iris nephretique - Dr. Kim... · DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE ... Grossesse et lithiases • En...
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Colique Néphrétique
Docteur Kim Entezari
CHU Saint Pierre
Service Urologiesemina
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DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
• La prévalence des pathologies lithiasiques est en
augmentation, 13 % USA, 3-9 % Europe, 1-5 % Asie.
• 80% s’éliminent spontanémentsemina
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DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
• La fréquence de coliques néphrétiques est estimée à 1-2 % des entrées dans le service d’urgence
• Taux de récidive important (50 % de récidive dans les 5 premières années)
• Incidence annuelle de 1 500-2 000 cas pour un million d’habitants.
• Impact économique et social.
• Maladie des civilisations d’abondance (incidence x2 depuis années 1970 <<<< obésité, augmente en fonction du Produit National Brut
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ROLE DE LA CHALEUR
- sur la répartition géographique,
- sur la répartition dans l’année,
- sur le déclenchement des crises,
- augmentation brutale de la température,
- baisse brutale de la pression barométrique.
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REPARTITION GEOGRAPHIQUE
• Calcul vésical : Pays en voie de développement
Sud-est asiatique, Moyen Orient (Afghanistan,
Iran) Afrique (Urate d’ammonium – Phosphate
d’ammonium)
• Calcul rénal ou urétral : Pays à haut niveau
de vie Europe, Etats Unis, Canada (oxalate
de calcium 80 %)
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CLASSIFICATION DES LITHIASES
1) Les calculs minéraux
-les calculs d’oxalate de calcium
-les calculs de phosphate de calcium
-les calculs ammoniaco-magnésien
2) Les calculs organiques
-les calculs d’acide urique
-les calculs de cystine
-les calculs de xanthine
3) Les calculs d’origine médicamenteuse
-les cristaux d’indinavir et de sulfadiazine
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Différents types de lithiases
1. Oxalate de calcium
2. Acide urique
3. Phosphato ammoniaco magnésienne
4. Cystine
5. Lithiases médicamenteusessemina
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Remarques:
• Les calculs calciques (oxalate ou phosphate de
calcium) représentent 75% des lithiases.
• Les calculs phospho-ammoniaco-magnésien
représentent 15% des lithiases.
• Les calculs d’acide urique représentent 8% des
lithiases.
On distingue donc deux grandes classes de
lithiases: les lithiases calciques et les lithiases
non calciques.
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Calculs d’acide urique
• 20% des patients ont une goutte
• Typiquement taux urinaire d’acide urique normal dans une urine acide
• Ttt = alcaliniser les urines (bic, citrate de Na ou K) pour un pH urinaire >6.5
ex: 9j pour dissoudre un calcul de 2cm à pH 7
• DD calculs radiotransparents (ASP):
- « matrix stones »: matériel organique (parfois si germes produisant l’uréase = protéus, pseudomonas, providencia, …),
- calculs d’indinavir
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PHYSIOPATHOLOGIE
Facteurs favorisants
1°) CC URINAIRE ELEVEE DE CRISTALLOIDES
A) PAR DIURESE INSUFFISANTE
Ex: diminution des boissons, augmentation de l’élimination extra-rénale (transpiration)…
Cette baisse de diurèse entraîne une
Augmentation des cc urinaires en sels minéraux:
ceux-ci peuvent dépasser leur seuil de solubilité. semina
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B) PAR EXCRETION ACCRUE DES
CONSTITUANTS DES CALCULS
Du fait d’un apport exogène excessif, d’une
production endogène excessive ou d’une
élimination rénale excessive.
On distingue:Les hypercalciuries avec hypercalcémie(car augmentation de la qté de calcium filtré par les glomérules)
Les hypercalciuries sans hypercalcémies(car diminution de la réabsorption tubulaire normale du calcium filtré)
L’hyperoxalurie(car augmentation de l’absorption intestinale d’oxalate, i.e. apport
alimentaire en oxalate > 5g/j ou maladie de l’iléon terminale: Crohn,
résection terminale….
