NEOPLASIES IN SITU : CCIS, CLISHYPERPLASIES ATYPIQUES : HCA,

HLA

J. CAGNAT

SERVICE DE CHIRURGIE ET CANCÉROLOGIE GYNÉCOLOGIQUE ET MAMMAIRE. PR LEFRANC

GROUPE HOSPITALIER PITIÉ-SALPÊTRIÈRE

COURS DES GYNECOLOGIE MEDICALE NOVEMBRE 2013

NEOPLASIES IN SITU15-18% des cancers du sein

Pathologies non invasives 2 entités à part

CCIS = cancer

CLIS = FDR de cancer

Recommandations de l’INCA 2009 Actualisation prévue pour

2014

CCIS85%

CLIS15%

CARCINOME CANALAIREIN SITU CCIS

CCISDéfinition

Prolifération de cellules épithéliales malignes à l’intérieur du réseau galactophorique sans franchissement de la membrane basale

Place du CCIS au sein des carcinomes mammaires

Proportion en augmentation 1975 : 3 a 4% 2010 : 15,2 % +/- 7500 cas/an

Rôle du dépistage mammographique

Pic de fréquence : 50-55 ans

Circonstances de découverte

CCIS : 90% découverte mammographique vs 20% des cancers de découverte mammographique 25% des microcalcifications sont des CCIS Si BRCA1-2, densité 4, ATCD irradiation : IRM mammaire

5% de formes cliniques tumeur ou «placard » écoulement galactophorique (unipore, séreux ou

sanglant) Paget du mammelon

CCIS découvert sur les exérèses de cancers infiltrants

Maladie de Paget du mamelon

CCIS : Formes infracliniques

microcalcifications +++ aspect répartition

masse +/- microcalcifications

intérêt des cliches agrandis et centrés+++

Prélèvements :Macrobiopsies+++

Microcalcifications Eléments péjoratifs

forme: amorphes, polymorphes, fines linéaires +/- ramifiées

nombre élevé >20

Distribution en foyer, amas, ou nappe

foyer triangulaire (distribution galactophorique)

associées à une masse

Aspect mammographique et microscopique du CIC

Microcalcifications ACRV

Caractéristiques histologiquesCritères d’évaluation : grade nucléaire (1 à 3).

Selon atypies nucléaires

nécrose polarisation cellulaire architecture : comédocarcinome, cribriforme,

papillaire, micropapillaire ou solide

3 Grades : bas grade, grade intermédiaire, haut grade

Ou DIN1c, DIN2, DIN3

Caractéristiques histologiques

Disposition segmentaire des CCIS Multifocalité fréquente, contrairement à la

multicentricité

Risque de sous-estimation de la taille tumorale estimée sur la mammographie grade histologique :

CIC de haut grade (avec nécrose) : bonne corrélation imagerie/tumeur et peu de gaps.

CIC de bas grade : mauvaise corrélation imagerie/tumeur et gaps nombreux (> 10 mm).

Faverly. Seminar diagn pathol. 1994.

Notion de «GAPS»

Extension du CCIS DISCONTINUE dans 50% des cas (gaps) 82% de gaps < 5mm

CCIS de haut grade: bonne adéquation mammo/histo peu de gaps (10%). CCIS de bas grade: mauvaise adéquation mammo/histo gaps nombreux (> 10 mm) (70%)

Haut grade Grade intermédiaire Bas grade

% de gaps 10% 55% 70%

Faverly.Seminar diagn pathol. 1994.

Pronostic CCIS

Lésion in situ : pas de forme métastatique Pas de bilan d’extension

Pronostic excellent Survie > 95% à 10 ans

Mais risque de récidive homo-controlatérale

Risque de récidive locale : fonction des marges d’exérèse++

Problème : 50% des récidives sur le mode infiltrant

CCIS et récidive locale

Objectifs : < 1-2 % / an < 15 % à 10 ans

Littérature : 3-17% à 10 ans versus mastectomie 0-4%

50% des récidives sont sur le mode infiltrant La mortalité en cas de récidive sur le mode invasif est doublée

par rapport au cas de récidive sur le mode in situ

Wapnir. ASCO 2007

80% des récidives sur le mode infiltrant ont des marges envahies

Fourneret, Cancer Radiother, 2006

Pourquoi traiter?

