NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS

JIROVECI

ASPECTOS HISTÓRICOSXX: Chagas identificó

nuevos organismos en el tejido pulmonar de cobayos

infectados con Trypanosoma cruzi.

1910: Antonio Carini observó microorganismos

morfológicamente similares a los descritos por Chagas con Trypanosoma lewisi, definiéndolos como un

nuevo tipo

1912: Delanoe y Delanoe reprodujeron el trabajo de

Carini, ratificando la presencia de un nuevo

microorganismo al cual le nombraron Pneumocystis

carinii

1976: Frenkel identificó diferencias fenotípicas

entre diversas especies de Pneumocystis, proponiendo

por primera vez que la especie capaz de generar

un proceso infeccioso en el ser humano debía ser

nombrado como Pneumocystis jirovecii

Neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes con VIH Cortés A, Neumol Cir Torax Vol. 70 - Núm. 3:165-171 Julio-septiembre 2011

Microorganismo micótico atípico

Clase: Pneumcystidomiceto

s, Orden: pneumocystidales,

Familia: Pneumocystidacae

Tiene respuesta a fármacos

antiparasitarios como

trimetoprin/sulfametoxazol y/o

pentamidina

Incapacidad para ser aislado en medio de cultivo para hongos

in vitro

Pared celular contiene colesterol

en lugar de ergosterol, motivo

por el cual es resistente a la anfotericina B.

Neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes con VIH Cortés A, Neumol Cir Torax Vol. 70 - Núm. 3:165-171 Julio-septiembre 2011

TAXONOMIA

Características clínicas, diagnósticas y pronósticas de pacientes con neumonía por Pneumocystis jiroveci en individuos infectados por virus de inmunodeficiencia humana e individuos inmunocomprometidos por otra etiología Rev Chilena Infectol 2014; 31 (4): 417-424

Infección

oportunista

Pacientes con infección por VIH con recuento de linfocitos T CD4+ < 200 céls/mm3 1 Trasplantes

de órgano sólido y de precursores

hematopoyéticos

Neoplasia

Receptores de

quimioterapia o

glucorticoides

EPIDEMIOLOGIA

Pneumocystis jirovecii: cien años de historia Calderón E. , REV CUBANA MED TROP 2011;63(2):97-116

• Leucemia linfoblástica aguda

• Linfoma no-Hodgkin

22-45%

• Rabdomiosarcoma• Inmunodeficiencia severa

combinada• Trasplantes de pulmón y de

corazón25%

• Tumores sólidos que reciben tratamiento con esteroides.

1,3%

PATOGENIA

• Proliferación del organismo

• Daño en la replicación celular pulmonar

B-Glucano

• Fagocita y degrada

• Fuente de TNFa

Macrófago alveolar • Disminución

de transcripción celular

• Alteración selectiva del surfactantePneumocy

stis

Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 655-664

GRUPOS DE RIESGO

Inmunodeficiencias primarias

Enfermedades Hemtaooncologicas

• En recien nacidos• Generalmente antes de el

1er año de edad• Es muy raro • Se debe sospechar

inmunodeficiencia primaria (enfermedad crónica granulomatosa fagocitica)

• Linfomas y leucemias las mas comúnes para inmunosupresion en pctes no VIH.

• Leucemia linfobalstica aguda: la mas común

• Ciclofosfamida, citarabina, metrotexate: medicamentos relacionados co aumento de riesgo para PCP.

• Terapia con Ab monoclonales inducen depleción de linfocitos de 12-18 meses.

GRUPOS DE RIESGO Tumores sólidos Enfermedades del

colageno • El uso de corticoides

incrementa el riesgo. • Mas común en pctes

con Ca primario de cerebro o metastasis a cerebro.

• Manejados solo co quimioterapia el riesgo no es alto.

• Pctes fumadores o con daño pulmonar pueden estar facilmente colonizados.

• Terapia inmunosupresiva + corticoide

• Común en: dermatomiositis, polimiositis y LES.

GRUPOS DE RIESGO

Trasplante de organo sólido: Mayor riesgo de 3-6 meses. Trasplante renal puede ocurrir aunque en

menos probable si hay profilaxis ab.

Trasplante medula osea: El riesgo aumenta ya que hay mas tiempo de

inmunosupresión.

Pneumocystis jirovecii pneumonia, Emilie Catherinot, MD, PhD , Fanny Lanternier, MD, MSca ,Marie-Elisabeth Bougnoux, MD, PhDc , Marc Lecuit, MD, PhD , Louis-Jean Couderc, MD, PhD , Olivier Lortholary, MD, PhD, Clinical Infectious Diseases of North America , 107-138, 2010, elsevier.

