Nom du licencié : Prénom :

N° de licence :

Date de naissance : Lieu de naissance :

Adresse :

Autorisation de soins en cas d’accident survenant à un licencié mineurFiche indispensable pour toute admission dans un établissement de soins

En cas d’accident, en fonction des soins nécessaires, le responsable et/ou l’éducateur del’école de cyclisme fera appel soit :aux secours nécessaires (pompier, SMUR) à votre médecin traitant ou au médecin degarde, et vous préviendra le plus rapidement possible.Pour cela merci de préciser les renseignements suivants .

Numéros de téléphone ou vous pouvez être joint rapidement :

Nom et numéros de téléphone d’une personne de votre famille ou d’un ami :

Allergies : (ex : pénicilline, iode, allergie alimentaire, etc.) :

Nom et numéro de téléphone de votre médecin traitant :

Établissement de soins choisi :(en fonction des capacités d’accueil de l’établissement, de la régulation du centre 15 et de l’état de santé du licencié).

Je soussigné, Madame : Monsieur :

Autorise tout examen, soins ou intervention chirurgicale nécessaire.

Autorise le responsable et/ou l’éducateur du club à:•Demander l’admission dans un établissement de soins,•À reprendre l’enfants à sa sortie, uniquement en cas d’indisponibilité des parents.

Fait le : A :

Signature des parents ou du responsable légal.

http://vcrambertois.chez.alice.frMr REYNAUD Laurent 67 rue de Marseille 26140 St Rambert 06 85 69 70 16

Maladies : (ex : Diabète, Asthme, etc.) :

Catégorie :

Hôpital : Clinique :