Nodule en verre dépoli : quelle prise en charge en 2014 ?

Prof. G Ferretti

CHU Grenoble

Introduction

• Entité récente

• Dépistage du cancer bronchique

• TDM-HRV

• Corrélation TDM-histologie

• Classification AISLC ATS ERS 2011

• Conduite à tenir radiologique

Nodule Pulmonaire

Opacité densité variable

Arrondie ou ovalaire

Plus ou moins bien limitée

3 mm NODULE 30 mm

Eventuellement Cancer T1

Devenu un problème très courant en TDMMB

Prévalence > 50% population à risque

• Nodule solide

• Nodule mixte

• Nodule non solide

Classification des nodules

Etiologies

TDD

Pronostic

Prise en charge ≠

Fleischner Radiology 2008

15.8%

1.9% cancer

4.3%

6.6% cancer

78.9%

1.1% cancer

McWilliams A NEJM 2013

Prévalence

• Dépendante de la technique TDM et du mode de lecture

• Par rapport à l’ensemble des nodules non calcifiés détectés

dans des campagnes de dépistage, les NP VD représentent :

19% (ELCAP)

15% (Félix L Eur J Radiol 2011)

6,3 % (Chong J Korean Med Sci 2005)

2,9% (MacRedmond Thorax 2004)

Définition

• Nodule totalement en verre dépoli (nonsolid) lésion pulmonaire sphérique ou ovalaire < 30 mm de diamètre, dont la densité est inférieure aux vaisseaux

la traversant, vaisseaux dont le trajet est respecté

Définition

• Nodule partiellement en verre dépoli (part-solid ou mixte) se compose d’un contingent en verre dépoli au sein duquel est isolé un élément de densité tissulaire. Diamètre < ou > 5 mm

Détection TDM

• Difficile

– Faible densité, faible contraste

– Petite taille

– Bruit de l’image liés au mode basse dose

– Mauvaise visibilité en MIP ou par CAD

• La sensibilité de détection est inférieure à celle des nodules solides (65% contre 83%)

Nakazono T Eur Radiol 2005;15:1563

Scanner basse dose : bruit +++

Reflexe 1 : S’assurer qu’il s’agit bien d’un nodule !

Pack ADC mixte

Forme polygonale …

axial

Reflexe 1 : S’assurer qu’il s’agit bien d’un nodule !

frontal sagittal

• Les examens diagnostiques et de suivi doivent être réalisés en coupes de 1mm, selon la même technique

• La présence d’un cancer extra thoracique est exceptionnellement responsable de métastases en verre dépoli.

• Le suivi doit toujours prendre en compte le premier scanner de référence

Recommandation de la Fleischner Society

Lors de la première description de ces nodules, pourquoi faut il favoriser

leur surveillance ?

• Raisons anatomiques : NP VD non tumoraux par leurs caractéristiques TDM

• Raison temporelle : NPVD fugaces

Spécificités des NP VD

• Population à risque : tous les sujets, fumeurs, ex-fumeurs, non fumeurs

– Augmentation de l’incidence des ADC chez des sujets jeunes non fumeurs

– Les fumeurs ont des ADC plus fréquemment et plus agressifs

• Souvent multiples

Recommandation de la Fleischner Society

Histoire naturelle

Après la découverte d’un NP VD…

Nodules évanescents 38% des nodules en verre dépoli pur (26/69)

49% (57/117) des nodules mixtes

• Délai de disparition : à 3 mois 88% des nodules en verre dépoli et 98% des nodules mixtes qui disparaissent ont disparu

• Corrélation à l’éosinophilie sanguine

Oh Lung Cancer 2006

Reflexe 2 : s’assurer de la persistance du NPVD

Bénignes non tumorales

Infections

Infiltration éosinophile

Fibrose localisée

Hémorragie focale

Foyer de pneumonie interstitielle desquamative

Foyer de pneumonie organisée (BOOP)

Répéter le scanner dans les 3 mois

Reflexe 2 : s’assurer de la persistance du NPVD

3 mois plus tard

14 10 2010

4 1 2011

NP Mixte infectieux

Étiologies des NPVD persistants

Tumorales

Lésions pré-invasives

Hyperplasie adénomateuse atypique

Adénocarcinome in situ (AIS) (anciennement : CBA)

Adénocarcinomes invasifs

adénocarcinome minimalement invasif (MIA)

adénocarcinome invasif Adénocarcinome à prédominance lépidique (CBA sans production de mucine)