Neumonitis difusa

subaguda

VIH-Inmunosupre

sion: subagudo

síntomas más prolongados

SIN VIH: rápido con

pocos días de desarrollo clínico y mayor

gravedad

Tasa de mortalidad: 5-4% cuando se emprende

el tto.

MANIFESTACIONES CLINICAS

American Academy of Pediatrics. (Pneumocytis Jiroveci, Infecciones) En: Pickering LK,ed 2003 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003: 551

Pneumocystis jirovecii: cien años de historia Calderón E. , REV CUBANA MED TROP 2011;63(2):97-116

• Infiltrado intersticial bilateral de predominio perihiliar («vidrio esmerilado»)Asociación de infiltrado alveolar e intersticial hasta en un 90%.• En un 15% la radiografía de tórax es normal.• En algunos casos se pueden observar formaciones quísticas, neumatoceles de predominio en lóbulos superiores y neumotórax.

Neumonía por Pneumocystis jiroveci: Reporte de un caso y correlación clínico-radiográfica, Esper R. , Neumonía por Pneumocystis jiroveci Revista de Investigación Médica Sur, México Vol. 15, núm. 1, Enero-Marzo 2008

METODOS DIAGNOSTICOS

Neumonía por Pneumocystis jiroveci: Reporte de un caso y correlación clínico-radiográfica, Esper R. , Neumonía por Pneumocystis jiroveci Revista de Investigación Médica Sur, México Vol. 15, núm. 1, Enero-Marzo 2008

METODOS DIAGNOSTICOS

Pneumocystis jirovecii: cien años de historia Calderón E. , REV CUBANA MED TROP 2011;63(2):97-116

LDH elevada: > 500 mg/dL, es común pero no es específico.

SAM en el plasma de pacientes

con sospecha

de la enfermeda

d

KL-6, una mucina humana MUC-1

1-3 β-D-glucano, el principal

componente de la pared

celular de muchos hongos

Las formas leves o moderadas cursan con pO2 > a 70 mmHg o una diferencia alvéolo-arterial (a-a) DO2 < 35 mmHgSeveras cursan con pO2 <70 mmHg y A-a DO2 > 35 mmhg.

Indicativo de alteración del A-a pero no es un test específico.

Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+ 3 -Comisión de SIDA - SADI 2008 pag 77

HIPOXEMIA

MÉTODOS DIAGNÓSTICOSSensible

s y específic

os Biopsia

Abierta de Pulmón

Biopsia Transbronqu

ial

Menos invasivo

sBroncoscopia con lavado broncoalveol

ar

Inducción de esputo

Intubación con

aspiración endobronquial profunda

American Academy of Pediatrics. (Pneumocytis Jiroveci, Infecciones) En: Pickering LK,ed 2003 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003: 552

Pneumocystis jiroveci en lavado broncoalveolar. Tinción de Giemsa. Los trofozoítos son pequeños (1-5

um)Sólo el núcleo, teñido púrpura es

visible.

3 quistes en lavado broncoalveolar

(Tinción Giemsa) Los quistes miden 4 to 7 µm y

contienen 6 to 8 cuerpos intraquísticos

Las paredes del quiste no están teñidos

Quistes en tejido pulmonar (Tinción de Plata). Las paredes

del quiste están teñidas de negro. Los cuerpos

intraquísticos no son visibles. 

TRATAMIENTOPaciente estable (con saturación>92% ó pO2 >70mmHg o gradienteA-a <35 mmHg y capaz de ingerir medicación oral).

De elecciónTrimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), 15 mg/kg TMP c 6-8 hs, VO (AI).

Alternativos• Trimetoprima 15 mg/kg c 6-8 hs + dapsona 100 mg/día, VO (BI).• Clindamicina 600 mg c/6 hs +Primaquina 15-30 mg/día, VO (BI).• Atovaquane 750 mg c/12 hs, VO.

Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+ 3 -Comisión de SIDA - SADI 2008 pag 77

Paciente con compromiso respiratorio (saturación <92% o pO2 < 70mmHg o Gradiente A-a > 35 mmHg)

De elecciónTMP/SMX 15 mg/kg de TMP, VO. ó I.V.+ prednisona 40 mg c/12 hs 5 días, seguido por 40 mg/día 5 días, seguido por 20 mg/día hasta finalizar el tratamiento, VO. ó I.V (AI).

Alternativos• Pentamidina 4 mg/kg/día, I.V. + prednisona (AI) (igual que en

pacientes con compromiso respiratorio, en el tratamiento de elección)

• Trimetrexato 45 mg/kg/día + leucovorina 20 mg/día + dapsona 100mg/día VO + prednisona (igual que en pacientes con compromiso respiratorio, en el tratamiento de elección) (BI)

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