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Colique Néphrétique Docteur Kim Entezari CHU Saint Pierre Service Urologie seminaires iris

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Colique Néphrétique

Docteur Kim Entezari

CHU Saint Pierre

Service Urologiesemina

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DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE

• La prévalence des pathologies lithiasiques est en

augmentation, 13 % USA, 3-9 % Europe, 1-5 % Asie.

• 80% s’éliminent spontanémentsemina

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DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE

• La fréquence de coliques néphrétiques est estimée à 1-2 % des entrées dans le service d’urgence

• Taux de récidive important (50 % de récidive dans les 5 premières années)

• Incidence annuelle de 1 500-2 000 cas pour un million d’habitants.

• Impact économique et social.

• Maladie des civilisations d’abondance (incidence x2 depuis années 1970 <<<< obésité, augmente en fonction du Produit National Brut

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ROLE DE LA CHALEUR

- sur la répartition géographique,

- sur la répartition dans l’année,

- sur le déclenchement des crises,

- augmentation brutale de la température,

- baisse brutale de la pression barométrique.

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REPARTITION GEOGRAPHIQUE

• Calcul vésical : Pays en voie de développement

Sud-est asiatique, Moyen Orient (Afghanistan,

Iran) Afrique (Urate d’ammonium – Phosphate

d’ammonium)

• Calcul rénal ou urétral : Pays à haut niveau

de vie Europe, Etats Unis, Canada (oxalate

de calcium 80 %)

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CLASSIFICATION DES LITHIASES

1) Les calculs minéraux

-les calculs d’oxalate de calcium

-les calculs de phosphate de calcium

-les calculs ammoniaco-magnésien

2) Les calculs organiques

-les calculs d’acide urique

-les calculs de cystine

-les calculs de xanthine

3) Les calculs d’origine médicamenteuse

-les cristaux d’indinavir et de sulfadiazine

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Différents types de lithiases

1. Oxalate de calcium

2. Acide urique

3. Phosphato ammoniaco magnésienne

4. Cystine

5. Lithiases médicamenteusessemina

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Remarques:

• Les calculs calciques (oxalate ou phosphate de

calcium) représentent 75% des lithiases.

• Les calculs phospho-ammoniaco-magnésien

représentent 15% des lithiases.

• Les calculs d’acide urique représentent 8% des

lithiases.

On distingue donc deux grandes classes de

lithiases: les lithiases calciques et les lithiases

non calciques.

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Calculs d’acide urique

• 20% des patients ont une goutte

• Typiquement taux urinaire d’acide urique normal dans une urine acide

• Ttt = alcaliniser les urines (bic, citrate de Na ou K) pour un pH urinaire >6.5

ex: 9j pour dissoudre un calcul de 2cm à pH 7

• DD calculs radiotransparents (ASP):

- « matrix stones »: matériel organique (parfois si germes produisant l’uréase = protéus, pseudomonas, providencia, …),

- calculs d’indinavir

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PHYSIOPATHOLOGIE

Facteurs favorisants

1°) CC URINAIRE ELEVEE DE CRISTALLOIDES

A) PAR DIURESE INSUFFISANTE

Ex: diminution des boissons, augmentation de l’élimination extra-rénale (transpiration)…

Cette baisse de diurèse entraîne une

Augmentation des cc urinaires en sels minéraux:

ceux-ci peuvent dépasser leur seuil de solubilité. semina

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B) PAR EXCRETION ACCRUE DES

CONSTITUANTS DES CALCULS

Du fait d’un apport exogène excessif, d’une

production endogène excessive ou d’une

élimination rénale excessive.

On distingue:Les hypercalciuries avec hypercalcémie(car augmentation de la qté de calcium filtré par les glomérules)

Les hypercalciuries sans hypercalcémies(car diminution de la réabsorption tubulaire normale du calcium filtré)

L’hyperoxalurie(car augmentation de l’absorption intestinale d’oxalate, i.e. apport

alimentaire en oxalate > 5g/j ou maladie de l’iléon terminale: Crohn,

résection terminale….

