Qu’est-ce que les jeunes enfants pourraient déclencher chez leurs

mères traumatisées et comment les aider?

Daniel S. Schechter, M.D. Chargé de cours en psychiatrie,

Chef de l’Unité de liaison et Recherche parents-enfant, Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent,

Hôpitaux Universitaires de Genève et la Faculté de Médecine, UniGe, Suisse

2

La régulation mutuelle entre le parent et l’enfant est essentielle pour le développement de la régulation: des émotions, de l’attention, de l’agressivité, chez l’enfant. Ce processus prend place dans un contexte d’attachement, principalement pendant les premiers 5 ans de vie. Il s’agit d’un système bidirectionnel qui est clairement asymétrique...

2

Facteurs qui soutiennent la régulation mutuelle

• Sensibilité maternelle (prévisibilité, être disponible, recéptif, timing, lire la communication émotionnelle et répondre)

• Se mettre à la place de l’autre et penser à ce qui peut se passer dans la tête de l’autre et de soi-même (mentalisation)

• Soutien du réseau social perçu et réel

• Un environnement sécure

Facteurs qui empêchent la régulation mutuelle

• Stress

• Trauma

• Psychopathologie

L’Etat de Stress post-traumatique maternel (ESPT / PTSD) lié à l’exposition à la violence

interpersonnelle

• La violence interpersonnelle constitue le plus souvent une expérience « traumatogène »; elle est à la fois terrifiante et vraiment dangereuse (Breslau et al., 1991).

• Dans l’ESPT, “la peur intense, l’impuissance et l’horreur” que le sujet associe à une expérience qui a menaçé sa vie et/ou une expérience terrifiante perçue comme telle ne s’éteignent pas et ne sont pas contenues dans le temps ou l’espace (Rothbaum & Davis, 2003; Wessa & Flor, 2007)

• L’ESPT est caractérisé par des souvenirs répétitifs, des comportements

d’évitement et d’excitation (hypervigilance)

5 Rusconi/SFPEADAMontpellier2013

L’Etat de Stress post-traumatique (ESPT) et la Parentalité Le PTSD, lié à l’exposition à la violence en particulier, est une forme de psychopathologie qui est caractérisée par la dérégulation des émotions et de l’excitation. Elle peut avoir des effets négatifs sur la lecture et la réponse à la communication affective

Lyons-Ruth & Block (1996) ont montré une association significative entre le PTSD maternel associé à la violence et le caregiving hostile/intrusif ou atypique.

De nombreuses études ont montré les effets de la

mère sur l’enfant dans le contexte relationnel (Scheeringa & Zeanah, 2001).

Nous nous intéressons à examiner les effets

qu’a l’enfant sur la mère et les réponses maternelles qui en découlent.

6

7

21-month-old boy in separation distress

Est-ce que la détresse quotidienne du jeune enfant pourrait déclencher un le stress postraumatique chez les mères victimes de violence qui ont un trouble de stress posttraumatique? (Gamin de 21-mois dit “bulimique”)

Was kommt vom Kindernteil? Wie kommt es, dass für eine traumatisierte erwachsene Mutter ein kleines Kind

als Gefahr wahrgenommen werden kann? • Sehr kleine Kinder sind nicht gut fähig ihre Emotionen und ihr

Verhalten zu regulieren • Deshalb kann ein Kleinkind / Vorschulkind traumatisierte

Eltern an gemachte Gewalt-Erfahrungen errinnern und sie so verängstigen

• Situationen wo sich das Kleinkind hilflos und verängstigt fühlt– zum Beispiel nach einer Trennung, können die Mütter auch an ihre eigene Opferrolle in vorherigen Situationen erinnern

• Verängstigte und wütende Zustände, gehören zu den täglichen Stressoren des Elternseins. Im Kopf einer traumatisierten Bezugsperson können diese Zustände allerdings derart unerträglich sein, dass sie auf das gestresste Kind projeziert werden.

