NOTICE D'INFORMATION CANDIDATS HORS APB · PDF filenotice d'information candidats hors apb...

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  • NOTICE D'INFORMATION CANDIDATS HORS APB FORMATION MANIPULATEURS D'ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE

    ANNEE SCOLAIRE 2017-2018

    Direction des Instituts de Formation du C.H. Sud Francilien

    FICHE DINSCRIPTION

    En Institut de Formation Manipulateur d'lectroradiologie Mdicale

    Candidats hors APB

    La fiche dinscription (pages 3 6) est : A envoyer (le cachet de la poste faisant foi) ladresse suivante :

    IFMEM DU C.H. SUD FRANCILIEN 116 Boulevard Jean Jaurs 91100 CORBEIL ESSONNES

    Ou dposer uniquement : Mardis de 9h30 12h et 14h 16h30

    Ou les Jeudis et vendredis de 9h30 12h et 14h 16h30

    ladresse suivante (plan page 2) :

    IFMEM DU C.H. SUD FRANCILIEN Chemin du CGB 91100 CORBEIL ESSONNES

    Clture des inscriptions le : Jeudi 1er juin 2017

    TOUT DOSSIER INCOMPLET LORS DE SON DEPOT OU ENVOI NE SERA PAS TRAITE ET VOUS SERA RETOURNE

    PHOTO

    A AGRAFER

    PAR LE

    CANDIDAT

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    ANNEE SCOLAIRE 2017-2018

    Plan daccs

    IFMEM = INSTITUT DE FORMATION DE MANIPULATEURS D'ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE DU CENTRE HOSPITALIER SUD FRANCILIEN

    I.F.M.E.M. du C.H.S.F. Chemin du CGB 91100 Corbeil-Essonnes Tl : 01.61.69.66.63

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    ANNEE SCOLAIRE 2017-2018

    FICHE DINSCRIPTION

    LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE DINFORMATION

    (voir annexes pages 7 12)

    Nom de naissance : ____________________________________________________________________________

    Nom dusage : ________________________________________________________________________________

    Prnom(s) : __________________________________________________________________________________

    Date de naissance1 : _____/_____/_____________ Sexe : F M

    Lieu de naissance : ____________________________________________________________________________

    N dpartement de naissance : ________________ Pays de naissance : _________________________

    Nationalit : _________________________________________________________________________________

    Adresse : ____________________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________________________

    Code postal : _________________ Ville : ________________________________________________

    Rgion : _____________________________________________________________________________________

    Tlphone : _____/_____/_____/_____/______ Portable : _____/_____/_____/_____/_____

    Adresse mail : [email protected]_________________________________

    N de scurit sociale : _________________________________________________________________________

    1 Pour tre admis effectuer les tudes conduisant au diplme dEtat de Manipulateur d'lectroradiologie mdicale, les candidats doivent tre gs au moins de 17 ans au 31 dcembre de lanne dadmission

    PHOTO A AGRAFER

    PAR LE CANDIDAT

    1

    PHOTO

    CONFORME

    AUX

    DOCUMENTS

    OFFICIELS

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    ANNEE SCOLAIRE 2017-2018

    RESILIATION

    En cas de dsistement linscription, aucun rglement ne sera rendu ou rembours aprs la clture des inscriptions soit le 1er juin 2017.

    ATTESTATION SUR LHONNEUR

    Je soussign(e) atteste sur lhonneur lexactitude des renseignements mentionns sur ce document. Je dclare avoir pris connaissance que les informations recueillies sur ce dossier font lobjet dun traitement informatis. Jatteste sur lhonneur ne pas tre inscrit sur la plateforme APB lanne de linscription. Conformment aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, je dispose dun droit daccs et de rectification aux donnes du fichier qui me concerne, droit que je peux exercer auprs de lInstitut de Formation de Manipulateur d'lectroradiologie mdicale du Centre Hospitalier Sud Francilien. Nom : .........................................

    Prnom : ....................................