Adénocarcinome à prédominance acinaire

Adénocarcinome à prédominance papillaire

Adénocarcinome à prédominance micropapillaire

Adénocarcinome à prédominance solide

Autres ADC

lymphoprolifération (MALT)

métastase ( mélanome)

AAH ADC AIS

CT Pure nodular GGO Part solid then solid nodule

Takashima AJR 2003

Gandara J Tho Oncol 2006

Time

CT volume

MIA

Corrélation TDM / pathologie des nodules pulmonaire à type d’ADC

LEDERLIN M Diagn Interv Imaging. 2013

• Lésion pré-invasive de l’ADC

• 2-4% des patients sans cancer / 15-35% des patients avec ADC

• lésion focale ( 1-10 mm ), le plus souvent < 10mm

Mori M, Mod Pathol 2001;14:72– 84. Yokose T lung cancer 2001; 33: 155-61

Hyperplasie Adénomateuse Atypique HAA

Prolifération localisée de cellules épithéliales légèrement à modérément atypiques le long des parois alvéolaires +/- bronchioles respiratoires

Verre dépoli pur – Sphérique

– Limites nettes

– Faible densité

– Sans attraction pleurale

– Sans bronchiologramme

– Parfois multiple multiple

– Temps de doublement très lent (VDT988+/-470d)

• Taille < 5 (10) mm Park CM Radiographics 2007 Kim TJ Lung Cancer 2009

Courtesy Pr KM Kerr

Hyperplasie Adénomateuse Atypique HAA

L’HAA n’a pas d'influence sur la survie des patients

Pas d’indication de chirurgie ou de chimiothérapie

Contrôle TDM 2 et 4 ans

Adénocarcinome in situ

Entité rare (2-6%) mais épidémiologie, clinique, radiologie et pronostic spécifiques

Propagation lépidique le long des parois alvéolaires

Absence invasion stromale, vasculaire, pleurale ADC invasif avec contingent BAC Diagnostic sur pièce opératoire +++

implications pratiques

• L’AIS est rare (2 - 6% des NSCLC)

• Le diagnostic d’AIS impose une résection chirurgicale complète

• La ponction transpariétale n’est pas adaptée pour ce diagnostic

L’AIS est très bien corrélé à la présence d’un verre dépoli pur

• 94% des AIS sans collapsus alvéolaire : verre dépoli pur

• 71% des AIS avec collapsus alvéolaire : nodule mixte

Suzuki K Ann Thorac Surg 2002 Aoki T Radiology 2001

ADC minimalement invasif (MIA)

• ≤ 3cm, croissance lepidique majoritaire avec une zone d’invasion ≤ 0.5cm – Type nonmucineux : nodule mixte avec une composante

verre dépoli prédominante et une zone dense centrale < 5 mm Borczuk AC, Am J Surg Pathol 2009;33:462

– Type mucineux : plus rare , forme solide ou mixte en TDM Miyake H J Thorac Imaging 1995;10:96

• HAA, AIS, MIA ont des présentations TDM

voisines

Femme 57 ans tabagique NP verre dépoli mixte LSD ; composante solide < 5mm

NP mixte : mesure de la zone dense en fenêtre médiastinale.

Homme 57 ans exposé à l’amiante NP mixte LIG

Syndrome myéloprolifératif, hyperéosinophilie et déficit neurologique à type d'atteinte de la corne antérieure Scanner : verre dépoli mixte Fixation TEP Adénocarcinome invasif papillaire et acinaire

• ADC invasif lepidique –Mixte en TDM, proportion variable

de verre dépoli

– Invasion > 5 mm en histologie

• ADC invasif mucineux – Ex cancer bronchioloalvéolaire

multifocal

• ADC invasif non lepidique

ADC invasif

Répartition M / B des NPVD

• Malignité : 34% des cas (contre 7% des nodules solides)

63% des nodules mixtes sont des cancers

18% des nodules en verre dépoli purs sont des cancers (ELCAP)

• Parmi les NPVD opérés

Malin : AIS ou ADC avec KBA : 75%

Bénin : 25%

– HAA : 6%

– Fibrose non spécifique ou PO : 19%

Kim HA Radiology 2007

Critères TDM utiles au diagnostic de malignité ou bénignité

• taille du nodule : différences non significatives – HAA : 8 +/- 3.8 mm

– KBA et ADC avec KBA : 13 +/- 6.9 mm

– Mais fibrose ou pneumonie organisée : 12 +/- 6.7 mm (Kim HA Radiology 2007 confirmé par Nakata M Chest 2002 ; Ohtsuka T Eur J Cardiothorac Surg 2006)