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2°) LES ANOMALIES DU PH

Le PH normal des urines est aux alentours de 5,8.

Un PH acide favorise la formation des lithiases uriques.

3°) LES ANOMALIES ANATOMIQUES

Certaines anomalies anatomiques favorisent la

stase des urines et donc la formation de calculs.

(ex.:Maladie de Cachi Ricci, malformation de la jonction pyelo-urétérale…)semina

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4°) L’INFECTION URINAIRE

Certains germes possèdent une enzyme: l’uréase

qui dégrade l’urée en une matrice protéique sur

laquelle précipitent les sels minéraux pour former

des calculs phospho-ammoniaco-magnésiens.

Ex.: protéus mirabilis, pseudomonas, staphylococcus.

!!!!!!! E. Coli ne possède pas d’uréase !!!!!!!

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5°) CAS PARTICULIERS

A) CALCULS SUR CORPS ETRANGERS(Ex.: morceau de ballonet de sonde vésical, fils de suture,

endoprothèse urétérale, œufs de S. Haematobium)

B) POLYKYSTOSE RENALE

8°) CALCUL IDIOPATHIQUE

(Les lithiases calciques représentent 80-85% des lithiases

urinaires et sont idiopathiques ds plus de 80 % des cas, i.e.

qu’aucune cause n’est décelée et que les calculs récidives après

traitement)

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DIAGNOSTIC

1. INTERROGATOIRE

Insister sur:

• Antécédents personnels:

Autres crises de colique néphrétique

Terrain goutteux

Notion d’immobilisation prolongée

Habitudes alimentaires (régimes riches en

protéines, purines, sel, sucre raffiné, calcium)

Maladie avec ostéolyse

Traitement cytolytique ou par anti-protéase

Abus de thérapie à base de calcium

Vitamines D, Diurétiques

•Antécédents familiaux:

Maladie lithiasique familiale,

Maladie urique, cystinique

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2. EXAMEN CLINIQUE

SIGNES FONCTIONNELS

LA DOULEUR+++++

localisée au rein: la douleur rénale est une douleur

sourde

plutôt permanente

lombaire

avec souvent une irradiation antérieure, vers l’ombilic

localisée à l’uretère: la douleur urétérale est une douleur

violente

spasmodique

lombaire

avec une irradiation vers les organes génitaux

externes

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Siège et irradiation de la douleur selon le

niveau de l ’obstacle

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L’HEMATURIE

Elle résulte des blessures de l’urothélium au contact du calcul.

Elle peut être:

• Microscopique+++++: quasiment constante, facile à déceler par

la bandelette réactive++

• Macroscopique: plus rare et imposant toujours la recherche d’une

autre cause++

SIGNES FONCTIONNELS URINAIRES TEMOIGNANT

D’UNE INFECTION

Pollakiurie, brûlures mictionnelles

L’infection urinaire et la lithiase sont souvent associées.semina

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ABSENCE DE SIGNE FONCTIONNEL: LITHIASE

ASYMPTOMATIQUE

Une lithiase asymptomatique (souvent calicielle) peut être découverte

sur un AAB ou une échographie réalisés pour une autre cause.

AUTRE MOTIFS DE REVELATION RARE

• L’insuffisance rénale (aigüe ou chronique)

• L’anurie lithiasique

SIGNES GENERAUX:TEMPERATURE (infection?)

pouls

tension arterielle semina

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SIGNES PHYSIQUES:

Inspection: Rien de spécifique

Palpation: 1.Examen des fosses lombaires avec

recherche d’un gros rein

2.L’abdomen est souvent souple, parfois il

est le siège d’un météorisme ou d’une

défense localisée.

