ANESTHÉSIE POUR COELIOCHIRURGIE

INTRODUCTION

Chirurgie coelioscopique ou laparoscopique:

Viscérale, gynécologique, urologique…. Intervention très

variées.

Chirurgie de plus en plus complexe: HI, colectomie, oesophagectomie

Intérêt: suite opératoire plus simple?

COELIOSCOPIE CHIRURGICALE

UN PROGRÈS ?

Démontré pour la cholécystectomie

Discuté pour

l'appendicectomie

la cure de hernie inguinale

la colectomie

Arguments post-opératoires +++

Appendicectomie

Tate,

1993

Attwood,

1992

0

20

40

60

80 Open

Laparoscopic

*

Operating time (min)

*

Tate,

1993

Attwood,

1992

0

1

2

3

4

Postop stay

*

OpenLaparoscopic

HENIE DE L’AINE ET COELIOCHIRURGIE

ANAES 2001

Pas de conclusion sur l’efficacité des différentes techniques

Mortalité: NS mais informations limitées.

Complications peropératoires plus fréquentes.

Complications postopératoires plus rares avec la

coeliochirurgie.

Récidives herniaires seraient plus fréquentes (< 1 an).

Reprise des activités et douleur postopératoire moindre ?

CHOLECYSTECTOMIE

PRINCIPES

Pneumopéritoine au CO2

TECHNIQUE CHIRURGICALE

TECHNIQUE CHIRURGICALE

TECHNIQUE CHIRURGICALE

↑ PIA

EFFETS DE L’INSUFFLATION DU CO2

↑ PIC

↓ Qc

↑ RVS

↓ Retour veineux

↑ PA

↓ débit

mésentérique

↓ P perfusion

Libération

ADH

↑ CO2

FONCTION RESPIRATOIRE ET ÉCHANGE

GAZEUX

CONSÉQUENCES FONCTIONS

RESPIRATOIRES:

INSUFFLATION HYPERCAPNIE

Absorption CO2 cavité péritonéale

Modifications mécanique thoraco

pulmonaire

pression plateau

Altérations rapport ventilation/perfusion

majorées par la position de Trendelenburg

Effet temps insufflation sur VCO2

20100

100

110

120

Lister DR et al, Anesthesiology 1994

temps (min)

VCO2 (% contrôle)

charge en CO2

surface péritoine

surdistension et collapsus

péritonéal vasculaire

effet espace mort

hypoventilation

alvéolaire

Eveillé

Anesthésie

générale

Hedenstierna G Br J Anaesth 1990,64: 507-14

Évolution des échanges gazeux au cours de

la coelioscopie

Préop 6H 24H 72H60

70

80

90

100 OpenScopy

PaO2 (mmHg)

* p < 0,05 versus préop

*

**

POSTOPERATIVE RESPIRATORY FUNCTION AFTER

LAPAROSCOPY

Putensen-Himmer G et al, Anesthesiology 1992,77: 675-80

POSTOPERATIVE RESPIRATORY FUNCTION AFTER

LAPAROSCOPY

Préop 6H 24H 72H1000

2000

3000

4000

FEV-OpenFEV-Lap

VEMS (mL)

*

*

Putensen-Himmer G et al, Anesthesiology 1992,77: 675-80

MODIFICATIONS HÉMODYNAMIQUES

CONSÉQUENCES HÉMODYNAMIQUES

Si Pinsufl < 8 mmHg:

Peu influence hémodynamique

PAM

si Pinsufl > 8 mmHg:

retour veineux (compression VCI) après un

effet chasse initiale.

RVS

PAM et Dc

80

100

120

PAM (mmHg)

Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy

2

2,5

3

IC (l/min/m2)

1000

1500

2000

Contrôle/AG + Insuffl + Trend Dec dorsal Exsuffl

RVS (Dyn/sec/m-5)

Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy

Joris JL et al. Anesth Analg 1993,76:1067-71

Pneumopéritoine

Vasopressine (pg.mL-1)

Avant 5 min 15 min 30 min

CAUSES DES MODIFICATIONS HÉMODYNAMIQUES

Pneumopéritoine et PIA retour veineux (effet biphasique)

"pseudo-clampage aortique »

ADH: Réflexe à point de départ abdominal

Position

Pneumopéritoine et Paw: effet PEEP sur le VD et le septum

CO2 versus hélium

DÉBITS RÉGIONAUX

Rein (Iwase K et al, 1992) Baisse du DFG et du DPR

Baisse secondaire de la diurèse

Débit mésentérique (Diebel et al, 1992) Hémodynamique maintenue par remplissage

Si PIA > 20 mmHg:

Débit mésentérique (- 27 %)

pHi muqueux (7,29 à 7,16)

Cerveau (Fuji et al, 1994) Débit artère cérébrale moyenne + 30 %

corrélation avec l'augmentation de PaCO2

Malgré baisse modérée du débit cardiaque

IS POST-LAPAROSCOPY PAIN RELATED TO RESIDUAL

CARBON DIOXIDE VOLUME ?