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2°) LES ANOMALIES DU PH
Le PH normal des urines est aux alentours de 5,8.
Un PH acide favorise la formation des lithiases uriques.
3°) LES ANOMALIES ANATOMIQUES
Certaines anomalies anatomiques favorisent la
stase des urines et donc la formation de calculs.
(ex.:Maladie de Cachi Ricci, malformation de la jonction pyelo-urétérale…)semina
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4°) L’INFECTION URINAIRE
Certains germes possèdent une enzyme: l’uréase
qui dégrade l’urée en une matrice protéique sur
laquelle précipitent les sels minéraux pour former
des calculs phospho-ammoniaco-magnésiens.
Ex.: protéus mirabilis, pseudomonas, staphylococcus.
!!!!!!! E. Coli ne possède pas d’uréase !!!!!!!
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5°) CAS PARTICULIERS
A) CALCULS SUR CORPS ETRANGERS(Ex.: morceau de ballonet de sonde vésical, fils de suture,
endoprothèse urétérale, œufs de S. Haematobium)
B) POLYKYSTOSE RENALE
8°) CALCUL IDIOPATHIQUE
(Les lithiases calciques représentent 80-85% des lithiases
urinaires et sont idiopathiques ds plus de 80 % des cas, i.e.
qu’aucune cause n’est décelée et que les calculs récidives après
traitement)
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DIAGNOSTIC
1. INTERROGATOIRE
Insister sur:
• Antécédents personnels:
Autres crises de colique néphrétique
Terrain goutteux
Notion d’immobilisation prolongée
Habitudes alimentaires (régimes riches en
protéines, purines, sel, sucre raffiné, calcium)
Maladie avec ostéolyse
Traitement cytolytique ou par anti-protéase
Abus de thérapie à base de calcium
Vitamines D, Diurétiques
•Antécédents familiaux:
Maladie lithiasique familiale,
Maladie urique, cystinique
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2. EXAMEN CLINIQUE
SIGNES FONCTIONNELS
LA DOULEUR+++++
localisée au rein: la douleur rénale est une douleur
sourde
plutôt permanente
lombaire
avec souvent une irradiation antérieure, vers l’ombilic
localisée à l’uretère: la douleur urétérale est une douleur
violente
spasmodique
lombaire
avec une irradiation vers les organes génitaux
externes
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Siège et irradiation de la douleur selon le
niveau de l ’obstacle
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L’HEMATURIE
Elle résulte des blessures de l’urothélium au contact du calcul.
Elle peut être:
• Microscopique+++++: quasiment constante, facile à déceler par
la bandelette réactive++
• Macroscopique: plus rare et imposant toujours la recherche d’une
autre cause++
SIGNES FONCTIONNELS URINAIRES TEMOIGNANT
D’UNE INFECTION
Pollakiurie, brûlures mictionnelles
L’infection urinaire et la lithiase sont souvent associées.semina
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ABSENCE DE SIGNE FONCTIONNEL: LITHIASE
ASYMPTOMATIQUE
Une lithiase asymptomatique (souvent calicielle) peut être découverte
sur un AAB ou une échographie réalisés pour une autre cause.
AUTRE MOTIFS DE REVELATION RARE
• L’insuffisance rénale (aigüe ou chronique)
• L’anurie lithiasique
SIGNES GENERAUX:TEMPERATURE (infection?)
pouls
tension arterielle semina
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SIGNES PHYSIQUES:
Inspection: Rien de spécifique
Palpation: 1.Examen des fosses lombaires avec
recherche d’un gros rein
2.L’abdomen est souvent souple, parfois il
est le siège d’un météorisme ou d’une
défense localisée.