Percussion: PCL +

Auscultation: Rien de spécifique

T.R.: Rien de spécifique

T.V.: Chez la femme, le toucher vaginal peut révéler un

calcul du méat urétéralRemarque:

En dehors de la crise de colique néphrétique, l’examen physique d’un

patient porteur d’un calcul est en règle générale très peu contributif.

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3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

L’IMAGERIE

A.L’AAB: primordial car 90% des calculs sont radio-opaques.

Les calculs d’oxalate de calcium

Les calculs de phosphate de calcium

Les calculs de phosphate ammoniaco-magnésiens

Les calculs d’acide urique st radio-transparents

Les calculs de cystine st radio-opaques

les calculs de xanthine st Radio-transparents.

Diagnostic différentiel avec phlébolite difficilesemina

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B. L’ECHOGRAPHIE RENALE ET VESICALE (VESSIE

PLEINE):

Elle détecte les calculs si diamètre est sup. à 0,5 cm, les calculs urétéraux visibles que si urétéro hydronéphrose ou méat

Elle précise l’état de dilatation des cavités rénales et l’état du parenchyme rénal

Opérateur dépendant

21-35% de faux négatifs pour l’hydronéphrose

Faux positifs d’hydronéphrose (10%)

sensibilité 64%, spécificité 100%semina

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C. L’UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE (UIV):

Cet examen fait apparaître avec précision la morphologie de la

Voie excrétrice et la localisation du calcul ou tout autre élément

guidant le choix thérapeutique.

Sensibilité et spécificité < CT spiralé

Historique !

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D. LE SCANNER ABDOMINO-PELVIEN AVEC URO-TDM

1. Rechercher un calcul urinaire quand les autres méthodes

sont moins performantes.

2. Apprécier le retentissement du calcul lui-même ou de ses

conséquences sur le parenchyme rénal:

EX.: *augmentation du volume du rein

*hydronéphrose

*dilatation de l’uretère en amont du calcul

*aspect flou de la graisse périrénale ou péri-urétérale par

rupture de la voie excrétrice

*œdème de la jonction urétéro-vésicale: signe de

Vespignani

L’UROSCANNER A ETE AMENE A REMPLACER L’UIV DS LE

DIAGNOSTIC DES COLIQUES NEPHRETIQUES

GOLD STANDART

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D. LE SCANNER ABDOMINO-PELVIEN AVEC URO-TDM

• Scanner spiralé non injecté

– Tous les calculs sauf indinavir sont radio-opaques

– Œdème de la paroi urétérale autour du calcul

– sensibilité 97%, spécificité 96%, mieux que CT + AAB

– Evaluation de la forme de la taille.

– Permet d’autres diagnostic 57 %

(app, aaa, diverticulite, pid, néo vessie)

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La dilatation au niveau rénal

aspect limite

calices discrètement arrondis, bassinet non élargi

dilatation minime

bassinet élargi, calices arrondis mais papilles visibles

dilatation modérée

calices arrondis, papilles non visibles

dilatation sévère

ballonisation

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DIAGNOSTICS DIFFERENCIELS

• En cas de coliques néphrétiques:

*Colique hépatique

*Appendicite

*Occlusion intestinale

*Pathologie gynécologique aigüe (torsion d’un kyste ovarien, grossesse extra-utérine….)

*Torsion du cordon spermatique…..

Une hématurie microscopique à bandelette est de grande valeur pour orienter le diagnostic vers la colique néphrétique.se

minaire

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Grossesse et lithiases

• 50% pendant le 3eme trimestre

•99% au cours des 6 derniers mois

•10% des cas douleurs du flanc absente seuls les signes digestifs et troubles mictionnels présents

RISQUES: - accouchement prématuré

- rupture prématurée des membranessemina

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Grossesse et lithiases

• En dehors d’un avis médical les AINS ne

sont pas recommandes et sont strictement

interdits pdt le 3eme trimestre

• Le paracétamol n’est pas contre indique

• Les morphiniques sont possibles en

dehors du travailse

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Passage spontané ? probable si <5mm

Table 2. Likelihood of Passage of Ureteral Stones.