• composante solide au centre d’un nodule en verre dépoli : – cancer (11/27, 41%)

– lésion bénigne (2/27, 7%) (Li F Radiology 2004 confirmé par Henschke C AJR 2002; Nakata M Chest 2002 ; Li F Radiology 2003)

• forme sphérique : – cancer (11/17, 65% des cas)

– lésion bénigne (2/12, 17% des cas) (Li F Radiology 2004

Reflexe 3 : connaitre les types de croissance des NPVD

Trois types d’évolution morphologique pour les NPVD malins

augmentation de taille de la plage de verre dépoli (n=5)

stabilité de la taille mais transformation en nodule mixte (n=1)

réduction de taille de la plage de verre dépoli associée à l’apparition d’une composante solide (n=2)

Kakinuma JCAT 2004 ; Takashima S AJR 2003

ADC PP évolution en un an

adénocarcinome majoritairement d'architecture

bronchiolo-alvéolaire (plus de 75%), mais présentant

également de petits foyers acinaires et papillaires,

notamment au centre de la prolifération.

Reflexe 4 : surveillance prolongée des NPVDP

• Nodules en verre dépoli pur

– HAA : 988 +/- 470 j

– AIS : 813 +/- 375 jours

• MIA : 457 jours

• ADC solides : 149 +/- 125 jours

Surveillance prolongée au moins 3 ans (5 ans ?)

Hasegawa M Br J Radiol 2000

Godoy MC, Radiology 2009;253:606

Temps moyen de doublement tumoral

• sont considérés comme très suspects de malignité les nodules persistants à 3 mois

– en verre dépoli pur 10 mm

– mixtes, quelque soit leur taille

• sont considérés comme indéterminés les nodules en verre dépoli pur < 10 mm

Explorations complémentaires : indications ?

Explorations complémentaires : lesquelles ?

• TEP : non recommandée

– Faux négatifs : 63% (Patz) 57% (Higashi) 90% (Nomori )

– Faux positifs : lésions infectieuses (Lee HY, JTI 2011)

– Pour le staging des ganglions d’un NPVD T1 ,

• la Se et Sp du TEP-CT est de 11.1% et 86.1% contre 11.1%, et 96.7% pour le sanner (Lee SM Eur Radiol 2012)

• Evaluation de la modification de taille connaît des limites :

– temps de doublement allongés

– la réduction de taille de certains nodules malins, induit des comportements dangereusement attentistes

• Biopsie trans-thoracique : non recommandée

– Le diagnostic de nature des NPVD impose un examen anatomopathologique de la totalité de la pièce anatomique

Prise en charge

• Principes généraux

–Ne pas laisser évoluer un NP malin

–Ne pas explorer agressivement un NP bénin

– PEC standardisée (recommandations)

• Critères formels de bénignités : arrêt PEC

• Surveiller les NP indéterminés : planning précis

• Avis de RCP pour NP très suspects de malignité

N < 5mm 5 ≤ N <10mm ≥ 10mm

Verre dépoli pur

Pas de surveillance

Sauf si NP multiples : scanner / an x 2-4 ans

Contrôle TDM à 3 mois

Si taille stable : TDM annuelle 3-5 ans Si croissance ≥ 2mm : RCP

Si apparition zone solide : RCP

Mixte

Contrôle TDM à 3 mois

Si taille stable et zone solide ≤ 5mm : TDM annuelle x 3-5 ans

Si croissance ≥ 2mm : RCP Si zone solide > 5mm : RCP

Prise en charge des NP en verre dépoli pur ou mixtes

Prendre en compte l’état général du patient et sa fonction respiratoire

LEDERLIN M Diagn Interv Imaging. 2013

• Transformation HAA en ADC

• Corrélation TDM / histologie classification IASLC 2011

• Rôle des bio marqueurs

• Évaluation quantitative des NPVD

• NPVD-M: Évaluation de la taille totale du NP ou de la partie solide pour le TNM?

• NPVD : cause de surdiagnostic ?

Conclusion

• Surveillance : oui

– Exploration multiplanaire : affirmation du caractère nodulaire du verre dépoli

– Contrôle à 3 mois indispensable quelle que soit la taille ou l’aspect du NPVD

• Conduite à tenir

– Suivre les recommandations de la Fleischner Society, Radiology 2013

Aide au repérage chirurgical … repérage par coils

John R. Mayo,MD

Aide au repérage chirurgical … repérage par harpon