Nathalie BOURDIN (MS-GRS 10/11) Cartographie et gestion ... · PDF fileGDR : Gestion Des...

THÉSE PROFESSIONNELLE

PRÉSENTÉE POUR OBTENIR LE GRADE DE

MASTÉRE SPÉCIALISÉ

« Gestion des Risques et de la sécurité des établissements et réseaux de Santé »

DE

L’ÉCOLE CENTRALE DE PARIS

(Mastère Spécialisé accrédité par la Conférence des Grandes Ecoles)

PAR : Nathalie BOURDIN

Promotion 2010 - 2011

Cartographie et gestion des risques

de l’administration des médicaments per os

en Etablissement d’Hébergement pour

Personnes Agées Dépendantes

____________________

Soutenue le 17 novembre 2011 devant le Jury d’examen :

Directeur de thèse : Madame Sabrina SONNET

Président du Jury : Monsieur Daniel REMY

Rapporteurs: Monsieur Michael BESSE (rapporteur méthodologique)

Madame Samia LEVY (rapporteur thématique)

Membres du jury : Madame Brigitte BONAN

Madame Sylvie CARNOY

Monsieur Alain DESROCHES

Monsieur Marc FADIE

Monsieur Henri-Arnaud HANSSKE

Monsieur Olivier HAXAIRE

Monsieur Vincent LEROUX

Monsieur Gérard PARMENTIER

Pôle Santé et Biotechnologies

EHPAD

Caudebec lès Elbeuf

Nathalie BOURDIN (MS – GRS 10/11)

Cartographie et gestion des risques de l’administration des médicaments per os en EHPAD

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REMERCIEMENTS

Merci à l’ensemble des professeurs du Pôle Santé de l’Ecole Centrale Paris, pour la qualité des

enseignements, leur écoute et leur expertise.

Merci au Docteur Sabrina SONNET, pharmacien de l’établissement Lécallier Leriche, d’avoir accepté

d’être mon directeur de thèse. Je la suis reconnaissante de la confiance qu’elle a portée à mon travail et de

sa motivation à le mener à terme.

Merci au Docteur Edith DUFAY, pharmacien au CH Luneville, pour sa qualité d’écoute lors de nos

entretiens téléphoniques et pour l’intérêt qu’elle a porté à mon projet de thèse enrichi de ses précieux

conseils.

Merci au Docteur Elise REMY, pharmacien coordonnateur de l’OMEDIT Haute Normandie, pour son

écoute et sa participation active dans mon analyse.

Merci à Séverine GRELIER et Eric BERTRAND, gestionnaires de risques, pour leur écoute et leurs

critiques constructives.

Merci à tous mes camarades de promotion pour avoir partagé cette aventure centralienne à mes côtés.

Merci à Sabrina, Fabienne et Carole pour leurs encouragements sans relâche et leur participation à la

relecture de ma thèse.

Enfin un grand merci à mes proches pour leur soutien indéfectible tout au long de ma formation et lors de

mon travail de thèse.

Je remercie tout particulièrement mes fils, Marien et Alexis, pour leur patience et leur compréhension de

mon manque d’attention durant l’écriture de ma thèse.



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SOMMAIRE

I. ACRONYMES et LEXIQUE —————————————————————————4

II. RÉSUMÉ —————————————————————————————————9

III. INTRODUCTION—————————————————————————————11

IV. CONTEXTE ———————————————————————————————13 IV.1. Contexte général des EHPAD……………………………………………………………………13

IV.2. Prise en charge médicamenteuse en EHPAD ……………………………………………………14

IV.3. Contexte réglementaire de la PECM dans les EHPAD …………………………………………16

IV.4. Contexte local ……………………………………………………………………………………18

V. ÉTUDE——————————————————————————————————24 V.1. Objectif de l’étude ………………………………………………………………………………24

V.2. L’analyse préliminaire des risques ………………………………………………………………26

V.3. APR Système ……………………………………………………………………………………26 V.3.1. Description du système 26

V.3.2. Cartographie des dangers 32

V.3.3. Cartographie des situations dangereuses 33

V.4. APR Scénarios ……………………………………………………………………………………34 V.4.1. Définition des éléments d’évaluation 35

V.4.2. Définition des éléments de décision 36

V.4.3. Réalisation de l’APR scénarios globale 37

V.4.4. Analyse de l’APR scénarios 38

V.4.5. Cartographies des risques 42

V.4.6. Risques majeurs 46

VI. VALORISATION——————————————————————————————49

VI.1. Plan d’actions en réduction des risques initiaux …………………………………………………49

VI.2. Catalogue des paramètres de sécurité ……………………………………………………………51

VI.3. Synthèse des résultats et recommandations ……………………………………………………53

VI.4. Autre mesure de valorisation ……………………………………………………………………54

VII. DISCUSSION ———————————————————————————————55

VIII. CONCLUSION ——————————————————————————————56

IX. BIBLIOGRAPHIE —————————————————————————————58

X. ANNEXES —————————————————————————————————60

X.1. EPP sur la PECM dans l’établissement ……………………………………………………………61

X.2. Audit régional sur le circuit du médicament en EHPAD …………………………………………68

X.3. Décomposition fonctionnelle ………………………………………………………………………78

X.4. Cartographie des situations dangereuses……………………………………………………………81

X.5. Support de l’APR Scénarios ………………………………………………………………………86

X.6. Cartographie des risques majeurs …………………………………………………………………110

X.7. Fiches actions de réduction de risques ……………………………………………………………111

X.8. Catalogue des paramètres de sécurité ……………………………………………………………141



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I. ACRONYMES et LEXIQUE

ACRONYMES utilisés dans le rapport

AFSSaPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé

AGGIR : Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources

AMP : Aide Médico Psychologique

ANESM : Agence Nationale de l'évaluation et de la qualité des Etablissements et Services sociaux et

Médico-sociaux

APR : Analyse Préliminaire des Risques

ARS : Agence Régionale de Santé

AS : Aide Soignant

ASH : Agent des Services Hospitalier

BP : Bonnes Pratiques

CBUS : Contrat de Bon Usage des produits de Santé

CH : Centre Hospitalier

CODIR : Comité de DIRection

COMEDIMS : Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles

CPOM : Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens

CSP : Code de la Santé Publique

DCI : Dénomination Commune Internationale

DGOS : Direction Générale de l’Offre de Soins

DDN : Dispensation à Délivrance Nominative

DREES : Direction de la Recherche des Etudes de l’Evaluation et des Statistiques

EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

ENEIS : Enquête Nationale sur les Événements Indésirables Associés aux Soins

EIM : Evénement Indésirable Médicamenteux

EIG : Evénement Indésirable Grave

EPP : Evaluation des Pratiques Professionnelles

FUSEI : Fiche Unique de Signalement des Evénements Indésirables

GDR : Gestion Des Risques

HAS : Haute Autorité de Santé

IDE : Infirmier Diplômé d’Etat

IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales

MeaH : Mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier

OMEDIT : Observatoire des Médicaments, des dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques

PASA : Pôle d’Activités et de Soins Adaptés

PDA : Préparation des Doses à Administrer

PECM : Prise en Charge Médicamenteuse

PH : Praticien Hospitalier

PSI : Plan de Soin Informatisé

PUI : Pharmacie à Usage Intérieur

RAQ : Responsable Assurance Qualité

RCP : Résumé des Caractéristiques du Produit

SFPC : Société Française de Pharmacie Clinique

SI : Système d’Information



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LEXIQUE

Administration

Equivalent anglo-saxon : administration

« Ensemble d’activités assurées par un soignant et comportant, à partir de la prise de connaissance de

l’ordonnance : la préparation extemporanée conformément aux recommandations des modalités

d’utilisation du résumé des caractéristiques du produit (RCP), les contrôles préalables (« 3P3 : prescription

versus produit versus patient), l’administration proprement dite du médicament au patient, l’information du

patient, l’enregistrement de l’administration. Il s’agit de l’une des étapes du circuit du médicament. » Source : Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse, SFPC

Danger

Un danger ou une menace est un potentiel de préjudice ou de dommage portant atteinte aux personnes, aux

biens ou à l’environnement. Source :APR Principes et pratiques, (A.Desroches D.Baudrin M.Dadoun, Lavoisier2009)

Délivrance

« La délivrance est la mise à disposition des secteurs d’activité clinique, des médicaments prescrits dans un

délai adapté à leur utilisation »

L’article 7 de l’arrêté du 9 août 1991, modifié par l’arrêté du 31 mars 1999, dispose que « les médicaments

sont délivrés à l’unité de soins globalement ou individuellement sur prescriptions médicales par des

pharmaciens (..) »

Dispensation

Art.5015-48 du CSP

La dispensation est définie comme l’acte pharmaceutique associant à la délivrance des médicaments :

- l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance médicale,

- la préparation éventuelle des doses à administrer,

- la mise à disposition des informations et des conseils nécessaires au bon usage du médicament.

Dispensation à Délivrance Nominative (D.D.N.)

La DDN, consiste en une délivrance de doses individualisées au nom d'un patient pour un jour ou plusieurs

jours mais à raison d’un pilulier par jour, après analyse d'une ordonnance individuelle.

(Une ordonnance par patient est transmise à la pharmacie qui l'analyse et délivre les médicaments au service

de soins individualisés par patient et par heure d'administration)

Effet indésirable

Le terme anglo-saxon correspondant est “adverse drug reaction” (ADR).

Selon la définition commune à l’Organisation Mondiale de la Santé et à la Communauté Européenne, un

effet indésirable est une « réaction nocive et non voulue à un médicament, se produisant aux posologies

normalement utilisées chez l'homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d'une maladie ou

pour le rétablissement, la rectification ou la modification d'une fonction physiologique ».

Enregistrement

Document qui fournit des preuves tangibles des activités effectuées

Erreur d’administration d’un médicament

Equivalent anglo-saxon : administration error, medication error

« Erreur médicamenteuse survenant au niveau de l’administration du médicament à un patient, quel qu’en

soit l’auteur y compris le patient lui-même, appréciée par toute déviation par rapport à la prescription par le

médecin, telle qu’elle est inscrite sur le dossier du patient, ou par rapport aux recommandations d’emploi.

C’est une étape de survenue de l’erreur médicamenteuse. L’erreur d’administration peut s’avérer secondaire

à une erreur survenue lors d’une étape antérieure du circuit du médicament. »



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Erreur de préparation d’un médicament

Equivalent anglo-saxon : prescribing error

“Erreur médicamenteuse survenant au niveau de la préparation d’une dose de médicaments, qu’il s’agisse

de sa formulation, de sa préparation galénique, de son conditionnement ou de son étiquetage, quel qu’en

soit l’auteur y compris le patient lui-même. »

Erreur médicamenteuse

Equivalent anglo-saxon : medication error, drug error

« Ecart par rapport à ce qui aurait du être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse

du patient. L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la réalisation, non intentionnels d’un acte relatif à un

médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient. Par

définition, l’erreur médicamenteuse est évitable car elle manifeste ce qui aurait dû être fait et qui ne l’a pas

été au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse d’un patient. L’erreur médicamenteuse

peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament,(...)mais aussi ses interfaces telles que les

transmissions ou les transcriptions. » Source : Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse, SPFC, 2005

Evènement indésirable

Equivalent Anglo-Saxon : adverse event, patient safety incident

“Situation qui s’écarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou

qui serait potentiellement source de dommages. Il existe plusieurs types d’événements indésirables :

- dysfonctionnement (non-conformité, anomalie, défaut);

- incident;

- événement sentinelle;

- précurseur;

- presque accident;

- accident.»

Evènement indésirable grave

Equivalent anglo-saxon : serious adverse event

« Dommage survenant chez le patient, lié aux soins plutôt qu’à sa maladie sous-jacente et répondant à

certains caractères de gravité, tels que décès, mise en danger de la vie du patient, hospitalisation ou

prolongation de l’hospitalisation, entraînant une incapacité ou un handicap à la fin de l’hospitalisation, ou se

manifestant par une anomalie ou une malformation congénitale » Source : Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse, SPFC, 2005

Evénement amorce

C’est un facteur d’initiation de la dangerosité. Cet événement peut être programmé et attendu ou non

programmé ou non attendu. Source : APR Principes et pratiques, (A.Desroches D.Baudrin M.Dadoun, Lavoisier2009)

Evénement contact

C’est un facteur d’exposition ou de déstabilisation du système. Cet événement peut être programmé et

attendu ou non programmé ou non attendu. Source : APR Principes et pratiques, (A.Desroches D.Baudrin M.Dadoun,

Lavoisier2009)

Evénement redouté

C’est un événement indésiré susceptible de causer un dommage au système par le niveau de dangerosité

qu’il véhicule. En sécurité des systèmes, ce terme correspond à l’accident. Source : APR Principes et pratiques,

(A.Desroches D.Baudrin M.Dadoun, Lavoisier2009)

Iatrogène (pathologie)

Toute pathologie provoquée par un acte de soins et indépendante de la pathologie initiale : effets délétères

d’un geste médical diagnostique ou thérapeutique, d’un traitement médical ou d’un médicament. Source :

glossaire certification des LAP, HAS



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Iatrogénèse médicamenteuse = événement iatrogène médicamenteux

Le terme anglo-saxon correspondant est “adverse drug event” (ADE)

Par événement iatrogène médicamenteux (EIM), on entend tout dommage résultant de l’utilisation d’un

médicament ou de l’intervention d’un professionnel de santé relative à un médicament. Cet événement

iatrogène médicamenteux peut provenir d’une erreur médicamenteuse ou d’un effet indésirable.

Médicament

La définition européenne du médicament est précisée dans la dans la Directive 2001/83/CE du 6 novembre

2001 modifiée par la Directive 2004/27/CE du 31 mars 2004.

En France, une transposition de ce texte en Droit national a été effectuée par la Loi n°2007-248 du 26

février 2007 qui a modifié l’article L. 5111-1 du code de la santé publique.

"On entend par médicament toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés

curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou

composition pouvant être utilisée chez l’homme ou chez l’animal ou pouvant leur être administrée, en vue

d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en

exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique."

Sont également considérés comme médicaments les produits présentés comme supprimant l’envie de fumer

ou réduisant l’accoutumance au tabac (Art. L.5121-2 CSP)

RQ : Un complément alimentaire peut répondre à la définition du médicament si le dosage des substances le

composant est supérieur aux apports journaliers recommandés Source : http://www.leem.org/medicament/accueil.htm

Médicament per os

Per os = Locution latine qui signifie littéralement « par la bouche

Per os, indique la voie orale comme voie d’administration d’un traitement.

Mésusage

Equivalent Anglo-Saxon : off-label use

Utilisation intentionnelle d’un médicament non conforme aux mentions légales du Résumé des

Caractéristiques du Produit (RCP) mentionné à l’article R.5121-21du CSP Source : Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse, SFPC

Ou

« Utilisation non conforme aux recommandations du résumé des caractéristiques du produit mentionné à

l'article R. 5121-21. Dans le cadre des bonnes pratiques de pharmacovigilance, le mésusage s'entend plus

largement comme : - l'usage inapproprié par rapport aux données de référence, survenant au cours de la

chaîne de soins et exposant un patient donné à un risque avéré ou potentiel, sans bénéfice corrélatif ;

- l'usage dans des conditions normales d'utilisation en dehors des indications autorisées. Sont notamment

considérées comme des données de référence le résumé des caractéristiques du produit (RCP), les

recommandations de bonnes pratiques de l'AFSSAPS et de la Haute Autorité de santé, les conférences de

consensus, les fiches de service médical rendu (SMR) et d'amélioration du service médical rendu (ASMR),

les fiches de transparence, les recommandations médicales opposables (RMO) et la littérature. On entend

par la « chaîne de soins » l'ensemble du circuit du médicament, prescription, préparation, dispensation,

administration, surveillance, concernant tous les acteurs de santé, le patient et leur environnement. » Source : Arrêté du 28 avril 2005 relatif aux bonnes pratiques de pharmacovigilance

Patient

Le mot « patient » est dérivé du mot latin patiens, signifiant « celui qui souffre »

Dans le domaine de la médecine, le terme patient désigne couramment une personne recevant une attention

médicale ou à qui est prodigué un soin (examen médicaux, traitement) par un professionnel de santé pour

faire face à une maladie ou une blessure.

Polymédication La polymédication est la prescription et la prise simultanée de plusieurs médicaments (au moins 4/jour).

Cette façon de se soigner ou d'être soigné peut présenter un danger certain et engendrer des pathologies

dites iatrogènes. Ce sont les personnes âgées qui sont les plus exposées en raison du vieillissement de

certains organes destinés à métaboliser et éliminer ces médicaments : foie, reins entre autres, et de

l'accumulation de pathologies multiples. Source : http://www.medicopedia.net/term/18819,1,xhtml#ixzz1bgRrEVNg

http://www.leem.org/

http://www.leem.org/medicament/accueil.htm

http://fr.wiktionary.org/wiki/voie

http://fr.wiktionary.org/wiki/orale

http://fr.wiktionary.org/wiki/administration

http://fr.wiktionary.org/wiki/traitement

http://www.medicopedia.net/term/18819,1,xhtml#ixzz1bgRrEVNg



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Polypathologie

La polypathologie est définie comme la présence d’au moins deux pathologies chroniques chez un patient.

Le terme "polypathologie" est employé lorsque votre patient est atteint de plusieurs affections caractérisées,

entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus.

Prise en charge médicamenteuse = Circuit du médicament

Synonyme : circuit du médicament

« La prise en charge médicamenteuse est un processus combinat des étapes pluridisciplinaires et

interdépendantes comprenant la prescription, la dispensation, l’approvisionnement, la détention et le

stockage, le transport, l’information du patient, l’administration et la surveillance du patient. Elle vise un

objectif commun : l’utilisation sécurisée, appropriée et efficiente du médicament chez le patient pris en

charge par un établissement de santé. » (Source Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en

charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé)

Reconstitution

La reconstitution des spécialités pharmaceutiques ou de médicaments expérimentaux est une opération de

mélange simple notamment d’une solution, d’une poudre, d’un lyophilisat, etc. avec un solvant pour usage

parentérale ou non selon les indications mentionnées dans le résumé caractéristiques du produit, ou le cas

échéant, dans le protocole de la recherche biomédicale. Source : Bonnes pratiques de préparation, Bulletin officiel, n°2007/7 bis, fascicule spécial

Résumé des Caractéristiques du produit (RCP)

Annexe de la décision d’autorisation de mise sur le marché (AMM) synthétisant les informations

notamment sur les indications thérapeutiques, contre-indications, modalités d’utilisation et les effets

indésirables d’un médicament. Cette information est plus particulièrement destinée aux professionnels de

santé (article R. 5128-2 du Code de la santé publique).

Risque

Le risque est défini, sinon souvent perçu, comme une incertitude, une menace ou une opportunité que le

système ou l’activité doit anticiper, comprendre et gérer pour protéger ses actifs et sa valeur, et atteindre les

objectifs définis dans le cadre de sa stratégie. Source : APR Principes e pratiques, A.Desroches D.Baudrin M.Dadoun,

Lavoisier2009

Scénario d’accident

C’est une suite ou combinaison d’événements aboutissant à un événement redouté considéré comme

l’accident. Source : APR Principes e pratiques, A.Desroches D.Baudrin M.Dadoun, Lavoisier2009

Situation dangereuse

C’est un état du système en présence d’un danger ou d’une menace. Cet état a pour origine l’occurrence

d’un événement qui crée l’exposition, directe ou indirecte, totale ou partielle au danger, des éléments

vulnérables ou sensibles du système. Source : APR Principes e pratiques, A.Desroches D.Baudrin M.Dadoun,

Lavoisier2009

Système

Un système est un ensemble d’éléments en interaction, organisé pour remplir une activité donnée et

atteindre des objectifs dans des conditions Source : APR Principes e pratiques, A.Desroches D.Baudrin M.Dadoun,

Lavoisier2009



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II. RÉSUMÉ

Dans un contexte de polypathologie, de polymédication et de dépendance, liés à la population accueillie en

Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), l’établissement s’est fixé

comme objectif de sécuriser son circuit du médicament.

Son but est d’améliorer le dispositif de prise en charge médicamenteuse existant, par une approche

proactive des risques encourus par les patients lors de l’administration des médicaments prescrits par voie

orale (per os) et préparés en dispensation à délivrance nominative (DDN) par la Pharmacie à Usage

Intérieur (PUI) de l’établissement.

Une analyse préliminaire des risques (APR) a été conduite pour cette étude dans le but de recenser,

d’évaluer, de hiérarchiser et de maîtriser les risques liés à l’administration orale des médicaments préparés

en DDN par la PUI.

A l’issu de cette APR, 60 scénarios ont été identifiés pour aboutir à la cartographie des risques majeurs

inhérents aux dangers relatifs à la galénique du médicament, à la réglementation relative à l’administration

des médicaments, au facteur humain et aux règles d’hygiène et de sécurité afférentes à la préparation des

médicaments. Un plan de réduction de risques a ensuite été élaboré, recensant 28 actions identifiées.

Le processus de l’APR a montré le potentiel de la méthode à capter une part substantielle des risques liés à

l’administration des médicaments per os dans un EHPAD. Cette étude a permis une prise de conscience

relative à la problématique de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD et de contribuer ainsi à

développer une culture de sécurité dans l’établissement.

Enfin cette étude pourra être valorisée par l’aide apportée aux organisations régionales de santé, l’Agence

Régionale de Santé (ARS) et l’Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l’Innovation

Thérapeutique (OMEDIT) de Haute Normandie, dans leur démarche de sécurisation du circuit du

médicament en secteur médico-social.

Mots clés

Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

Prise en charge médicamenteuse et/ou circuit du médicament

Administration des médicaments per os

Dispensation à délivrance nominative

Analyse préliminaire des risques



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ABSTRACT

In a context of polypathology, polypharmacy and age dependency related to the population hosted in

retirement homes for dependent elderly (EHPAD), the EHPAD’s objective is to secure the drug supply

chain. The main goal is to improve the existing drug therapy system using a proactive approach of the risks

incurred by patients when they receive drugs orally administered and that have been prescribed and

prepared to issue nominative dispensation by the institution’s Pharmacy of Interior Use.

A preliminary risk analysis (PRA) was conducted concerning this study in order to identify, assess,

prioritize and control risks associated with oral administration of drugs prepared by the issue nominative

dispensation in the Pharmacy Interior use of the institution.

Following the PRA, 60 scenarios were identified leading to the map of major risks inherent to hazard

related to the drug dosage, the policy of drug administration, the human factor and the rules of health and

safety relating to the preparation of medicines. A risks-reducing plan was developed and 28 actions were

identified.

The process of PRA has revealed the potential of the method to identify to a large extent the risks

associated to oral administration of drugs in retirement homes. This study has led to a change in awareness

on the issue of drug therapy in retirement homes and has contributed to develop a safety culture within the

institution.

Finally, this study can be enhanced by assisting regional health organizations: the Regional Health Agency

and the Observatory of Drugs, Medical Devices and Therapeutic Innovation of Haute Normandie, in their

efforts to secure the drug supply chain of the medico-social sector.

Keywords

Residential facilities for the frail elderly

Drug therapy and / or drug circuit

Oral drug delivery

Dispensation issued to registered

Preliminary risk analysis



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III. INTRODUCTION

De recommandations en réglementations, l’amélioration de la sécurité du circuit du médicament dans les

établissements de santé est considérée comme une priorité au niveau national, européen et international1. Il

en est tout autre pour les établissements du secteur médico-social dont le contexte réglementaire relatif à la

sécurisation de la prise en charge médicamenteuse (PECM) reste flou et instable.

Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ont été créés en

remplacement des maisons de retraites, qui hébergeaient au départ des résidents relativement valides, aux

capacités intellectuelles peu ou pas dégradées, capables en cas de problème de santé de choisir leur médecin

et leur pharmacien.

Aujourd’hui les EHPAD accueillent des personnes de plus en plus âgées (l’âge moyen est de 85ans2),

polypathologiques et de plus en plus dépendantes. Afin de garantir aux résidents hébergés une qualité

optimale de soins lorsqu’ils sont malades, les EHPAD sont de plus en plus médicalisés. En termes de

besoins de santé, la population accueillie a fondamentalement changée en 10 ans et les différentes autorités

de tutelle n’ont pas eu le temps d’intégrer ces données nouvelles pour adapter les moyens humains et

matériels afin de faire face aux besoins nécessaires à la gestion des pathologies.

Cependant, un EHPAD est avant tout un lieu de vie pour les résidents qu’il accueille. A ce titre, une de ses

priorité est de respecter le projet de vie du résident et de promouvoir son autonomisation le plus longtemps

possible. Priorité qui va souvent à l’encontre d’une PECM sécurisée.

La polypathologie des personnes âgées a entraîné une consommation importante de médicaments (en

moyenne 6,4 médicaments/jour3). Les risques d’iatrogénèse médicamenteuse liée à la polymédication sont

avérés puisque 20% des hospitalisations des personnes âgées de plus de 80 ans (ce chiffre avoisine les 50 %

pour les plus de 90 ans) sont dues à un accident iatrogène imputable aux médicaments4, et 50% de ces effets

indésirables sont évitables5. De ce fait, la sécurisation de la PECM constitue un véritable enjeu en termes de

Santé Publique et s’intègre dans la démarche qualité en EHPAD.

En tant que garant de la sécurité des personnes hébergées et face à ce risque iatrogène, un EHPAD ne peut

qu’avoir un rôle actif en aval pour réagir face à un événement indésirable médicamenteux (EIM), mais

surtout en amont par la mise en place d’un dispositif de gestion des risques relatifs à la PECM.

En EHPAD, la PECM est un processus complexe qui s’explique d’une part, par l’enchaînement de

nombreuses étapes se réalisant en des lieux différents. D’autre part, par la polypathologie des résidents

générant une diversité des thérapeutiques et également par l’intervention de différents acteurs de santé dont

les rôles particuliers sont complémentaires. Cette PECM est aussi grevée d’un risque iatrogène induit par

les molécules et le mésusage des produits de santé se traduisant par des EIM.

La sécurisation de la PECM constitue la mise en œuvre d’un ensemble de mesures permettant de prévenir la

survenue des erreurs médicamenteuses, de les intercepter et/ou d’atténuer les événements indésirables

éventuels afin de protéger le patient6.

L’erreur médicamenteuse résulte de défauts, de défaillances, de dysfonctionnements au cours du processus

de PECM d’un patient. Elle peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament : la

prescription, la dispensation, l’administration et le suivi thérapeutique.

Les erreurs dans l’administration du médicament sont dans les EHPAD une cause fréquente d’accidents

iatrogènes.

1 MeaH, organisation et sécurisation du circuit du médicament, rapport final juillet 2008 2 Direction Régionale des Affaires Sanitaires et sociales du Centre, Service Etudes et statistiques, Février 2010 3 DRESS, Etudes et Résultats, Les pathologies des personnes âgées vivant en établissement, juin 2006 4 Rapport de l’IGAS n°2005, 022 mars 2005 5 Etude ENEIS2005 DREES et CCERCQA 6 http://adiph.org/sfpc/Dictionnaire_SFPC_EM.pdf



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Le bilan des EIM déclarés en 2010 dans notre établissement d’une part et une évaluation de nos pratiques

professionnelles associées à la PECM réalisée en 2011 d’autre part, ont permis de faire un diagnostic de

l’existant. Ce diagnostic a pointé la phase d’administration des médicaments per os comme la plus

vulnérable aux risques iatrogènes encourus par les patients recevant un traitement médicamenteux au sein

de notre EHPAD.

Dans le but d’améliorer le dispositif de PECM mis en place, l’établissement s’est investi dans une phase

d’évaluation des risques liés à l’administration des médicaments per os afin de mettre en œuvre un plan

d’amélioration. Pour ce faire, j’ai proposé au directeur et au pharmacien de l’établissement de réaliser une

étude proactive des risques encourus par les patients lors de l’administration des médicaments prescrits.

L’étude portera sur l’administration des médicaments per os en dispensation à délivrance nominative

(DDN) réalisée par la pharmacie d’usage intérieur (PUI) de l’établissement.

Les étapes de la phase d’administration prises en compte dans cette étude, seront : les contrôles préalables à

l’administration (identité du patient, médicament(s) préparé(s) dans le pilulier, conditions d’administration),

la préparation éventuelle des doses à administrer, l’administration stricto sensu et enfin l’enregistrement de

l’administration.



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IV. CONTEXTE

IV.1. Contexte général des EHPAD

Jusqu’en 1999, il existait plusieurs types de structures pour personnes âgées : les foyers logements, les

maisons de retraites pouvant être dotées d’une section de cure médicale et les unités de soins longue durée.