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EVOLUTION

1°) L’EVOLUTION SIMPLE

• Par élimination par les voies naturelles. Il s’agit en général

de calculs de petite taille, i.e. inf. à 5-6 mm.

•En persistant pendant des années à l’intérieur des cavités

rénales sans se modifier ni provoquer le moindre trouble et

ceci pendant des années (calice inférieur).

•En se dissolvant spontanément par changement de régime

ou sous traitement médical possible pour les calculs uriques.se

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2°) EVOLUTION COMPLIQUEE

A.L’OBSTRUCTION

Le calcul peut obstruer le cours des urines par sa présence

mais aussi par la réaction inflammatoire et oedémateuse

Obstruction peut entraîner la destruction du rein

Rq: une obstruction incomplète qui s’installe de façon

progressive n’entraîne pas de symptomatologie

identifiable et peut de ce fait n’être reconnue que

tardivement lorsque le rein est déjà très altéré. Ex.: le

calcul coralliforme.se

minaire

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B. L’INFECTION

L’infection urinaire aigüe avec obstacle:

La pyelonéphrite sur obstacle: URGENCE MEDICALE ET

CHIRURGICALE

Risque de choc septique: d’où antibiothérapie et drainage d’urgence.

L’infection urinaire chronique:

Bactériurie + leucocyturie asymptomatique.

Autres:

Pyonéphrose, phlegmon périnéphrétique, pyelonéphrite chronique,

nécrose papillaire, pyelonéphrite xanthogranulomateuse.semina

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Indications à l’hospitalisation

• Colique hyperalgique

• Colique fébrile

• Colique chez la femme enceinte

• Colique avec IRA ou oligurie

• Colique dans le cadre d’une IRC

• Colique sur rein uniquesemina

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Prise en charge urologique:Indications:

• Colique néphrétique compliquée

• Rein unique

• Rein transplanté

• Calcul > 6 mm

• Calculs bilatéraux

• Empierrement de la voie excrétrice post-

LEC semina

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C.N. = TRAITEMENT DE LA DOULEUR

AINS : diclofenac , taradyl (IV >>> PO)

SPASMOLYTIQUES : Buscopan

OPIOIDES : pas en première intention (accentue les nausées)

α- BLOQUANTS : Tamsulosine (si obstruction basse)

DRAINAGE : Sonde urétérale ou néphrostomie

oedeme, GFR

diamètre urétéral

EVITER LA SURHYDRATATION !!!

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- Ne pas associer deux AINS

- Poursuivre le traitement 5-7 jours

- Eviter la déshydratation, boissons libres

- Prévoir un bilan AAB + échographie urinaire

ou un scanner sans injection

- Consulter en urgence si fièvre > 38° C,

frissons, vomissements +++, douleurs +++,

hématurie macro, oligurie

C.N. = TRAITEMENT DE LA DOULEUR

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TRAITEMENTCAS DE LA COLIQUE NEPHRETIQUE

• SI COLIQUE NEPHRETIQUE COMPLIQUEE:

URGENCE CHIRURGICALE= traitement chirurgical

1. Drainage des urines en urgence: sonde urétérale ou JJ

2. Traitement antibiotique APRES PRELEVEMENTS si fièvre

3. Traitement d’une éventuelle hyperkaliémie

4. A distance de l’épisode aigu: règle hygiéno-diététique=cure de diurèse + tamiser les urines.

(On parle de colique néphrétique compliquée s’il s’agit d’une crise

hyperalgique (résistante au traitement médical bien conduit), d’une

colique néphrétique fébrile (ou pyélonéphrite aiguë sur lithiase) ou

d’une anurie lithiasique)

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Sonde JJ

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TRAITEMENT

DE LA LITHIASE URINAIRE

TRAITEMENT CHIRURGICAL

A.LA LITHOTRICIE EXTRACORPORELLE

Principe: Un générateur produit des ondes de choc acoustiques

qui seront focalisées et dirigées vers le calcul grâce à un système de

repérage radiographique et ou échographique. Ces ondes de choc

vont pulvériser le calcul en fragments très fins qui s’élimineront

spontanément par les voies naturelles.semina

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Bonnes indications à la L.E.C.:

1. La taille du calcul: on estime qu’un calcul qui dépasse 25 mm de

diamètre devient une mauvaise indication car risque d’obstruction

urétérale par de nombreux fragments.

