicologie

RECHERCHE

TOXICOLOGIQUE

TOXICOLOGIE

ENVIRONNEMENTALE

Analyses d’atmosphères

Analyses d’eaux

Analyses des sols

TOXICOLOGIE

HOSPITALIERE

Tentatives de suicide, IMV

Intoxications involontaires

TOXICOLOGIE

MEDICO-LEGALE

Démarche analytique en toxicologie

humaine

Intérêts de l’analyse toxicologique

Importance du prélèvement

Intérêt diagnostic de l’analyse toxicologique

Analyse qualitative : Intérêt diagnostic est certain

Pas toujours indispensable

Demande ciblée en fonction des symptômes

Recherche à l’aveugle coûteuse et peu efficace

Analyse quantitative : Indispensable si conditionne la thérapeutique

Utile si corrélation concentration sanguine et effets toxiques

53

Confirmer une

intoxication

• Intoxication certaine

• Le(s) toxique(s) connu(s)

• Étiologie toxique évoquée

• Produits inconnus

Symptômes en accord

avec toxiques ou doses

incriminés

Symptômes en

désaccord avec toxiques

ou doses incriminés

ANALYSE

INDISPENSABLE

ANALYSE NON

INDISPENSABLE

Collaboration

indispensable avec le

clinicien pour envisager

les autres hypothèses

toxiques

Interrogatoire du patient, des témoins, de la

famille

Examen clinique

Evolution des premières heures

Examens biologiques standards

Coma chez une personne

âgée

AVC

Intoxication

au CO

Convulsions chez un

enfant

méningite

toxique

SCREENING

INDISPENSABLE

Collaboration

indispensable avec le

clinicien pour

envisager les autres

hypothèses toxiques

Exclure une hypothèse toxique

Poser une diagnostic différentiel d’intoxication

Intérêts de l’analyse toxicologique

Orientation diagnostic Autres critères d’orientation

Effet des antidotes :

Narcan® (naloxone)

Anexate® (flumazenil)

Anomalies biologiques

Acidose et Trou anionique (méthanol, éthylène glycol)

Hyperkalièmie (digitaliques)

Hypokaliémie (théophylline, chloroquine)

Hémolyse (As, chlorate)

MétHb (nitrites, chlorate)

Anomalie à l’ECG (cardiotropes)

Intérêt pronostic de l’analyse toxicologique

On dose spécifiquement la molécule

Toxiques fonctionnels

Bonne corrélation effets toxiques - concentrations

Limites : valable en intox aiguë

Exemples : théophylline, psychotropes, lithium, digitaliques

Toxiques lésionnels

Tenir compte du délai entre ingestion et prélèvement

L’analyse permet d’apprécier la gravité avant l’apparition des signes

cliniques

Exemples : paracétamol, métaux lourds

Intoxication aigue au paracétamol

Diagramme de Prescott

Autres intérêts de l’analyse toxicologique

Intérêt thérapeutique

le traitement immédiat ne dépend pas de l’analyse toxicologique

Guide pour la thérapeutique ultérieure (antidotes)

Contrôle avant la mise en œuvre de traitements lourds, hasardeux et coûteux (greffes)

Intérêt médico-légal

Détermination des causes de décès

Qualification pénale des peines

Intérêt scientifique

Essais cliniques et études épidémiologiques

Prélèvement

Sang

+ : reflet de l’imprégnation du patient

- : fenêtre de détection étroite, prélèvement difficile, concentration faible

Urines

+ : facilité de prélèvement, longue fenêtre de détection, métabolites

- : dépistage

Lavage gastrique : de moins en moins

Autres : cheveux, méconium, LCR, liquide pleural…

Prélèvement

Tube de prélèvement

Tube sec : pas d’anticoagulant sérum

Tube hépariné / EDTA : sang total / plasma

Tube avec gel : à éviter en Pharmacologie – Toxicologie

interactions entre le médicament et le gel inconnues

Tube héparinate de lithium : pas pour le dosage du lithium

Prélèvement

Conservation

Stabilité de certains médicaments : dégradation interprétation faussée

Formation de composés de dégradation faux positifs (amines de putréfaction si prélèvement ancien, non conservé à +4°C risque de faux positif pour dépistage amphétamines)