En 1999, la réforme de la tarification de ces établissements regroupe l’ensemble des structures pour

personnes âgées, qu’elles soient des établissements médico-sociaux ou des unités de soins de longue durée

sous le terme unique d’Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD).

Les EHPAD ne relèvent pas de la loi hospitalière. En 2008 on dénombrait en France, 5664 EHPAD pouvant

accueillir 421947 résidents7.

Les EHPAD sont des établissements médico-sociaux public, associatif ou privé à but lucratif, ayant signé

une convention tripartite, avec l’agence régionale de santé (ARS) et le Conseil Général départemental.

Cette convention fixe, pour une durée de 5 ans, les objectifs de qualité de la prise en charge des résidents et

ses moyens financiers de fonctionnement. Elle détermine trois tarifs, un tarif « hébergement » fixé par le

préfet, un tarif « dépendance » dont le montant est arrêté par le président du Conseil Général et un tarif

« soins » versé par l’Assurance Maladie.

Un EHPAD est avant tout un lieu de vie pour le résident (souvent le dernier) qui conserve la liberté de

choisir son médecin traitant et son pharmacien pour assurer sa prise en charge thérapeutique.

Pour chaque résident, l’EHPAD doit mettre en place un projet de soins et un projet de vie. Le projet de

soins vise à prévenir et traiter les pathologies des résidents. Le projet de vie définit les objectifs et les

moyens de l’établissement en termes de qualité hôtelière de l’hébergement et de vie sociale.

Si les données épidémiologiques montrent que la majorité des personnes vieillissent dans de bonnes

conditions de santé et d’autonomie, la survenue de maladies chroniques invalidantes peut entraîner une

dépendance nécessitant le placement de la personne âgée en EHPAD.

L’évolution des structures de maintien à domicile a retardé considérablement le placement des personnes

âgées en établissement médico-social. Un des critères de décision d’institutionnalisation de la personne

âgée en EHPAD est d’ordre médical lorsque les pathologies de la personne mettent en jeu sa sécurité si la

surveillance n’est pas constante.

Les EHPAD accueillent des personnes âgées dépendantes de plus de 60 ans ne souhaitant ou ne pouvant

plus rester à leur domicile. La France compte 12 millions de personnes de plus de 60 ans et 6% d’entre elles

vivent en institution. Ces établissements n'ont pas pour vocation à se substituer aux établissements de santé,

de soins de suite ou de soins spécialisés. Ils offrent un suivi médical renforcé et une prise en charge de

personnes âgées en perte partielle, voire totale d’autonomie comme celles atteintes de la maladie

d’Alzheimer.

Les résidents hébergés en EHPAD cumulent en moyenne sept maladies diagnostiquées8. De ce fait, les

professionnels sont de plus en plus confrontés à la complexité et l’intrication des pathologies des résidents.

La personne âgée est souvent « placée » malgré elle dans une relation d’assistance ce qui suppose la mise en

place de moyens pour une sécurisation optimale de sa prise en charge thérapeutique.

Afin de garantir aux résidents une qualité optimale de soins, les EHPAD doivent tout mettre en œuvre pour

sécuriser leur PECM afin de réduire l’iatrogénèse médicamenteuse.

Statutairement la personne âgée en EHPAD est « un résident ». Mais, dans la mesure où le corps médical et

paramédical assure le diagnostic, la surveillance et le traitement de sa(ses) pathologie(s), le résident est un

patient à part entière. C’est la raison pour laquelle le terme « patient » sera utilisé dans cette étude.

7 http://www.sante.gouv.fr/drees/statiss/1999/acc_pers_agees 8 DREES Etudes et Résultats, Les pathologies des personnes âgées vivant en établissement, juin 2006



sur 146

IV.2. Prise en charge médicamenteuse en EHPAD

La prise en charge médicamenteuse (PECM) en EHPAD est un processus de soin dont l’importance s’est

accrue à mesure de la médicalisation des EHPAD.

La PECM, macro processus interdisciplinaire figuré ci-dessous, est constituée par les étapes de prescription,

de dispensation, d’administration et de suivi thérapeutique. Elle comprend le traitement de l’information

avec le recueil du consentement et l’éducation thérapeutique du patient.

MACRO PROCESSUS DE

LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE D’UN PATIENT EN EHPAD

Figure 1 : Macro processus de la prise en charge médicamenteuse du patient

Information

PATIENT

Education

PRESCRIPTION

Acte médical

Examen clinique

Investigation pour le diagnostic

Décision thérapeutique

Rédaction de l’ordonnance transmise à

la pharmacie

ADMINISTRATION

Acte médical et/ou paramédical

Contrôles préalables d’identité du

patient et de la concordance

pilulier/patient/prescription

Préparation extemporanée du

médicament selon conditions

d’administration spécifiées dans le

livret du médicament

Administration stricto-sensu

Enregistrement de l’administration ou

de la non-administration

SURVEILLANCE

THÉRAPEUTIQUE

Acte médical et

paramédical

Suivi des actes de

soins

Observance du

traitement

médicamenteux (effets

secondaires)

Suivi biologique et

clinique

Evaluation du

bénéfice/risque du

traitement

médicamenteux

DISPENSATION

Acte pharmaceutique

Connaissance du

contexte médical et de

l’historique

médicamenteux

Analyse de la

prescription

Préparation galénique

des doses à administrer

Délivrance des

médicaments dans les

services



sur 146

La gestion de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD

Approvisionnement et gestion des médicaments

Il n’existe pas de dispositif réglementaire organisant la gestion du médicament en EHPAD dans sa

globalité. Certains EHPAD principalement de statut public, souvent de plus grande taille, ont une

Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) ou participent à un groupement de coopération sanitaire avec une

structure d’hospitalisation voisine, dotée d’une PUI. Mais ce n’est pas le cas de la majorité des EHPAD, de

petite taille pour lesquels les dépenses liées au fonctionnement d’une PUI seraient difficiles à supporter.

Les établissements approvisionnés par une PUI assurent la prise en charge de 15 à 20 % des personnes

résidentes en EHPAD9.

Les PUI ont pour mission, entre autres, de préparer les doses à administrer et de concourir au bon usage des

médicaments.

RQ : Cette étude concerne un EHPAD avec PUI.

Modes de délivrance des médicaments

On distingue classiquement trois modes de délivrance des médicaments : la délivrance de dotation pour

besoins urgents, la dispensation à délivrance nominative (DDN) et la délivrance globalisée.

La dotation pour besoins urgents est une liste de médicaments établie en concertation entre le service et

la pharmacie, en adéquation avec les besoins de l’unité et dont la gestion est confiée au personnel

pharmaceutique et soignant. Elle permet aussi de pallier l’éloignement entre la pharmacie et le service ainsi

que les heures de fermeture de la pharmacie.

La DDN consiste à délivrer pour chaque patient la dose exacte de chaque médicament, les différents

produits étant regroupés par prise. La DDN est préparée (manuellement ou à l’aide d’automate) par la PUI

pour une durée variant de un à plusieurs jours. Les traitements sont préparés dans des piluliers individuels et

journaliers puis livrés dans les services dans des armoires sécurisées.

La délivrance globalisée consiste pour la pharmacie, à délivrer les médicaments nécessaires aux

traitements des patients du service. Les personnels soignants étant responsables de préparer les doses à

administrer.

RQ : Cette étude concerne un mode de délivrance DDN pour 7 jours.

Acteurs de la PECM

Dans le processus de PECM, plusieurs types d’acteurs interviennent : les patients (et/ou proches), les

professionnels de santé, les organismes de tutelle et de contrôle.

Les patients et leurs proches

En EHPAD, l’aptitude à gérer ses médicaments et le désir de s’en charger, apparaissent sous des formes

différentes. Tous les cas de figure peuvent se rencontrer : de l’autonomie réelle à l’incapacité totale, de la

volonté de garder la maîtrise de son traitement à son désintérêt. L’organisation générale des médicaments

doit permettre et faciliter la prise en considération de ces singularités sans pour autant ignorer les

contraintes réglementaires, la sécurité et l’intérêt du patient10

.

9 Rapport LANCRY de juillet 2009 : Mission préparatoire à l’expérimentation de la réintégration du budget médicaments dans le

forfait soins en EHPAD 10 M-C VIALE, Mémoire de l’EHESP « Maîtrise et sécurisation du circuit du médicament en EHPAD, un enjeu pour le directeur »



sur 146

Ainsi se côtoient des patients totalement aptes à gérer leurs traitements, d’autres qui peuvent mais ne le

veulent pas, d’autres encore qui voudraient mais qui ne semblent pas capables.

Il faut aussi prendre en compte les proches du patient qui, croyant bien faire, apportent quelque fois (à

l’insu des soignants) des médicaments au patient pour améliorer son état de santé.

Tous ces cas de figure sont générateurs de risques que l’établissement doit prendre en compte pour concilier

les impératifs de maintien de l’autonomie et de sécurité des soins.

Les professionnels de santé

Les professionnels de santé intervenant dans la PECM se différencient selon leur statut, salariés de

l’établissement ou libéraux, mais aussi selon leur qualification et liens hiérarchiques, directeur, médecin,

pharmacien, préparateur en pharmacie, aide de pharmacie, infirmier (IDE), aide soignant (AS), aide médico

psychologiques (AMP).

Les résidents ont le choix, en EHPAD, de leur médecin traitant. Les médecins traitants sont rarement

attachés à l’établissement et ont souvent des difficultés à s’insérer dans une logique d’adhésion au processus

de PECM mis en place dans l’établissement. Pour harmoniser les pratiques de soins, la présence d’un

médecin coordonnateur gériatre est devenue la règle (Décrets du 26/04/1999, 27 /05/2005, 16/08/2005 et 2011).

Il coordonne et met en place la permanence des soins.

RQ : Tous nos patients acceptent d’être pris en charge par les médecins salariés de l’établissement.

En général, les IDE sont très peu nombreux dans les EHPAD (la moyenne nationale est de 0,07 IDE/lit

d’EHPAD) ; l’aide à la prise ou à l’administration des médicaments aux patients n’est plus une tâche

réservée aux IDE quand il s’agit de « soins courants ». Les AS et AMP peuvent, dans la limite de leur

compétence et de leur formation, ainsi que dans le respect des règles en vigueur dans l’établissement,

participer à l’administration des médicaments per os en collaboration avec l’IDE et sous sa responsabilité11

.

La préparation des doses à administrer (PDA) est en revanche, un problème majeur de sécurité et est sous la

responsabilité de l’IDE.

Les organismes de tutelle et de contrôle

Parmi les organismes de tutelle, les inspections régionales des pharmacies rattachées aux ARS et les Caisses

d’Assurance Maladie interviennent toujours aux cotés des Conseils Généraux dans l’attribution du tarif

« soins ».

IV.3. Contexte réglementaire de la PECM en EHPAD

La question de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD est peu abordée et reste

encore « écartée » des nouveaux décrets et arrêtés législatifs. En effet,

Les EHPAD ne sont pas soumis aux visites de certification par la Haute Autorité de Santé (HAS),

permettant de contrôler l’application des exigences réglementaires pour sécuriser les soins.

Ils ne signent pas de contrat de bon usage des produits de santé (CBUS) ni de contrat pluriannuel

d’objectifs et de moyens (CPOM) avec l’ARS.

Par ailleurs, le décret relatif au management de la qualité de la PECM12

, initialement destiné aux

établissements de santé (ES) et médico-social avec PUI, a été établi pour uniformiser tous les textes

existants. Il est finalement promulgué le 6 avril 2011 avec une modification notoire : le secteur médico-

social est exclu du champ d’application. Ce décret précise qu’il concerne tous les établissements de santé

assurant le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes. Les

patients des EHPAD ne sont donc pas considérés comme des « malades ».

Nonobstant, la PECM est induite par le mouvement de médicalisation des EHPAD et pose les mêmes

problématiques que dans tout établissement de santé : la sécurisation du processus pour les patients et la

maîtrise des coûts.

11 Article R.4311-4 du Code de la Santé Publique (CSP) 12 Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la PECM et aux médicaments dans les établissements de santé (RETEX)



sur 146

La réglementation, actuellement applicable sur le champ du circuit du médicament en établissement

médico-social est obsolète, inadaptée et comporte des lacunes :

L’Arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription, à la dispensation et à l’administration des

médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses (médicaments en listes I et II

ainsi que les stupéfiants), souligne la nécessité d’organiser la PECM dans des conditions précises

qui permettent de limiter les incidents liés aux médicaments. ce même arrêté redéfinit ainsi le rôle

propre de chaque intervenant y compris le responsable de l’établissement : le médecin prescrit, le

pharmacien dispense les médicaments et l’IDE administre.

Il faudrait étendre l’application de cet arrêté à l’ensemble des médicaments, notamment les

médicaments non listés couramment utilisés en EHPAD.

Il faudrait définir les moyens à mettre en place pour gérer les risques liés aux médicaments

Il faudrait ajouter le rôle du médecin coordonnateur qui, par sa responsabilité dans la

coordination des soins, doit contrôler chaque étape de la PECM afin que la réglementation soit

respectée et la qualité de la prise médicamenteuse soit la meilleure.

Rôle du pharmacien

L’article R4235 du code de la Santé Publique (CSP) précise que le pharmacien doit assurer dans

son intégralité l’acte de dispensation du médicament associant à sa délivrance l’analyse

pharmaceutique de l’ordonnance, l’éventuelle préparation des doses à administrer et la mise à

disposition des informations et conseils nécessaires au bon usage des médicaments.

La réglementation exige une validation pharmaceutique a priori pour 100% des ordonnances, ce

qui est en pratique impossible au vu du faible nombre de pharmacien par PUI. Par ailleurs le

pharmacien ne dispose pas toujours de toutes les données biologiques et médicales en temps pour

analyser les ordonnances.

Administration des médicaments

Le CSP confie la responsabilité de l’aide à la prise du médicament aux infirmières dans le cadre de

leur rôle propre (Art R4311-5-4), l’administration des médicaments relevant des actes qu’elles sont

habilitées à pratiquer (Art R4311-7-6 ).

Mais dans un établissement médico-social tel qu’un EHPAD, l’Article R4311-4 du même code leur

permet, sous leur responsabilité, d’assurer ces tâches avec la collaboration des aides-soignantes

(AS) et d’aides médico-psychologique (AMP) qu’elles encadrent. Cependant le même article

précise bien « dans la limite de la qualification reconnue de ces derniers du fait de leur formation.

Le texte précise que la mission de l’AS et/ou de l’AMP est en fait d’apporter le traitement au

patient. Le texte ne demande ni un contrôle ni un enregistrement d’administration, de la part de

l’AS ou AMP.

De part son statut et sa vocation, un EHPAD est peu doté en IDE. De ce fait la tâche

d’administration est très souvent confiée aux AS et AMP et la délégation se substitue à la

collaboration réglementaire. Par conséquent les AS et AMP, non formés au processus de prise en

charge médicamenteuse dans sa globalité, distribuent les médicaments sans formation sur les

produits qu’elles manipulent, non plus sur les risques iatrogènes dus à leur mésusage.

Par ailleurs il est bon de préciser que ce texte de loi autorisant les AS à administrer dans la limite de

leur qualification reconnue du fait de leur formation, date de 2004. Mais la formation d’AS

n’intègre un module « médicament » que depuis 2008 !

Des référentiels et recommandations :

Dans son rapport sur la prévention des erreurs médicamenteuses13

le Conseil de l’Europe invite à

mettre en œuvre des systèmes de recueil des événements indésirables médicamenteux (EIM) et à en

évaluer les risques lors de la mise en œuvre d’amélioration de la PECM du patient.

13 Conseil de l’Europe « Recommandation Rec(2006)7 du Comité des Ministres aux Etats membres sur la gestion de la sécurité des

patients et de la prévention des événements indésirables dans les soins de santé »24 mai 2006



sur 146

Les référentiels spécifiques au secteur médico-social, sont dédiés à la prescription médicamenteuse,

comme « Les bonnes pratiques de soins en EHPAD »14

et « Prescription médicamenteuse chez le

sujet âgé »15

Mais très peu sur les bonnes pratiques d’administration des médicaments.

Le guide d’auto évaluation du référentiel « Application Nationale pour Guider une Evaluation

Labellisée interne de la qualité pour les Usagers des Etablissements » (ANGELIQUE) contient

plusieurs items relatifs aux médicaments16

, mais n’émet aucune exigence sur la gestion des risques

liés à l’administration des médicaments.

Un certain nombre de textes réglementaires (décrets, arrêtés) impactant directement le projet de

sécurisation de la PECM ne sont pas encore publiés à ce jour et concernent :

- Les bonnes pratiques de préparation des doses (PDA)

- Le projet de recommandations sur la Qualité de vie en EHPAD de l’Agence Nationale de

l’évaluation et de la qualité des Etablissements et Services sociaux et médico-sociaux (ANESM),

prévoit un point sur les recommandations de l'administration des médicaments en EHPAD en

accord avec les travaux de la HAS.

- Un guide de bonnes pratiques d’administration des médicaments en EHPAD est en projet à

l’Observatoire des Médicaments, des dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques

(OMEDIT) de Haute Normandie.

IV.4. Contexte local

Présentation de l’établissement

Localisation géographique

L’établissement LECALLIER LERICHE est un EHPAD public, situé en Haute Normandie, dans le

département de la Seine Maritime.

Description de l’établissement

En 1885, Madame Emilie Lécallier veuve Leriche a fait don d'un terrain à la ville de Caudebec lés Elbeuf

pour y construire un hôpital. L'établissement est inauguré le 18 août 1889.

14 Ministère de la Santé, de la jeunesse et des sports, société française de gériatrie, 2007, « Les bonnes pratiques de soins en

EHPAD » 15 HAS « prescription médicamenteuse chez le sujet âgé », novembre 2005 et mars 2011 16 Ministère de l’emploi et de la solidarité, Marthe, Ecole Nationale de la Santé Publique, juin 2000, Améliorer la qualité en

EHPAD, outils d’auto évaluation p39 items Q71, 74, 77, 79, 81, 82



sur 146

L'établissement devenu Centre Hospitalier (CH) Lécallier Leriche, a été reconstruit conformément aux

objectifs d'humanisation de la loi hospitalière de 1975 et les patients ont pu emménager dans le bâtiment

actuel le 23 octobre 1977.

Jusqu’en 2004, le CH Lécallier Leriche était doté de 240 lits, dont 10 lits de Soins de Suite et de

Réadaptation (SSR), 100 lits d’unité de soins de longue durée (USLD) et 130 lits de Maison de Retraite.

L’EHPAD Lécallier Leriche fait partie du secteur Seine et Plateaux du département de Seine Maritime: la

population s'élève à 761 004 habitants.

Le statut de l’établissement a changé en janvier 2007, le CH est devenu un EHPAD de 240 lits et 12 places

d’accueil de jour Alzheimer.

L’établissement connaît une nouvelle évolution depuis la mise en oeuvre d’un projet architectural lancé en

janvier 2011, visant à sa restructuration totale.

Actuellement, l’établissement comprend trois services d’hébergement répartis en six unités de 40 lits et 12

places d’accueil de jour Alzheimer.

Les six unités d’hébergement sont composées, à part égale, de 84 chambres individuelles, 60 chambres à

deux lits et 12 chambres à trois lits.

Composition des ressources humaines :

Ressources humaines Nombre en ETP (équivalent temps plein)

Jour Nuit

Réel Théorique Réel Théorique

Directeur 1 1 0 0

Médecin PH (dont 1 médecin coordonnateur) 1,50 1,50 Astreinte

Pharmacien PH 0,80 1 0 0

Cadre de santé (1 cadre supérieur + 2 faisant fonction de

cadre de santé)

1 3 0 0

Infirmier 11,60 14,83 2,80 3

Aide-soignant / AMP 49,20 52,64 3 3

Agent de service (ASH) 59,10 60,41 3 3

Préparateur en pharmacie 1,10 1,10 0 0

Aide de pharmacie 2 2 0 0

Capacité d’accueil et caractéristiques de la population accueillie dans l’établissement

L’établissement Lécallier Leriche a une capacité d’accueil autorisée de 252 lits et places.

Soit 240 lits d’hébergement dont 12 places en Pôle d’Activités et de Soins Adaptés prenant en charge dans

la journée des résidents ayant des troubles modérés du comportement et 12 places d’accueil de jour

Alzheimer. La moyenne d’âge des résidents accueillis est de 84 ans.



sur 146

Données relatives à la dépendance

90% des personnes hébergées dans l’établissement ont en partie perdu leur autonomie objectivée par la

grille nationale d’Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources (AGGIR).

Figure 2 : Girage de la population accueillie dans l’établissement

Profil thérapeutique des patients

Les types de pathologies les plus représentatifs sont la cardiologie, le syndrome démentiel et dépressif, la

pneumologie, l’endocrinologie et la cancérologie.

Thérapeutique médicamenteuse dans l’établissement en 2010

Nombre de médicaments per os,

prescrits par patient et par jour Nombre de patients (sur 230 présents)

Entre 1 et 3 38, soit 17 %

Supérieur ou égal à 4 23, soit 10 %

Entre 5 et 10 139, soit 60%

Supérieur à 10 30, soit 13 %

RQ : On parle de polymédication, lorsque qu’un patient prend au moins 4 médicaments par jour.

Comme le montre ce tableau, 83 % des patients recevant un traitement médicamenteux dans l’établissement

sont considérés comme polymédiqués.

Nombre de prescriptions médicamenteuses par an

En moyenne annuelle, 2500 ordonnances médicamenteuses sont analysées et validées par le pharmacien

avant d’être dispensées. Soit une moyenne de 10 ordonnances / patient / an.

Proportion de patients autonomes pour la prise de leurs médicaments

Sur les 6 unités d’hébergement hébergeant 230 résidents lors de l’étude, 80% d’entre eux ont besoin d’être

assistés quotidiennement d’un soignant pour prendre leurs médicaments per os.

Par conséquent, la sécurisation de leur PECM repose sur la qualité du soin technique d’administration du

soignant.

GIR 1 et 2 = 67%

Forte dépendance

GIR 3 et 4 = 23%

Légère dépendance

GIR 5 et 6 = 10%

Résidents autonomes



sur 146

Organisation du circuit du médicament dans l’établissement

Notre EHPAD fonctionne avec une pharmacie à usage intérieur (PUI) gérée par un pharmacien, praticien

hospitalier ; un préparateur en pharmacie et deux aides de pharmacie.

La préparation des médicaments est réalisée en dispensation à délivrance nominative (DDN) par la PUI de

l’établissement pour 100% des patients. C’est un point fort dans le contexte national puisque qu’en France

seulement 27 % des lits en Etablissements de Santé sont en dispensation nominative.

De la prescription jusqu’à la distribution des médicaments dans les services, la PUI garantie la délivrance

des traitements médicamenteux via des chariots sécurisés de piluliers nominatifs.

Historique du circuit du médicament instauré dans l’établissement :

La sécurisation du circuit du médicament a toujours été une priorité de l’établissement. En effet

l’établissement fut un des pionniers de la dispensation à délivrance nominative pour la totalité des patients.

1969 : La PUI est dans un bâtiment extérieur au bâtiment principal de l’établissement. Elle est gérée par

un pharmacien de ville qui met en place la dispensation nominative pour chaque patient recevant un

traitement médicamenteux. A cette époque le pharmacien et le préparateur en pharmacie préparent tous les

jours des piluliers journaliers individuels, identifiés avec une étiquette nominative précisant le nom et

prénom du patient. La prescription médicale est manuscrite et le personnel de la PUI la retranscrit

manuellement avant de délivrer les médicaments.

L’analyse pharmaceutique était réalisée par le pharmacien et les médicaments de la journée étaient délivrés

en vrac dans un pilulier nominatif non compartimenté.

Ainsi, la préparation des traitements médicamenteux par la PUI a entraîné une décharge des responsabilités

des soignants chargés de l’administration des médicaments. C’est sûrement à partir de ce moment qu’une

dérive des bonnes pratiques réglementaires d’administration s’instaure et que se perd la culture du contrôle

de l’ordonnance par le soignant, avant l’administration.

Plusieurs raisons peuvent expliquer ce manquement à la réglementation. Tout d’abord les soignants ne

peuvent pas reconnaître les médicaments délivrés en vrac dans le pilulier (les médicaments n’étaient pas en

conditionnement unitaire). Puis la dispensation nominative est un gain de temps considérable pour les

soignants qui font entièrement confiance au pharmacien (on ne vérifie pas un traitement déjà vérifié et

validé par la PUI !).

De ce fait, l’administration des médicaments per os préparés dans les piluliers par la PUI, est confiée aux

AS et ASH des services.

1971 : les prescriptions médicales sont toujours manuscrites.

Le système de dispensation nominative évolue. Dans un souci d’agir toujours au mieux pour le patient, la

PUI sépare le traitement préparé nominativement, par prise. En effet les piluliers sont équipés de différentes

cases pour les différentes prises de la journée. Le traitement prescrit est retranscrit sur l’étiquette du pilulier

par le personnel de la PUI.

Les AS et/ou ASH administrent le traitement du patient préparé dans le pilulier préparé et validé par la PUI,

sans effectuer les contrôles préalables.



sur 146

Dans les années 80, la DDN est désormais préparée par la PUI pour 3 jours. Chaque service est équipé

d’un chariot sécurisé EDICA* pour stocker les piluliers. Le préparateur récupère quotidiennement, après

chaque visite des médecins, les ordonnances pour préparer les traitements médicamenteux. La prescription

n’est plus retranscrite sur le pilulier. Seuls : nom, prénom du patient et service d’hospitalisation sont

renseignés sur l’étiquette du pilulier.

En cas de changement de prescription durant la durée du traitement préparé, le préparateur en pharmacie

procède au changement ou retrait de médicaments des piluliers sous le contrôle du pharmacien.

Les AS et/ou ASH administrent les traitements médicamenteux préparés.

Chariot EDICA*

Dans les années 2000, la PUI évolue en fonction des nouvelles technologies. Les prescriptions sont

informatisées via le plan de soin informatisé (PSI). Toutes les prescriptions sont désormais sécurisées avec

identifications du prescripteur, du patient, du médicament prescrit, de sa forme galénique, de son dosage, de

sa posologie et de la durée du traitement.

Mais du fait que la PUI soit à l’écart et n’est pas en liaison informatique avec le bâtiment principal, le

personnel de la pharmacie est toujours obligé de récupérer les ordonnances informatiques imprimées dans

les services.

On opte pour une DDN préparée pour 7 jours, livrée dans un chariot hebdomadaire sécurisé PRACTIDOSE*.

L’administration est toujours effectuée par les AS et/ou ASH.

Chariot et pilulier PRACTIDOSE*

En 2006 : La PUI est intégrée dans le bâtiment principal de l’établissement. De ce fait, le réseau

informatique entre la pharmacie et les services est créé. L’informatique améliore la rapidité, la fluidité et la

sécurité du circuit du médicament.

La prescription est adressée informatiquement au pharmacien de la PUI qui procède à son analyse

pharmaceutique avant de la transmettre au préparateur en pharmacie pour la préparation du pilulier.

La logistique afférente à la nouvelle PUI étant modifiée, l’établissement équipe chaque service d’une

nouvelle armoire hebdomadaire pour la DDN de 7 jours ainsi qu’un chariot journalier pour sécuriser

l’administration journalière des traitements à administrer.

L’identification des piluliers est aussi améliorée puisque la photo du patient est rajoutée sur l’étiquette

nominative.

L’administration est toujours réalisée par les AS et/ou ASH.

Armoires, chariots sécurisés et piluliers PRACTIDOSE*



sur 146

En 2008 : La fréquence des erreurs d’administration des médicaments réalisée par des ASH, fait réagir le

directeur de l’établissement qui n’autorise plus les ASH à administrer les traitements médicamenteux

préparés par la PUI.

La réorganisation du temps de travail des soignants est élaborée et la tâche d’administration des

médicaments est confiée exclusivement aux AS, IDE, médecin.

La gestion des risques dans l’établissement

La politique de gestion des risques dans l’établissement peine à prendre son essor.

La prise en charge des dysfonctionnements est gérée par le service qualité.

Un dispositif de déclaration des événements indésirables est en place depuis 2005 selon une procédure de

signalements des événements indésirables et une traçabilité informatique sur Excel. Un bilan semestriel des

déclarations est fait au directeur et des actions correctives sont mises en place.

Mais les EIM sont « sous-déclarés » et souvent la détection des erreurs médicamenteuses se fait a postériori

et donc au détriment du patient. De ce fait, il est difficile d’évaluer réellement le taux d’erreurs

médicamenteuses dans notre établissement.



sur 146

V. ETUDE

V.1. Objectif de l’étude

Responsable qualité dans l’EHPAD Lécallier Leriche depuis 2005, j’ai choisi d’effectuer mon stage pour la

réalisation de ma thèse professionnelle dans cet établissement dont je connais l’organisation, le personnel et

surtout les secteurs potentiellement à risques.