2. La structure chimique du calcul: les calculs d’oxalate mono-

hydraté et les calculs de cystine sont difficilement fragmentables

par les ondes de choc.

3. Le siège du calcul: les calculs ds le calice inf. du rein st difficiles à

éliminer, les calculs ds l’uretère iliaque sont difficiles à repérer.

Contre-indications:

GROSSESSE

PERIODE INFECTIEUSE

TRAITEMENT ANTICOAGULANT OU TROUBLES DE LA

COAGULATION NON CORRIGES

OBSTACLE EN AVAL DU CALCUL

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Lithotriteur piézoélectrique

• Double repérage échographique et radiologique

• Gestion de la séance en temps réel

• Sans anesthésie et en ambulatoire

• Durée d’une séance 30 a 45 min.se

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EXEMPLE DE LEC

• lithiase pyélique g

lithiase

pyélique g3 séances

4 séances

6 séances

9 séances

fin de traitement

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B. NEPHROLITHOTOMIE PERCUTANEE

Elle consiste à mettre en place un néphroscope opérateur ds les

cavités rénales à travers la paroi lombaire afin d’extraire par une pince,

ou de casser par un lithotripteur in situ, un calcul rénal.

Elle est indiquée pou les calculs dt la taille est sup. à 25 mm.

COMPLICATIONS:

HEMORRAGIE, INFECTION, PERFORATION COLIQUE

C. L’URETEROSCOPIE

Elle consiste à mettre en place un endoscope opérateur ds l’urètre

de façon rétrograde, i.e. par les voies naturelles.

Cet endoscope permet de voir, d’attraper, par une sonde à panier

ou une sonde à lasso, et de casser au contact, par lithotriptie in situ (

par ondes de choc électrohydrauliques, pneumatique, ultrasons ou

fibre laser) le calcul.semina

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TECHNIQUES DE

TRAITEMENT• Néphrolithotomie percutanée

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Ureteroscopie interventionnelle• Sous AG

• Traitement par les voies naturelles

• Confirmation du diagnostique

• Utilisation énergie balistique , laser ou dérivation de l’obstacle

Indications:

1. Echec de la lithotricie extra-corporelle2. Calcul de l’uretère pelvien3. Les cas où les patients désirent être débarrassés en une

seule séance de leur calcul (profession)

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Ureteroscope souple

• Sous AG

• Patient en décubitus

• Sous contrôle

radiologique

• Après cystoscopie

• Objectif: remonter

les voies naturelles

pour traiter le calculsemina

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D. CHIRURGIE A CIEL OUVERT

Elle s’adresse aux volumineux calculs coralliformes qui ne

peuvent être traités efficacement.

Elle consiste à enlever le calcul

*au niveau du bassinet: pyélotomie ou pyélolithotomie

*au niveau du calice: néphrotomie

*au niveau de l’uretère: urétérotomie ou urétérolithotomie

semina

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CONCLUSIONS 1

• Place prioritaire des AINS par voie IV

• Eviter la surhydratation

• Tamsulosine pour calcul pelvien

• Drainage de la colique néphrétique fébrile

• Infiltration de la graisse périrénale…..Antibio.