Affirmer le CCIS et l’ absence d’ invasion

Connaître les caractéristiques du CCIS sous -type architectural, grade, nécrose, taille, état

des berges d’ exérèse, uni ou multifocalité

Assurer le maximum de chances de guérison, si possible sans mutilation Impératifs pour le traitement conservateur

Lésion unicentriqueExérèse en zone saine avec marge ≥ 2 mmRésultat plastique satisfaisant

Pourquoi tout traiter?

Actualisation des recommandations en cours : possibilité de désescalade thérapeutique ?

abstention de RT pour tumeur de bas

grade à faible risque de récidive Ou surveillance seule sans chirurgie

Affaire à suivre 2014

Modalités thérapeutiques

TRAITEMENT CHIRURGICAL INCONTOURNABLE, parfois suffisant

Traitement non conservateur = radical « Gold standard » mastectomie totale

formes étendues de CCIS

Maladie de Paget

Avec possibilité de RMI

Traitement conservateur = chirurgie mammaire suivie de radiothérapie externe

Zonectomie

Pyramidectomie, si écoulement unipore

Pamectomie pour Maladie de Paget sous conditions

Modalités thérapeutiques

Probabilité de découverte de lésion invasive associée : dépend du grade histologique

1 à 2 % d’atteinte ganglionnaire pour CCIS tout grade confondu (13 études/1328 patientes) Pas d’exploration axillaire recommandée

Mais 5% de N+ (N1mi++) pour les CCIS étendus ou avec nécrose centrale Exploration axillaire justifiée

Modalités : biopsie du ganglion sentinelle

Recommandation professionnelleCancer du sein in situINCA octobre 2009

Exérèse chirurgicaleProcédure ANAES / SOR 2004

Repérage préopératoire des lésions infra-cliniques (harpon++/repère cutané)

Pièce orientée

Clips sur le lit de la tumorectomie

Radiographie des pièces comportant des microcalcifications

Mammographie post-opératoire

CCIS Examen histologique Importance de l’examen des berges et

des marges d’exérèse

Déterminer les caractéristiques du CCIS sous -type architectural grade, nécrose taille état des berges d’ exérèse uni ou multifocalité

Marges

Définition :

Distance en mm entre • la tranche de

section chirurgicale (berge) et

• le tissu tumoral

• 6 par pièce…

Berges

Définition :

tranches de section chirurgicale = limites de la pièce d’exérèse

Sont encrées dès réception (6)

Objectif = berges latérales saines tumeur unifocale

tumeur multifocale

Berges envahies : préciser le type d’invasion CCI ou CCIS Atteinte focale ou diffuse

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Chirurgie conservatrice

MARGES ≥ 2 mm

Mammographie postopératoire Microcalcifications

résiduelles ?

RT post-opératoire 50 Gy / 5 semaines Pas de

surimpression

Berges atteintes ou marges insuffisantes

Reprise chirurgicale

Mastectomie +/- RMI

Hormonothérapie du CCIS Etudes en faveur d’une prévention de la récidive

1804 patientes avec CCIS traitées par tumorectomie et radiothérapie. Tamoxiféne 20 mg/j pendant 5 ans. Etude randomisée. NSABP-B24 Fischer et al Lancet 1999

RR : 0,58 pour récidive infiltrante (p<0,0001)

RR : 0,64 pour récidive in situ (ns)

INCA 2009 : non recommandée hormonothérapie en cas d’essais prospectifs

randomisés (tamoxifène, raloxifène, …)