Le choix de mon sujet est parti d’un constat que je vais vous détailler :

Le bilan 2010 des Fiches Uniques de Signalement des Evénements Indésirables (FUSEI) a jeté un coup

de projecteur sur l’organisation du circuit du médicament dans l’établissement.

Ce constat imposa une évaluation plus approfondie de nos pratiques professionnelles relatives à la prise en

charge médicamenteuse (PECM) de nos patients.

De ce fait, avant la réalisation de cette étude, deux audits sur le circuit du médicament ont été réalisés au

sein de l’établissement :

> Dans un premier temps, j’ai élaboré avec le pharmacien un questionnaire d’audit pour évaluer nos

pratiques professionnelles dans l’exécution des phases de la prise en charge médicamenteuse (PECM)

(Annexe X.1) correspondant à notre organisation. Une fois le questionnaire validé par le directeur, le

médecin coordonnateur et les cadres de santé, l’audit a été réalisé dans chaque service.

Des IDE, AS, préparateur en pharmacie et aide de pharmacie, ont participé à cet audit des pratiques

professionnelles relatives au circuit du médicament.

L’analyse de cet audit a mis en exergue la phase d’administration des médicaments préparés en DDN,

comme la plus exposée au risque d iatrogénèse médicamenteuse.

> Dans un second temps, il m’a semblé intéressant de pouvoir comparer nos pratiques professionnelles

relatives à la PECM de nos patients avec celles d’autres EHPAD de notre région. En effet l’expérience

conduite par le réseau qualité de Champagne-Ardenne en 200817

a attiré mon attention et il m’a semblé

opportun de reproduire cette expérience en Haute Normandie afin de pouvoir échanger nos expériences

avec celles des autres EHPAD de la région et vérifier si nous rencontrions les mêmes difficultés.

17

www.resclin.fr/.../1coordination_de_la_gdrls_en_reseau_inter-etablissement_a._barbe_-_m._robin.pdf

E I M du 05/07/10

Un patient déplacé de chambre

à cause des travaux dans le

service, n’a pas reçu son

traitement médicamenteux

E I M du 15//10/10

Deux patients ont eu à

deux reprises, le double de

leur traitement (la prise du

matin a été donnée deux

fois)

E I M du 22//09/10

Le soignant laisse les

médicaments du patient

endormi, sur l’adaptable de

sa chambre. Un autre patient

déambulant absorbe le

traitement qui ne lui ai pas

destiné….il est transporté aux

urgences

E I M du 15//08/10

Le soignant continue

d’administrer au patient un

traitement stoppé par le

prescripteur depuis

plusieurs jours

E I M du 11//11/10

Quatre patients n’ont

pas reçu le bon

traitement qui leur était

prescrit

E I M du 20//12/10

Un soignant intérimaire

ne vérifie pas l’identité

du patient et se trompe

de traitement

médicamenteux

E I M du 01//11/10

Les soignants écrasent

par habitude les

comprimés gastro

résistants pour un

patient pouvant déglutir

E I M du 25//10/10

Un AMP administre deux fois la

prise du matin au patient en prenant

le pilulier du lendemain. Le patient

reçoit double dose d’un

antidépresseur sédatif, il est mis

sous surveillance et ne peut pas

participer aux activités d’animation.

E I M du 26//10/10

Le préparateur retrouve

dans le chariot un

médicament écrasé dans un

récipient, sans nom du

produit, ni nom du patient



sur 146

Il n’existe pas de réseau qualité et gestion des risques spécifiques aux EHPAD en Haute Normandie. Par

conséquent, j’ai contacté l’Agence Régionale de Santé (ARS) et l’Observatoire des Médicaments, des

dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques (OMEDIT) de Haute Normandie pour leur exposer

mon projet.

Un premier entretien avec le pharmacien coordonnateur de l’OMEDIT a permis de valider le projet et

d’organiser la réalisation de l’audit auprès des EHPAD de la région. La méthodologie et le questionnaire de

l’audit proposé (joint en Annexe X.2) ont été soumis à plusieurs pharmaciens d’EHPAD de la région et à

l’inspecteur de la pharmacie de Rouen. Une fois validé, l’OMEDIT s’est chargé de l’envoyer à tous les

EHPAD avec PUI, de recueillir les réponses et d’en faire l’analyse. (Résultats en Annexe X.2)

Les résultats des deux audits sur les pratiques professionnelles relatives à la PECM dans notre

établissement, ont confirmé que la phase d’administration des médicaments per os était la plus exposée aux

risques et la plus génératrice d’événements indésirables médicamenteux (EIM) déclarés via les FUSEI.

Face à ce constat, mon choix d’outil méthodologique s’est orienté sur l’analyse préliminaire des risques

(APR) encourus par les patients lors de l’administration des médicaments per os (outil APR présenté au

directeur, au cadre supérieur de santé et au pharmacien).

En raison d’une part, de la complexité organisationnelle pour réaliser l’APR et d’autre part, d’un contexte

de réorganisation des services et de réorganisation architecturale, il ne m’a pas été possible de bénéficier de

la collaboration des professionnels de l’établissement. Par conséquent, j’ai réalisé cette APR dans un

contexte de travail solitaire. Néanmoins, chaque étape de l’analyse a été validée par le pharmacien de

l’établissement (directeur de ma thèse).

Figure 3 : Processus de l’étude

AUDITS de PRATIQUES et ORGANISATIONNEL du CIRCUIT du MEDICAMENT EPP relative à la PECM dans l’établissement

Evaluation régionale via OMEDIT de Haute Normandie

Prescription

Médicamenteuse

-Support de prescription

-Lisibilité de l’ordonnance

-Prescription horodatée -Informations sur le patient

-Informations thérapeutiques

(nom, dosage, forme galénique du médicament, posologie,…)

Dispensation

- Analyse pharmaceutique

de la prescription - Délivrance des doses à

administrer

- Transport des médicaments préparés

dans les services

Administration

-Contrôles préalables à

l’administration -Préparation extemporanée du

-Administration stricto-sensu

- Enregistrement de l’administration

Surveillance

Thérapeutique

-Traçabilité des effets

indésirables médicamenteux

L’analyse des résultats des deux audits a pointé la majorité des non conformités dans la phase

d’administration des médicaments préparés en DDN par la PUI de l’établissement

Analyse Préliminaire des Risques

de l’administration des médicaments per os préparés en DDN par la PUI

Cartographie des Risques

liés à l’administration des médicaments per os préparés en DDN par la PUI

Plan d’actions de réduction des Risques



sur 146

V.2.L’Analyse Préliminaire des Risques (APR)

L’APR est une méthode d’identification des risques a priori. C’est une méthode d’analyse permettant

d’identifier les situations dangereuses et les scénarios conduisant à un événement redouté afin d’en déduire

un plan de réduction de risques et des actions de gestion de risques résiduels.

L’APR se réalise en trois étapes : l’analyse préliminaire des risques système dont l’objectif est

l’élaboration de la cartographie des situations dangereuses, l’analyse préliminaire des risques scénarios

qui permet de cartographier les risques à partir de l’analyse des scénarios relatifs à chaque situation

dangereuse identifiée et enfin la gestion des actions de réduction des risques initiaux et résiduels.

L’APR et la réalisation de la cartographie des risques permettront d’initier une démarche de gestion des

risques visant à rechercher l’ensemble des risques auxquels le système est exposé, de les hiérarchiser et de

les maîtriser.

L’identification des situations dangereuses et la recherche de leurs causes permettront d’affiner l’évaluation

de nos pratiques professionnelles menées sur le circuit du médicament, en ciblant efficacement les actions à

mettre en œuvre.

V.3. L’analyse préliminaire des risques système

L’APR système se construit en plusieurs étapes :

Description du système

Elaboration de la cartographie des dangers

Identification des interactions entre les dangers et les phases du système

Elaboration de la cartographie des situations dangereuses

V.3.1. Description du système

Le système étudié correspond au processus d’administration des médicaments du macro-processus de la

PECM du patient en EHPAD.

Avant d’analyser le système, il faut en définir ses objectifs et repérer les différents acteurs intervenant dans

son activité.



sur 146

o Le périmètre de l’étude :

Le système a été réduit à l’administration des médicaments per os à visée thérapeutique uniquement

(sont donc exclus, les médicaments per os à visée de diagnostic), de forme sèche (comprimé, gélule,

capsule, sachet de poudre), préparés en DDN par la PUI pour 7 jours (livrés dans des piluliers stockés

dans chariots sécurisés) à un patient hébergé en EHPAD.

Sont donc exclus du système, les gouttes buvables, les solutions, les sirops ainsi que les stupéfiants et

médicaments à visée thérapeutique ciblée (anticoagulant par exemple).

o Identification du besoin :

Afin de bien définir le besoin d’administrer un médicament per os à un patient en EHPAD, il convient de

s’interroger sur qui ce système agit ? à qui rend-il service ? dans quel but ? est-ce un vrai besoin ? qu’est ce

qui pourrait le faire disparaître ? qu’est ce qui pourrait le faire évoluer ?

Les réponses à ces questions sont illustrées comme suit :

Besoin

fondamental

Figure 4 : Taureau Système

Sur qui cela agit-il directement?

- Le patient recevant un traitement

médicamenteux par voie orale

- Le personnel soignant autorisé à

administrer

- Le médicament

A qui cela rend-il directement service ?

- L’état de santé de la personne

- Au projet thérapeutique mis en place

Administrer au patient, un médicament

per os, préparé en DDN par la PUI

Dans quel but ?

Traiter, soulager, prévenir

une pathologie diagnostiquée

Contrôle de validité

- Pourquoi ? Parce que le patient ne peut

lutter seul contre sa pathologie

- Pour Quoi ? Pour assurer une meilleure

santé et une meilleure qualité de vie au

patient

Stabilité dans le temps

Malgré d’une part les autres alternatives

thérapeutiques et d’autre part les innovations

scientifiques, les médicaments resteront encore

la base des thérapeutiques disponibles pour

prendre en charge les pathologies des patients

hospitalisés.



sur 146

o Définition des différentes phases de la mission du système:

Le processus d’administration des médicaments per os, comprend plusieurs phases dont les qualités de

réalisation concourent à la sécurisation de l’ensemble.

Phase de contrôles réglementaires à l’arrêté du 31 mars 1999 (identité du patient, prise de connaissance

de la prescription, concordance entre les médicaments préparés dans le pilulier et la prescription,

vérification de l’aspect du médicament et de sa date de péremption)

Phase d’administration stricto sensu, précédée de la phase de préparation extemporanée des

médicaments conformément aux conditions d’administration (broyage, ouverture de gélules, mise en

solution,…) et couplée à la vérification des incompatibilités des différentes molécules.

Il est nécessaire d’apprécier le niveau d’autonomie du patient pour gérer l’administration de son traitement.

Si le patient est autonome pour une auto-administration, s’assurer de la compréhension des modalités

d’administration du traitement ; si le patient est dépendant, l’assister dans la prise de ses médicaments.

Le soignant chargé de l’administration devra respecter les règles d’hygiène et de sécurité pour le patient et

pour lui-même.

Phase d’enregistrement pour assurer la traçabilité de l’administration

Chaque administration doit être enregistrée soit sur un document papier, soit sur le logiciel de prescription.

En cas de non administration des médicaments, quelle qu’en soit la raison, l’IDE ou l’AS informe le

prescripteur via dossier patient (papier et/ou informatique) et le notifie dans le cahier de transmissions

pharmacie/unité d’hébergement, prévu à cet effet.

Ces quatre phases sont associées à deux autres phases correspondant à l’information sur la PECM à délivrer

au patient comprenant aussi son consentement d’une part, à l’éducation et le suivi thérapeutique du patient

d’autre part. Mais le périmètre du système ne prendra pas en compte ces deux dernières phases exclues du

champ de l’étude considérée. Par conséquent, le périmètre d’étude des phases du processus d’administration

prises en compte est figuré comme suit :

Figure 5 : Processus de l’administration

des médicaments per os en DDN

PROCESSUS

ADMINISTRATION des MÉDICAMENTS

Per Os, préparés en DDN par la PUI

Pré requis à la phase d’administration :

- Le médecin établit une prescription

conforme à la réglementation

- La PUI analyse la prescription

médicamenteuse nominative

- La PUI prépare le traitement

médicamenteux en DDN hebdomadaire

- La PUI met à disposition des soignants,

toutes les informations relatives aux bonnes

pratiques d’administration (livret du

médicament avec recommandations de

reconstitution des doses à administrer)

- le chariot journalier de distribution des

piluliers est équipé du livret du

médicament, du classeur des ordonnances et

de tout le matériel nécessaire à

l’administration

CONTRÔLES préalables à l’administration

ADMINISTRATION des médicaments

ENREGISTREMENT de l’administration

Soignants autorisés à

accomplir cette tâche :

Médecin, IDE



Médecin, IDE, AS



Médecin, IDE



sur 146

Plusieurs pré requis à l’administration des médicaments per os, préparés en DDN par la PUI, seront

considérés comme acquis et réalisés pour cette étude.

Ces pré requis concernent :

La prescription identifiée clairement au nom du patient, datée et signée du prescripteur est

transmise à la PUI. Elle renseigne lisiblement le nom de chaque spécialité, son dosage, sa forme, sa

voie d’administration, la posologie et la durée du traitement.

La dispensation à délivrance nominative, acte pharmaceutique, prend en compte l’analyse

pharmaceutique de l’ordonnance, la préparation nominative des doses à administrer dans un pilulier

compartimenté pour quatre prises par jour et identifié avec nom- prénom-photo d’identité du

patient, effectuée par le personnel de la PUI.

La livraison dans les services des piluliers correspondant aux traitements prescrits, via des armoires

sécurisées comprenant la délivrance pour 7 jours de traitement, est assurée par les agents de la PUI.

La mise à disposition, pour les soignants chargés de l’administration des médicaments, de tous les

documents relatifs à la PECM (livret du médicament, recommandations de reconstitution des

formes galéniques des médicaments, de fiches de signalement d’événement indésirable

médicamenteux, du classeur des prescriptions médicamenteuses,…)

o Acteurs de la PECM

Au cours du processus d’administration des médicaments per os préparés en DDN par la PUI, différents

acteurs interviennent :

- Le prescripteur : médecin ou professionnel de santé

- Le pharmacien qui procède à l’analyse des prescriptions, organise les achats et le stockage des

médicaments et il est responsable de la dispensation.

- Le préparateur en pharmacie et les aides de pharmacie, qui préparent les doses à administrer.

- L’administrateur qui administre les médicaments au patient. L’administration stricto sensu des

médicaments est un acte médical et/ou paramédical. Lorsqu’elle est assurée par un paramédical,

l’administration est sous la responsabilité de l’infirmière (IDE).Cependant en EHPAD, l’aide

soignante (AS) ou l’aide médico psychologique (AMP) est autorisée à participer à la prise des

médicaments dans la mesure où la prise est prescrite comme un acte de la vie courante18

.et dans la

limite des compétences de l’AS ou de l’AMP. Réglementairement les phases de contrôles et

d’enregistrement relatifs à l’administration des médicaments, relèvent de la responsabilité de

l’infirmier ou du médecin uniquement.

o Contraintes et performances du système

Après avoir défini le système et identifié son besoin fondamental (Figure 4) on peut y associer des

contraintes auxquelles il est exposé. Mais également de définir les performances qu’il doit atteindre pour

répondre directement au besoin fondamental qui est « administrer au patient, un médicament per os, préparé

en DDN par la PUI »

Les contraintes

Les contraintes associées au système, peuvent être de différentes natures : professionnelles, déontologiques,

éthiques, juridiques, réglementaires, liées aux facteurs humains,

Sept contraintes ont été recensées pour notre système :

18 Art R4311-4 et Art R4312-31 du Code de la Santé Publique



sur 146

N° CONTRAINTES

C1

La PUI de l’établissement doit fournir aux soignants chargés de l’administration des

médicaments, une DDN conforme à la prescription et à la réglementation relative à

l’administration des médicaments, afin de disposer du traitement médicamenteux pour

chaque patient

C2

La polymédication concernant 83% des patients de notre EHPAD, est un facteur

aggravant du risque d’iatrogénèse médicamenteuse et contraint les professionnels de

santé à redoubler de vigilance lors de l’administration des médicaments

C3

90 % des résidents de notre EHPAD sont considérés comme dépendants. Cet

important taux de dépendance est une contrainte de PECM pour le patient et pour le

soignant.

C4

Le contexte réglementaire relatif à la sécurisation de la PECM n’est pas stabilisé pour

les EHPAD (EHPAD soumis à l’arrêté de mars 99 restreint aux substances vénéneuses

seulement, pas de procédure de certification des pratiques de soins obligatoire en

EHPAD, pas de CPOM obligatoire entre ARS et EHPAD,…)

Bonnes pratiques et recommandations sont peu connues et pas toujours adaptées aux

EHPAD

C5 Les ressources en professionnels qualifiés pour sécuriser la qualité de la PECM dans

notre EHPAD, sont insuffisantes puisque l’on compte seulement 0,05 IDE / lit.

C6 Règles de déontologie propres à chaque soignant intervenant dans l’administration des

médicaments

C7

Antinomie entre le projet de vie du résident en EHPAD et la sécurisation de sa prise

en charge médicamenteuse assurée par les soignants (la législation relative à la PECM

va à l’encontre du projet d’autonomisation des résidents)

Les performances

Les performances sont les conditions exigées lors de la réalisation des fonctions et de la réponse au besoin

fondamental. Trois performances ont été recensées pour notre système:

N° PERFORMANCES

P1 Administrer le bon médicament, au bon patient, à la bonne dose, selon la bonne voie

d’administration et au bon moment

P2 Lutter contre l’iatrogénèse médicamenteuse

P3 Amélioration de l’état de santé du patient

o Décomposition fonctionnelle du système

Comme nous l’avons vu dans le processus d’administration, figuré précédemment (Figure 6),

l’administration des médicaments per os préparés en DDN par la PUI, en EHPAD, s’articule autour de 3

phases depuis le contrôle jusqu’à l’enregistrement de l’administration.

La fonction principale qui est d’administrer au patient, un médicament per os, préparé en DDN par la PUI,

peut être décomposée selon la méthode RELIASEP19

qui consiste à rechercher, à partir du besoin

fondamental du système, les sous fonctions présentées sous forme d’arbre fonctionnel de plusieurs niveaux,

nécessaires à la satisfaction de ce besoin.

19 SIEZ G., cours MS ECP :méthode de type RELIASEP, 2010



sur 146

Chacune des phases du système (arbre fonctionnel de niveau 1 comprenant les 3 phases du système :

Contrôler, Administrer, Enregistrer) a été développée en sous-systèmes (arbre fonctionnel de niveau 2) puis

en éléments (arbre fonctionnel de niveau 3), permettant ainsi de décrire le système jusqu’au niveau qui

permet d’identifier les interactions de ces éléments avec les dangers.

La Figure 6 ci-dessous représente le premier niveau de l’arbre fonctionnel.

La décomposition fonctionnelle complète se trouve en Annexe X.3.

Arbre fonctionnel : 1er niveau

Figure 6 : Arbre fonctionnel de niveau 1

Contrôler le traitement

médicamenteux

à administrer au patient

Administrer

les médicaments dispensés

dans le pilulier du patient

Enregistrer l’administration (ou non

administration) des médicaments

Administrer au patient, un médicament per os, préparé

en DDN par la PUI

Performances

P1 : Administrer le bon

médicament, au bon patient au

bon moment, à la bonne dose,

selon la bonne voie

d’administration

P2 : Lutter contre l’iatrogénése

médicamenteuse

P3 : Amélioration de l’état de

santé du patient

Contraintes

C1 : DDN conforme à une

prescription en bon et due

forme

C2 : Polymédication du patient

C3 : Etat de dépendance du

patient

C4 : Réglementation, Bonnes

Pratiques et Recommandations

C5 : Ressources en

professionnels qualifiés

C6 : Règles de déontologie

C7 : Antinomie entre le projet de

vie du résident et sa PECM

P1, P2

P1, P2, P3

P1, P2

C1, C2, C4, C5, C6

C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7

C1, C2, C4, C5, C6



sur 146

V.3.2. Cartographie des dangers

L’établissement de la cartographie des dangers auxquels le système « Administration des médicaments per

os préparés en DDN à un patient en EHPAD » peut être exposé, consiste à partir d’une liste de dangers

génériques préétablie, à établir les dangers spécifiques déclinés en événements dangereux.

Ces dangers sont multiples et ont été recensés comme suit:

Dangers génériques Dangers spécifiques Evénements dangereux

Dangers externes

Politique National , Régional Pas de système de management réglementaire pour les EHPAD

Insécurité Matériel Vol ou acte de malveillance sur le matériel de stockage des

médicaments

Environnement Social Mouvement social dans l’établissement

Naturel Canicule, inondation, gel

Image Presse et médias Médiatisation négative d’un EIMG

Dangers liés à la

gouvernance

Management Organisation Pas de dispositif structuré de la prise en charge des

dysfonctionnements et vigilances sanitaires pharmaceutiques

Pas de politique du médicament dans l’établissement

Pas de formation relative à la sécurisation de la PECM, au plan de

formation pluriannuel

Ressources humaines Absence de personnel soignant qualifié

Compétences professionnelles insuffisantes

Management de

proximité

Défaut d’encadrement des soignants

Programmatique Planification de

l’administration

Défaut de programmation de l’administration des médicaments

Technique Médicament Produit non identifiable

Effet(s) indésirable(s) du médicament

Toxicité du produit médicamenteux

Forme galénique non adaptée

Matériel Inaccessibilité du chariot des piluliers dans le service, au moment

de l’administration

Dispositif de broyage des comprimés, inadapté ou inexistant

Pas de récipient adapté à l’administration des médicaments

Communication Supports Défaut de documents d’aide à la préparation et à l’administration

des médicaments

Pas de dispositif d’identification fiable du patient

Défaut d’identification fiable du pilulier nominatif

Pas de procédure d’administration des médicaments

Pas de support pour enregistrer l’administration des médicaments

Changement et/ou arrêt de traitement non signalé au personnel

paramédical

Ethique Déontologie Omission de signalement d’une erreur d’administration

Ordre professionnel Ne pas respecter son décret de compétences professionnelles

Juridique Responsabilité civile

et/ou pénale

Délégation illégale de pratique de soins relatifs à la PECM, à du

personnel non qualifié et/ou non compétent

Réglementation Tout manquement aux décrets, lois, circulaires

Dangers liés aux

moyens techniques

Infrastructures Locaux Environnement non propice à l’administration des médicaments

Zone de stockage du chariot des piluliers, inadaptée ou non

sécurisée



sur 146

Système

d’information

Logiciel Logiciel inadapté à l’administration des médicaments

Données Défaut ou inaccessibilité des prescriptions médicamenteuses

Dangers liés au

processus de

réalisation

Opérationnel Production Absence du chariot de distribution des médicaments dans l’unité au

moment de l’administration

Facteur humain Individu :

Patient

Patient non compliant à sa PECM, et/ou refus de soins

Patient non communicant

Perte d’autonomie d’un patient, mal ou non diagnostiquée par les

soignants

Troubles de la déglutition du patient

Patient absent du service

Automédication du patient non connue par les soignants

Individu :

Professionnel de

santé

Défaut de vigilance du soignant

Omission d’administration des médicaments au patient

Non respect de l’horaire d’administration

Absence de signalement des non-administrations de médicament

Conditions d’exercice altérées par un épuisement professionnel

Clinique Hygiène et sécurité Défaut d’hygiène et de sécurité physique pour le patient et le

soignant

Non respect des règles d'hygiène et de sécurité du matériel servant à

l'administration

Surveillance Pas de surveillance du patient, pendant et après l’administration de

ses médicaments

V.3.3. Cartographie des situations dangereuses

La cartographie des situations dangereuses est établie en croisant la liste des dangers et les éléments du

système. Il s’agit de rechercher les éléments du système vulnérables aux événements dangereux identifiés.

On distingue trois types de vulnérabilités :

La cartographie des situations dangereuses, jointe en Annexe X.4, a permis d’identifier 113 situations

dangereuses, dont :

56 situations dangereuses de priorité 1, à traiter immédiatement

34 situations dangereuses de priorité 10, à traiter ultérieurement

23 situations dangereuses de priorité 2, à traiter dans un second temps, l’interaction étant plus

faible.



sur 146

Les 56 situations dangereuses à traiter immédiatement (de priorité 1) concernent :

la phase de contrôle pour 27 %,

la phase d’administration pour 55%

et la phase d’enregistrement pour 18%.

La représentation graphique ci-dessous en donne la répartition :

Répartition des SD

de priorité 1

0

2

4

6

8

10

Contrôle Administration Enregistrement

Insécurité

Environnement

Management

Programmatique

Technique

Communication

Ethique

Juridique

Système d'information

Opérationnel

Facteur humain

Clinique

Figure 7 : Situations dangereuses à traiter en priorité 1

V.4. L’analyse préliminaire des risques scénarios

L’APR scénarios consiste à analyser les vulnérabilités du système en détaillant les situations dangereuses,

identifiées dans l’APR système en scénarios puis en repérant les événements redoutés, leurs événements

contact et amorce et leurs conséquences potentielles. Elle permet également de recenser les traitements déjà

existants et de classifier les scénarios selon leur vraisemblance et leur gravité. La matrice de criticité

préalablement définie permet de hiérarchiser les risques identifiés.



sur 146

L’APR scénarios, présente les scénarios émanant de la cartographie des situations dangereuses en forte

vulnérabilité (indice 1). Les situations dangereuses notées 10 seront traitées au cours du second semestre de

l’année 2012 et celles présentant une vulnérabilité faible (notée 2) seront étudiées une fois les actions en

réduction de risques mises en œuvre et le catalogue des paramètres de sécurité suivi.

L’APR Scénarios se construit en plusieurs étapes :

Définition des éléments d’évaluation (échelle de gravité, échelle de vraisemblance)

Définition des éléments de décision (tableau de criticité, échelle d’efforts)

Réalisation de l’APR globale (l’analyse proprement dite)

Construction des cartographies des risques

V.4.1. Définition des éléments d’évaluation

Après avoir identifié les situations dangereuses pour chaque danger générique du système, il convient de

définir des éléments d’évaluation pour évaluer chaque évènement redouté. Ces éléments sont définis par des

échelles :

Echelle de gravité

Echelle de vraisemblance

L’échelle de gravité, évalue la gravité des conséquences d’un événement redouté. Les classes de gravité,

graduées sur cinq niveaux ont été définies en termes de dommage ou de préjudice sur le système

Classe de

gravité

Intitulé de la

classe

Sous

index Intitulé des conséquences

G1 Mineure

10 Aucun impact sur les performances et la sécurité de l'activité

11 Aucune incidence sur la prise en charge médicamenteuse du patient

12 Insatisfaction du patient et/ou de ses proches

13 Désorganisation du planning des soins

G2 Significative

20 Dégradation des performances du système sans impact sur la

sécurité

21 Modification de la prise en charge médicamenteuse du patient

(retard, ajustement)

22 Surveillance accrue du patient sans dommage pour le patient

23 Diminution de l'efficacité initiale du médicament

24 Plainte du patient et/ou de ses proches

G3 Grave

30 Forte dégradation ou échec des performances du système sans

impact sur la sécurité

31 Perte de chance thérapeutique pour le patient

32 Transfert du patient dans un établissement de santé

33 Altération de l'image de l'établissement

G4 Critique

40 Dégradation de la sécurité ou de l'intégrité du système

41 Aggravation de la pathologie existante et/ou survenue d'une

pathologie nouvelle

42 Pronostic vital du patient mis en danger

43 Interdiction d'exercer la profession de soignant (IDE,AS)

44 Procédure judiciaire

G5 Catastrophique

50 Forte dégradation ou échec de la sécurité ou perte du système

51 Séquelles irréversibles et/ou invalidité permanente pour le patient

52 Décès du patient

53 Fermeture de l'établissement



sur 146

L’échelle de vraisemblance, permet d’évaluer la probabilité d’apparition d’un événement redouté. Il s’agit

d’une probabilité subjective. Cette échelle a été adaptée en fonction du système : la fréquence temporelle de

répétition d’une erreur d’administration a été choisie plutôt que la fréquence de répétition suivant l’activité,

c'est-à-dire selon le nombre d’administrations. Nous avons donc attribué à chaque classe de vraisemblance

une fréquence temporelle.