Percussion: PCL +
Auscultation: Rien de spécifique
T.R.: Rien de spécifique
T.V.: Chez la femme, le toucher vaginal peut révéler un
calcul du méat urétéralRemarque:
En dehors de la crise de colique néphrétique, l’examen physique d’un
patient porteur d’un calcul est en règle générale très peu contributif.
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3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
L’IMAGERIE
A.L’AAB: primordial car 90% des calculs sont radio-opaques.
Les calculs d’oxalate de calcium
Les calculs de phosphate de calcium
Les calculs de phosphate ammoniaco-magnésiens
Les calculs d’acide urique st radio-transparents
Les calculs de cystine st radio-opaques
les calculs de xanthine st Radio-transparents.
Diagnostic différentiel avec phlébolite difficilesemina
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B. L’ECHOGRAPHIE RENALE ET VESICALE (VESSIE
PLEINE):
Elle détecte les calculs si diamètre est sup. à 0,5 cm, les calculs urétéraux visibles que si urétéro hydronéphrose ou méat
Elle précise l’état de dilatation des cavités rénales et l’état du parenchyme rénal
Opérateur dépendant
21-35% de faux négatifs pour l’hydronéphrose
Faux positifs d’hydronéphrose (10%)
sensibilité 64%, spécificité 100%semina
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C. L’UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE (UIV):
Cet examen fait apparaître avec précision la morphologie de la
Voie excrétrice et la localisation du calcul ou tout autre élément
guidant le choix thérapeutique.
Sensibilité et spécificité < CT spiralé
Historique !
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D. LE SCANNER ABDOMINO-PELVIEN AVEC URO-TDM
1. Rechercher un calcul urinaire quand les autres méthodes
sont moins performantes.
2. Apprécier le retentissement du calcul lui-même ou de ses
conséquences sur le parenchyme rénal:
EX.: *augmentation du volume du rein
*hydronéphrose
*dilatation de l’uretère en amont du calcul
*aspect flou de la graisse périrénale ou péri-urétérale par
rupture de la voie excrétrice
*œdème de la jonction urétéro-vésicale: signe de
Vespignani
L’UROSCANNER A ETE AMENE A REMPLACER L’UIV DS LE
DIAGNOSTIC DES COLIQUES NEPHRETIQUES
GOLD STANDART
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D. LE SCANNER ABDOMINO-PELVIEN AVEC URO-TDM
• Scanner spiralé non injecté
– Tous les calculs sauf indinavir sont radio-opaques
– Œdème de la paroi urétérale autour du calcul
– sensibilité 97%, spécificité 96%, mieux que CT + AAB
– Evaluation de la forme de la taille.
– Permet d’autres diagnostic 57 %
(app, aaa, diverticulite, pid, néo vessie)
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La dilatation au niveau rénal
aspect limite
calices discrètement arrondis, bassinet non élargi
dilatation minime
bassinet élargi, calices arrondis mais papilles visibles
dilatation modérée
calices arrondis, papilles non visibles
dilatation sévère
ballonisation
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DIAGNOSTICS DIFFERENCIELS
• En cas de coliques néphrétiques:
*Colique hépatique
*Appendicite
*Occlusion intestinale
*Pathologie gynécologique aigüe (torsion d’un kyste ovarien, grossesse extra-utérine….)
*Torsion du cordon spermatique…..
Une hématurie microscopique à bandelette est de grande valeur pour orienter le diagnostic vers la colique néphrétique.se
minaire
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Grossesse et lithiases
• 50% pendant le 3eme trimestre
•99% au cours des 6 derniers mois
•10% des cas douleurs du flanc absente seuls les signes digestifs et troubles mictionnels présents
RISQUES: - accouchement prématuré
- rupture prématurée des membranessemina
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Grossesse et lithiases
• En dehors d’un avis médical les AINS ne
sont pas recommandes et sont strictement
interdits pdt le 3eme trimestre
• Le paracétamol n’est pas contre indique
• Les morphiniques sont possibles en
dehors du travailse
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Passage spontané ? probable si <5mm
Table 2. Likelihood of Passage of Ureteral Stones.