Conséquence : demander IHC pour RE/RP

Modalités de surveillanceà vie…Traitement conservateur

1% de récidive mammaire annuelle

Délai moyen de survenue de 5 ans

Clinique : tous les 6 mois pendant 5 ans puis 1/an

Radiologique : mammographie à 6 mois puis annuelle

Mastectomie

Clinique : annuelle

Radiologique : mammographie du sein restant annuelle

CARCINOME LOBULAIRE IN SITU

CLIS

10-15% des néoplasies in situ Beaucoup plus rares : 0,5-3% de tous les

cancers du sein Prise en charge non standardisée

Diagnostic radiologique ou sur pièce d’exérèse de lésion cancéreuse/pré-cancéreuse

Pic de fréquence : 40-50 ans

CLISDéfinition

Prolifération de cellules épithéliales malignes à l’intérieur du réseau galactophorique - au niveau des lobules

mammaires (unité ductulo-tubulaire terminale)

- sans franchissement de la membrane basale

Carcinomes lobulaires in situ

Bilatéralité : 23 à 46 % Multicentricité : 60 à 80 % Foyers infiltrants associés : 4 à 6 % Histoire naturelle

Lésion de transition (plutôt que facteur de

risque)

2 à 23 % cancers infiltrants homolatéraux après biopsie (selon longueur du suivi)

dans le même site que le CLIS (Fisher 2004)

Classification OMS 2012

Abandon de la classification OMS 2003 en LIN1, LIN2 et LIN3 (Lobular Intraepithelial Neoplasia)

Retour aux termes

hyperplasie lobulaire atypique (HLA) (ex LIN1)

carcinome lobulaire in situ (CLIS) classique (ex LIN2 et LIN3 classique)

CLIS pléiomorphe (LIN 3 bague à chaton ou nécrose).

CLIS : risque évolutif

Cancer infiltrant : 1%/ an (10-20% selon séries, LIN3)   Délai > 15 ans

2/3 des cas même sein 1/3 des cas sein controlatéral

Carcinomes de type lobulaire (50%) et canalaire (50%)

RR : 4 à 12 RR x4-5 pour HLA

RR x8-10 pour CLIS

CLIS

Facteurs pronostiques :

- ATCD familial au 1er degré de cancer du sein- ATCD personnel de CLIS- Degré d’extension du CLIS- Age inférieur à 40 ans- Nombre de lobules envahis > 10, grande taille

nucléaire, perte de cohésion cellulaire

Carcinome lobulaire in situ

- sur microbiopsies : exérèse 14-33 % de lésion infiltrante

- sur pièce opératoire :

- HLA : surveillance

- CLIS :

- pas de facteur de risque => surveillance

- Examen clinique biannuel

- Mammographie/échographie annuelle

- facteurs de risque => mastectomie?

- CLIS pleiomorphe : reprise pour berges saines +/- RT

HYPERPLASIE CANALAIRE ATYPIQUE

RR HISTOLOGIE (*)

4-5(élevé)

CLIS HLA HCAHA Plane

1.5-3(modéré)

Hyperplasie florideCicatrice radiaireAdénose sclérosantePapillomesAdénofibrome complexeBlumt duct adenosisCytologie/atypies

1(absent)

Adénofibrome simpleEctasieMétaplasiesAdénose simpleKysteFibrose

Néoplasies lobulaires

(*) Certains de ces facteurs sont majorés si ATCD familiaux de cancer du sein.

Lésions frontièresLésions à risque

Hyperplasie Canalaire Atypique

Définition :

Prolifération cellulaire monomorphe dans un canal galactophorique avec atypies cellulaires limitées

Atypies cellulaire plus marquées : CCIS

Hyperplasie Canalaire Atypique

Sur biopsie Risque d’association concomitante avec lésion

plus péjorative = risque de sous-estimation CCIS, Carcinome infiltrant : 25 à 35% des cas

Exérèse chirurgicale complémentaire indispensable

HCA : pronostic

Risque relatif modéré 4 à 5x –  HCA –  HLA • En comparaison au risque élevé 8 à 10x pour CCIS – 

CLIS

Risque absolu de survenue de carcinome infiltrant après diagnostic de HCA : 4 à 22%  2.8% à 5 ans

5.5% à 10 ans

Mascarel et coll (2007)

2700 patientes, suivi médian 160 mois