Prélèvement

Date et heure de prélèvement

Délai avec prise de médicament

Interprétation du résultat

Ex : paracétamolémie : interprétable > 4h après prise

La démarche de l’analyse toxicologique

Première étape : ORIENTATION QUALITATIVE

Résultats en moins d ’une heure

Recherche de familles médicamenteuses

Sang, urine, (liquide gastrique)

Intérêt entre prise en charge symptomatique et antidotique

Techniques automatisées

Immunodosages (réaction antigène / anticorps)

Immunoenzymatique (EMIT)

Immunofluorescence (FPIA)

Immunoturbidimétrie (KIMS)

Colorimétrie / automate

Dépistage et/ou dosage

Dépistage et/ou dosage

Techniques automatisées

Avantages

Rapidité, facilité d’emploi

Automatisation

Dosages sanguins

Recherche urinaire (seuil

de positivité)

Inconvénients

Manque de spécificité

(familles)

Interférences (ATC et

phénothiazines)

Faux négatifs / faux positifs

Limite de détection

Coût (appareil, réactifs)

La démarche de l’analyse toxicologique

Deuxième étape : IDENTIFICATION et DOSAGE

Tous les médicaments peuvent être détectés et dosés

Gros moyens analytiques nécessaires (coût élevé)

(GC-MS, LC-MS, couplage MS-MS)

Délais rendu de résultats plus long (envoi vers labo spécialisé)

Sang, urine, liquide gastrique, cheveux,

Dosages : Nécessite de savoir ce que l’on cherche

Sinon : screening / criblage

Techniques séparatives

Chromatographie

Séparation des composants d’un mélange

Phase liquide / phase gazeuse

Dosage

Recherche (criblage/screening) et identification / bibliothèques

Inconvénients

• Prix d’achat

• Lourdeur technique (extraction)

Avantages

• Spécificité, recherche

• Limite de détection basse

Techniques séparatives (LC) : screening

Techniques séparatives (LC) : screening

Techniques séparatives (LC) : screening

Techniques séparatives (LC) : screening

Les antidotes

Antidotes

Substances capables de modifier

Soit la cinétique du toxique

Soit les effets du toxique

Soit les 2

Spécifiques d’une intoxication

Identification préalable du toxique

Certaines antidotes : visée diagnostique (naloxone NARCAN,

flumazénil ANEXATE)

Antidotes

Antidotes modifiant la cinétique du toxique

Charbon activé : limite l’absorption du toxique

N-acétylcystéine FLUIMUCIL (intox au paracétamol) : favorise

la métabolisation du produit toxique

Carboxypeptidase VORAXAZE (intox au méthotrexate) :

favorise la métabolisation du produit toxique

Fomépizole (intox par éthanol, méthanol, éthylène glycol) :

bloque la métabolisation et la formation du produit toxique

Diurèse alcaline (intox par salicylés, phénobarbital) : favorise

l’élimination rénale du produit toxique

Antidotes

Antidotes modifiant les effets du toxique

Naloxone (intox par opiacés)

Flumazénil (intox par benzodiazépines)

Corrections des effets périphériques du toxique : glucose,

calcium…

Antagonisme

compétitif

Sites d’action des antidotes

Bibliographie

Toxicologie clinique (Chantal Bismuth,2000, 5ème édition,

Flammarion)

Intoxications aigues (F. Baud, 2013, édition Springer)

Cas cliniques

Cas n°1

Un homme de 58 ans dépressif depuis plusieurs semaines est retrouvé dans

le coma à son domicile et immédiatement hospitalisé

Tableau clinique

coma profond sans réaction aux stimulations nociceptives

myosis bilatéral, ROT vifs, diarrhée importante,

râles bronchiques, hyper-encombrement entraînant des difficultés

respiratoires (++)

ECG : bradycardie sinusale (50 / min) sans troubles de conduction

TA : 80 / 60 mmHg

• Quel est le syndrome présenté par ce patient ?

– Syndrome cholinergique

• diarrhée, bradycardie, hypotension, hypersécrétion bronchique

• myosis, coma

• L'analyse du plasma par HPLC - UV - barrette de diodes met en évidence 2

molécules : Théophylline et Dipyridamole avec une identification spectrale

parfaite

• Le dosage de théophylline par AXSYM donne un résultat à 285 mg / l

[théophylline Pl] : 10 à 20 mg / l => efficacité

: > 20 mg / l => risque toxique

dipyridamole : Cléridium® , Persantine®

• Signe de l’intoxication théophyllique : hyper-réflexie, convulsions, troubles du

rythme ventriculaire (fibrillation), hypotension artérielle, convulsions, arrêt

respiratoire, coma, mort

• L’hypothèse d’une intoxication par la théophylline vous semble-t-elle probable ?