• Calcul ≤ 5 mm….80 % élimination spontanée

• Douleur lombaire + pyrexie + EMU douteux

iconographie rénale indispensable (US ou CT)semina

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CONCLUSIONS 2

• Urgences :

CN fébrile

CN sur rein unique

CN hyperalgique

CN chez femme enceinte

CN avec IRA

semina

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Lithiase – Prise en charge

Obstructive Non-obstructive

FébrileNon fébrile

Symptomatique ou non

Non infectée

< 5 mm

Infectée

Drainage

d’urgence Symptomatique

Non infectée

> 5 mm

ATB Surveillance

+ traitement médical

jusqu’à élimination

Calcul < 30 mm Calcul coralliforme Calcul > 30 mm

Cavités PC U. Lombaire

U. iliaqueU. pelvien Complet Partiel Pyélo-caliciel Urétéral

LEC LEC +++Urétéroscopie

Urétéroscopie +++

LEC

Néphro-pyélo

lithotomieNLPC ± LEC

Urétéro-lithotomie

semina

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Lithiase – Conduite à tenir

Traitement

de la CN

Colique

néphrétique

Troubles

mictionnelsHématurie Infection

urinaireRarement :

Anurie,IR

Suspicion de lithiase

Urée+créatininémie

AAB,UIV,Echo

Scanner

Bandelettes

EMURecherche

Infection associée

Lithiase Bilan étiologique

EMU+ pH urinaire

Bilan P-Ca

Uricémie, uricosurie

UIV

Causes uro Causes métabo Autres

<5mm, non infecté

Non obstructif

Boissons

Filtrer urines

antiD+, AINS

Ac. urique

Dissolution

>5mm

Obstructif / infection

Traitement chir

Analyse Traitement trouble

Métabolique causal

semina

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INDICATIONS D’UN GESTE

THERAPEUTIQUE

• ( Calcul supérieur à 6-7 mm )

• Douleur persistante sous traitement adéquat

• Dilatation et altération de la fonction rénale

• Infection urinaire

• Risque de sepsis ou pyonéphrose

• Obstruction bilatérale

• Obstacle sur rein unique

• Anurie

mise en place stent urétéral vs néphrostomie

semina

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TECHNIQUES DE TRAITEMENT

• LEC (ESWL) : lithotritie extracorporelle

• NLPEC (PNL) : néphrolithotomie percutanée

• URS : urétérorénoscopie endoscopique

(+/- : lithotritie in situ par lithoclast ou

laser) semina

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TECHNIQUES DE

TRAITEMENT• Lithotripsie extracorporelle

Source ondes

de choc

etécho

Table

Multi-

directionRepérage Echo

Générateur

semina

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PRINCIPE TECHNIQUE

Des ondes de choc sont produites et réfléchies

Sur un point focal….Le Calcul

semina

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TRAITEMENT CALCULS DU REIN

• < 5 mm : surveillance ou LEC si repérable

5 et < 20 mm : (1) LEC + sonde JJ

(2) NLPC

• > 20 mm : (1) NLPC

(2) LEC

(3) NLPC + LEC

(4) Chirurgie ouverte

• Coralliforme (1) NLPC

(2) NLPC + LEC

(3) Chirurgie ouvertesemina

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TRAITEMENT CALCULS DU REIN

• INFECTION : Antibiotique +/- JJ

• ACIDE URIQUE : chimiolyse +/- stent

• ACIDE CITRIQUE : Urylat

semina

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CALCULS URETERAUX

1 jct pyélo-urétérale

2 uretère lombaire

3 uretère iliaque

4 jct urétéro-vésicalesemina

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CALCULS URETERAUX

• URETERE LOMBAIRE

(1) : LEC

(2) : LEC après refoulement pyélique

(3) : URS + désintégration

ACIDE URIQUE : (1) stent + chimiolysesemina

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CALCULS URETERAUX

• URETERE ILIAQUE

(1) : URS

(2) : LEC (position ventrale)

ACIDE URIQUE : (2) stent + chimiolysesemina

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CALCULS URETERAUX

• URETERE PELVIEN

(1) URS

(1) LEC

semina

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