    A ................................................. , le .................................. 2017

    Signature :

    5 Nous vous conseillons de consulter le site internet riche en informations.

    POLE MANAGEMENT ORGANISATION DES SOINS ET RELATIONS SOCIALES

    __________________________________ Direction des Instituts de Formation

    IFSI-IFMEM-IFAS-IFAP-Formation continue

    C. FOURMENT Directeur des Soins

    Coordinatrice Gnrale des Instituts de Formation F. MARTIN-ALONSO

    Adjoint la Direction des Instituts et responsable pdagogique IFMEM

    Dclaration d'activit enregistre sous le numro 11 91 07508 91 auprs du prfet de la rgion d'Ile-de-France

    Institut de Formation de Manipulateurs d'Electroradiologie Mdicale Secrtariat : 01.61.69.66.63 Tlcopie : 01.61.69.66.32 Adresse mail : [email protected] Site internet : www.chsf.fr

    5 Pour toute correspondance :

    Centre Hospitalier Sud Francilien I.F.M.E.M. 116 bd Jean Jaurs 91100 CORBEIL-ESSONNES

    mailto:[email protected]

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    ANNEE SCOLAIRE 2017-2018

    TITRE DINSCRIPTION (Cochez la case correspondante)

    Baccalaurat franais (tout type de baccalaurat dlivr par lEtat Franais) Srie : _____________________________ Anne : ____________________ Diplme dAccs aux Etudes Universitaire (DAEU) ou dun Examen Spcial dEntre lUniversit (ESEU)

    Titulaire dun titre admis en dispense du baccalaurat hors territoire franais2 (dlivr par lEtat) Photocopie + traduction effectu par un traducteur asserment auprs de la cour dappel de Paris

    3 + attestation

    dquivalence 4

    Srie : _____________________________ Anne : ____________________ Candidat justifiant dune exprience professionnelle de 5 ans et ayant donn lieu la cotisation la

    scurit sociale

    2 Voir notice dinformation Annexe 2 et Annexe 3 3 64 boulevard Barbs 75018 PARIS 4 A demander au C.I.E.P 1 avenue Lon Journault 92318 SEVRES cedex Tl : 01.45.03.63.21 Site internet www.ciep.fr/enic-naric.fr

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    ANNEE SCOLAIRE 2017-2018

    SITUATION

    tes-vous scolaris(e) la date dinscription ? OUI NON

    Date de sortie du systme scolaire ou universitaire : _____________________

    Avez-vous suivi une cole prparatoire pour les preuves de slection ? OUI NON Si oui, Nom et adresse tablissement : _______________________________________ Date de la formation : ____________________________________________________

    Avez-vous un emploi la date dinscription ? OUI NON

    Si oui, employeur :

    - Agent du Centre Hospitalier Sud Francilien

    - Hpital public hors Centre Hospitalier Sud Francilien

    - Hpital priv

    - Autre employeur

    Nom de lemployeur : __________________________________________________________

    Adresse de lemployeur : ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

    Emploi occup : _______________________________________________________________

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    ANNEE SCOLAIRE 2017-2018

    NOM : _______________________________________ Prnom : ____________________________________ Date de rception : _____________________________ Dossier rceptionn par (initiales) : _______________

    TOUT DOSSIER INCOMPLET LORS DE SON DEPOT NE SERA PAS TRAITE

    LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR LORS DE LINSCRIPTION (Ne pas cocher cadre rserv ladministration)

    Dossier dinscription : Dat Sign 1 photo agrafe conforme aux documents officiels

    Lettre de motivation manuscrite6 Photocopie Recto/Verso de la carte didentit ou titre de sjour en cours de validit * Photocopie du BAC ou quivalent * Photocopie du relev de notes du BAC * Photocopie du relev de notes de la dernire Terminale effectue * Le cas chant, photocopie des relevs de notes de la classe prparatoire ou mise niveau * 1 attestation dquivalence + traduction du diplme (pour les diplmes hors territoire franais) Attestation de lemployeur (Attestant de la dure de lexercice professionnelle pour les salaris) Attestation de financement du droit dinscription par lemployeur (si prise en charge) Photocopie de lattestation scurit sociale Photocopie de la Carte Vitale 1 justificatif de la Maison Dpartementale des Personnes Handicapes (MDPH)7 en cas

    damnagement du temps de lpreuve (tiers temps) 5 timbres autocollants (tarif prioritaire)

    *Attention loriginal vous sera demand lors de linscription

    6 Il est attendu une dclinaison de votre choix professionnel, dcrit en termes dexpriences individuelles, professionnelles et intrts 7 Maison Dpartementale des Personnes Handicapes (MDPH) 93 rue Henri Rochefort 91100 EVRY - : 01 60 76 11 00 Mail : [email protected]

    mailto:[email protected]

  • NOTICE D