• Ein Kind - selbst ein Neugeborenes– kann ein Wiedererleben von Missbrauch oder häuslicher Gewalt auslösen, schlicht durch physische Ähnlichkeit oder imitierte Gesten

(Schechter, 2003: September 11: Trauma & Human Bonds)

Wo liegt die Gefahr?

• Das Kind wird zur Gefahr für den Elternteil!

• Und weil das Kind das traumabedingte Verhalten der Eltern nicht versteht, werden

die Eltern eine Bedrohung für das Kind • Die Dyade ist in einem Teufelskreis verfangen… Und eine

traumatische intersubjektive Schieflage wächst heran.

« MUTUAL DYSREGULATION »

Si vous êtes intéressée, vous pouvez vous adresser à Mme S. Rusconi Serpa psychologue responsable de l’Unité de Recherche du SPEA au 022/382.89.30

Si vous participez à l’étude, vous vous aurez l’occasion de discuter avec un spécialiste du développement du jeune enfant. Vous pourrez y parler de vos éventuelles questions ou de vos soucis à l’égard de votre enfant, de vous-même ou de votre famille.

Une compensation financière est prévue pour vous remercier de votre participation.

Vous avez un enfant âgé de 12 à 42 mois.

Vous vous posez parfois des questions sur son développement, son

comportement, sur la vie avec lui qui n’est pas toujours facile.

Si vous le souhaitez, vous pouvez participer à une étude sur les effets du stress

(événements de la vie quotidienne, conflits familiaux, maladies, violence ou

abus) sur votre vie et sur la relation avec votre enfant.

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+

Videovorführung

mit klinischer Begleitung

(Clinical–assisted Video-feedback,

CAVES)

Eltern- Kind Interaktion Biologische Testungen

Einschätzung des Kindes

1-2Wochen

Auslese

Testungen der Mutter: Mentale Repräsentationen (WMCI); Reflektieriende Funktion; Lebenserfahrungen; Diagnostik

Allgemeines Protokoll

MRI

2-4 Wochen

Beobachtetes Verhalten des

Kindes …5-9 Jahren

Zeitpunkt 1 Zeitpunkt 2 & 3

Mütterlicher Bericht: Verhalten des Kindes 1 Jahr

später…

Geneva Early Childhood Stress Project

12

Geneva Early Childhood Stress Project

• Ages des mères: 18 à 48 ans (moyenne 29 ans) • Ages des enfants: 1 à 3,5 ans (moyenne 2 ans) • Participants recrutés des centres pédiatriques et

communautaires • > 50% mères célébataires • On n’a pas oublié les pères! Ils ne sont pas inclus

pour des raisons éthiques • Viser à 122 sujets

Mères: Exposition aux événements traumatiques

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Physical abuseas a child Sexual abuse

as a child Exposed todomestic

violence as achild

Non-violencerelated trauma Sexual or

physicalassault as anadult by non-

partner

Sexual orphysical

assault as anadult bypartner

Any type ofphysical or

sexual assaultas an adult

35%

9%

22% 28% 32%

8%

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57%

43%

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Types of trauma suffered by group

Controls

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events

Paternal Drugand alcohol

abuse

Maternal Drugand alcohol

abuse

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disputes andthreats ofviolence

Exposure tophysicalviolence

Exposure tophysical or

verbaldisputes and

threats

Contact withchild

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4% 4%

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4%

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91%

38% Control

Subthreshold

IPV-PTSD

Mother is:

vmPFC Activation

Stress Parental

1) PTSD à 12-42 mos (ITSEA) 2) PTSD à 24-54 mos (CBCL)

r=-.51, p<.001 1) r=-.37, p<.005 2) r=-.31, p<.05

1) r=-.44, p<.001 2) r=-.30, p<.05

Sobel=2.02, p<.05

r=-.33, p<.01

PTSD maternel

1) PTSD maternel/activité neuronale du vmPFC explique 20% de la variance des symptômes chez l’enfant même ayant covarié l’exposition directe de l’enfant à la violence