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EVOLUTION
1°) L’EVOLUTION SIMPLE
• Par élimination par les voies naturelles. Il s’agit en général
de calculs de petite taille, i.e. inf. à 5-6 mm.
•En persistant pendant des années à l’intérieur des cavités
rénales sans se modifier ni provoquer le moindre trouble et
ceci pendant des années (calice inférieur).
•En se dissolvant spontanément par changement de régime
ou sous traitement médical possible pour les calculs uriques.se
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2°) EVOLUTION COMPLIQUEE
A.L’OBSTRUCTION
Le calcul peut obstruer le cours des urines par sa présence
mais aussi par la réaction inflammatoire et oedémateuse
Obstruction peut entraîner la destruction du rein
Rq: une obstruction incomplète qui s’installe de façon
progressive n’entraîne pas de symptomatologie
identifiable et peut de ce fait n’être reconnue que
tardivement lorsque le rein est déjà très altéré. Ex.: le
calcul coralliforme.se
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B. L’INFECTION
L’infection urinaire aigüe avec obstacle:
La pyelonéphrite sur obstacle: URGENCE MEDICALE ET
CHIRURGICALE
Risque de choc septique: d’où antibiothérapie et drainage d’urgence.
L’infection urinaire chronique:
Bactériurie + leucocyturie asymptomatique.
Autres:
Pyonéphrose, phlegmon périnéphrétique, pyelonéphrite chronique,
nécrose papillaire, pyelonéphrite xanthogranulomateuse.semina
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Indications à l’hospitalisation
• Colique hyperalgique
• Colique fébrile
• Colique chez la femme enceinte
• Colique avec IRA ou oligurie
• Colique dans le cadre d’une IRC
• Colique sur rein uniquesemina
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Prise en charge urologique:Indications:
• Colique néphrétique compliquée
• Rein unique
• Rein transplanté
• Calcul > 6 mm
• Calculs bilatéraux
• Empierrement de la voie excrétrice post-
LEC semina
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C.N. = TRAITEMENT DE LA DOULEUR
AINS : diclofenac , taradyl (IV >>> PO)
SPASMOLYTIQUES : Buscopan
OPIOIDES : pas en première intention (accentue les nausées)
α- BLOQUANTS : Tamsulosine (si obstruction basse)
DRAINAGE : Sonde urétérale ou néphrostomie
oedeme, GFR
diamètre urétéral
EVITER LA SURHYDRATATION !!!
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- Ne pas associer deux AINS
- Poursuivre le traitement 5-7 jours
- Eviter la déshydratation, boissons libres
- Prévoir un bilan AAB + échographie urinaire
ou un scanner sans injection
- Consulter en urgence si fièvre > 38° C,
frissons, vomissements +++, douleurs +++,
hématurie macro, oligurie
C.N. = TRAITEMENT DE LA DOULEUR
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TRAITEMENTCAS DE LA COLIQUE NEPHRETIQUE
• SI COLIQUE NEPHRETIQUE COMPLIQUEE:
URGENCE CHIRURGICALE= traitement chirurgical
1. Drainage des urines en urgence: sonde urétérale ou JJ
2. Traitement antibiotique APRES PRELEVEMENTS si fièvre
3. Traitement d’une éventuelle hyperkaliémie
4. A distance de l’épisode aigu: règle hygiéno-diététique=cure de diurèse + tamiser les urines.
(On parle de colique néphrétique compliquée s’il s’agit d’une crise
hyperalgique (résistante au traitement médical bien conduit), d’une
colique néphrétique fébrile (ou pyélonéphrite aiguë sur lithiase) ou
d’une anurie lithiasique)
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Sonde JJ
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TRAITEMENT
DE LA LITHIASE URINAIRE
TRAITEMENT CHIRURGICAL
A.LA LITHOTRICIE EXTRACORPORELLE
Principe: Un générateur produit des ondes de choc acoustiques
qui seront focalisées et dirigées vers le calcul grâce à un système de
repérage radiographique et ou échographique. Ces ondes de choc
vont pulvériser le calcul en fragments très fins qui s’élimineront
spontanément par les voies naturelles.semina
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Bonnes indications à la L.E.C.:
1. La taille du calcul: on estime qu’un calcul qui dépasse 25 mm de
diamètre devient une mauvaise indication car risque d’obstruction
urétérale par de nombreux fragments.