Laparoscopie

gynécologique :

- 13 patients

- Corrélation entre :

taille de la bulle de

gaz et l’EVA

PREOPERATIVE MULTIMODAL ANALGESIA...

0

15

30

45

60

75

0 1 4 24

Control

Keto + Peth

VASP (mm)

+ anesthésie locale des points de ponction

AU FINAL

IMPLICATIONS ANESTHESIQUES

En fait implications anesthésiques de la coeliochirurgie

bien différentes en fonction du geste réalisé et des

patients concernés.

Discuter rapport risque opératoire (pneumopéritoine,

position, maitrise chirurgicale)/ bénéfice post opératoire.

EXAMEN PRE-ANESTHESIQUE

A LA RECHERCHE DE CONTRE-INDICATIONS

ETATS DE CHOC

URGENCES EXTREMES

MALADIES PULMONAIRES EMPHYSEMATEUSES

ANTECEDENTS DE PNEUMOTHORAX SPONTANE

HYPERTENSIONS INTRA-CRANIENNES AIGUES

A MESURER AVEC LE BENEFICE DE LA TECHNIQUE

CARDIOPATHIES

ANTECEDENTS DE LAPAROTOMIE (adhérences)

OBESITES MORBIDES (mais également indication de coelio)

ASCITE

CHIRURGIE HEMORRAGIQUE

EXAMEN PRE-ANESTHESIQUE

BILAN PRE-OPERATOIRE

PAS D’EXAMEN SYSTEMATIQUE OBLIGATOIRE

GROUPE Rhésus RAI

INFORMATION DU PATIENT

INCIDENTS

CONVERSION EN LAPAROTOMIE

ANESTHÉSIE

Prémédication non spécifique

Antibioprophylaxie selon protocole (SFAR)

INSTALLATION DU PATIENT

2 bras le long du corps retenus par des champs ou des gouttières en plastiques Abord veineux (prolongateurs) et SpO2 MSG

PNI MSD

ou bras droit en abduction: ne pas dépasser 70°

Jambes légèrement écartées

Vérifier absence compression col péroné

Si épaulières: vérifier positionnement en regard des apophyses coracoïdes (plexus).

INSTALLATION(CHIRURGIE COLIQUE PAR LAPAROSCOPIE)

INSTALLATION DU PATIENT

Déperdition calorique égale à celle de la laparotomie

système de réchauffement par air pulsé à installer

avant l’induction

TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE

ALR: NON

Analgésie nécessaire de T4 à S5

Associations répercussions hémodynamiques et

respiratoires bloc sympathique + laparoscopie

TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE

AG: technique de choix

But:

Confort patient

Procurer excellentes conditions opératoires

Réduire conséquence CV et respiratoire du

pneumopéritoine

TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE

Préoxygénation O2 pur (Fet O2)

Éviter ventilation manuelle au masque - distension digestive perforation au trocard, gêne

Intubation systématique

Masque laryngé: Non Pressions respiratoires élevées

Risques régurgitations

Pas de SNG systématique

TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE

Choix agents anesthésiques:

Fonction du terrain

Induction:

propofol ou halogénés, morphinique, curare non dépolarisant

Entretien:

halogénés, propofol, N2O possible, morphiniques, curare non

dépolarisant

Urgence: crash induction

TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE

Curarisation stable facilite geste chirurgical, PiP et

intra bronchique, évite mvts intempestifs du diaphragme

Curarisation profonde non indispensable, au moment des

gestes chirurgicaux

Pas de problème de fermeture pariétale

Monitorage curarisation

TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE

Insufflation du pneumopéritoine:

Patient curarisé

Insufflation progressive limite réactions vagales et

retentissement hémodynamique

Patient normovolémique (attention préparation colique)

TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE

Auscultation systématique après insufflation et

après tout changement de position: vérification

positionnement sonde IOT

Risque d’intubation sélective du fait de l’ascension

du médiastin après le pneumopéritoine

TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE

Ventilation Contrôlée:

Obligatoire

Paramètres à adapter à la capnographie

Modifier la FR pour éviter trop fortes pressions

VPC:

Contrôle pression

Pas de supériorité d’un mode ventilatoire

CONCLUSION

AG > ALR.

Augmentation de la PAM, chute du débit cardiaque

Remplissage preop, discuter catapressan.

Augmentation ETCO2 avec risque acidose

respiratoire.

Bonne analgésie, notamment infiltration.