2) Le stress parental médiatise ces effets

Symptômes de stress post-traumatique chez less enfants

*Measured by Infant-Toddler Social-Emotional Assessment at 12-42 mos and Child Behavior

Checklist (version for ages 1.5 to 5 years) at 24-54 mos

Schechter et al., in preparation

16

Gehirnaktivität von Müttern mit Gewalterfahrung beim Ansehen des Videos der Trennungssituation: Eine fMRI

Studie um unsere Hypothesen zu testen

Zusammenarbeit mit Dominik A. Moser, Ph.D.

3-T Scanner

17

PTBS Mütter (11) - Kontrolle(9) Kontrolle (9) –PTBS Mütter(11)

R Vorderer

Cortex

Entorhinalis* *

L Insula** (d)

Superior

Gyrus Frontalis**

Parietal und

verknüpfter

Visueller Cortex* **p<.01

*p<.05

Mütter sehen Trennung v. Spiel: Eigenes Kind (N=20)

z=-16

z=+10

z=+40

Schechter et al., 2012 SCAN

Cortex

Préfrontal

Partie « Dinosaure » vs Partie « Humaine » Le Système Limbique et le Cortex Préfrontal

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Mutter: Selbstbeurteilung der Reaktion nach den Videos vom eigenen Kind

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

3.50

4.00

eigenes fremde eigenes fremde

HC

PTSD

Trennung Spiel

* *

Stress Freude

*

Schechter et al., SCAN 2012

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Quel facteur est prédictif de la durée du temps que la mère se passe en attention conjointe

avec son jeune enfant ? • La sévérité de l’ESPT maternel était significativement

associée avec la quantité de temps que les enfants ont passée en essayant d’attirer l’attention de leur mère sans succès pendant la retrouvaille (r=.38***)

(

Schechter et al., Psychiatry 2010 Illustration by Inge-Marie Eigsti

Le Cercle Vicieux (M. Papousek, 2003)

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Alexithymie maternelle (identification des émotions sur le TAS-20)

Sensibilité maternelle (CARE-Index)

r=-.36, p=.009

N=56 Non-referé Age moyenne=27 mois

Intervention

Représentations mentales

Comportement maternel

On intervient à quel point et comment? (Schechter et al., 2014)

Maternal PTSD

r=.37, p=.001

r=-.48, p<.001

Intervention

Intervention

Comportement de l’enfant

Der Fall von Frau Velasquez und « K » (Schechter, 2003, September 11: Trauma and Human Bonds)

• « K », ein 3 Jahre alter junge, der wegen «kontrolierendem, wiederspenstigem Verhalten» zur psychologischen Kinder-Klinik gebracht wurde

• Die Kliniker sahen, dass die Trennungsangst so heftig war, dass Fr V nicht alleine aufs Klo konnte und K während der Arbeit auch nicht in die Kinderkrippe oder den Kindergarten geben konnte.

• Fr V., eine 35 Jahre alte Mutter von 5 Kindern, seit ihrer Kindheit hat schwere zwischenmenschliche Gewalt erlebt

• Auch ihre Beziehungen im Erwachsenenalter, einschliesslich derjenigen zum Vater von K, waren von Gewalt geprägt.

• Fr V. benutzte dieselben Wörter um K’s Persönlichkeit zu beschreiben, die sie auch benutzt hatte um die Persönlichkeit ihrer eigenen missbrauchenden Mutter zu beschreiben:

“K ist genau wie Sie… sie sind Beide kontrollierend…”

VIDEO von Frau V and « K » in the CAVES (Schechter, 2003, September 11: Trauma and Human Bonds)

Was half Frau V ihre Meinung über K zu ändern?: verärgert zu verängstigt

Clinician Assisted Videofeedback Exposure Sessions (CAVES)

SPECIFICITE DE L’INTERVENTION

• Dans le contexte d’un video-feedback, “hors du moment chaud”, on vise l’attention conjointe de la mère et d’un clinicien soutenant sur les souvenirs et les images de séquences interactives mère-enfant.