2. La structure chimique du calcul: les calculs d’oxalate mono-
hydraté et les calculs de cystine sont difficilement fragmentables
par les ondes de choc.
3. Le siège du calcul: les calculs ds le calice inf. du rein st difficiles à
éliminer, les calculs ds l’uretère iliaque sont difficiles à repérer.
Contre-indications:
GROSSESSE
PERIODE INFECTIEUSE
TRAITEMENT ANTICOAGULANT OU TROUBLES DE LA
COAGULATION NON CORRIGES
OBSTACLE EN AVAL DU CALCUL
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Lithotriteur piézoélectrique
• Double repérage échographique et radiologique
• Gestion de la séance en temps réel
• Sans anesthésie et en ambulatoire
• Durée d’une séance 30 a 45 min.se
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EXEMPLE DE LEC
• lithiase pyélique g
lithiase
pyélique g3 séances
4 séances
6 séances
9 séances
fin de traitement
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B. NEPHROLITHOTOMIE PERCUTANEE
Elle consiste à mettre en place un néphroscope opérateur ds les
cavités rénales à travers la paroi lombaire afin d’extraire par une pince,
ou de casser par un lithotripteur in situ, un calcul rénal.
Elle est indiquée pou les calculs dt la taille est sup. à 25 mm.
COMPLICATIONS:
HEMORRAGIE, INFECTION, PERFORATION COLIQUE
C. L’URETEROSCOPIE
Elle consiste à mettre en place un endoscope opérateur ds l’urètre
de façon rétrograde, i.e. par les voies naturelles.
Cet endoscope permet de voir, d’attraper, par une sonde à panier
ou une sonde à lasso, et de casser au contact, par lithotriptie in situ (
par ondes de choc électrohydrauliques, pneumatique, ultrasons ou
fibre laser) le calcul.semina
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TECHNIQUES DE
TRAITEMENT• Néphrolithotomie percutanée
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Ureteroscopie interventionnelle• Sous AG
• Traitement par les voies naturelles
• Confirmation du diagnostique
• Utilisation énergie balistique , laser ou dérivation de l’obstacle
Indications:
1. Echec de la lithotricie extra-corporelle2. Calcul de l’uretère pelvien3. Les cas où les patients désirent être débarrassés en une
seule séance de leur calcul (profession)
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Ureteroscope souple
• Sous AG
• Patient en décubitus
• Sous contrôle
radiologique
• Après cystoscopie
• Objectif: remonter
les voies naturelles
pour traiter le calculsemina
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D. CHIRURGIE A CIEL OUVERT
Elle s’adresse aux volumineux calculs coralliformes qui ne
peuvent être traités efficacement.
Elle consiste à enlever le calcul
*au niveau du bassinet: pyélotomie ou pyélolithotomie
*au niveau du calice: néphrotomie
*au niveau de l’uretère: urétérotomie ou urétérolithotomie
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CONCLUSIONS 1
• Place prioritaire des AINS par voie IV
• Eviter la surhydratation
• Tamsulosine pour calcul pelvien
• Drainage de la colique néphrétique fébrile
• Infiltration de la graisse périrénale…..Antibio.