Classe de

Vraisemblance Intitulé de la classe Intitulés des vraisemblances T (Période)

V1 Impossible à improbable Moins d'1 fois tous les 5 ans

T1 5 ANS

V2 Très peu probable Entre 1 fois tous les 5 ans et 1 fois par an

T2 1 AN

V3 Peu probable Entre 1 fois par an et 1 fois par mois

T3 1 MOIS

V4 Probable Entre 1 fois par mois et 1 fois par semaine

T4 1 SEMAINE

V5 Très probable à certain Plus d'1 fois par semaine

V.4.2. Définition des éléments de décision

Ensuite, il convient de définir des éléments de décision pour hiérarchiser chaque évènement redouté. Ces

éléments sont définis par des échelles :

Echelle de criticité

Echelle d’efforts

Criticité et échelle de criticité

La décision de traiter un risque repose sur son degré d’acceptabilité au sein du système.

La criticité du risque caractérise l’importance objective et subjective donnée à la combinaison gravité /

vraisemblance.

L’échelle de criticité est fonction de la gravité des conséquences et de la vraisemblance.

C’est un outil décisionnel qui se définit comme suit :

Classe de

criticité Intitulé de la classe Intitulés des décisions et des actions

C1 Acceptable Aucune action n’est à entreprendre

C2 Tolérable sous contrôle On doit organiser un suivi en termes de gestion du risque

C3 Inacceptable On doit refuser la situation et prendre des mesures en réduction des

risques sinon on doit refuser toute ou partie de l’activité

La grille de criticité associée à l’échelle ci-dessus, représentative de notre système figure dans la Figure 8.

Elle permet de visualiser trois niveaux d’acceptabilité des risques et a pour conséquence, la mise en œuvre

d’actions de réduction de risques.

Gravité

1 2 3 4 5

Vra

isem

bla

nce

5 2 3 3 3 3

4 2 2 3 3 3

3 1 2 2 3 3

2 1 1 2 2 3

1 1 1 1 2 2

Figure 8 : Tableau de criticité pour APR de l’administration des médicaments per os en EHPAD



sur 146

Cette grille met en évidence l’étendue de criticité C2 et C3. La valeur C2 est attribuée à certains événements

redoutés présentant une gravité 5 (comme le décès du patient) et une vraisemblance 1 (moins d’une fois

tous les 5ans), en raison d’effets indésirables médicamenteux qui peuvent arriver malgré toutes les mesures

de prévention mises en place et aussi à cause de la fragilité des personnes accueillies en EHPAD.

L’échelle d’efforts

L’effort associé au traitement du risque, que ce soit en termes de financement de l’élimination du risque, de

sa réduction (prévention ou protection) ou de sa gestion ou son contrôle, est défini dans une échelle à trois

niveaux représentés dans le tableau suivant :

Classe

d'efforts

Intitulé de la

classe Intitulés des efforts

E0 Nul On ne fait rien

E1 Faible

11 Réunions de service

12 Contrôle ou action ponctuel

13 Rédaction de procédures

E2 Moyen

21 Contrôle ou action périodique

22 Formation collective à tous les acteurs du circuit du médicament

23 Réorganiser la gestion des ressources humaines

E3 Important

31 Contrôle ou action continu

32 Recrutement de personnel qualifié pour l'administration des

médicaments

33 Acquisition de matériel informatique, logiciel, équipements, pour

sécuriser l'administration des médicaments

V.4.3. Réalisation de l’APR globale

L’APR Scénarios globale de notre étude (représentée en Annexe X.5) regroupe les étapes d’identification et

d’analyse du risque initial. Ce risque initial, évalué et hiérarchisé sera ensuite traité par la mise en place

d’actions en réduction de risque. Les risques résiduels de criticité C2, mesurés avec les mêmes échelles

d’évaluation et de décision et avec l’échelle d’effort, devront ensuite gérées avec des actions de suivi

identifiées.

A partir des 56 situations dangereuses de priorité 1 de la cartographie des situations dangereuses (Annexe

X.4), 60 scénarios ont été identifiés selon le schéma ci-dessous.



sur 146

Figure 9 : Arborescence d’un scénario d’accident

V.4.4. Analyse de l’APR Scénarios

A partir de la cartographie des situations dangereuses, l’appréciation des risques initiaux et résiduels peut

être faite suivant :

Les dangers : en regroupant par classe de dangers génériques, les scénarios

Les phases du système : en regroupant par phases, les scénarios

DANGER

Forme galénique du

médicament

Evénement contact

Patient ne pouvant

déglutir

ET

ACCIDENT

Ulcération médicamenteuse de

l’estomac


La forme galénique du

médicament ne peut pas

être administrée au patient

Evénement amorce

Ouverture d’une

gélule contenant un

produit toxique

ET

CONSEQUENCE

Survenue d’une pathologie

nouvelle



sur 146

o Analyse et évaluation des situations dangereuses

Analyse par dangers génériques

Nombres de Situations Dangereuses identifiées et de scénarios analysés

Dangers Génériques nSD nSc

1 Insécurité INS 1 1

2 Environnement ENV 1 1

3 Management MAN 6 7

4 Programmatique PROG 2 3

5 Technique TECH 7 7

6 Communication COM 12 12

7 Ethique ETH 2 2

8 Juridique JUR 5 5

9 Système d'information SI 3 3

10 Opérationnel OPE 1 1

11 Facteur humain FH 12 14

12 Clinique CLIN 4 4

56 60

0 5 10 15

Figure 10 : Analyse et évaluation des situations dangereuses par dangers génériques

L’analyse par danger générique, représentée dans ce tableau montre que 43% des situations dangereuses

et scénarios concernent les dangers relatifs aux supports de communication et au facteur humain.

Analyse par phases

Nombres de Situations Dangereuses identifiées et de scénarios analysés

Phases ou Fct ou SS nSD nSc

1 Contrôler le traitement médicamenteux à administrer au patient (C)C 15 16

2 Administrer les médicaments dispensés dans le pilulier du patient (A)A 31 34

3 Enregistrer l'administration (ou non-administration) des médicaments (E)E 10 10

56 60

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Figure 11 : Analyse et évaluation des situations dangereuses par phases

L’analyse par phase, représentée dans ce tableau montre que 55% des situations dangereuses et 57% des

scénarios concernent la phase d’administration.

On constate également que 27% des situations dangereuses et scénarios sont dans la phase de contrôle.

Ce résultat refléte bien la vulnérabilité des phases de contrôle et d’administration dans le processus

d’administration des médicaments per os. (En effet, un traitement non contrôlé engendrera une

administration non-conforme. Ces 2 phases , contrôle et administration, mettent en jeu le pronostic vital

du patient)

La phase d’enregistrement, certes importante dans le processus d’administration des médicament per os,

comporte moins de situations dangereuses identifiées (18%).



sur 146

o Analyse globale

Répartition des criticités

Risques initiaux

Parmi les 60 scénarios identifiés :

>17% d’entre eux ont été classés en criticité 1, c'est-à-dire « acceptables » et ne justifiant pas d’action

en réduction de risque.

> 32% d’entre eux ont été classés en criticité 2 « tolérables sous contrôle » et justifient une démarche de

réduction de risque.

> 51% d’entre eux ont été classés en criticité 3 « inacceptables ». Ils doivent faire l’objet d’une

démarche de réduction de risque.

1 2 3 4 5

5 2 4 8

4 6 3 4

3 1 4 6 7

2 5 1 2 3

1 4

60

C1 10

C2 19

C3 31

60

Gravité

Vra

isem

bla

nce

Figure 12 : Répartition des criticités des risques initiaux

La répartition des scénarios selon les risques moyens est différente (Figure 13).

>Le risque moyen d’un scénario est le produit de la gravité G par la vraisemblance V.

Ainsi deux scénarios de criticité 3 peuvent avoir un risque moyen différent. En effet, si la gravité est

estimée à 4 et la vraisemblance à 5, le risque moyen sera de 20. Par contre, si la gravité est estimée à

4 et la vraisemblance à 3, le risque moyen sera de 12, ce qui est moindre.

Selon les risques moyens initiaux, les scénarios de criticité 3 « inacceptables » devant faire l’objet

d’une démarche de réduction de risque, représentent alors 72%.



sur 146

Figure 13 : Répartition des risques moyens initiaux par classe de criticités

Risques résiduels

Après la mise en place d’actions de réduction de risque, l’analyse montre qu’il n’existe plus de scénario

avec une criticité inacceptable de niveau 3 (Figure 14).

1 2 3 4 5

5

4

3 1 2 4

2 16 7 19

1 4 2 2 3

60

C1 23

C2 37

C3 0

60

Gravité

Vra

isem

bla

nce

Figure 14 : Répartition des criticités des risques résiduels

Par ailleurs les 62% de scénarios restant en criticité 2 c'est-à-dire « tolérables sous contrôle », feront l’objet

d’un contrôle du risque résiduel. Ces actions de contrôle sont définies dans les paramètres de sécurité.

De même la répartition de la criticité des risques moyens(Figure 15).est légèrement différente :

Les scénarios de criticité 2, acceptables sous contrôle, représentent un poids plus important : 77%

Figure 15 : Répartition des risques moyens résiduels par classe de criticités



sur 146

V.4.5. Cartographies des risques initiaux et résiduels

Les résultats de l’analyse et de l’évaluation des risques initiaux et résiduels sont visualisés par deux

diagrammes (Kiviat et Farmer) appelés cartographies des risques20

.

Le diagramme de Kiviat visualise les risques moyens initiaux et résiduels. Sa représentation permet

donc de visualiser la mesure de criticité des risques relatifs aux classes de dangers génériques ou

aux éléments du système. Il permet de comparer sur chaque axe, les risques et d’avoir une vision

globale du risque, avant et après la mise en œuvre d’actions de réduction de risque.

Le diagramme de Farmer visualise l’origine (gravité ou vraisemblance) des risques initiaux et

résiduels associés aux classes de dangers génériques ou aux éléments du système.

Diagramme de FARMER Diagramme de KIVIAT

Analyse par dangers génériques

La cartographie des risques initiaux est représentée dans le tableau ci-dessous :

20 L’analyse préliminaire des risques, Principes et pratiques, A.Desroches, Lavoisier2009

C1 acceptable

C3 inacceptable

C2 tolérable



sur 146

Figure 16 : Diagramme de Kiviat des risques initiaux par dangers

L’analyse du diagramme de Kiviat des risques initiaux, montre que seuls les risques liés à l’insécurité

sont acceptables en l’état et que les risques liés l’environnement et l’opérationnel sont tolérables sous

contrôle.

Cette cartographie montre également que dans la plupart des scénarios, les dangers juridiques exposent

le système à un risque de criticité maximale (faible écart entre le risque moyen et le risque maximal).

Par ailleurs, l’étude au niveau des risques moyens montre que les dangers les plus critiques et donc

inacceptables en l’état, sont ceux liés au juridique, à l’éthique, à la clinique, au facteur humain, au

management et au système d’information. Les risques moyens des autres dangers (programmatique,

technique, communication et opérationnel) sont tolérables sous contrôle mais à la limite de

l’inacceptable.

La cartographie des risques résiduels (Figure 17) montre qu’après la mise en œuvre des actions de

réduction des risques initiaux, l’ensemble des risques fluctue dans la zone « tolérable sous contrôle ».

Néanmoins ce diagramme montre que la plupart des risques doivent être surveillés. Par ailleurs, pour

les risques liés aux dangers de programmatique, de communication et de facteur humain, les risques

maximum estimés restent très proches de la zone de criticité 3 (inacceptable)

Figure 17 : Diagramme de Kiviat des risques résiduels par dangers



sur 146

L’analyse de la cartographie des risques moyens initiaux par dangers, représentées par le diagramme de

Farmer en Figure 18, montre que la majorité des dangers sont positionnés au dessus de l’hyperbole rouge

indiquant que la sécurité du système est atteinte. Les dangers positionnés juste en dessous de l’hyberbole

rouge montrent que la performance du système est atteinte.

Figure 18 : Diagramme de Farmer des risques initiaux par dangers

Le diagramme de Farmer des risques moyens résiduels (Figure 19) indique que l’ensemble des dangers

passent dans la zone tolérable sous contrôle après traitement et nous permet de constater que la réduction

de risque est significative puisque tous les risques deviennent tolérables sous contrôle. Notons que les

risques liés aux dangers juridiques restent, après traitement par actions de réduction des risques, très proche

de la zone inacceptable.

Ce deuxième diagramme de Farmer, nous montre également que les actions de réduction de risques mises

en place diminuent, pour la grande majorité des dangers, la vraisemblance. Par conséquent, on peut en

déduire que l’ensemble du plan d’actions en réduction de risque apporte des actions de prévention.

Figure 19 : Diagramme de Farmer des risques résiduels par dangers

Diminution de l’index de

vraisemblance =

Action de prévention

Diminution de l’index de gravité =

Action de protection



sur 146

Analyse par phases

Figure 20 : Diagramme de Kiviat des risques initiaux par phases

Les risques initiaux moyens par phase, quasi équivalents, se trouvent en zone inacceptable.

Chaque phase comporte un risque initial maximal dans la zone de criticité inacceptable.

Après la mise en œuvre du plan d’actions de réduction de risques, l’ensemble des risques pour les trois

phases, sont dans la zone tolérable sous contrôle mais à la limite de la zone inacceptable. Ils devront

faire l’objet d’un suivi.

Figure 21 : Diagramme de Kiviat des risques résiduels par phases



sur 146

L’analyse de la cartographie des risques moyens initiaux par phases (Figure 22) décrit dans le

diagramme de Farmer ci-dessous, montre que les risques des trois phases sont dans la zone

inacceptable.

Le diagramme de Farmer des risques résiduels (Figure 23), montre également que le plan d’actions en

réduction de risque permet essentiellement de réaliser des actions de prévention en faisant diminuer

l’index de vraisemblance dans les trois phases.

Figure 22 : Diagramme de Farmer des risques initiaux par phases Figure 23 : Diagramme de Farmer des risques résiduels par phases

V.4.6. Les risques majeurs

Les risques majeurs ont été définis dans cette étude, par une criticité inacceptable (C3) et un index de

risque (Gravité x Vraisemblance) égal ou supérieur à 20 (soit G4xV5 ou G5xV4)

La gravité sera estimée soit de « critique » (G4) à « catastrophique » (G5).

La vraisemblance sera estimée de « probable » (V4) à « certain » (V5).

L’analyse de la cartographie des scénarios d’événements redoutés et des criticités initiales a permis

d’identifier huit risques majeurs.

La cartographie des risques majeurs se trouve en Annexe X.6.

Parmi ces risques majeurs, on en compte trois dans la phase de contrôle, quatre dans la phase

d’administration et un dans la phase d’enregistrement.

Les huit risques majeurs identifiés sont :

Forme galénique du médicament prescrit inadaptée

Le premier risque majeur identifié concerne la phase A : administration du médicament au patient ; et

plus précisément l’élément du système : « Faire prendre le médicament au patient ».

Ce risque survient lorsque les capacités du patient à déglutir ne permettent pas d’absorber la forme

galénique du médicament administré par le soignant.



sur 146

Délégation illégale, à du personnel non qualifié, de pratiques de soins relatives aux contrôles

préalables à l’administration des médicaments

Le second risque majeur identifié concerne les contrôles obligatoires à effectuer avant l’administration :

- Concordances entre l’identité du patient et le contenu du pilulier correspondant à la prescription

médicaledes médicaments

- Contrôle de l’identification, le dosage, la péremption et l’aspect du médicament

- Vérification de la compatibilité de la forme galénique du médicament à absorber avec l’état du

patient

Le risque survient dans le fait que la tâche d’administration des médicaments per os préparés en DDN

est confiée aux Aides-Soignantes (AS) sans encadrement des Infirmères (IDE). Or, le référentiel des

compétences des AS ne les autorise pas à effectuer ces contrôles. Seuls les IDE sont responsables de cet

acte. Par ailleurs, avec l’arrivée massive des médicaments génériques, cette tâche de contrôle est

difficile pour les AS qui ne sont pas formée comme les IDE.

Délégation illégale, à du personnel non qualifié, de pratiques de soins relatives à la

reconstitution des médicaments à administrer.

Le troisième risque majeur identifié concerne la reconstitution galénique des doses à administrer

effectuée par les AS sans encadrement des IDE.

Le risque réside dans le fait que les AS ne connaissent pas les propriétés pharmacogaléniques des

produits qu’elles manipulent. Elles ne sont pas formées aux notions de base de galénique et, de ce fait,

ne respectent pas les critères que le reconditionnement d’un médicament et la décision de couper ou

écraser un comprimé, imposent pour sécuriser l’administration.

Non respect de la réglementation relative aux contrôles préalables à l’administration (identité

du patient, concordances patient/pilulier/prescription, conformité des médicaments )

Le risque majeur relatif au non respect de la réglementation concerne toute la phase de contrôle du

traitement à administrer au patient.

Ce risque réside dans le fait que la collaboration IDE / AS pour l’administration des médicaments,

autorisée par la loi21

, n’est pas respecté puisque l’administration est confiée aux AS sans encadrement

d’une IDE.

Lors de l’administration des médicaments per os préparés en DDN au patient, l’IDE ne vérifie ni

l’identité du patient ni les médicaments au regard de la prescription médicale que l’AS administre.

Les AS chargées de l’administration, ne sont pas autorisées au regard de leurs compétences à contrôler

les traitements qu’elles administrent. En effet, les contrôles préalables à l’administration cités plus haut

sont sous la responsabilité d’une IDE.

Non respect de la réglementation relative aux recommandations de bonnes pratiques de

préparation des doses à administrer (PDA), d’administration stricto sensu et de contrôle de

prise effective des médicaments.

Le risque majeur relatif au non respect de la réglementation concerne toute la phase « administrer les

médicaments au patient ».

Ce risque réside dans le fait que l’IDE ne reconstitue pas les formes galéniques des médicaments à

administrer conformément aux bonnes pratiques d’administration22

. L’AS est seule pour déconditionner

et administrer les médicaments préparés dans les piluliers.

Par ailleurs, l’IDE ne participant pas à l’administration des médicaments per os préparés en DDN, ne

peut pas informer le patient sur sa thérapeutique, ni surveiller les réactions cliniques du patient après

l’administration.

21 Art R4311-4 du CSP, «Lorsque les actes accomplis et les soins relevant de son rôle propre, sont dispensés dans un établissement

à caractère sanitaire, social ou médico-social, l’IDE peut, sous sa responsabilité les assurer en collaboration d’AS, qu’il encadre» 22 Art R4312-29 du CSP, « L’IDE applique et respecte la prescription médical, il vérifie et respecte la date de péremption et le mode

d’emploi des produits ou matériel qu’il utilise »



sur 146

Non respect de la réglementation relative à l’enregistrement des administrations de

médicaments dans le dossier patient

Comme nous l’avons vu précédemment, dans notre établissement l’administration des médicaments est

confiée aux AS sans encadrement des IDE. De ce fait et au regard de leurs compétences autorisées , elles

ne réalisent pas d’enregistrement des administrations.

Qui plus est, dans l’établissement les AS n’ont pas d’accès informatique au logiciel de prescriptions

médicamenteuses et ne peuvent donc pas enregistrer informatiquement les administrations. Par ailleurs,

il n’existe pas de support papier pour enregistrer les administrations journalières des médicaments.

Les IDE refusant d’enregistrer des actes de soins qu’elles ne réalisent pas, fait que l’enregistrement des

administrations des médicaments per en DDN ne sont pas effectués..

Défaut de vigilance du soignant Un manque de vigilance du soignant lors de la phase de contrôle du traitement médicamenteux à

administrer, constitue un risque majeur dans la prise en charge médicamenteuse du patient. Ce manque

de vigilance aux raisons multiples (stress, épuisement professionnel, incapacité physique, routine

professionnelle,…) peut engendrer une erreur de patient, une confusion de médicament, une absence de

contrôle sécuritaire d’absorption,…..

Non respect des règles d’hygiène et de sécurité du matériel servant à l’administration

Ce dernier risque majeur se situe dans l’élément du système « reconstituer les médicaments à

administrer… ».

L’évaluation de nos pratiques professionnelles a révélé que les dispositifs de broyage des comprimés

n’étaient pas nettoyés/désinfectés entre les différents comprimés écrasés. Ce qui peut être responsable de

iatrogénèse médicamenteuse.



sur 146

VI. VALORISATION DES RÉSULTATS

VI.1. Plan d’actions en réduction des risques initiaux

Vingt huit actions de maîtrise des risques initiaux ont été identifiées pour 50 scénarios en criticités 2 et

3.

Les fiches actions correspondantes, constituent le plan d’actions en réduction de risque, joint en Annexe

X.7.

TABLEAU DES ACTIONS DE REDUCTION DES RISQUES INITIAUX

N°fiche Description de l’action

Nombre de

scénarios

couverts

Niveau

d’effort

A1 Mettre en place la gestion du stock des fiches de signalement des événements indésirables dans tous les services

1 1

A2 Renforcer l'information à tout le personnel soignant de l'obligation de déclarer un EIM (action de formation, diffusion d'affiche d'information,…) (par le RAQ)

3 2

A3 Exiger que l'administration des médicaments préparés en DDN par la PUI, soit contrôlée et validée par une IDE

8 2

A4 Respecter les normes professionnelles régissant les soins paramédicaux des IDE et des AS selon leurs décrets de compétences

6 2

A5 Formaliser les actions de formation sur les bonnes pratiques d'administration des médicaments, dispensée par le pharmacien à tout le personnel soignant

9 3

A6 Evaluer systématiquement les compétences du soignant lors de l'embauche et de l'évaluation annuelle

3 3

A7 Formaliser, valider et faire appliquer la procédure décrivant toutes les étapes du processus d'administration des médicaments, en intégrant les moyens matériels et humains nécessaires

8 2

A8 Prioriser les conditionnements unitaires pour chaque produit mis en concurrence lors des appels d'offres des marchés publics

3 3

A9 Améliorer le dispositif de reconditionnement unitaire des spécialités livrées en vrac par les laboratoires pharmaceutiques, mis en place dans la PUI.

3 3

A10 Revoir un prescripteur pour toutes les prescriptions incompatibles avec l'état du patient 3 1

A11 Equiper les services de dispositifs de broyage monopatient et protocoliser leur désinfection après chaque utilisation

2 3

A12 Etablir une check-list du matériel nécessaire pour l'administration des médicaments et l'intégrer dans la procédure d'administration

1 1

A13 Paramétrer le logiciel de prescriptions pour que les modalités de reconstitution de la forme galénique soient indiquées pour chaque médicament

2 3

A14 Equiper chaque chariot des piluliers du document regroupant les recommandations de déconditionnement des formes galéniques des médicaments

1 1

A15 Equiper chaque patient recevant un traitement médicamenteux, d'un bracelet d'identification nominative

2 3

A16 Etablir une liste actualisée des patients homonymes dans l'établissement et la diffuser dans chaque service

2 2

A17 Mettre en place un tutorat systématique des nouveaux personnels (intérimaire et contractuel) par des soignants en poste

3 3

A18 Sécuriser l'identification des piluliers en rajoutant sur l'étiquette la date de naissance du patient

1 2

A19 Paramétrer le logiciel de prescription à l'enregistrement des administrations de médicaments en DDN et en donner l'accès à tous les soignants chargés de l’administration

2 3

A20 Organiser la traçabilité des enregistrements de chaque administration (et/ou non-administration) de médicaments

2 1

A21 Mettre en place un dispositif d’alerte pour signaler en temps réel les changements 2 3



sur 146

thérapeutiques

A22 Formaliser la procédure d'impression papier des prescriptions en précisant son archivage en temps réel, dans le classeur des ordonnances (cadre supérieur de santé et RAQ)

2 1

A23 Rappeler le caractère indispensable et obligatoire de la supervision des IDE sur l'administration des médicaments faite par les AS

2 2

A24 Communiquer l'évaluation de l'autonomie du patient lors des transmissions soignant et la noter dans le dossier du patient

1 3

A25 Evaluer régulièrement les capacités à déglutir de chaque patient et transmettre les informations dans le dossier patient

1 3

A26 Protocoliser l'administration des médicaments en cas d'absence du patient dans le service

1 1

A27 Sensibilisation sur la prise en charge médicamenteuse du patient en EHPAD, à tous les usagers (Réalisation par le RAQ et diffusion via Livret d'accueil + dans toutes les chambres+ proches des résidents

1 2

A28 Organiser des réunions dans chaque service pour rappeler les bonnes pratiques d'administration des médicaments

11 3

Dans le tableau de l’APR Scénarios en Annexe X.5, on constate que toutes les actions de maîtrise des

risques initiaux agissent sur la vraisemblance. La typologie des actions relève donc de la prévention, à

l’exception de quelques fiches d’actions mixtes agissant à la fois sur la prévention et la protection.

Cette majorité d’actions de prévention s’explique du fait que les conséquences identifiées dans l’échelle de

gravité (défini dans le chapitre V.4.1, page 35) concerne princpalement le patient ; et il est difficile de

diminuer les conséquences d’un EIM, car si minime soit-elle une erreur médicamenteuse reste préjudiciable

pour le patient.

Nature des actions en réduction de risque

75%

0%

25% Actions de

prévention

Actions de protection

Actions mixtes

Figure 24 : Répartition du plan d’actions en fonction de l’effet des actions

Certaines actions permettent de couvrir à elles seules plusieurs scénarios de criticité différente. C’est le cas

de l’action visant à organiser des réunions de service pour rappeler aux soignants les bonnes pratiques

d’administration des médicaments (A28) qui permet de couvrir 11 scénarios dont 10 de criticité

inacceptable (C3).

De même, l’action visant à mettre en place des actions de formation sur les bonnes pratiques

d’administration des médicaments (A5), permet de couvrir 8 scénarios dont 5 de criticite inacceptable.

Les actions visant à sécuriser la prise en charge médicamenteuse, tel que l’achat de dispositifs de broyage

des comprimés monopatient (A11), de matériel de reconditionnement unitaire des médicaments (A9),

l’achat de bracelets d’identification des patients (A15), ou encore celles relatives à l’équipement

informatique, auront un coût non négligeable pour l’établissement.



sur 146

Par ailleurs, on constate dans l’APR scénarios, que la majorité des fiches actions mises en place, assurent la

réduction des risques de la phase A « administrer le traitement » Figure 25

25%

60%

15%

Nombre de fiches action

par scénarios

Phase C

Phase A

Phase E

Figure 25 : Répartition des fiches action par scénarios et par phases

L’analyse détaillée de l’effet des actions sur les scénarios, figurée dans le plan de réduction des risques en

Annexe X.7, montre que la majorité des actions ne couvrent pas à elle seules les scénarios auxquelles elles

se rapportent. C’est, dans la plupart des cas, la mise en oeuvre de plusieurs actions qui permettent de couvrir

la totalite des situations dangereuses identifiees (Figure 26).

Par ailleurs, la moitié d’entre elles entrainent des effets secondaires qui ne seront pas toujours maîtrisés à

100% (Figure 27). Le facteur humain pas toujours contrôlable en établissement de soins et les ressources

humaines nécessaires dans l’organisation des actions à mettre en place sont les principales causes de ce taux

de 73 % d’effets secndaire non maîtrisés.

Taux de couverture des actions

57%

14%

29%

0% 25% 50% 75% 100%

Effets secondaires des actions

53%

20%27%

0% 25% 50% 75% 100%

Figure 26 : Taux de couverture estimé des actions proposées Figure 27 : Taux de maîtrise des effets secondaires

Sur le plan d’actions on constate aussi que 61 % des actions identifiées sont partiellement en cours de

réalisation.

VI.2. Catalogue des paramètres de sécurité

En dépit de la mise en œuvre du plan d’action de maîtrise des risques initiaux, une criticité résiduelle de

classe 2 subsiste pour 37 scénarios de l’APR scénarios (Annexe X.5).



sur 146

Les 37 scénarios de criticité résiduelle 2, doivent donc faire l’objet d’un suivi particulier. Ce suivi est défini

par des actions permettant de gérer le risque residuel et se décline dans le catalogue des paramètres de

securite sous forme de fiches action, décrites en Annexe X.8.