• Exposition à la détresse de l’enfant durant la séparation, accompagnée pour permettre à la mère de participer à la régulation mutuelle d’émotions

• Modeling du clinicien relativement à la mentalisation

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Signifikanter Rückgang der negativen Zuordnung auf MARS nach CAVES in der verwiesenen Stichprobe

(n=32) Abhängiger t-Test vergleicht den Grad von Negativität der mütterlichen Zuordnung in den Nach-Spiel Paradigma Situation (Trennung /Wiedervereinigung) zu post-CAVES: corr sig Durchschnitt (DS) SD n=32/41 p/V2 14.30 2.76 .31 0.082 p/V3 12.35 2.59 DS SD t (df) sig Paar Unter-: 1.95 3.14 3.50 (31) 0.001* 95% CI (0.81, 3.08) schiede *11% Veränderungsvarianz wurde mit dem Grundwert der mütterlichen Reflektionsfähigkeit begründet Schechter et al., Infant Mental Health Journal, 2006

28

Klinische Illustration aus Genf: Mme A’s Geschichte Zum Zeitpunkt der Studie, war die Mutter 22 Jahre alt, Genferin, arbeitslos

und bekam Sozialhilfe. Sie hatte eine Ausbildung zur häuslichen Pflegerin angefangen, als sie erfuhr,

dass sie mit Flavio schwanger war und brach ab. Als Kind findete sie konfrontiert mit einer extremen chronischen häuslichen

Gewalt zwischen ihrer Mutter und ihrem alkoholsüchtigen Vater, welcher oft körperlich und verbalausfällig den Kindern gegenüber war.

Ihre Mutter war leider keine trostspendende Quelle; oft depressiv, Mme A erinnert sich, dass ihre Mutter oft sehr „negative“ und entwertende Ansichten von ihr hatte, besonders in ihrer Adoleszenz.

Mme A verließ, als sie 18 Jahre alt war mit Flavio´s Vater ihr Elternhaus. Auch er war in seiner Vergangenheit signifikanter häuslicher Gewalt ausgesetzt

und hatte selber viele Kämpfe/Streitereien und eine aggressive Grundstimmung

Die Schwangerschaft war überraschend aber „gewollt“; Mutter entwickelte peripartale Depression; Vater war vermehrt irritiert an der Grenze der Gewalt in den Monaten vor Flavios Krankenhausaufenthalt.

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negative/verzerrte mentale Repräsentiationen und Verhalten: Die Mutter empfindet ihren Sohn mit 13 Monaten als Gefahr

An wen erinnert dich Flavio?

„Naja… meinem Vater, weil er meine Mutter immer sehr geschlagen hat, und noch mehr…Das lässt mich an meinen Freund und zur gleichen Zeit an meinen Vater denken. Weil mein Vater eine starke Persönlichkeit hat, sehr einschüchternd, wie mein Freund…”

Modifizierte Interaktions-Begleitung mit Mme A nach (Flavio ist 14 Monate alt)

• Freundlichen Einverständnis von Mme A, werden wir jetzt mehrere Film Sequenzen von der Fortsetzung der Eltern-Kind Psychotherapie sehen,welche die eingearbeitete modifizierte Interaktion´s Begleitung mit Viedorückmeldung nach CAVES beinhaltet und nachdem beide Therapeuten die DVD vom CAVES sahen. Die Therapeuten sind Gaëlle Merminod und Axelle Kreis.

• Anmerkung « ball in the tube (Ball im Tunnel) » Spiel und wie Flavio vor Aufregung einen schnellen Ball wirft.