– Non ! Le patient ne présente pas de troubles cardiaques

– Les troubles bronchiques ne sont pas expliqués

– Avec une telle dose de théophylline, il devrait être mort !!!

• La famille retrouve un flacon de Phosdrin® - mévinphos, insecticide organo-

phosphoré – retrouvé oriente l’analyse

• Le mévinphos et l'hexylène glycol, solvant associé au mévinphos sont identifiés

par CPG - SM

• La mesure de l’activité des cholinestérases plasmatiques montre un

effondrement caractéristique de l’intoxication par les organo-phosphorés

(poison inhibiteur des cholinestérases)

• Explication sur la présence de théophylline et dipyridamole :

– le prélèvement a été réalisé sur un tube CTAD utilisé pour certains

examens d ’hémostase (CTAD : Citrate, Théophylline, Adénosine,

Dipyridamole)

• Conclusion : ATTENTION au prélèvement !

Cas N°2

Ex : résultat aberrant de kaliémie sans explication

apparente sur un temps court

Contamination EDTA-K2 ou EDTA-K3

Il faut respecter l’ordre de prélèvement

Cas N°3

Mlle V. 24 ans, est retrouvée inconsciente, dans le jardin familial. Les parents

font appel au SAMU. A l’admission, on note un Glasgow à 8. Le coma est

calme, hyporéflexique et hypotonique et des troubles à l’ECG. Les parents

interrogés rapportent que leur fille dépressive est sous Tofranil

(Imipramine) et Lexomil (Bromazépam).

Le réanimateur demande une recherche de toxiques en urgence BZD &

ADTC, qui s’avère +

Le réanimateur décide au vue de l’altération des fonctions vitales de

procéder à une diurèse forcée acide.

Cas N°3

La patiente s’enfonce de plus en plus et le réanimateur rappelle le toxicologue de garde. Le toxicologue décide alors de procéder à une recherche large (screening/criblage).

Il retrouve un pic très important de barbituriques traduisant une intoxication massive avec ce produit. Le réanimateur arrête alors la diurèse forcée acide pour une diurèse alcaline.

La patiente sortira du coma 48h plus tard.

Patiente fille d’un vétérinaire, s’est injectée une dose de barbiturique en IV dans le jardin où elle a été retrouvée inconsciente. BZD et ADTC n’ont pas été pris pour la TS, étaient présents à doses thérapeutiques !

BESOIN D’UNE RELATION CLINICIENS-BIOLOGISTES +++

Cas N°4

Marie, 25 ans, a fait une autolyse. Elle est amene e par un ami a

l’hopital le plus proche.

Elle refuse dire ce qu’elle a pris. La patiente ne presente aucun

signe clinique patent pouvant orienter l’intoxication. L’interne

de cide de la placer sous surveillance et de l’hospitaliser aux

portes.

Cas N°4

24h plus tard, elle se plaint d’avoir mal « au coté droit », de lire

un peu, on note e galement un le ger icte re conjonctival. Le bilan

he patique montre une e le vation des transaminases > 300.

L’interne de cide de transfe rer la patiente a hopital de Beaujon

Quel diagnostic posez-vous ?

Intoxication aigue au paracétamol

Présence d’un intervalle libre de 24h

retard de prise en charge

Cas N°4

L’he patologue de Beaujon demande en urgence un BH, un bilan

complet he mostase, les se rologies he patiques et une

parace tamole mie compte tenu du contexte d’autolyse

ALAT, ASAT > 6000, TP = 20%, [para]= 75mg/l au delà de la

16ème heure, les se rologies sont ne gatives

Cas N°4

Diagnostic & traitement ?

Diagnostic = he patite fulminante par parace tamol

Ttt e vacuateur = inutile

Antidote = oui, mais prise en charge trop tardive, tre s

mauvais pronostic

Transplantation he patique +++

Marie, de ce dera 2 jours plus tard sans avoir pu trouver un

donneur compatible