La cartographie des risques résiduels résultante est la suivante :

29 18 9

Dangers

génériques Dangers spécifiques

Evénements ou éléments

dangereux Vérifie

r l'identit

é d

u

patie

nt

Valid

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form

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Sauvegard

er

et

arc

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les

Insécurité Matériel Vol ou acte de malveillance sur le

matériel de stockage des Social Mouvement social dans

l'établissementNaturel Canicule, inondation, gel 4

Pas de dispositif structuré, de prise

en charge des dysfonctionnements Pas de politique du médicament dans

l'établissementPas de formation relative à la

sécurisation de la PECM , au plan de Absence de personnel soignant

qualif iéCompétences professionnelles

insuff isantesManagement de

proximité

Défaut d'encadrement des soignants

Programmatique Plannif ication Défaut de programmation de

l'administration des médicamentsProduit non identif iable 8 6

Effet(s) indésirable(s) du(des)

médicament(s)Toxicité du produit médicamenteux

Forme galénique non adaptée 8

Inaccessibilité du chariot des

piluliers dans le service, au moment

2

Dispositif de broyage des

comprimés, inadapté ou inexistant

4

Pas de récipient adapté à

l'administration des médicamentsDéfaut de documents d'aide à la

préparation et à l'administration des

4

Pas de dispositif d'identif ication

f iable du patientDéfaut d'identif ication f iable du

pilulier nominatif

5

Pas de procédure d'administration

des médicaments Pas de support pour enregistrer

l'administration des médicamentsChangement et/ou arrêt de

traitement non signalé au personnel

3 6

Déontologie Omission de signalement d'une

erreur d'administration Ordre professionnel Ne pas respecter son décres de

compétences professionnelles Responsabilité civile

et/ou pénale

Délégation illégale de pratiques de

soins relatifs à la PECM, à du

8

Réglementation Tout manquement aux décrets, lois,

circulaires Logiciel Logiciel inadapté à l'administration

des médicamentsDonnées Défaut ou inaccessibilité des

prescriptions médicamenteuses

4 8

Opérationnel Production Absence du chariot de distribution

des médicaments dans le service,

4

Patient non compliant à sa PECM

et/ou refus de soinsPatient non communicant

Perte d'autonomie d'un patient, mal

ou non diagnostiquée par les Troubles de la déglutition du patient 6


Automédication du patient 8

Défaut de vigilance du soignant 9

Omission d'administration des

médicaments au patient

8

Non respect de l'horaire

d'administration

4

Absence de signalement d'une non-

administration de médicamentConditions d'exercice altérées par

épuisement professionnelDéfaut d'hygiène et de sécurité

physique pour le patient et le Non respect des règles d'hygiène et

de sécurité du matériel servant à

8

Surveillance Pas de surveillance du patient,

pendant et après l'administration de

5

8 6

2

4

6

4

8 8

8

8 8 8

3

4

6

8

4

4

8

4 8 2

99 4

8

49

4

4

6

6 4

64

Système

d'information


Patient

Individu :

Professionnel de santé

Clinique Hygiène et sécurité

Communication Support

Ethique

Juridique

Environnement

Management Organisation

Ressources humaines

Technique Médicament

Matériel

Gestion des Risques d'administration des médicaments per os en

EHPAD,

préparés en DDN par la PUI

Contrôler le traitement médicamenteux à

administrer au patient (C)

Administrer les médicaments

dispensés

dans le pilulier du patient (A)

Enregistrer l'administration (ou non-

administration) des médicaments (E)

Vérif ier les

concordances

Patient/

Prescription/

Pilulier

Contrôler les

médicaments

du pilulier

S'assurer des

conditions

d'administratio

n

Préparer

extemporané

ment les

médicaments

à administrer

Distribuer

et/ou

administrer

les

médicaments

Contrôler la

prise des

médicaments

Valider

l'administration

Traçer

l'administration

Transmettre

les conditions

d'administratio

n

Le catalogue des paramètres de sécurité de l’administration des médicaments per os préparés en DDN par la

PUI, compte 10 actions à mettre en oeuvre.

Ces actions concernent principalement la mise en place d’audits et de suivi des actions initiales de réduction

de risques. Ce catalogue constitue un réel engagement dans une demarche de qualité et de sécurite des

soins.



sur 146

TABLEAU DES PARAMÉTRES DE SÉCURITÉ

N° fiche Description de l’action

P1 Assurer le suivi de la gestion de stock des fiches de signalement des événements indésirables

P2 Audit de bonnes pratiques d'administration des médicaments per os préparés en DDN

P3 Quick audit de conformité des piluliers préparés par la PUI

P4 Suivi des capacités de déglutition des patients

P5 Quick audit sur les contrôles à effectuer par les soignants, avant, pendant et après l'administration

P6 Quick audit sur les enregistrements des administrations médicamenteuses

P7 Suivi de la gestion des prescriptions médicamenteuses manuscrites

P8 Suivi des signalements d'événements indésirables médicamenteux

P9 Suivi des patients autonomes qui gèrent leur traitement médicamenteux

P10 Suivi de l'information donnée sur la prise en charge médicamenteuse en EHPAD

VI.3. Synthèse des résultats et recommandations

La réalisation de l’APR de l’administration des médicaments per os préparés en DDN par la PUI, a permis:

De faire une évaluation plus approfondie de nos pratiques professionnelles relatives à l’administration

des médicaments per os préparés en DDN aux patients de l’établissement.

La restitution des résultats de cette étude, planifiée fin novembre en comité de direction (CODIR),

permettra une prise de conscience des risques encourus par les patients recevant un traitement

médicamenteux per os préparé en DDN, dans notre établissement.

De démontrer qu’un plan d’actions en réduction du risque sur l’ensemble des phases du processus

d’administration des médicaments per os est indispensable, puisque chacune des phases présente des risques

moyens et maximums importants.

De proposer un plan d’actions en réduction de risque assurant une efficacité globale sur les trois phases

du système et les dangers identifiés, puisqu’aucun scénario ne reste en criticité 3 après traitement.

De constater que, de par la dangerosité potentielle du médicament, nos actions ne peuvent être que des

actions de prévention.

D’assurer la sécurité du système en établissant un catalogue des paramètres de sécurité.

La priorisation des actions à mettre en œuvre sera décidée et validée en CODIR lors de la restitution des

résultats de cette étude, avec les différents responsables des secteurs concernés et les médecins de

l’établissement.

Au cours de cette étude et au vu des résultats, le pharmacien a entamé des démarches d’amélioration des

risques identifiés :

- Paramétrage du logiciel permettant une identification des piluliers sécurisée (date de naissance des

patients rajoutée sur les étiquettes)

- Formation informatique pour adapter le logiciel de prescriptions (PSI) à l’enregistrement des

administrations médicamenteuses, également pour paramétrer les caractéristiques galéniques de

chaque spécialité retenue dans le livret du médicament.

- Contact avec plusieurs fournisseurs pour trouver un matériel améliorant notre système actuel de

reconditionnement des médicaments.

- Déclaration systématique de tous les dysfonctionnements relatifs à l’administration des

médicaments per os préparés en DDN, constatés par le personnel de la PUI.



sur 146

- Projet d’un forum sur la sécurisation de la PECM des patients, dans l’établissement, pendant « la

semaine de la sécurité des patients du 21 au 25 novembre 2011 » organisée par la DGOS.

De l’ensemble des mesures de valorisation examinées, quelques recommandations peuvent être émises :

Appliquer la réglementation relative à l’administration des médicaments pour sécuriser la PECM des

patients.

Rédiger, valider et diffuser la procédure de PECM organisée dans notre établissement.

Former les personnels soignants aux bonnes pratiques d’administration des médicaments.

Formaliser, valider et diffuser une politique de gestion des risques en matière de sécurisation des soins.

VI.4. Autre mesure de valorisation

Jusque là, il n’existait pas, en Haute Normandie, de groupe de travail sur la prise en charge médicamenteuse

(PECM) pour le secteur médico-social. Le projet de gestion des risques liés à la PECM dans notre

établissement, a permis la mise place d’un groupe de travail sur la sécurisation du circuit du médicament en

EHPAD à l’OMEDIT de Haute Normandie.

L’analyse préliminaire des risques liés à l’administration des médicaments per os, réalisée dans notre

établissement, sera prochainement présentée au groupe « PECM en EHPAD » de l’OMEDIT afin que les

autres EHPAD puissent profiter de notre expérience et mettre à profit les actions de réduction de risque

identifiées dans leur établissement.



sur 146

VII. DISCUSSION

L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) réalisée au sein de notre établissement a permis de

recenser les dysfonctionnements dans notre organisation de prise en charge médicamenteuse. Néanmoins,

l’EPP ne constitue pas une démarche exhaustive de gestion des risques.

L’analyse Préliminaire des Risques (APR) réalisée sur le processus d’administration des médicaments per

os a permis d’affiner les résultats de l’EPP.

L’APR, méthode d’identification et d’évaluation des risques, est une technique innovante dans le monde de

la santé, à fortiori dans les établissements médico-sociaux peu familiarisés avec les démarches de gestion de

risques. Le déploiement d’une telle analyse demande un investissement important et une grande motivation

des professionnels. Or, dans les petits établissements, il est très difficile de mobiliser du personnel pour

participer activement et objectivement à de tels projets.

Par ailleurs, pour des raisons budgétaires, rares sont les EHPAD qui ont dans leurs effectifs, un gestionnaire

de risques pour piloter ces méthodes d’analyse.

La méthode requiert des compétences de maîtrise méthodologique et surtout une connaissance approfondie

et détaillée du système étudié.

Lorsque le gestionnaire de risques est amené à réaliser l’étude dans un contexte de travail solitaire, son

implication dans les services, au plus proche des équipes, est indispensable. D’une part, pour sensibiliser les

professionnels à la gestion des risques et communiquer sur les enjeux et objectifs de cette étude. D’autre

part pour se familiariser à l’activité étudiée et aux pratiques professionnelles.

Cette observation de « terrain » m’a beaucoup appris sur les pratiques du processus de l’administration des

médicaments per os et m’a permis d’identifier des scénarios à partir de situations dangereuses observées.

L’APR, adaptée à l’analyse du processus d’administration des médicaments per os a été riche

d’enseignements. Elle a permis :

Tout d’abord, de définir de façon exhaustive le processus d’administration des médicaments per os dans

notre établissement.

Puis d’identifier les risques pressentis lors de l’EPP, par l’élaboration de scénarios permettant de

rechercher les événements redoutés, leurs causes, leur gravité et vraisemblance ainsi que leur

conséquence, dans le but d’élaborer la cartographie des risques.

Enfin de constater que nos pratiques professionnelles actuelles pouvaient être améliorées par la mise en

place d’un plan d’actions de réduction des risques, de facon à garantir la qualité et la sécurité des soins.

Cette analyse de maîtrise des risques est transposable à la fois aux autres processus de la PECM, tels que la

prescription et la dispensation, mais aussi dans d’autres établissements de santé et médico-sociaux.

La démarche d’analyse des risques présente un intérêt dans la restitution des résultats et dans la

communication qui en est faite. Elle donne une impulsion à réitérer l’analyse des risques pour d’autres

secteurs d’activité.

La restitution de cette étude à l’OMEDIT de Haute Normandie, pourra modestement apporter une aide dans

leur projet de formaliser un référentiel sur les « Bonnes Pratiques d’administration des médicaments en

EHPAD ».



sur 146

VIII. CONCLUSION

L’administration des médicaments est l’étape ultime de la prise en charge médicamenteuse où tous les

risques potentiels générés par la prescription et la dispensation peuvent se concrétiser par des erreurs

médicamenteuses avérées.

De ce fait, la sécurisation de l’administration des médicaments constitue un axe qualité dans la prise en

charge médicamenteuse des patients et passe par la mise en œuvre d’une démarche de gestion des risques.

Les démarches de sécurité des soins, initiées dans les établissements de santé, peinent à se mettre en place

dans les établissements médico-sociaux où demeurent des difficultés d’appropriation d’une culture de

risque par les professionnels de santé.

L’analyse préliminaire des risques, méthode exhaustive et rigoureuse, donne au gestionnaire des risques les

outils nécessaires pour établir une cartographie et maîtriser les risques du système étudié.

L’intérêt d’une telle étude peut, d’une part initier une culture de risque dans l’établissement et, d’autre part

constituer un point de départ de la prise en compte des EHPAD dans le schéma global de sécurisation de la

PECM des patients.

Au cours de cette étude, j’ai pu mesurer les difficultés que rencontrent les EHPAD dans leur démarche pour

sécuriser la PECM des patients.

Premier constat, la PECM en établissement médico-social est le point de tension de deux problématiques en

apparence antinomiques : une réglementation relative à l’administration des médicaments inadaptée aux

thérapeutiques médicamenteuses mises en place dans ces établissements et des moyens humains et matériels

alloués, insuffisants pour sécuriser l’administration des médicaments.

Deuxième constat (sans grande surprise) est la place prédominante du facteur humain, tant sur le plan

individuel que systémique, dans les dérives du contexte optimal d’administration des médicaments,

observées. En effet, les risques identifiés, particulièrement délétères pour les populations fragilisées des

EHPAD sont principalement dues à la fois aux négligences des soignants et aux fragilités organisationnelles

de l’établissement.

Les résultats de l’analyse n’ont fait qu’abonder dans le sens des directives européennes et nationales sur la

sécurisation de la PECM des patients. A savoir : renforcement de la formation du personnel soignant aux

bonnes pratiques d’administration, amélioration des conditionnements des médicaments, évaluation

périodique de la sécurité des pratiques d’administration et développement informatique compatible à

l’administration des médicaments, sont les mesures préventives que nous devrons mettre en place pour

sécuriser la PECM de nos patients.

Le statut médico-social des EHPAD recouvre aujourd’hui une réalité qui s’apparente à celui d’un

établissement sanitaire sans en avoir l’organisation et les moyens correspondants. De ce fait,

l’harmonisation des démarches de sécurisation dans tous les établissements assurant la PECM d’un patient

doit être faite pour ne pas être confronté à une sécurisation des soins à deux vitesses.

Le secteur sanitaire qui connaît une évolution remarquable dans le domaine de la sécurisation de la PECM

constitue un vivier de solutions pouvant être adapté aux EHPAD. Des outils tels que les contrats

pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), les contrats de bon usage des produits de santé (CBUS)

nécessiteraient une adhésion et une participation de tous les établissements (sans distinction), prenant en

charge les thérapeutiques médicamenteuses des patients.

L’adaptation attendue de l’arrêté RETEX23

au secteur médico-social peut laisser présager une évolution

dans le sens d’une définition d’une politique globale nationale et locale du médicament en établissement

assurant la PECM du patient (tous secteurs confondus, sanitaire et médico-social).

23

Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la PECM et aux médicaments dans les établissements de santé



sur 146

Les évolutions démographiques, sociologiques et pathologiques des populations accueillies en EHPAD vont

nécessiter une recherche active et rapide, émanant des institutions et des autorités, de solutions pour

optimiser la sécurisation de la PECM des patients.

Ces mutations vont inévitablement modifier nos pratiques professionnelles et de nouveaux risques vont

émergés de ces changements.

Les EHPAD de demain ne pourront garantir des soins de qualité qu’en professionnalisant tous leurs acteurs.

La formation médicale et sociale, gériatrique et gérontologique devra être en cohérence avec une culture de

gestion des risques.



sur 146

IX. BIBLIOGRAPHIE

TEXTES LÉGISLATIFS ET RÉGLEMENTAIRES

Art R4311-4 du Code de la Santé Publique (CSP) « Lorsque les actes accomplis et les soins relevant de

son rôle propre, sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social

ou médico-social, l’IDE peut, sous sa responsabilité les assurer en collaboration d’AS, d’auxiliaires de

puériculture ou d’AMP, qu’il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniiers du fait

de leur formation »

Art R4312-29 du CSP « L’IDE applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le

médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a

déterminés. Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d’emploi des produits ou matériel qu’il

utilise »

Art R4312-31 du CSP « l’IDE chargé d’un rôle de coordination et d’encadrement, veille à la bonne

exécution des actes accomplis par les IDE, AS, auxiliaires de puériculture et par les étudiants infirmiers

placés sous sa responsabilité »

Arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription, à la dispensation et à l’administration des médicaments

soumis à la réglementation des substances vénéneuses dans les établissements de santé, les syndicats

interhospitaliers et les établissements médico-sociaux disposant d’une pharmacie à usage intérieur »

Arrêté du 6 avril 2011 (dit RETEX) relatif au management de la qualité de la prise en charge

médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé.

OUVRAGES et GUIDES

CHU Rouen-PUI « Guide de bonnes pratiques du circuit du médicament », 2008

M. DAHAN, J. SAURET « Rapport sur la sécurisation du circuit du médicament à l’AP-HP », juillet 2010

A.DESROCHES, D.BAUDRIN, N.DADOUN « L’analyse préliminaire des risques, Principes et

pratiques », Edition Lavoisier 2009

HAS « Recommandation sur les outils d’auto-évaluation et de sécurisation de l’administration des

médicaments en établissement de santé », avril 2010

Ministère de l’emploi et de la solidarité, Marthe, Ecole Nationale de la Santé Publique- Référentiel

ANGELIQUE «Améliorer la qualité en EHPAD, outils d’auto évaluation » p39, items Q71, 74, 77, 79, 81,

82, juin 2000

G.SIEZ, cours MS ECP « méthode de type RELIASEP », 2010

Société Française de Pharmacie Clinique, E.DUFAY « REMED : Revue des erreurs liées aux

médicaments et dispositifs associés – Une méthode d’amélioration de la qualité », 2008

Société Française de Pharmacie Clinique, « Dictionnaire de l’erreur médicamenteuse », Edition 2006



sur 146

RAPPORTS ET ÉTUDES

Afssaps « Guichet Erreurs médicamenteuse : Présentation et bilan depuis la mise en place », Rapport de

juin 2009

Conseil de l’Europe « Recommandation Rec(2006)7 du Comité des Ministres aux Etats membres sur la

gestion de la sécurité des patients et de la prévention des événements indésirables dans les soins de santé »,

24 mai 2006

Direction Régionale des Affaires Sanitaires et sociales du Centre-Service Etudes et statistiques, « La

clientèle des établissements pour personnes âgées », février 2010

J. DOUCET – Etude CHU Rouen « Iatrogénèse médicamenteuse gériatrique évitable », juin 2006

J. DOUCET – Etude CHU Rouen « Administration non conventionnelle des médicaments : étude

prospective et propositions», mai 2010

DRESS, Etudes et Résultats, « Les pathologies des personnes âgées vivant en établissement », juin 2006

Etude ENEIS « EIG associés aux soins observés dans les établissements de santé », résultats enquêtes

nationales menées en 2005 et 2009

HAS « Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé », novembre 2005 et mars 2011

HAS « Le contexte optimal dans les établissements de santé pour une administration sécurisée des

médicaments », Version du 14 septembre 2010

Rapport de l’IGAS n°2005, « Les conclusions du groupe de travail sur la prise en charge des médicaments

dans les maisons de retraites médicalisées ». tomeI/III 022 mars 2005

P-J LANCRY -Rapport « Mission préparatoire à l’expérimentation de la réintégration du budget

médicaments dans le forfait soins des EHPAD », juillet 2009

MeaH, Rapport final sur «Organisation et sécurisation du circuit du médicament », juillet 2008

Ministère de la Santé, de la jeunesse et des sports, société française de gériatrie, « Les bonnes pratiques

de soins en EHPAD », 2007

MÉMOIRES

M-F BERNARD-FERNIER, Mémoire DIU médecin coordonnateur d’EHPAD « Dispensation et

administration des médicaments en EHPAD », 2008

M.C. VIALE, Mémoire de l’EHESP « Maîtrise et sécurisation du circuit du médicament en EHPAD, un

enjeu pour le directeur » décembre 2009)

SITES INTERNET CONSULTÉS

http://adiph.org/sfpc/Dictionnaire_SFPC_EM.pdf

www.afssaps.fr

www.has-sante.fr

www.legifrance.gouv.fr

www.sante.gouv.fr

http://www.sante.gouv.fr/drees/statiss/1999/acc_pers_agees www.resclin.fr/.../1coordination_de_la_gdrls_en_reseau_inter-etablissement_a._barbe_-_m._robin.pdf

http://adiph.org/sfpc/Dictionnaire_SFPC_EM.pdf

http://www.afssaps.fr/

http://www.has-sante.fr/

http://www.legifrance.gouv.fr/

http://www.sante.gouv.fr/



sur 146

X. ANNEXES

X.1. EPP sur la PECM dans l’établissement

X.2. Audit régional sur le circuit du médicament en EHPAD

X.3. Décomposition fonctionnelle du système

X.4. Cartographie des situations dangereuses

X.5. Support de l’APR Scénarios

X.6. Cartographie des risques majeurs

X.7. Plan et Fiches actions de réduction de risque

X.8. Catalogue des paramètres de sécurité



sur 146

ANNEXE X.1.

EPP sur la PECM dans l’établissement

Méthode pour l’enquête

« Circuit du médicament dans EHPAD Lécallier Leriche »

1) L’enquête :

Sont concernés par l’audit, les traitements par voie orale et injectable.

Secteurs concernés : 1er nord, 1

er sud

2ème

nord, 2ème

sud

3ème

nord, 3ème

sud

Pharmacie

2) Objectifs de l’enquête :

- S’interroger sur ce que l’on fait et savoir si on le fait bien

- Identifier les risques potentiels d’erreurs médicamenteuses aux différentes étapes du circuit

du médicament dans les unités d’hébergement.

3) Méthodologie

- Elaboration de la grille d’audit par la RAQ et le pharmacien. Chaque question correspond à une étape du

circuit du médicament.

- Les auditeurs réalisent l’enquête en suivant la grille d’audit

- Prévenir le cadre du service avant l’enquête.

- Echantillon de 50 audits renseignés par différents enquêteurs:

Audit en pharmacie :

Mardi à 8h45 l’enquêteur, renseigne les chapitres « PRESCRIPTION » page 1 de la grille,

« DISPENSATION » page 2 et 3 de la grille d’audit pour le 1er étage.

Jeudi à 8h45 l’enquêteur, renseigne les chapitres « PRESCRIPTION » page 1 de la grille,

« DISPENSATION » page 2 et 3 de la grille d’audit pour le 2éme étage.

Vendredi à 8h45 l’enquêteur, renseigne les chapitres « PRESCRIPTION » page 1 de la grille,

« DISPENSATION » page 2 et 3 de la grille d’audit pour le 3éme étage

Audit dans les unités d’hébergement (1 Nord, 1 Sud ; 2 Nord, 2 Sud ; 3 Nord, 3 Sud) :

L’audit sur le chapitre « ADMINISTRATION » pages 3 et 4, sera effectué par un auditeur pendant la

distribution via le chariot de médicaments : Matin à partir de 7h30

Midi à partir de 11h45

Soir à partir de 17h30

Nuit à partir de 21h00

Et aussi au cours des soins infirmiers de la journée.

L’audit sur les chapitres « ARMOIRE / DOTATION / URGENCES » page 5, « SURVEILLANCE

THERAPEUTIQUE » page 5, sera réalisé par un auditeur dans la journée.

- Lors de l’audit, l’enquêteur devra remplir la grille en observant le(s) professionnel(s) sans perturber le

travail de l’agent ni juger ses pratiques professionnelles. Il pourra demander au service audité, les

documents nécessaires (prescriptions, tous documents de traçabilité, etc…)

- A la fin de la grille, l’enquêteur pourra noter les remarques et observations sur le déroulement de l’audit,

les faits pertinents de la phase auditée,…

4) Résultats

Saisir les réponses sur le questionnaire (papier) en temps réel.



sur 146

5) Instructions pour le remplissage des questionnaires

Identification - Indiquer l’unité d’hébergement : étage et secteur

- Indiquer le nom de la (les) personnes qui réalise(nt) l’enquête

- Indiquer la date et l’horaire de passage des enquêteurs ( matin, midi, soir, nuit) du secteur audité.

Prescription

- En cas de support de prescription spécifique, le préciser sur la grille d’audit (ex : feuille rose pour les stupéfiants)

- Demander au préalable tous les documents justificatifs de la prescription

Analyse pharmaceutique - Observation et questionnement auprès du pharmacien

Dispensation des médicaments

- Observation et questionnement auprès du personnel de pharmacie

Conformité des piluliers avant administration

- Observation et questionnement dans l’unité d’hébergement

Administration

- Observation et questionnement dans l’unité d’hébergement

6) Analyse des résultats

Réalisée par le responsable qualité sur Excel

Présentation des résultats au groupe de travail « circuit du médicament », en CODIR,

COMEDIMS, dans chaque unité via bulletin d’information par exemple

BILAN DES QUESTIONNAIRES RENSEIGNÉS IDENTIFICATION Unité d'hébergement

Le(s) enquêteur(s)

Date de l'enquête

Horaires de passage des enquêteurs Pharmacie

Unité d'hébergement

OUI NON NA COMMENTAIRES

PRESCRIPTION : à auditer dans la Pharmacie

1 La pharmacie dispose d'une liste des prescripteurs, réguliérement X pré-rempli, ne pas renseigner

mise à jour par la direction

2 La pharmacie dispose d'un registre des signatures des prescripteurs X pré-rempli, ne pas renseigner

Formulation de la prescription

3 La prescription comporte les nom et prénom du patient X cochez non si manque 1 des 2

4 La prescription comporte le sexe du patient X M.ou Mme + nom ? Mais qqx des erreurs / n°sécu 1 ou 2

5 La prescription comporte la date de naissance et/ou âge X

6 La prescription comporte le poids du patient X absent ou non actualisé (ex: avril 2009)

7 La prescription comporte les nom et signature du prescripteur X SAUF AU 2eme ETAGE

8 La prescription comporte l'identification de l'établissement

pas toujours

indication disparue sur les ordo de 2011

9 La prescription comporte l'identification de l'unité de soins X

10 La prescription comporte l'identification de la spécialité X

11 La prescription comporte la date X

12 La prescription comporte l'heure X

13 La prescription précise le dosage, la forme pharmaceutique X cf guide méthodologique

14 La prescription indique la voie d'administration X cf guide méthodologique



sur 146

15 La prescription précise la dose par prise X

16 La prescription précise la dose par 24 h X

17 La prescription précise la fréquence d'administration X ex : si la prescription indique 1 comprimé par jour ou 1-1-1

18 La prescription précise les horaires d'administration

pas toujours

pas pour le per os / seulement pour stup et injectables

19 La prescription précise pour les injectables IV, les modalités de dilution, X

cochez non si manque un des deux éléments

la vitesse et la durée de perfusion X cochez NA si pas de médicaments IV prescrits

20 La prescription précise la durée de traitement X

Support de la prescription

21 La prescription est manuscrite X pour les stupéfiants en systématique

22 La prescription est informatisée X

23 La prescription est intégrée dans le dossier patient X

24 La prescription est retranscrite à la pharmacie X sur fiches bristol nominatives

Prescription de stupéfiants

25 La prescription ne comporte que des produits stupéfiants

oui sur prescription manuscrite / non sur prescription informatique

26 La prescription des stupéfiants fait l'objet d'un support sécurisé X

Cochez oui uniquement si la double exigence est satisfaite

et elle est écrite en toutes lettres


27 Le dossier patient comporte un historique des ordonnances X

(anciennes ordonnances de prescription de stupéfiant(s))

DISPENSATION = acte pharmaceutique à auditer dans la Pharmacie

Analyse pharmaceutique

28 La prescription a été transmise à la pharmacie X

29 Sur quel support de transmission

Retranscription pour la pharmacie (pour la demande globalisée),

(plusieurs réponses sont possibles)

transcription pour l'administration infirmière, retranscription

* bon de commande globale

* imprimé interne au service

* ordonnance nominative datée et signée par le médecin X

prescription informatique transmise en version papier

30 Le support écrit parvient à la pharmacie

(plusieurs réponses sont possibles)

* par fax

* dans les armoires ou les chariots de distribution des médicaments

* par un soignant du service de soins X

* par un autre professionnel X préparateur en pharmacie

31 La prescription a fait l'objet d'une analyse pharmaceutique :

* sur le plan réglementaire (par les préparateurs) X OUI si signature du préparateur au bas de l'ordonnance

* sur le plan pharmaco-thérapeutique (par les pharmaciens) X

mais à postériori d'1 jour, en l'absence du pharmacien

32 La traçabilité informatique de l'analyse est couplée au logiciel existant X

33 Tous les médicaments prescrits ont été délivrés X Si non, demandez le nombre de médicaments non délivrés

Si prescription très récente (<12h), cochez NA



sur 146

34 Les médicaments non délivrés : X

* sont des médicaments hors livret pharmaceutique

* sont en rupture de stock

Dans le cas d'une rupture de stock, notez si le médicament a été

délivré dans les 24 heures

* sont retirés du marché

* ont été substitués Précisez s'ils ont été substitués par un équivalent strict ou

par le même médicament mais à dosage différent

35 Dans la prescription en cours, il y a eu rupture de délivrance X

Si oui, indiquez la durée de la rupture

36 En cas de substitution, le médecin a été informé X

37 Il y a eu des incidents lors du transport des médicaments dans X

demander au personnel de la pharmacie

le service de pharmacie

ex: retard de livraison, rupture de la chaîne du froid, produits défectueux,

Préparation : réalisée en pharmacie. Auditer la préparation globale d'une armoire à pharmacie

38

Toutes les cases des piluliers journaliers de l'armoire hebdomadaire sont vides, le jour de renouvellement X pas toujours