• Mutter schreckt auf

• Mutter hebt Tunnel auf um sich zu schützen? Macht das Spiel für F. schwieriger.

CAVES Ausschnitte mit Mme A (Therapeutin: Sandra Rusconi Serpa)

Eckpunkte von CAVES

• Das einzigartige des Prozesses ist das „jump-starting“ (Starthilfe) eines Prozesses, bei dem die traumatisierten Eltern die Fähigkeit erlernen, die „Punkte zu verbinden“, Affekte zu integrieren, Erinnerungen und gegenwärtige Momente mit ihrem Kind.

• 1. Therapeut ist nicht im „Moment gefangen“ und kann den Elternteil durch „dunkle und beängstigende Höhlen“ begleiten. 2. Therapeut kann den Elternteil (und das Kind) im Kopf be- halten, durch diese Begleitung moduliert dieses Halten den Eltern auf einer einfachen strukturierten Art (Beobachtungen von E. Willheim)

Modifizierte Interaktions-Begleitung nach CAVES und nachdem Therapeuten das Video gesehen haben

Ergebnis dieser experimentel verlängerten Therapie

• Reduktion der mütterlichen Symptome, signifikante Verbesserung der Fütter- und Affektregulation des Kindes; beobachtet und quantifiziert in diesem Test-Fall.

• Eltern-Kleinkind-Psychotherapeuten sind sensibler gegenüber zu subtilen Austausch zwischen der traumatisierten Mutter und ihrem Kind geworden.

• Die erschrockene Reaktion der Mutter über die spielenden Gestik ihres Kindes legte die Repräsentation offen, zuerst beschrieben in dem CAVES Forschungs-Besuch, der auf halben Weg einer Psychotherapie stattfand.

Le cercle vicieux (une citation de Côté et al., 2006– du

groupe de recherche de Richard Tremblay au Canada)

• « Les résultats suggèrent que la plupart des enfants ont appris relativement bien à inhiber l’agressivité physique par la fin de l'enfance et qu'une minorité n'a pas réussi de le faire. Il y a des risques familiaux qui ont été démontrés d’être associés avec des comportements antisociaux pendant l’adolescence et qui semblent interférer avec la socialisation de l’agressivité physique pendant l’enfance précoce… »

Objectifs du traitement et son tempo

• Une évolution positive par rapport aux attributions négatives et déformées

• …ainsi qu’un changement positif du comportement maternel

• Moins d’empêchement de sa capacité réflexive qui augmente

• La mère et son enfant se situent dans le présent, dans une nouvelle dynamique qui peut générer de l’anxiété

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Research Team in Geneva: Daniel Schechter (PI); Sandra Rusconi Serpa (Co-PI), Francesca Suardi, Dominik Moser, Maribel Cordero, Alexandre Dayer, Nader Perroud, Ariane Giacobino, Aurelia Manini, Axelle Kreis, Ana Sancho Rossignol, Gaëlle Merminod, Tatjana Aue, Michel Rossier, Dept. Chairs: François Ansermet (Child Psychiatry), Christoph Michel (EEG) and Patrick Vuilleumier (Neuro-imaging)

Research Advisors and Consultants in U.S.: Susan Coates, Karlen Lyons Ruth, Michael Myers, JoAnn Robinson, Zhishun Wang, Erica Willheim, Charles Zeanah Current Funders: Our research is supported by the National Center of Competence in Research (NCCR) “SYNAPSY - The Synaptic Bases of Mental Diseases” financed by the Swiss National Science Foundation (SNSF n° 51AU40_125759), the Oak Foundation and Prim’Enfance, the University of Geneva Hospitals and Faculty of Medicine, Switzerland.

Merci de votre attention!

This powerpoint presentation is the copyrighted material of Daniel S. Schechter, M.D. The slides and their content contained therein may not be reproduced or distributed in whole or in part without written permission of the author.

Daniel S. Schechter, M.D., 2015