• Calcul ≤ 5 mm….80 % élimination spontanée
• Douleur lombaire + pyrexie + EMU douteux
iconographie rénale indispensable (US ou CT)semina
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CONCLUSIONS 2
• Urgences :
CN fébrile
CN sur rein unique
CN hyperalgique
CN chez femme enceinte
CN avec IRA
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Lithiase – Prise en charge
Obstructive Non-obstructive
FébrileNon fébrile
Symptomatique ou non
Non infectée
< 5 mm
Infectée
Drainage
d’urgence Symptomatique
Non infectée
> 5 mm
ATB Surveillance
+ traitement médical
jusqu’à élimination
Calcul < 30 mm Calcul coralliforme Calcul > 30 mm
Cavités PC U. Lombaire
U. iliaqueU. pelvien Complet Partiel Pyélo-caliciel Urétéral
LEC LEC +++Urétéroscopie
Urétéroscopie +++
LEC
Néphro-pyélo
lithotomieNLPC ± LEC
Urétéro-lithotomie
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Lithiase – Conduite à tenir
Traitement
de la CN
Colique
néphrétique
Troubles
mictionnelsHématurie Infection
urinaireRarement :
Anurie,IR
Suspicion de lithiase
Urée+créatininémie
AAB,UIV,Echo
Scanner
Bandelettes
EMURecherche
Infection associée
Lithiase Bilan étiologique
EMU+ pH urinaire
Bilan P-Ca
Uricémie, uricosurie
UIV
Causes uro Causes métabo Autres
<5mm, non infecté
Non obstructif
Boissons
Filtrer urines
antiD+, AINS
Ac. urique
Dissolution
>5mm
Obstructif / infection
Traitement chir
Analyse Traitement trouble
Métabolique causal
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INDICATIONS D’UN GESTE
THERAPEUTIQUE
• ( Calcul supérieur à 6-7 mm )
• Douleur persistante sous traitement adéquat
• Dilatation et altération de la fonction rénale
• Infection urinaire
• Risque de sepsis ou pyonéphrose
• Obstruction bilatérale
• Obstacle sur rein unique
• Anurie
mise en place stent urétéral vs néphrostomie
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TECHNIQUES DE TRAITEMENT
• LEC (ESWL) : lithotritie extracorporelle
• NLPEC (PNL) : néphrolithotomie percutanée
• URS : urétérorénoscopie endoscopique
(+/- : lithotritie in situ par lithoclast ou
laser) semina
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TECHNIQUES DE
TRAITEMENT• Lithotripsie extracorporelle
Source ondes
de choc
etécho
Table
Multi-
directionRepérage Echo
Générateur
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PRINCIPE TECHNIQUE
Des ondes de choc sont produites et réfléchies
Sur un point focal….Le Calcul
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TRAITEMENT CALCULS DU REIN
• < 5 mm : surveillance ou LEC si repérable
5 et < 20 mm : (1) LEC + sonde JJ
(2) NLPC
• > 20 mm : (1) NLPC
(2) LEC
(3) NLPC + LEC
(4) Chirurgie ouverte
• Coralliforme (1) NLPC
(2) NLPC + LEC
(3) Chirurgie ouvertesemina
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TRAITEMENT CALCULS DU REIN
• INFECTION : Antibiotique +/- JJ
• ACIDE URIQUE : chimiolyse +/- stent
• ACIDE CITRIQUE : Urylat
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CALCULS URETERAUX
1 jct pyélo-urétérale
2 uretère lombaire
3 uretère iliaque
4 jct urétéro-vésicalesemina
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CALCULS URETERAUX
• URETERE LOMBAIRE
(1) : LEC
(2) : LEC après refoulement pyélique
(3) : URS + désintégration
ACIDE URIQUE : (1) stent + chimiolysesemina
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CALCULS URETERAUX
• URETERE ILIAQUE
(1) : URS
(2) : LEC (position ventrale)
ACIDE URIQUE : (2) stent + chimiolysesemina
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CALCULS URETERAUX
• URETERE PELVIEN
(1) URS
(1) LEC
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