39 Une traçabilité des médicaments non administrés, existe ? X

cahier de transmission service / phcie , très rarement utilisé

40 Les médicaments sont présentés sous conditionnement unitaire ? X


41 Chaque médicament du pilulier est identifiable X si au moins 1 des médicaments du pilulier ne répond pas à chaque

* Par sa dénomination critère , mettre NON

* Par son dosage

* Par sa date de péremption

* Par son N° de lot

42 Le rangement des piluliers suit l' ordre alphabétique X

43 Les piluliers remplis sont vérifiés à la pharmacie avant d'être distribués ? X double contrôle

44

Les armoires à pharmacie et les chariots de distributions sont verrouillés avant leur transfert dans les unités x

ADMINISTRATION : acte médical et/ou paramédical. Auditer la tâche d'administration dans une unité d'hébergement

Voie orale

45 Tous les piluliers du chariot de médicaments sont identifiés ? x

46 Si oui de quelle manière remarques sur la lisibilité :

* Etiquette avec nom/prénom/unité x mais il manque date de naissance et n°chambre

* Photo du résident sur étiquette

47

Il existe dans le chariot de médicaments, des doses à administrer, préparées à l'avance, par une autre équipe X si oui préciser par qui :

Si oui, notez le moyen utilisé :

* gobelets, verres à gouttes X non sécurisés

* pilulier

* tiroir du chariot de distribution

48 Durée totale d'administration des médicaments par le soignant

en moyenne 45 min pour prise du midi

Heure du début : 11h45



sur 146

Heure de fin : 12h30

Durée totale =

49 L'administration des médicaments est réalisée par plusieurs personnes X

50 Il existe un support écrit d'administration des médicaments X

MAIS JAMAIS utilisé par les AS / AMP

51 Ladministration est réalisée par : Médecin

IDE X

AS ou AMP X

Autre Préciser:

52

Les conditions d'écrasement des comprimés et d'ouverture des gélules indiquées dans le livret thérapeutique, sont-elles connues et respectées? X

Livret du médicament est méconnu des IDE et AS / AMP

53

Le système d'aide au broyage des comprimés est-il utilisé ? Si oui, est-il satisfaisant? Si non, pourquoi? X

54 Un plan d'administration (=plan de soins) est disponible pendant l'administration ? X

n'existe pas pour les AS pr la DDN / oui pour IDE (inj, stup, antico,…)


55 La concordance entre les médicaments prescrits et ceux préparés est vérifiée X JAMAIS pr le per os de la DDN

56 Tous les médicaments préparés sont tous identifiables X

si au moins 1 ne l'est pas, cocher NON

57 Tous les médicaments du pilulier sont sous conditionnement unitaire (blister) X


58 Toutes les fractions de comprimés sont identifiables X


59

Avant administration, l'IDE ou l' AS vérifie l'identité du résident et les médicaments préparés au regard de la prescription ? X

60 Toutes les doses prescrites (et/ou du pilulier) sont administrées? X

61 L'horaire d'administration est respecté

pas toujours

ex: patient non compliant, on reporte la prise du matin au midi

62 Le résident prend-il d'autres médicaments que ceux prescrits par le médecin ? X

Si oui, qui est informé ? Précisez:

63 L'administration des stupéfiants est tracée en temps réel X sur plan de soin IDE

64 l'administration des médicaments fait l'objet d'un enregistrement : X

Notez oui, même si l'enregistrement est incomplet

* sur support papier JAMAIS pour DDN / OUI pour traitements sur plan de soins IDE

* sur support informatique

65 Si oui, l'enregistrement concerne :

* la dénomination du médicament nom commercial ou DCI

* la dose, les modalités de dilution éventuellement

Modalités de dilution, uniquement pour les médicaments IV

* la date d'administration

* les sites d'injection Cochez NA si pas d'injectables

* les médicaments non administrés

66 En cas de non enregistrement de l'administration du médicament,

les AS n'ont pas de consignes pour le faire

précisez la cause Pas de support pour le faire pdt l'administration

67 Une fois le médicament administré, l'enregistrement de x

l'administration est effectuée par le professionnel qui l'a faite ?



sur 146

68 Si OUI, le professionnel qui a administré le médicament s'est identifié

Préciser: signature - initiales - paraphe

lisiblement ? sur quel support ? Papier , informatique, oralement

69 Les arrêts de traitement sont notés ? X sur ordonnance papier ET informatique

70 Les médicaments non administrés sont retournés à la pharmacie

pas toujours

Comment ? Laissés dans les piluliers journaliers

Voie injectable (auditer une IDE)

71 Les injectables prescrits sont préparés juste avant l'administration ? X

72 Les poches sont identifiées au nom du résident ? X

73 Les dates de péremption des produits et solvants sont vérifiées ? X

74 Le choix des solvants est conforme à la prescription ?

pas indiqué systématiquement sur l'ordonnance

75 Les volumes des solvants sont conformes à la prescription ?

pas indiqué systématiquement sur l'ordonnance

76 Le médicament présent dans la poche est identifié ? X

77 L'horaire de pose de perfusion est noté sur la poche ? X


ARMOIRE / DOTATION / URGENCES à auditer dans les services aupès des IDE

78

Savez vous où se trouve l'armoire de dotations pour besoin urgent de médicaments pendant la fermeture du service pharmacie ? X

79 Cette armoire est -elle dans un local sécurisé ? X OUI si local fermé à clef le jour de l'audit:porte ouverte 7 fois

80 L'armoire est-elle fermée à clef ? X

81 Savez vous où se trouve les clefs de l'armoire ? X

Bon Mauvais Mauvais rangemt présence de produits périmés

82 Etat général de l'armoire de dotation de médicaments du 2éme étage X

83 Etat général du chariot hebdomadaire de médicaments X

84 Etat général du chariot journalier de médicaments X

85 L'armoire de dotation est vérifiée régulièrement oui Si oui, précisez la fréquence de cette vérification

86 La traçabilité de cette vérification existe ? non Précisez le professionnel effectuant cette vérification

équipe de la pharmacie

87 Le service dispose d'une valise d'urgence ? oui Si oui, la liste quantitative et qualitative de la dotation d'urgence

est révisée régulièrement

88 L'accès de la valise d'urgence est sécurisé ? X cad la valise d'urgence est située dans une pièce fermant à clef

89 Il existe une procédure d'accès aux médicaments prescrits en urgence ? X

90 Cette procédure est connue et accessible ? X procédure dans la valise (plombée)

SURVEILLANCE THERAPEUTIQUE DU PATIENT à auditer dans les services

91 Il existe une fiche de signalement d'événement indésirable X

les IDE ne savent pas qu'elle sert aux EIM

connue des soignants ?

92 La procédure de pharmacovigilance est présente dans le service ? X



sur 146

93 Cette procédure est connue du personnel médical et paramédical ? X

Observations faites au cours de l'audit :

Règles d'hygiène et de sécurité non respectées avant, pendant et après l'administration des médicaments per os (DDN)

* SHA non utilisé pendant l'administration ; lavage des mains non effectué avant l'administration

* dispositif de broyage non nettoyé entre 2 médicaments et/ou 2 patients; remis sale dans le tiroir en fin de distribution

* comprimés écrasés, remis dans un gobelet avec les doigts sans hygiène avant et après

* médicaments déconditionnés tombés au sol, puis ramassés et remis dans la bouche du patient

* tablette du chariot servant à la préparation extemporanée des médicaments non désinfectée avant l'administration

* chariot laissé ouvert sans surveillance (sur carré vert) pendant l'administration pendant que l'AS va chercher des gobelets propres

* gélules non administrées à Mme X, stockées dans un pot identifié à Mme Y, en bas du chariot

Transport des médicaments aux patients du PASA, Animation, Sortant à la journée, NON sécurisé

* Traitements per os mis dans les poches de la tenue civile de l'AS pour 2 résidents déjeunant à l'animation

* 1 sachet de kardegic mis dans la poche d'un patient déjeunant au RDC, retrouvé par la famille l'après midi

* traitements des PASA et animation remis aux AS, ASH, AMP sans contrôle d’ordonnance

* Agent du PASA, descend les étages avec verres de gouttes préparés par IDE, sans aucune protection sécurisée

* AS remet 2 médicaments déconditionnés dans un pot contenant des chocolats, à un patient se rendant seul au restaurant du RDC

* AS remet les médicaments à un patient sortant pour la journée dans un pot de laboratoire en vrac sans copie d'ordonnance, sans vérification de l'IDE, Les gouttes lui sont données avant l’horaire prescrit (11h au lieu de 12h)

Les médicaments

* Les AS et IDE sont gênées par les génériques

* Les AS transforment les formes galéniques des médicaments malgré l'interdiction, pour les patients ne pouvant pas déglutir

Les prescriptions

* La DCI des spécialités ne figure pas sur toutes les ordonnances (PB lors des changements de marchés)



sur 146

ANNEXE X.2.

Audit régional sur le circuit du médicament en EHPAD

PROJET D’EVALUATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT en EHPAD de Haute Normandie

Présenté en mars 2011 à l’OMEDIT de Haute Normandie

But : Limiter les erreurs médicamenteuses évitables liées aux éventuels dysfonctionnements du circuit du

médicament

Objectifs : S’interroger sur ce que l’on fait, et savoir si on le fait bien.

S’interroger sur comment mieux faire.

Permettre l‘amélioration de la prise en charge des patients.

Optimiser et sécuriser le circuit du médicament.

Processus étudié : le circuit du médicament Le circuit du médicament est un processus composé d’une série d’étapes successives, réalisées par des

professionnels différents. Les étapes du circuit auditées seront:

Prescription

La prescription présente un objectif thérapeutique visant à établir un contrat de soin entre le

prescripteur et le malade, et un objectif organisationnel déclenchant le processus du circuit du

médicament aboutissant à la mise en œuvre de la prescription dans les conditions optimales. Sa qualité

engage fortement la réussite des autres étapes du circuit.

Dispensation

La dispensation est un acte pharmaceutique associant la délivrance des médicaments à l’analyse

pharmaceutique de l’ordonnance médicale, la préparation éventuelle des doses à administrer, la mise à

la disposition d’informations nécessaires au bon usage des médicaments.

Administration

Le processus d’administration du médicament repose sur un enchaînement d’étapes : la prise de

connaissance de la prescription médicale, la préparation des actes d’administration des médicaments,

la distribution des médicaments, couplée à l’information du résident, l’acte d’administration

proprement dit, l’enregistrement de l’administration.

Surveillance

La surveillance est une étape qui a plusieurs objectifs : la surveillance thérapeutique du résident afin

d’évaluer le bénéfice rendu, la surveillance des effets indésirables liés au produits pharmaceutiques

(pharmacovigilance), la surveillance des erreurs médicamenteuses survenues au décours du circuit du

médicament (évènements indésirables).

Chaque étape de ce circuit est source d’erreurs potentielles qui peuvent générer des risques pour le patient.

METHODE 1. Analyse de l’existant

Description de l’établissement (Nombre de résidents, age moyen, ressources humaines)

Définir la fréquence d’apparition du risque dans l’établissement en répondant à un questionnaire

standardisé.

2. Comparaison et Benchmarking

Une comparaison des résultats des différents établissements ayant participé à l’évaluation sera réalisée de

façon à déterminer les actions efficaces mises en place dans certains établissements montrant un niveau de

maîtrise efficace de certaines étapes du circuit.

3. Groupe de travail et piste d’amélioration

En fonction des résultats obtenus des groupes de travail pourront être établis pour définir des actions de

prévention ou de protection à mettre en place.



sur 146

AUDIT RÉGIONAL sur le CIRCUIT du MÉDICAMENT en EHPAD avec PUI

Synthèse des résultats des questionnaires EHPAD de Haute Normandie

Septembre 2011

DESCRIPTION DES ETABLISSEMENTS AUDITÉS

Capacité d’accueil (nombre de résidents) : Somme=3667 (78-500)

Age moyen des résidents : Moyenne=84 ans (80.5-86 ans)

Population des résidents selon le « girage » :

GIR 1 et 2 Résidents très dépendants S=2036 (40-247)

GIR 3 et 4 Résidents dépendants S=994 (16-108)

GIR 5 et 6 Résidents peu dépendants ou valides S=331 (1-42)

Population des résidents selon « pathos » : (NR=4 ES)

T 2 Equilibration thérapeutique, surveillance rapprochée S=346 (4-112)

P 2 Prise en charge psychothérapique de soutien S=853 (14-136

R 2 Rééducation réadaptation fonctionnelle allégée S=485 (5-74)

C H Plaies, soins locaux complexes et longs S=122 (0-22)

S 1 Préventions, surveillance, simple dispensation médicamenteuse S=3064 (68-792)

S 0 Absence significative de prévention, de surveillance, de soins S=1962 (47-392)

Composition des ressources humaines

IDE : 0.073 ETP/lit (0.038-0.111)

AS : 0.24 ETP/lit (0.15-0.50)

Agent de service : 0.19 ETP/lit (0.03-0.32)

Médecin coordinateur dans 89% des EHPAD

LA PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE

Supports de prescriptions

34%

44%

22%

Papier

Informatique

Papier+informatique

Prescription médicamenteuse

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

pres

criptio

ns lisibles

iden

tificat

ion

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resc

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info

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hora

ires d'ad

ministra

tion

duré

e de

validité

voies d'ad

min

istra

tion

traça

bilité

Jamais

Toujours



sur 146

ANALYSE PHARMACEUTIQUE


0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

analys

e ph

arm

aceu

tique

poso

logie

mod

e d'ad

ministra

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ofes

si...

prés

ence

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Jamais

Toujours

LA DELIVRANCE PAR LA PHARMACIE

Délivrance des produits pharmaceutiques

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

nom

inat

ive

jour

naliè

re

nom

inat

ive

hebd

om...

nom

inat

ive

men

suelle

glob

alisée

jour

naliè

re

glob

alisée

heb

dom

a...

Jamais

Toujours

Délivrance par la pharmacie

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Med clairement identif iés Information écrite lors de

substitution

Med perso retirés à

l'entrée du patient

Jamais

Toujours



sur 146

Med déconditionnés-reconditionnés par la pharmacie

61%

33%

6%

Toujours+souvent

Jamais

NR

Si reconditionnement, sous quelle forme ?

34%

22%6%

39%

alvéoles

surétiquetage blisters

automate de

reconditionnement

non renseigné

Si reconditionnement, quelle date de péremption (DDP)?

6%

6%

6%

28%

11%

6%

Aucune DDP

1 mois

3 mois

6 mois

DDP du conditionnementprimaire

Date du dernioer jourd'utilisation dans le service

LE TRANSPORT

Transport

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Responsable du

transport identif ié

sécurité des produits respect confidentialité

Jamais

Toujours



sur 146

LA PREPARATION DES DOSES A ADMINISTRER OU DES PILULIERS

La préparation est réalisée soit par l'IDE (8ES) soit par le personnel pharmaceutique (13ES)

Les piluliers sont préparés à l'avance pour 7 jours

Préparation des doses à administrer ou piluliers

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Préparation dans

service

prise en compte de la

dernière prescription

prise en compte du

dernier plan de soin

concordance patient-

prescription

aspect du med vérifié DDP vérifiées

Jamais

Toujour

ADMINISTRATION

Administration

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Adm

inistra

tion

par I

DE

Con

cord

ance

pat

ient

-...

Con

cord

ance

pat

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Con

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scrip

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Asp

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Distri

en

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ence

du

...

Am

inistra

tion

par A

S*

AS v

érifie

iden

tificat

ion

Jamais

Souvent

Toujours

* La délégation de l'administration de l'IDE à l'AS est permise par le médecin de l'unité dans 50%

des EHPAD. Elle n'est jamais permise dans 28% des EHPAD.

TRACABILITE

Traçabilité

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Traça

bilté

dan

s DP

date

d'adm

inistra

tion

heur

e d'ad

ministra

tion

nom

per

sonn

el

initiales

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sonn

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para

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DP

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...

Jamais

Souvent

Toujours



sur 146

GESTION DES DOTATIONS

Gestion des dotations (1)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

retour des non-administrés à la phie dotation des services établies en

accord entre phie et service

Jamais

Souvent

Toujours

Procédures ou modes opératoires

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Dét

entio

n et

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Liste

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Rec

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gestion

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mos

ensibles

traça

bilité

med

ther

mos

ensibles

Non

Oui

SURVEILLANCE

SURVEILLANCE

0%20%40%60%80%

100%120%

Surveillance

permet de

rencenser

événements

indésirables

Traça

surveillance

dans DP

EI graves

sont signalés

à la phie ou

au CRPV*

Information

du patient

Analyse des

EI permet

actions

correctives

et/ou

préventives

Rarement +jamais

Toujours+souvent



sur 146

BILAN DE L’EVALUATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT DE LECALLIER LERICHE

Phases Faits constatés Réglementation

Prescription La prescription n'est jamais

horodatée HAS (OPC9 de la V1 et N°36 de la V2)

Les voies d'administration ne figurent jamais sur les

prescriptions CSP R.5194 n°2

Les prescriptions sont toujours retranscrites en pharmacie sur

des fiches et dans les unités

sur le plan de soins informatisé

HAS (OPC9 de la V1 et N°36 de la V2)

La traçabilité des administrations n'est pas

assuréepar les supports de

prescription

Art 8 (Arrêté du 31mars1999) Pour chaque médicament, la dose administrée et l'heure d'administration sont enregistrée sur un

document conservé dans le dossier médical


L'analyse pharmaceutique ne

permet pas de vérifier le mode d'administration

Art R 5015-48 du CSP Art R 5194 du CSP

L'analyse pharmaceutique ne

permet pas de vérifier les allergies du résident

Art R.5015-48 du CSP

L'analyse pharmaceutique

n'est pas présente dans le

dossier patient

Administration

Préparation

La concordance entre l'identité

du patient et celle de la prescription est rarement

vérifiée avant l'administration

Art 8 (Arrêté du 31mars1999) Avant toute administration des médicaments, le personnel infirmier vérifie l'identité du patient et

les médicaments au regard de la prescription médicale

Préparation

L'aspect du médicament est rarement vérifié lors de la

préparation

Art 8 (Arrêté du 31mars1999) Avant toute administration des médicaments, le personnel infirmier vérifie l'identité du patient et

les médicaments au regard de la prescription médicale Art R 4312-29 du CSP L'infirmier ou l'infirmière applique et

respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et

de soins d'urgence que celui-ci a déterminés.Il vérifie et respecte

la date de péremption et le mode d'emploi des produits ou matériels qu'il utilise.

Préparation

les dates de péremption des médicaments sont rarement

vérifiées

Art 8 (Arrêté du 31mars1999) Avant toute administration des

médicaments, le personnel infirmier vérifie l'identité du patient et

les médicaments au regard de la prescription médicale Art R 4312-29 du CSP L'infirmier ou l'infirmière applique et


de soins d'urgence que celui-ci a déterminés.Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d'emploi des produits ou

matériels qu'il utilise.

Administration

stricto sensu

L'IDE chargée de

l'administration des médicaments vérifie

rarement, au moment de l'administration, la

concordance entre le

résident et la presciption


médicaments, le personnel infirmier vérifie l'identité du patient et

les médicaments au regard de la prescription médicale



sur 146

Administration

stricto sensu

L'IDE chargée de

l'administration des médicaments ne vérifie

jamais, au moment de

l'administration, la concordance entre le

résident et son pilulier


médicaments, le personnel infirmier vérifie l'identité du patient et les médicaments au regard de la prescription médicale

Art R 4312-14 du CSP L'infirmier ou l'infirmière est

personnellement responsable des actes professionnels qu'il est habilité à effectuer. Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier

ou l'infirmière est également responsable des actes qu'il assure avec la collaboration des aides-soignants et des auxiliaires de

puériculture qu'il encadre.

Décret de compétences de l'IDE du 29/07/2004

L'IDE chargée de l'administration des

médicaments ne vérifie

jamais, au moment de l'administration, la

concordance entre les produits prescrits et les

produits du pilulier



Art R 4312-29 du CSP L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le

médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et



Administration

stricto sensu

L'IDE chargée de l'administration des

médicaments vérifie rarement, au moment de

l'administration, l'aspect des

produits administrés



Art R 4312-29 du CSP L'infirmier ou l'infirmière applique et




Administration stricto sensu

La délégation d'administration

par l'AS sous la responsabilité de l'IDE, n'est jamais permise

par le médecin de l'unité

Art R4312-31 du CSP L'infirmier ou l'infirmière chargé d'un rôle de coordination et d'encadrement veille à la bonne exécution des

actes accomplis par les infirmiers ou infirmières, aides-soignants, auxiliaires de puériculture et par les étudiants infirmiers placés

sous sa responsabilité.

Circulaire DGS/P53/DAS/99/320 Le libellé de la prescription médicale permettra, selon qu'il sera fait ou non référence à la

nécessité de l'intervention d'auxiliaires médicaux, de distinguer s'il s'agit ou non d'actes de la vie courante.

Administration

stricto sensu

L'AS ne vérifie jamais l'identification

résident/médicaments du

piluliers, avant l'administration ??? L'identitovigilance est-elle de sa responsabilité?



sur 146

Administration

stricto sensu

L'IDE responsable de

l'administration ne vérifie jamais la prise du traitement

distribué par l'AS

Art R 4311-4 du CSP Lorsque les actes accomplis et les soins

dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire,

social ou médico-social, l'infirmier ou l'infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants,

d'auxiliaires de puériculture ou d'aides médico-psychologiques

qu'il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation

Art R 4311-5 du CSP Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants

visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité

de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :

4° Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ;

5° Vérification de leur prise ; 6° Surveillance de leurs effets et éducation du patient

Art R 4312-14 du CSP L'infirmier ou l'infirmière est

personnellement responsable des actes professionnels qu'il est habilité à effectuer. Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier

ou l'infirmière est également responsable des actes qu'il assure avec la collaboration des aides-soignants et des auxiliaires de

puériculture qu'il encadre.

Administration stricto sensu

Les piluliers ne sont jamais

identifiés avec la date de naissance du résident

Administration

stricto sensu

Il n'existe pas de protocole validé pour les prescriptions

orales

Administration

stricto sensu

Il n'existe pas de procédure en

cas d'administration en urgence (sans prescription

écrite)

Traçabilité

La traçabilité de

l'administration n'est jamais réalisée dans le dossier patient

Art 8 (Arrêté du 31mars1999) Pour chaque médicament, la dose

administrée et l'heure d'administration sont enregistrée sur un

document conservé dans le dossier médical Evaluation ANGELIQUE Q83 Pour chaque résident, existe-t-il une

procédure permettant de vérifier le suivi des traitements prescrits :prise effective ? efficacité ?effets secondaires ?

Traçabilité

L'identité de la personne ayant administré les produits n'est

jamais enregistrée

Traçabilité

La non administration du

médicament est rarement enregistrée

Art 8 (Arrêté du 31mars1999) Lorsque le médicamentn'a pas été administré, le prescripteur et le pharmacien en sont informés

Surveillance

La surveillance thérapeutique

est rarement traçée dans le

dossier patient

Evaluation ANGELIQUE Q83 Pour chaque résident, existe-t-il une procédure permettant de vérifier le suivi des

traitements prescrits :prise effective ? efficacité ?effets

secondaires



sur 146

Le résident (ou son proche)

est rarement informé de la survenue d'un effet indésirable

médicamenteux le concernant

Art R 4312-32 du CSP L'infirmier ou l'infirmière informe le patient

ou son représentant légal, à leur demande, et de façon adaptée, intelligible et loyale, des moyens ou des techniques mis en

oeuvre. Il en est de même des soins à propos desquels il donne tous les conseils utiles à leur bon déroulement.

La traçabilité de ces informations est rarement

notifiée dans le dossier patient

Phases Faits constatés

Prescription

Les informations relatives au résident (poids, clearance,...)

figurent rarement sur le support de prescription

Il n'existe pas de procédure précisant le bon usage du

support de prescription

Les supports de prescription

ne facilitent pas toujours

(souvent seulement) les échange d'informations entre

les différents intervenants

Délivrance

les médicaments livrés sont, si besoin, souvent

déconditionnés et reconditionnés par la

pharmacie

TOUS les médicaments

délivrés par la pharmacie ne

sont pas toujours clairement identifiés avec date de

péremption et N°de lot

Administration

Administration

stricto sensu

Le résident (lorsqu'il est capable de comprendre) est

rarement informé de son traitement lors de

l'administration des

médicaments

Traçabilité

La cause de non administration

est rarement enregistrée

Traçabilité

Le prescripteur est rarement

informé de la non administration des

médicaments

Traçabilité

Tous les incidents ayant lieu

lors de l'administration sont

rarement notés dans le dossier patient

Gestion des dotations

La vérification des armoires à

pharmacie n'est pas traçée



sur 146

ANNEXE X.3.

Décomposition fonctionnelle du système

Arbre fonctionnel : 1er niveau


médicamenteux


Administrer



Enregistrer l’administration (ou non


Administrer au patient, un médicament per os,

préparé en DDN par la PUI

Performances

P1 : Administrer le bon

médicament, au bon patient,

au bon moment, à la bonne

dose, selon la bonne voie

d’administration

P2 : Lutter contre

l’iatrogénèse

médicamenteuse

P3 : Amélioration de l’état

de santé du patient

Contraintes

C1 : DDN conforme à une

prescription en bon et due

forme

C2 : Polymédication du

patient

C3 : Etat de dépendance du

patient

C4 : Réglementation,

Bonnes Pratiques et

Recommandations

C5 : Ressources en

professionnels qualifiés

C6 : Règles de déontologie

C7 : Antinomie entre le

projet de vie du résident et

sa PECM

P1, P2

P1, P2, P3

P1, P2

C1, C2, C4, C5, C6

C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7

C1, C2, C4, C5, C6



sur 146

Arbre fonctionnel : 2ème niveau


médicamenteux


S’assurer des conditions

d’administration

Contrôler les médicaments

du pilulier

Vérifier les concordances

Patient/Prescription/Pilulier

Administrer



Contrôler la prise des médicaments

Distribuer et/ou administrer les


Préparer extemporanément

les médicaments à administrer

Enregistrer

l’administration (ou non-


Valider l’exécution de

l’administration

Traçer l’administration

Transmettre les conditions

d’administration

C4, C5, C6

C1, C2, C4, C5, C6

C1, C2, C4, C5, C6

P1, P2

P1, P2

C1, C2, C4, C5, C6

P1, P2

P1, P2

P1, P2, P3

C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7

P1, P2

C1, C2, C4, C5, C6

P1, P2

P1, P2, P3

P1, P2, P3

C1, C2, C4, C5, C6

C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7

C2, C3, C4, C5, C6, C7

P1, P2

P1, P2

P1, P2

C1, C2, C4, C5, C6

C1, C2, C4, C5, C6

C4, C5, C6



sur 146

Arbre fonctionnel : 3ème

niveau




du pilulier

S’assurer des conditions

d’administration

Contrôler la prise des

médicaments

Distribuer les médicaments

au patient

Préparer extemporanément

les médicaments à administrer

Valider l’exécution de

l’administration

Traçer l’administration

Transmettre les conditions de

l’administration

Vérifier l’identité du patient

Valider l’identification du pilulier (étiquette + photo) attribué au patient

Confirmer la concordance entre le traitement préparé et la prescription

Contrôler l’identification du médicament (nom de spécialité, DCI)

Contrôler le dosage et la péremption du médicament

Vérifier l’aspect du médicament

Evaluer l’état du patient, son autonomie et ses capacités à déglutir

S’assurer de la disponibilité et l’état du matériel nécessaire à l’administration

Vérifier la compatibilité de la forme galénique du médicament avec l’état du patient

Regrouper, vérifier l’état et désinfecter le matériel nécessaire à la préparation

Reconstituer les médicaments à administrer selon les BP et recommandations

Remettre en état (désinfecter) le matériel utilisé pour la préparation

Mettre le patient en bonnes conditions physique et d’hygiène

Faire prendre les médicaments au patient

Informer le patient, répondre à ses questions et recueillir son consentement

Vérifier l’absorption des médicaments par le patient

Eliminer les déchets des médicaments (blister, gobelet,…)

Surveiller les réactions cliniques du patient pendant et après la prise

Valider la prise de chaque médicament prescrit sur un support

Identifier (nom, fonction) le soignant qui a réalisé l’administration

Approuver (signature du soignant) l’exécution de la prescription médicamenteuse

Noter sur le dossier du patient les conditions de l’administration

Enregistrer l’administration des médicaments prescrits, dans le dossier du patient

Archiver dans le dossier patient, la prescription médicamenteuse administrée

Signaler tous les événements relatifs à l’administration (dossier patient, FUSEI)

Informer le prescripteur, le pharmacien et l’équipe soignante des événements

Sauvegarder et archiver les transmissions dans le dossier du patient

P1, P2

P1, P2

P1, P2

C1, C2, C4, C5, C6

C1, C2, C4, C5, C6

C4, C5, C6

P1, P2

P1, P2, P3

P1, P2, P3

C1, C2, C4, C5, C6

C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7

C2, C3, C4, C5, C6, C7

P1, P2

P1, P2

P1, P2

C1, C4, C5, C6

C1, C4, C5, C6

C4, C5, C6



sur 146

ANNEXE X.4.

Cartographie des situations dangereuses

Gestion des Risques d'administration des médicaments per os en EHPAD,


Contrôler le traitement médicamenteux à administrer au patient (C)

Administrer les médicaments dispensés dans le pilulier du patient (A)

Enregistrer l'administration (ou non-administration) des médicaments (E)

56 23 34


Patient/ Prescription/

Pilulier


du pilulier

S'assurer des conditions

d'administration

Préparer extemporanément les médicaments à

administrer

Distribuer et/ou

administrer les


Contrôler la prise des

médicaments

Valider l'administration

Traçer l'administration

Transmettre les conditions

d'administration

DANGERS GENERIQUES

Dangers Spécifiques

Evénements ou éléments dangereux

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Politique National Régional

Pas de système de management réglementaire pour les EHPAD

10 10 10

Insécurité Matériel Vol ou acte de malveillance sur le matériel de stockage des médicaments

1 10

Environnement Social Mouvement social dans l'établissement

2 2 2

Naturel Canicule, inondation, gel

2 1 2 2

Image Presse et médias

Médiatisation négative d'un EIMG 2

Management Organisation Pas de dispositif structuré, de prise en charge des dysfonctionnements

1



sur 146

et vigilances sanitaires pharmaceutiques

Pas de politique du médicament dans l'établissement

2

Pas de formation relative à la sécurisation de la PECM , au plan de formation pluriannuel

10 10 10

Ressources humaines

Absence de personnel soignant qualifié

1 1 10

Compétences professionnelles insuffisantes

1 1 10

Management de proximité


1

Programmatique Plannification Défaut de programmation de l'administration des médicaments

1 1 10

Technique Médicament Produit non identifiable

1 1 1

Effet(s) indésirable(s) du(des) médicament(s)

2

Toxicité du produit médicamenteux

10 10

Forme galénique non adaptée

1

Matériel Inaccessibilité du chariot des piluliers dans le service, au moment de l'administration

10 1

Dispositif de broyage des comprimés, inadapté ou inexistant

1

Pas de récipient adapté à l'administration des médicaments

1 10

Communication Support Défaut de documents d'aide à la préparation et à l'administration des médicaments

1 10



sur 146

Pas de dispositif d'identification fiable du patient

1 1 1

Défaut d'identification fiable du pilulier nominatif

1 1

Pas de procédure d'administration des médicaments

1 1 1

Pas de support pour enregistrer l'administration des médicaments

1

Changement et/ou arrêt de traitement non signalé au personnel paramédical

1 1 10

Ethique Déontologie Omission de signalement d'une erreur d'administration

1

Ordre professionnel

Ne pas respecter son décres de compétences professionnelles

1

Juridique Responsabilité civile et/ou pénale

Délégation illégale de pratiques de soins relatifs à la PECM, à du personnel non qualifié et/ou non compétent

1

1

Réglementation Tout manquement aux décrets, lois, circulaires

1 1 1

Infrastructures Locaux Environnement non propice à l'administration des médicaments

2 2 2 2

Zone de stockage du chariot des piluliers, inadaptée ou non sécurisée

10

Système d'information

Logiciel Logiciel inadapté à l'administration des médicaments

1

Données Défaut ou inaccessibilité des prescriptions

1 1



sur 146

médicamenteuses

Opérationnel Production Absence du chariot de distribution des médicaments dans le service, au moment de l'administration

10 10 1

Facteur humain Individu : Patient

Patient non compliant à sa PECM et/ou refus de soins

2 2 2 1

Patient non communicant

10 10 10

Perte d'autonomie d'un patient, mal ou non diagnostiquée par les soignants

10 10

1 10

Troubles de la déglutition du patient

1 10 1


2 1 10

Automédication du patient

2 2 1 10

Individu : Professionnel de santé

Défaut de vigilance du soignant

1 2 2 1 10 1 2 2 10

Omission d'administration des médicaments au patient

1 10

Non respect de l'horaire d'administration

1

Absence de signalement d'une non-administration de médicament

1

Conditions d'exercice altérées par épuisement professionnel

10 10 10


Défaut d'hygiène et de sécurité physique pour le patient et le soignant

1

Non respect des règles d'hygiène et de sécurité du matériel servant à l'administration

1



sur 146

Surveillance Pas de surveillance du patient, pendant et après l'administration de ses médicaments

1 1

sur 146

ANNEXE X.5.

Support APR Scénarios

Le tableau de l’APR Scénarios a été scindé en trois parties :

1 . APR Scénarios de la phase C = Contrôler le traitement médicamenteux à

administrer au patient

Pages 87 à 92

2 . APR Scénarios de la phase A = Administrer les médicaments dispensés dans le pilulier

du patient

Pages 93 à 105

3 . APR Scénarios de la phase E = Enregistrer l’administration (ou non administration)

des médicaments

Pages 106 à 109

sur 146

1 . APR Scénarios de la phase C

N Dangers

génériques

Fct ou Ph ou S/s


Causes contact Evénement

redouté Causes amorce

Traitements déjà existants dont

moyens de détection ou d'alerte

Conséquences G i

V i

C i

Actions de réduction des

risques et Identification de

l’autorité de décision de leur

application

E G r

V r

C r

Gestion du risque résiduel

F5 I5 INS C Il manque des médicaments prescrits, dans le pilulier préparé par la PUI

Chariot des piluliers non sécurisé dans le service

Retard d'administration du traitement prescrit

Vol de médicament dans le pilulier

1. Consignes obligatoires de fermeture sécurisée du chariot des piluliers 2. Commander en urgence les médicaments manquant, à la PUI du lundi au vendredi de 8h à 18h 3. En dehors des heures d'ouverture de la PUI prendre le traitement J+1 dans l'armoire hebdomadaire de piluliers

Modification de la prise en charge médicamenteuse du patient (retard, ajustement)

2 1 1

I7 ENV C Conditions climatiques entravant la conservation des médicaments

Canicule Médicament altéré par la chaleur

Chariot des piluliers stocké dans un local non climatisé

Procédure sur les mesures à prendre pour le stockage des produits pharmaceutiques en période de forte chaleur


2 2 1

D12 L12

MAN C Absence de personnel soignant qualifié pour effectuer les contrôles préalables à l'administration

Vérification de la concordance pilulier/prescription à effectuer

Le traitement médicamenteux prescrit, n'est pas contrôlé avant l'administration

Pas d'IDE disponible pour vérifier le traitement médicamenteux à administrer

Réglementation du CSP relative aux personnes habilitées à administrer les médicaments

Altération de l'image de l'établissement

3 5 3

A3 A3. Exiger que l'administration des médicaments préparés en DDN par la PUI, soit contrôlée et validée par une IDE

2 3 2 2

P2 P2. Audit de bonnes pratiques d'administration des médicaments per os préparés en DDN

sur 146

D13 L13

MAN C Le personnel soignant n'a pas les compétences professionnells pour effectuer les contrôles préalables à l'administration

Vérification de la compatibilité de la forme galénique avec l'état du patient

Le patient ne pourra pas absorber la forme galénique prescrite

Le soignant ne connait pas les propriétés galéniques du médicament prescrit

Livret du médicament Modification de la prise en charge médicamenteuse du patient (retard, ajustement)

2 4 2

A3 A4 A5 A6 A3. Exiger que l'administration des médicaments préparés en DDN par la PUI, soit contrôlée et validée par une IDE A4. Respecter les normes professionnelles régissant les soins paramédicaux des IDE et des AS selon leurs décrets de compétences A5. Formaliser les actions de formation sur les bonnes pratiques d'administration des médicaments, dispensée par le pharmacien à tout le personnel soignant A6. Evaluer systématiquement les compétences du soignant lors de l'embauche et de l'évaluation annuelle

2 2 2 1

D15 L15

PROG C Le temps pour effectuer les contrôles préalables à l'administration, n'a pas été pris en compte sur le planning

Manque de temps pour contrôler les piluliers avant l'administration

Administration d'un traitement non contrôlé

Défaillance dans la planification des activités de soins

Procédure du circuit du médicament

Perte de chance thérapeutique pour le patient

3 5 3

A7 A7. Formaliser, valider et faire appliquer la procédure décrivant toutes les étapes du processus d'administration des médicaments, en intégrant les moyens matériels et humains nécessaires

2 3 3 2


sur 146

F16 H16

TECH C Date de péremption ne figure pas sur le produit délivré par la PUI

Vérification de la date de péremption du produit

Administration d'un médicament périmé

Médicament délivré par la PUI en vrac, sans conditionnement unitaire précisant la date de péremption du produit

1.Vérifications périodiques des dates de péremption de tous les médicaments en stock à la PUI2.Double vérification pharmaceutique des médicaments dans les piluliers3.80 % des comprimés livrés en vrac sont reconditionnés unitairement par la PUI

Diminution de l'efficacité initiale du médicament

2 3 2

A8 A9 A8. Prioriser les conditionnements unitaires pour chaque produit mis en concurrence lors des appels d'offres des marchés publics A9. Améliorer le dispositif de reconditionnement unitaire des spécialités livrées en vrac par les laboratoires pharmaceutiques, mis en place dans la PUI.

3 2 2 1

D24 F24

COM C Difficulté à identifier le patient

Défaut d'identification du patient


Patients homonymes dans la même chambre

1.Nom du patient sur porte de chambre 2.Photo d'identité sur 90% des piluliers nominatifs 3. Dans la mesure du possible, les patients homonymes ne sont pas mis dans la même chambre


2 4 2

A15 A16 A15. Equiper chaque patient recevant un traitement médicamenteux, d'un bracelet d'identification nominative A16. Etablir une liste actualisée des patients homonymes dans l'établissement et la diffuser dans chaque service

3 2 2 1

E25 F25

COM C Pilulier nominatif non identifiable

Pas de photo d'identité du patient sur l'étiquette de son pilulier

Le traitement médicamenteux ne peut pas être administré au patient

Deux piluliers différents au même nom et prénom livrés dans le chariot

1. Double contrôle pharmaceutique des piluliers préparés 2. Classeur des ordonnances nominatives 3. Contacter la PUI du lundi au vendredi de 8h à 18h


2 2 1

sur 146

D26 L26

COM C La phase des contrôles préalables à l'administration n'est pas formalisée dans une procédure


Les contrôles préalables à l'administration ne sont pas effectués selon les bonnes pratiques

Le personnel intérimaire ne connait pas le circuit du médicament dans l'établissement

1.Article 8 de l' Arrêté du 31 mars 1999 relatif à l'administration des médicaments 2. Procédure du circuit du médicament


3 4 3

A7 A17 A7. Formaliser, valider et faire appliquer la procédure décrivant toutes les étapes du processus d'administration des médicaments en intégrant les moyens matériels et humains nécessaires A17. Mettre en place un tutorat systématique des nouveaux personnels (intérimaire et contractuel) par des soignants en poste

2 3 3 2

P5 P5. Quick audit sur les contrôles à effectuer par les soignants, avant, pendant et après l'administration

F 28 COM C Le traitement préparé dans le pilulier n'est pas conforme à la dernière prescription du médecin

Vérification du traitement à administrer


Changement de thérapeutique non transmis à la PUI

1.Contacter la pharmacie du lundi au vendredi de 8h à 18h pour procéder au changement de traitement dans le pilulier 2.Procédure d'approvisionnement de médicaments lors d'un changement de traitement en dehors des heures d'ouverture de la pharmacie

Insatisfaction du patient et/ou de ses proches

1 3 1

F31 K31

JUR C Déléguer la phase de contrôles préalables à l'administration aux aides soignantes

Contrôles des traitements à administrer confiés à une AS

Administration d'une forme galénique inadéquate avec l'état de santé du patient

AS non habilité à contrôler les médicaments

1. Code de l'action sociale et des familles 2. Décret de compétences des soignants

Procédure judiciaire

4 5 3

A23 A4 A23. Rappeler le caractère indispensable et obligatoire de la supervision des IDE sur l'administration des médicaments faite par les AS A4. Respecter les normes professionnelles régissant les soins paramédicaux des

2 4 2 2


sur 146

IDE et AS selon leurs décrets de compétences

D32 L32

JUR C Ne pas effectuer les contrôles obligatoires avant l'administration

Absence de vérification du traitement à administrer par le soignant

Administration d'un traitement inaproprié à la pathologie du patient

Erreur de préparation du traitement à administrer dans le pilulier, non détectée par le soignant

Article 8 de l' Arrêté du 31 mars 1999 relatif à l'administration des médicaments


4 5 3


3 4 2 2


F36 SI C Les ordonnances papier ne sont pas mises à jour avant l'administration

Vérification de la concordance pilulier/prescription


La dernière prescription n'a pas été archivée dans le classeur des ordonnances

rien Modification de la prise en charge médicamenteuse du patient (retard, ajustement)

2 3 2

A22 A22. Formaliser la procédure d'impression papier des prescriptions en précisant son archivage en temps réel, dans le classeur des ordonnances (cadre supérieur de santé et RAQ)

1 2 2 1

K41 FH C Trouble de la déglutition mal évalué par le soignant

Préparation des médicaments à administrer

Forme galénique du médicament préparé inadaptée à l'état du patient

Mauvaise préparation extemporanée du médicament


2 4 2

A25 A25. Evaluer régulièrement les capacités à déglutir de chaque patient et transmettre les informations dans le dossier patient

2 2 3 2

P4 P4. Suivi des capacités de déglutition des patients

sur 146

D44 K44

FH C Le soignant ne vérifie pas l'identité du patient avant l'administration

Absence de vérification de l'identité du patient

Le traitement médicamenteux n'est pas préparé pour le bon patient

Négligence du soignant


Pronostic vital du patient mis en danger

4 4 3

A28 A3 A28. Organiser des réunions dans chaque service pour rappeler les bonnes pratiques d'administration des médicaments) A3. Exiger que l'administration des médicaments préparés en DDN par la PUI, soit contrôlée et validée par une IDE

1 4 2 2


D44 K44

FH C Le soignant ne vérifie pas les médicaments qu'il doit administrer au patient

Pas de contrôle du pilulier avant administration

Iatrogénèse médicamenteuse

Erreur de dosage dans le pilulier préparé



4 5 3

A28 A3 A28. Organiser des réunions dans chaque service pour rappeler les bonnes pratiques d'administration des médicaments A3. Exiger que l'administration des médicaments préparés en DDN par la PUI, soit contrôlée et validée par une IDE

1 4 2 2


sur 146

2 . APR Scénarios de la phase A

N Dangers

génériques

Fct ou Ph ou S/s




Traitements déjà existants dont moyens de détection

ou d'alerte Conséquences

G i

V i

C i




application

E G r

V r

C r


N14 T14 MAN A Pas d'encadrement des aides-soignants par les infirmiers, pendant l'administration des médicaments

Administration des médicaments confiée à une AS seule

Erreur d'administration du bon médicament au bon patient

Pas d'IDE pour vérifier le traitement médicamenteux administré par l'AS

rien Interdiction d'exercer la profession de soignant (IDE,AS)

4 4 3

A3 A4 A3. Exiger que l'administration des médicaments préparés en DDN par la PUI, soit contrôlée et validée par une IDE A4. Respecter les normes professionnelles régissant les soins paramédicaux des IDE et AS selon leurs décrets de compétences

2 4 2 2


M15 U15 PROG A L'administration des médicaments n'a pas été programmée sur le planning des soignants

Administration des médicament non planifiée


Pas de soignants disponibles pour administrer les médicaments


2 1 1

R16 TECH A Administration d'un produit non identifiable

Médicament non identifiable dans le pilulier

Administration d'un médicament non prescrit pour le patient

Délivrance d'un demi comprimé non identifiable en vrac dans le pilulier

80 % des comprimés fractionnés sont reconditionnés unitairement par la PUI


4 3 3

A8 A9 A8. Prioriser les conditionnements unitaires pour chaque produit mis en concurrence lors des appels d'offres des marchés publics A9. Améliorer le dispositif de reconditionnement unitaire des spécialités livrées en vrac par les laboratoires pharmaceutiques,

3 4 2 2

P3 P3. Quick audit de conformité des piluliers préparés par la PUI

sur 146

mis en place dans la PUI.

R19 TECH A Forme galénique du médicament ne pouvant être administrée au patient

Patient ne pouvant déglutir

Ulcération médicamenteux de l'estomac

Ouverture d'une gélule contenant un produit toxique

Recommandations de déconditionnement des formes galéniques, renseignées dans le Livret du médicament

Aggravation de la pathologie existante et/ou survenue d'une pathologie nouvelle

4 5 3

A10 A5 A10. Revoir un prescripteur pour toutes les prescriptions incompatibles avec l'état du patient A5. Formaliser les actions de formation sur les bonnes pratiques d'administration des médicaments, dispensée par le pharmacien à tout le personnel soignant

1 4 2 2


R20 TECH A Le soignant n'a pas accès aux piluliers pour administrer les médicaments aux patients

Chariot des piluliers, fermé à clef


Perte des clefs pour ouvrir le chariot des piluliers

1. Procédure de gestion des clefs des armoires à médicaments 2. Prendre le traitement J+1 dans l'armoire hebdomadaire des piluliers journaliers préparés par la PUI


2 1 1

sur 146

N21 TECH A Pas de dispositif pour écraser les comprimés


Le soignant ne peut pas faire prendre les médicaments au patient

Forme galénique inadaptée à l'état du patient

autres moyens de broyage des comprimés (utilisation de verre et coupelle)


2 4 2

A10 A11 A10. Revoir un prescripteur pour toutes les prescriptions incompatibles avec l'état du patient A11. Equiper les services de dispositifs de broyage monopatient et protocoliser leur désinfection après chaque utilisation

3 2 2 1

M22 N22 TECH A Pas de verre pour reconstituer un médicament en solution

Préparation des médicaments à administrer

Le médicament ne peut pas être administré au patient

Comprimé effervescent à préparer

1.Depannage de récipient dans un autre service2. Commande avec livraison immédiate de récipients aux services économiques de l'établissement


2 3 2

A12 A5 A12. Etablir une check-list du matériel nécessaire pour l'administration des médicaments et l'intégrer dans la procédure d'administration A5. Formaliser les actions de formation sur les bonnes pratiques d'administration des médicaments, dispensée par le pharmacien à tout le personnel soignant

1 2 2 1

sur 146

N23 COM A Le soignant ne dispose pas des conditions autorisées pour la reconstitution des médicaments

Pas de Livret du Médicament dans le service

Modification des propriétés physico-chimiques du médicament

Mauvaise reconstitutiond'un médicament dénaturé de sa forme galénique

Recommandations de déconditionnement des formes galéniques, renseignées dans le Livret du médicament

Diminution de l'efficacité initiale du médicament

2 4 2

A13 A5 A14 A13.Paramétrer le logiciel de prescriptions pour que les modalités de reconstitution de la forme galénique soient indiquées pour chaque médicament A5. Formaliser les actions de formation sur les bonnes pratiques d'administration des médicaments, dispensée par le pharmacien à tout le personnel soignant A14. Equiper chaque chariot des piluliers du document regroupant les recommandations de déconditionnement des formes galéniques des médicaments

3 2 2 1

Q24 R24 COM A Identité du patient n'est pas vérifiée avant l'administration


Le traitement médicamenteux n'est pas administré au bon patient

Le soignant contractuel ne connait pas les patients du service

1.Nom du patient sur porte de chambre 2.Photo d'identité sur 90% des piluliers nominatifs


4 3 3

A15 A17 A15. Equiper chaque patient recevant un traitement médicamenteux, d'un bracelet d'identification nominative A17. Mettre en place un tutorat systématique des nouveaux personnels (intérimaire et contractuel) par des soignants en poste

3 4 2 2


sur 146

R25 COM A Erreur d'administration d'un traitement préparé dans un pilulier mal identifié

Piluliers de patients étiquetés sans photo ni date de naissance

Le traitement médicamenteux n'est pas administré au bon patient

Patients homonymes dans la même chambre

1. Pilulier identifié avec nom, prénom, service d'hébergement 2. Classeur des ordonnances 3.Photo d'identité sur 90% des piluliers 4. Dans la mesure du possible, les patients homonymes ne sont pas mis dans la même chambre

Séquelles irréversibles et/ou invalidité permanente pour le patient

5 2 3

A18 A16 A18. Sécuriser l'identification des piluliers en rajoutant sur l'étiquette la date de naissance du patient A16. Etablir une liste actualisée des patients homonymes dans l'établissement et la diffuser dans chaque service

1 5 1 2


R 28 COM A Administration d'un traitement stoppé par le prescripteur sans avertir la PUI

Absence de transmission de la prescription d'arrêt de traitement

Administration d'un traitement inaproprié à la pathologie du patient

Le soignant administre l'ancien traitement laissé dans le pilulier

rien Perte de chance thérapeutique pour le patient

3 3 2

A21 A22 A21. Mettre en place un dispositif d’alerte pour signaler en temps réel les changements thérapeutiques A22. Formaliser la procédure d'impression papier des prescriptions en précisant son archivage en temps réel, dans le classeur des ordonnances (cadre supérieur de santé et RAQ)

3 3 2 2

P7 P7. Suivi de la gestion des prescriptions médicamenteuses manuscrites

sur 146

N30 T30 ETH A Administrer les médicaments sans en avoir les compétences

Manque de formation du soignant ignoré de l'encadrement

Défaut de bonnes pratiques professionnelles dans l'exécution de la prescription

Erreur dans la préparation extemporanée des médicaments à administrer

Décrets de compétences des soignants

Interdiction d'exercer la profession de soignant (IDE,AS)

4 4 3

A4 A4. Respecter les normes professionnelles régissant les soins paramédicaux des IDE et AS selon leurs décrets de compétences

3 4 2 2


N31 JUR A Déléguer la préparation des médicaments à administrer aux aides-soignants

Préparation extemporanée des médicaments

Administration d'un médicament altéré par un défaut de reconstitution

AS non habilité préparer les médicaments

1. Code de l'action sociale et des familles 2. Décret de compétences des soignants


4 5 3

A23 A4 A23. Rappeler le caractère indispensable et obligatoire de la supervision des IDE sur l'administration des médicaments faite par les AS A4. Respecter les normes professionnelles régissant les soins paramédicaux des IDE et AS selon leurs décrets de compétences

2 4 2 2


R 36 SI A La prescription médicale ne correspond pas au traitement préparé dans le pilulier

Changement thérapeutique non transmis à la PUI pour la préparation du pilulier

Administration inapropriée à la pathologie du patient

Le soignant administre le traitement préparé sans vérifier la concordance avec la prescription

rien Aggravation de la pathologie existante et/ou survenue d'une pathologie nouvelle 4 3 3

A21 A21. Mettre en place un dispositif d’alerte pour signaler en temps réel les changements thérapeutiques

3 4 2 2

P7 P7. Suivi de la gestion des prescriptions médicamenteuses manuscrites

sur 146

R 37 OPE A Pas de chariot des piluliers dans le service, pour administrer les traitements prescrits

Exécution de la prescription médicamenteuse


Retard de livraison du chariot des piluliers

Procédure du circuit du médicament


2 2 1

P38 T38 FH A Patient refusant de prendre ses médicaments prescrits

Refus de soins du patient

Mauvaise observance du traitement médicamenteux prescrit

Le soignant n'administre pas le traitement au patient

1.Intervention du médecin prescripteur 2.Consultation psychologique pour le patient


2 2 1

S40 T40 FH A Traitement médicamenteux distribué à un patient en perte d'autonomie ignorée du soignant

Distribution des médicaments à un patient se prenant en charge

Mauvaise observance du traitement médicamenteux prescrit

Le patient ne prend pas ses médicaments

Evaluation de l'autonomie du patient au cours des visites médicales

Agravation de la pathologie existante et/ou survenue d'une pathologie nouvelle

0 2 3

A3 A24 A3. Exiger que l'administration des médicaments préparés en DDN par la PUI, soit contrôlée et validée par une IDE A24. Communiquer l'évaluation de l'autonomie du patient lors des transmissions soignant et la noter dans le dossier du patient

2 4 1 2

P9 P9. Suivi des patients autonomes qui gèrent leur traitement médicamenteux

R41 T41 FH A Trouble de la déglution empêchant l'administration d'un médicament


Le patient n'avale pas le comprimé administré

Comprimé non écrasable administré au patient


3 3 2

A10. Revoir un prescripteur pour toutes les prescriptions incompatibles avec l'état du patient

1 3 2 2


sur 146

Q42 R42 FH A Patient absent du service lors de la distribution des médicaments

Traitement médicamenteux à administrer

Le patient ne reçoit pas son traitement médicamenteux

Pas de patient dans le service au moment de l'administration

Appels dans les autres services pour trouver le patient


2 3 2

A26 A26. Protocoliser l'administration des médicaments en cas d'absence du patient dans le service

1 2 2 1

T43 FH A Automédication du patient, ignorée des soignants

Prise de médicaments non prescrits, apportés par la famille du patient

Interraction médicamenteuse avec le traitement instauré dans son projet thérapeutique

Evénement indésirable grave constaté par le soignant

Consignes d'interdiction d'automédication, transmises au patient et à ses proches lors de l'admission


4 3 3

A27 A27. Sensibilisation sur la prise en charge médicamenteuse du patient en EHPAD, à tous les usagers (Réalisation par le RAQ et diffusion via Livret d'accueil + dans toutes les chambres+ proches des résidents)

2 4 2 2

P10 P10. Suivi de l'information donnée sur la prise en charge médicamenteuse en EHPAD

sur 146

N44 FH A Le soignant ne vérifie pas les conditions de reconstitution des médicaments

Excès de confiance en soi du soignant

Mesusage du médicament

Erreur de reconstitution d'un médicament à administrer

Recommandations renseignées dans le Livret du Médicament


3 5 3

A28 A13 A5 A28. Organiser des réunions dans chaque service pour rappeler les bonnes pratiques d'administration des médicaments A13.Paramétrer le logiciel de prescriptions pour que les modalités de reconstitution de la forme galénique soient indiquées pour chaque médicament A5. Formaliser les actions de formation sur les Bonnes Pratiques d'administration des médicaments, dispensée par le pharmacien à tout le personnel soignant

1 3 3 2


R44 T44 FH A Le soignant n'attend pas l'aborption du médicament par le patient

Le patient stocke les médicaments distribués par le soignant

Suicide médicamenteux du patient

Le patient dépressif ingére tous les médicaments stockés en une prise


Décès du patient

5 2 3

A28 A28. Organiser des réunions dans chaque service pour rappeler les bonnes pratiques d'administration des médicaments

1 5 1 2


R44 T44 FH A Le soignant laisse les médicaments du patient sur la table de chevet de sa chambre

Patient absent de sa chambre

Le traitement médicamenteux n'est pas administré par le bon patient

Un autre patient déambulant vient absorber le traitement laissé sur le chevet

Consignesd'administration sécurisée des médicaments, données au personnel soignant


4 3 3


1 4 2 2


sur 146

R 45 FH A Le soignant oubli d'administrer le traitement au patient

Oubli d'administration

Le patient ne reçoit pas son traitement médicamenteux


Contrôle des piluliers vides par le soignant après chaque administration


4 3 3


1 4 2 2


R46 FH A Le soignant ne respecte pas les horaires d'administration prescrits

Patient endormi au moment de l'administration du matin

Diminution de la biodisponibilité du médicament

Le soignant fait prendre la prise du matin à l'heure du midi


3 3 2


1 2 2 1

R49 T49 CLIN A Le patient n'est pas mis en position de sécurité pour prendre ses médicaments

Médicament en solution à administrer

Le patient fait une fausse route en avalant ses médicaments

Administration d'une solution à un patient allongé

"Le bon sens" ! Décès du patient

5 2 3

A5 A28 A5. Formaliser les actions de formation sur les Bonnes Pratiques d'administration des médicaments, dispensée par le pharmacien à tout le personnel soignant A28. Organiser des réunions dans chaque service pour rappeler les bonnes pratiques d'administration des médicaments

1 5 1 2


N50 CLIN A Pas de désinfection du dispositif de broyage des comprimés entre deux patients

1 seul dispositif de broyage pour écraser les médicaments

Interractions médicamenteuses entre différentes molécules

Même dispositif de broyage utilisé pour des traitements de patients différents

rien Aggravation de la pathologie existante et/ou survenue d'une pathologie nouvelle

4 5 3

A5 A28 A11 A5. Formaliser les actions de formation sur les Bonnes Pratiques d'administration des médicaments, dispensée par le pharmacien à tout le personnel

3 4 2 2


sur 146

soignant A28. Organiser des réunions dans chaque service pour rappeler les bonnes pratiques d'administration des médicaments A11. Equiper les services de dispositifs de broyage monopatient et protocoliser leur désinfection après chaque utilisation

S51 T51 CLIN A Le soignant ne vérifie pas les effets indésirables du médicament administré

Effets indésirables du médicament nécessitant un suivi thérapeutique

Accident allergique

Surveillance inadaptée du soignant après l'administration

rien Pronostic vital du patient mis en danger

4 4 3

A5 A28 A5. Formaliser les actions de formation sur les Bonnes Pratiques d'administration des médicaments, dispensée par le pharmacien à tout le personnel soignant A28. Organiser des réunions dans chaque service pour rappeler les bonnes pratiques d'administration des médicaments

1 4 2 2


M12 U12 MAN A Absence de personnel soignant qualifié pour administrer les médicaments

Absentéisme massif des soignants

Le patient ne reçoit pas son traitement à l'heure prescrite sur l'ordonnance

1 seul soignant pour assurer tous les soins des patients du service

Plan de gestion de crise Modification de la prise en charge médicamenteuse du patient (retard, ajustement)

2 2 1

sur 146

M13 U13 MAN A Le personnel soignant recruté, n'a pas les compétences professionnelles pour assurer l'administration des médicaments

Le soignant fait avaler au patient un comprimé prescrit en sublingual

Mesusage du médicament

Le soignant ne connait pas les propriétés galéniques du médicament prescrit

1. Livret du médicament 2. RCP des médicaments consultables dans le VIDAL (disponible dans chaque service)


3 4 3

A3 A4 A5 A6 A3. Exiger que l'administration des médicaments préparés en DDN par la PUI, soit contrôlée et validée par une IDE A4. Respecter les normes professionnelles régissant les soins paramédicaux des IDE et des AS selon leurs décrets de compétences A5. Formaliser les actions de formation sur les Bonnes Pratiques d'administration des médicaments, dispensée par le pharmacien à tout le personnel soignant A6. Evaluer systématiquement les compétences du soignant lors de l'embauche et de l'évaluation annuelle

2 3 2 2


M13 U13 MAN A Le personnel soignant n'a pas les compétences pour surveiller les réactions cliniques du patient pendant la prise du médicament

Surveillance inadaptée du patient pendant administration

Oedéme de Quinke

Le soignant administre un médicament en détresse respiratoire

Transfert du patient dans un établissement de santé

3 2 2

A3 A6 A3. Exiger que l'administration des médicaments soit contrôlée et validée par une IDE A6. Evaluer systématiquement les compétences du soignant lors de l'embauche et de l'évaluation annuelle

2 3 1 1

sur 146

M15 U15 PROG A Temps d'administration sous estimé sur le planning des soignants

Polymédication des patients non prise en compte dans la charge de travail


Surcharge de travail des soignants


2 4 2


2 2 2 1

M26 U26 COM A L'administration des médicaments n'est pas formalisée dans une procédure


L'Administration n'est pas conforme aux bonnes pratiques

Le personnel intérimaire ne connait pas le circuit du médicament dans l'établissement

1.Article 8 de l' Arrêté du 31 mars 1999 relatif à l'administration des médicaments2. Procédure du circuit du médicament


3 4 3

A7 A17 A7. Formaliser, valider et faire appliquer la procédure décrivant toutes les étapes du processus d'administration des médicaments en intégrant les moyens matériels et humains nécessaires A17. Mettre en place un tutorat systématique des nouveaux personnels (intérimaire et contractuel) par des soignants en poste

3 3 3 2


M32 U32 JUR A Ne pas respecter la réglementation relative à l'administration des médicaments

violation des régles

Erreur d'administration d'un médicament

Erreur de préparation du traitement à administrer



4 5 3

A7 A7. Formaliser, valider et faire appliquer la procédure décrivant toutes les étapes du processus d'administration des médicaments, en intégrant les moyens matériels et humains

3 4 2 2


sur 146

nécessaires

3 . APR Scénarios de la phase E

N Dangers

génériques

Fct ou Ph ou S/s




Traitements déjà existants dont moyens

de détection ou d'alerte

Conséquences G i

V i

C i




application

E G r

V r

C r


AB9 AC9 MAN E Le soignant ne dispose pas de moyen pour déclarer un événement indésirable médicamenteux

Pas de support pour déclarer un événement indésirable médicamenteux

Iatrogénèse médicamenteuse non prise en charge

Evénement indésirable médicamenteux avéré

Procédure de signalement d'un événement indésirable


3 3 2

A1 A2 A1. Mettre en place la gestion du stock des fiches de signalement des événements indésirables dans tous les services A2. Renforcer l'information à tout le personnel soignant de l'obligation de déclarer un EIM (action de formation, diffusion d'affiche d'information,…) (par le RAQ)

2 3 2 2

P1 P1. Assurer le suivi de la gestion de stock des fiches de signalement des événements indésirables

sur 146

Z16 TECH E L'administration du médicament non identifiable n'est pas enregistré dans le dossier médical du patient

Pas d'enregistrement de l'administration

Changement thérapeutique inaproprié

Mauvaise observance du traitement pour le renouvellement de la prescription


3 3 2

A8 A9 A8. Prioriser les conditionnements unitaires pour chaque produit mis en concurrence lors des appels d'offres de marchés publics A9. Améliorer le dispositif de reconditionnement unitaire des spécialités livrées en vrac par les laboratoires pharmaceutiques, mis en place dans la PUI.

3 3 2 2


Z24 AA24 COM E Traçabilité des traitements administrés, erronée


Dossier médical du patient non-conforme à sa prise en charge thérapeutique

Enregistrement d'une administration sur un mauvais dossier patient

rien Plainte du patient et/ou de ses proches

2 1 1

V27 AA27 COM E Pas de support pour enregistrer les administrations médicamenteuses

Défaut d' enregistrement des médicaments administrés

L'administration des médicaments n'est pas enregistrée dans le dossier médical du patient

Pas de fonctionalité d'enregistrement sur le logiciel de prescription

Plainte du patient et/ou de ses proches

2 5 3

A19 A20 A19. Paramétrer le logiciel de prescription à l'enregistrement des administrations de médicaments en DDN et en donner l'accès à tous les soignants chargés de l’administration A20. Organiser la traçabilité des enregistrements de chaque administration (et/ou non-administration) de médicaments

3 2 3 2

P6 P6 . Quick audit sur les enregistrements des administrations médicamenteuses

sur 146

AB29 AD29 ETH E Erreur d'administration avérée, non signalée

Absence de signalement d'EIM

Iatrogénèse médicamenteuse non prise en charge


Fiche de signalement des événements indésirables


4 2 2

A2 A2. Renforcer l'information à tout le personnel soignant de l'obligation de déclarer un EIM (action de formation, diffusion d'affiche d'information,…) (par le RAQ)

2 4 1 2

P8 P8. Suivi des signalements d'événements indésirables médicamenteux

V35 AA35 SI E Le logiciel ne permet pas d'enregistrer, ni de contrôler l'administration des médicaments

Enregistrement de l'administration

Pas de traçabilité des traitements administrés dans le dossier patient informatisé

Logiciel inadapté à l'enregistrement des administrations


3 5 3

A19 A19. Paramétrer le logiciel de prescription à l'enregistrement des administrations de médicaments en DDN et en donner l'accès à tous les soignants chargés de l’administration

3 3 1 1

Y47 AD47 FH E Le soignant n'informe pas le prescripteur d'une non administration de médicament

Non administration non signalée

Le prescripteur double la dose du médicament pour optimiser la thérapeutique

Pas d'amélioration thérapeutique constatée par le médecin

Cahier de transmissions service/PUI, pour noter toutes les non-administration , disponible sur le chariot des piluliers


4 3 3

A20 A28 A20. Organiser la traçabilité des enregistrements de chaque administration (et/ou non-administration) de médicaments A28. Organiser des réunions dans chaque service pour rappeler les bonnes pratiques d'administration des médicaments

1 4 2 2

P6 P6 . Quick audit sur les enregistrements des administrations médicamenteuses

AB51 AC51 CLIN E Pas de transmission de la survenue d'un événement indésirable médicamenteux

Effet secondaire du médicament avéré

Pas de réévaluation du traitement médicamenteux prescrit


Fiche de signalement des événements indésirables


3 3 2

A2 A2. Renforcer l'information à tout le personnel soignant de l'obligation de déclarer un EIM (action de formation, diffusion d'affiche d'information,…) (par le RAQ)

1 3 2 2

P8 P8. Suivi des signalements d'événements indésirables médicamenteux

sur 146

V26 AD26 COM E La phase d'enregistrement des administrations n'est pas formalisée dans une procédure


L'enregistrement des administrations n'est pas effectuée

Le personnel soignant ne connait pas la réglementation relative à l'enregistrement des administrations

1.Article 8 de l' Arrêté du 31 mars 1999 relatif à l'administration des médicaments 2. Procédure du circuit du médicament

Plainte du patient et/ou de ses proches

2 5 3


3 2 2 1

V32 AD32 JUR E Ne pas enregistrer les administrations de médicaments dans le dossier patient

violation des régles

Pas de traçabilité des traitements administrés dans le dossier patient

Consultation du dossier médical



4 5 3


3 4 2 2


sur 146

ANNEXE X.6.

Cartographie des risques majeurs Cartographie des risques majeurs

Risques majeurs (en surbrillance rouge et blanc) sont en indice 20

29 18 9

Dangers

génériques Dangers spécifiques

Evénements ou éléments

dangereux Vérifie

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le

pre

scripte

ur,

le

Sauvegard

er

et

arc

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er

les

Insécurité Matériel Vol ou acte de malveillance sur le

matériel de stockage des Social Mouvement social dans

l'établissementNaturel Canicule, inondation, gel 4

Pas de dispositif structuré, de prise

en charge des dysfonctionnements Pas de politique du médicament dans

l'établissementPas de formation relative à la

sécurisation de la PECM , au plan de Absence de personnel soignant

qualif iéCompétences professionnelles

insuff isantesManagement de

proximité


Programmatique Plannif ication Défaut de programmation de

l'administration des médicamentsProduit non identif iable 12 9

Effet(s) indésirable(s) du(des)

médicament(s)Toxicité du produit médicamenteux

Forme galénique non adaptée 20

Inaccessibilité du chariot des

piluliers dans le service, au moment

2

Dispositif de broyage des

comprimés, inadapté ou inexistant

8

Pas de récipient adapté à

l'administration des médicamentsDéfaut de documents d'aide à la

préparation et à l'administration des

8

Pas de dispositif d'identif ication

f iable du patientDéfaut d'identif ication f iable du

pilulier nominatif

10

Pas de procédure d'administration

des médicaments Pas de support pour enregistrer

l'administration des médicamentsChangement et/ou arrêt de

traitement non signalé au personnel

3 9

Déontologie Omission de signalement d'une

erreur d'administration Ordre professionnel Ne pas respecter son décres de

compétences professionnelles Responsabilité civile

et/ou pénale

Délégation illégale de pratiques de

soins relatifs à la PECM, à du

20

Réglementation Tout manquement aux décrets, lois,

circulaires Logiciel Logiciel inadapté à l'administration

des médicamentsDonnées Défaut ou inaccessibilité des

prescriptions médicamenteuses

6 12

Opérationnel Production Absence du chariot de distribution

des médicaments dans le service,

4

Patient non compliant à sa PECM

et/ou refus de soinsPatient non communicant

Perte d'autonomie d'un patient, mal

ou non diagnostiquée par les Troubles de la déglutition du patient 8


Automédication du patient 12

Défaut de vigilance du soignant 15

Omission d'administration des


12

Non respect de l'horaire

d'administration

9

Absence de signalement d'une non-

administration de médicamentConditions d'exercice altérées par

épuisement professionnelDéfaut d'hygiène et de sécurité

physique pour le patient et le Non respect des règles d'hygiène et

de sécurité du matériel servant à

20

Surveillance Pas de surveillance du patient,

pendant et après l'administration de

2

8

12

9

10

16

15

4

20

6

9

12

10

20

20

16

20 20

8

8 12

12 12 10

2

4

8

9

15

6

6

15

8

4

12

16

Système

d'information


Patient

Individu :

Professionnel de santé


Communication Support

Ethique

Juridique

Environnement

Management Organisation

Ressources humaines

Technique Médicament

Matériel

Gestion des Risques d'administration des médicaments per os en

EHPAD,


Contrôler le traitement médicamenteux à

administrer au patient (C)

Administrer les médicaments

dispensés

dans le pilulier du patient (A)

Enregistrer l'administration (ou non-

administration) des médicaments (E)

Vérif ier les

concordances

Patient/

Prescription/

Pilulier

Contrôler les

médicaments

du pilulier

S'assurer des

conditions

d'administratio

n

Préparer

extemporané

ment les

médicaments

à administrer

Distribuer

et/ou

administrer

les

médicaments

Contrôler la

prise des

médicaments

Valider

l'administration

Traçer

l'administration

Transmettre

les conditions

d'administratio

n

sur 146

ANNEXE X.7.

Fiches actions de réduction de risques

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE

REDUCTION DES RISQUES

DATE : 10 octobre 2011

FICHE N°A1

REF ETUDE : Scénario AB9

AC9

RESPONSABLE : Cadre de

Service + Responsable Assurance

Qualité (RAQ)

AUTORITE : Cadre Supérieur

Santé

SOUS-SYSTEME : Transmettre les conditions d’administration

ELEMENTS : - Signaler tous les événements relatifs à

l’administration

- Informer le prescripteur, le pharmacien et l’équipe soignante des

événements rencontrés lors de l’administration

DESCRIPTION DES ACTIONS DE REDUCTION DES RISQUES

Mettre en place la gestion du stock des fiches de signalement des événements indésirables dans tous les

services

Si actions de prévention

mettre 1 1

Si actions de protection

mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3

Taux de couverture estimé des actions décrites par rapport aux

actions nécessaires pour réduire le risque initial 0% 25% 50% 75% 100%

EFFETS SECONDAIRES DES ACTIONS

Description des effets secondaires identifiés

Pas d’effet secondaire identifié

Actions de maîtrise des effets secondaires

Taux de maîtrise des risques des effets secondaires 0% 25% 50% 75% 100%

DISPOSITIONS DE REALISATION, DE VALIDATION ET DE CONTRÔLE DES ACTIONS

DE REDUCTION DES RISQUES

- Rappeler à tout le personnel de chaque service, la procédure de signalement des événements

indésirables (par le RAQ)

- L’informer de la mise en place d’un stock de fiches dans chaque classeur des prescriptions

médicamenteuses du chariot des piluliers.(RAQ et cadres de santé)

- Nommer un soignant référent pour le réapprovisionnement des fiches de signalement dans le

classeur (Cadres de santé)

- Intégrer le stock des fiches de signalement dans la check-list du matériel à préparer avant

l’administration (RAQ)

Taux estimé des actions consolidées déjà réalisées par rapport

aux actions décrites 0% 25% 50% 75% 100%

OBSERVATIONS

Causes de non application des actions de réduction des risques :

- Le turn-over du personnel dans les services ne permettra pas de réduire totalement le risque de

rupture de fiches de signalement dans le service

- Absentéisme du personnel référent

Décisions prises et actions proposées :

- Adapter l’organisation dans le service

sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N° A2

REF ETUDE : Scénarios AB9

AC9 / AB29 AC29 / AB51

AC51

RESPONSABLE : Responsable

Assurance Qualité

AUTORITE : Directeur SOUS-SYSTEME : Transmettre les conditions d’administration

ELEMENT : - Signaler tous les événements relatifs à

l’administration

- Informer le prescripteur, le pharmacien et l’équipe soignante

des événements rencontrés lors de l’administration

- Sauvegarder et archiver les transmissions dans le dossier

patient


Renforcer l’information à tout le personnel soignant de l’obligation de déclarer un événement

indésirable médicamenteux


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3





Pas d’effet secondaire





- Renouveler la formation sur la gestion des risques, dispensée en 2008 par le responsable qualité

à tout le personnel, en insistant sur les risques liés aux événements indésirables médicamenteux.

- Diffuser à tout le personnel la procédure de signalement des événements indésirables

(démarches à suivre, logigramme, modèle de fiches)

- Former le personnel soignant à déclarer tout effet indésirable grave ou inattendu susceptible

d’être dû à un médicament (cf Article R.5121-170 du CSP) au centre régional de

pharmacovigilance, via la fiche de déclaration prévue à cet effet



OBSERVATIONS


- Le turn-over du personnel dans les services ne permettra pas de réduire totalement le risque de

ne pas être formé aux déclarations des événements indésirables médicamenteux

- Absentéisme du personnel


Information relative aux déclarations d’événements indésirables médicamenteux à donner à tout

nouveau personnel par le cadre de santé lors de l’embauche

sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N° A3

REF ETUDE : Scénarios D12

L12 / D13 L13 / N14 T14 / S40

T40 / D44 K44 / M13 U13 /

RESPONSABLE : Cadre

Supérieur de Santé, Cadres de

Santé

AUTORITE : Directeur

SOUS-SYSTEMES : - Vérifier les concordances


- Contrôler les médicaments du pilulier

- S’assurer des conditions d’administration

- Préparer extemporanément les médicaments à administrer

- Distribuer et/ou administrer les médicaments au patient

- Contrôler la prise des médicaments

ELEMENTS : Tous les éléments composant les sous systèmes cités


Exiger que l’administration des médicaments préparés en DDN par la PUI, soit contrôlée et validée par

une IDE


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3





Effectif en IDE est insuffisant en EHPAD


Redéfinir les exigences réglementaires des activités de soins

Augmenter l’effectif des IDE




- Intégrer la tâche d’administration des médicaments dans la fiche de poste des IDE

- Respecter la réglementation relative à l’administration des médicaments en appliquant la

responsabilité de l’IDE



OBSERVATIONS


Manque d’effectifs infirmiers


Considérer l’administration des médicaments per os préparés en DDN par la PUI comme une activité de

soins infirmiers

sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A4


L13 / M13 U13 / N14 T14 / N30

T30 / F31 K31 / N31 /

RESPONSABLE : Cadre

Supérieur de Santé, Cadres de

Santé











Respecter les normes professionnelles régissant les soins paramédicaux des IDE et des AS selon leurs

décrets de compétences


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3










- Concevoir les fiches de postes des IDE et des AS en tenant compte de leur décret de compétences

respectif

- Confier les différentes étapes de l’administration des médicaments aux soignants habilités à les réaliser



OBSERVATIONS


Manque d’effectifs infirmiers


Considérer l’administration des médicaments per os préparés en DDN par la PUI comme une activité de

soins infirmiers

sur 146

PROGRAMME

Administration des

médicaments per os

en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE


DATE :10 octobre 2011

FICHE N°A5

REF ETUDE : Scénarios D13 L13 /

M13 U13 / R19 / M22 N22 / N23 /

N44 / R49 T49 / N50 / S51 T51

RESPONSABLE : Pharmacien et le

Responsable Assurance Qualité


SOUS-SYSTEMES : - Vérifier les concordances Patient/Prescription/Pilulier








Formaliser des actions de formation sur les bonnes pratiques d'administration des médicaments, dispensée par le

pharmacien à tout le personnel soignant

Si actions de prévention mettre

1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3





- Difficulté à insérer des actions de formation supplémentaires dans le plan de formation annuel

- Absentéisme aux formations

- Méconnaissance de l’impact réel des actions de formation sur les bonnes pratiques d’administration des

médicaments


- Evaluer la formation à moyen et long terme

- Planifier une formation annuelle aux bonnes pratiques d’administration des médicaments pour tous les

soignants


DISPOSITIONS DE REALISATION, DE VALIDATION ET DE CONTRÔLE DES ACTIONS DE


- Prioriser la formation des bonnes pratiques d’administration des médicaments au plan de formation

annuel des soignants (Directeur)

- Réaliser le calendrier prévisionnel de toutes les formations à réaliser (RAQ)

- Diffuser le calendrier et organiser les inscriptions des soignants (RAQ)

- Prévoir les évaluations à moyen et long terme par l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) (RAQ

et Pharmacien)

Taux estimé des actions consolidées déjà réalisées par rapport aux

actions décrites 0% 25% 50% 75% 100%

OBSERVATIONS


- Absentéisme aux formations

- Non priorisation de la formation au plan de formation


- Planifier une formation annuelle aux bonnes pratiques d’administration des médicaments pour tous les

soignants

sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A6


L13 / M13 U13

RESPONSABLE : Cadre

supérieur de santé, cadres de

santé

AUTORITE : Directeur SOUS-SYSTEMES : - Vérifier les concordances









Evaluer systématiquement les compétences du soignant lors de l'embauche et de l'évaluation annuelle


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3





- Difficulté à évaluer les compétences des professionnels intérimaires pour des missions de courte durée

- Inadéquation entre les compétences théoriques et les compétences pratiques


Tutorat d’un nouveau recruté avec un soignant en poste pour juger des compétences à administrer les

médicaments




- Vérifier les connaissances de base relatives au circuit du médicament, lors de l’entretien d’embauche

du soignant

- Encadrer le soignant recruté à l’activité d’administration des médicaments pendant plusieurs jours

- Evaluer à périodicité définie les compétences du professionnel dans l’exécution des prescriptions

médicamenteuses



OBSERVATIONS


Personnel temporaire embauché en remplacement des soignants en poste


Ne pas confier l’administration des médicaments au personnel temporaire de courte durée

sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A7


L15 / M15 U15 / D26 L26 / M26

U26 / V26 AD26 / D32 L32 /

M32 U32 / V32 AD32

RESPONSABLE : Pharmacien,

Cadre supérieur de santé,










- Vérifier l’administration des médicaments

- Traçer l’administration des médicaments

- Transmettre les conditions d’administration



Formaliser, valider et faire appliquer la procédure décrivant toutes les étapes du processus

d'administration des médicaments, en intégrant les moyens matériels et humains nécessaires


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3










- Formaliser la procédure en décrivant l’objectif, le champ d’application, les références

réglementaires relatives à l’administration des médicaments, les consignes de réalisation

- Faire valider la faisabilité de la procédure par les médecins, le pharmacien, les cadres de santé et

la faire adopter par l’ensemble des soignants

- Faire approuver la procédure par le directeur pour application immédiate

- Evaluer périodiquement la faisabilité de la procédure



OBSERVATIONS


- Le turn-over du personnel dans les services rendra difficile l’application de la procédure


Confier l’administration des médicaments aux personnels maîtrisant parfaitement la procédure

d’administration

sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE


DATE:10 octobre 2011

FICHE N°A8

REF ETUDE : Scénarios F16

H16 / R16 / Z16

RESPONSABLE : Pharmacien


SOUS-SYSTEME : - Vérifier les concordances

Patient/Pilulier/Prescription



- Traçer l’administration

ELEMENTS : - Confirmer la concordance entre la prescription

nominative et le traitement préparé

- Contrôler l’identification du médicament

- Contrôler le dosage et la péremption du médicament

- Faire prendre le médicament au patient

- Enregistrer l’administration de chaque médicament prescrit,

dans le dossier patient


Prioriser les conditionnements unitaires pour chaque produit mis en concurrence lors des appels d'offres

des marchés publics


mettre 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3 3





Médicament conditionné en vrac par l’industrie pharmaceutique


Conditionnement unitaire assuré par la PUI




- Choisir en COMEDIMS, des spécialités de médicaments conditionnées unitairement

- Le pharmacien intégrera la clause de conditionnement unitaire dans le choix des spécialités

retenues aux marchés



OBSERVATIONS


Pas de conditionnement unitaire proposé par l’industrie pharmaceutique pour une molécule donnée


Reconditionnement en forme unitaire conforme (DCI, dosage, lot, péremption) réalisé par la PUI pour

les médicaments livrés en vrac

sur 146

PROGRAMME

Administration des

médicaments per os

en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE


DATE:10 octobre 2011

FICHE N°A9

REF ETUDE : Scénarios F16 H16 /

R16 / Z16

RESPONSABLE : Pharmacien et le

responsable des services

économiques





- Traçer l’administration des médicaments

ELEMENTS : - Confirmer la concordance entre la prescription





- Enregistrer l’administration de chaque médicament prescrit dans

le dossier patient


Améliorer le dispositif de reconditionnement unitaire des spécialités livrées en vrac par les laboratoires

pharmaceutiques, mis en place dans la PUI.

Si actions de prévention mettre

1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3 3





- Charge de travail du personnel de la pharmacie augmentée par le reconditionnement (environ 1h/jour pour 240

lits)

- Incertitude quant à la stabilité du produit reconditionné qui n’est plus garantie par l’autorisation de mise sur le

marché de la spécialité


- Aménager le temps de travail des agents de la PUI en tenant compte de la surcharge de travail relative aux

reconditionnement unitaire des spécialités.

- Reconditionner de petites quantités de spécialité à la fois pour réduire le risque d’instabilité du produit


DISPOSITIONS DE REALISATION, DE VALIDATION ET DE CONTRÔLE DES ACTIONS DE


- Déconditionner toutes les spécialités livrées en vrac ainsi que tous les médicaments prescrits fractionnés,

et les reconditionner dans des blisters prévus à cet effet

- S’équiper de matériel de reconditionnement unitaire permettant d’identifier clairement les informations

relatives au médicament (Nom de la spécialité, dosage, date de péremption, N°de lot)

- Tracer tous les reconditionnements afin de gérer une durée de stabilité assurée par le fournisseur de blister

(1mois après reconditionnement)

Taux estimé des actions consolidées déjà réalisées par rapport aux

actions décrites 0% 25% 50% 75% 100%

OBSERVATIONS


Budget équipement alloué à la PUI insuffisant


Prioriser la sécurisation du circuit du médicament dans les prévisions de budget équipement

sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A10

REF ETUDE : Scénarios R19 /

N21 / R41 T41

RESPONSABLE : Médecins,

Pharmacien

AUTORITE : Médecin

coordonnateur SOUS-SYSTEMES :




ELEMENTS : - Reconstituer les médicaments selon les BP et

recommandations

- Faire prendre les médicaments au patient

- Vérifier l’absorption des médicaments par le patient

- Surveiller les réactions cliniques du patient pendant et après

la prise du médicament


Revoir un prescripteur pour toutes les prescriptions incompatibles avec l'état du patient


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3





Retard d’administration du traitement au patient


Préciser dans le dossier patient toutes les incompatibilités entre l’état du patient et les thérapeutiques

envisagées, afin que le prescripteur puisse prescrire en conséquence (ex : pas de comprimé non

écrasable à un patient ne pouvant pas déglutir)




Si l’état de santé ou état physique d’un patient empêche l’administration des médicaments, le soignant

devra prévenir le prescripteur en temps réel pour adapter la prescription médicamenteuse



OBSERVATIONS


Pas de spécialité disponible pour répondre à la thérapeutique prescrite


Rechercher une alternative thérapeutique en lien avec le prescripteur et le pharmacien

sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A11

REF ETUDE : Scénarios N21 /

N50

RESPONSABLE : Pharmacie,

responsable des services

économiques, Cadre supérieur de

santé


SOUS-SYSTEME : Préparer extemporanément les médicaments à

administrer

ELEMENT : Reconstituer les médicaments selon les BP et

recommandations


Equiper les services de dispositifs de broyage monopatient et protocoliser leur désinfection après chaque

utilisation


mettre 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3 3





Coût financier

Gestion de l’entretien des dispositifs à mettre en place


Prioriser la sécurisation de la PECM dans le budget équipements

Intégrer la désinfection des dispositifs dans la tâche « administration des médicaments »




- La PUI fournira une dotation de dispositifs de broyage correspondant au nombre de lits, par

service

- La Traçabilité et la gestion du stock des dispositifs seront assurées par les soignants du service

- Lors de la préparation du chariot des piluliers, le soignant devra prévoir un dispositif de broyage

par patient nécessitant un écrasement des comprimés.

- Utiliser un dispositif par patient et l’isoler après chaque utilisation

- Procéder ensuite à la désinfection des tous les dispositifs utilisés

- Stocker les dispositifs désinfectés et sécher dans le chariot des piluliers



OBSERVATIONS


Pas de budget pour équiper chaque service en nombre suffisant de dispositifs

Les soignants n’ont pas le temps pour désinfecter les dispositifs


Prioriser la sécurisation du circuit du médicament dans les prévisions de budget équipement

Intégrer la désinfection des dispositifs après administration dans la fiche de poste des soignants

sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE


DATE : 11octobre 2011

FICHE N°A12

REF ETUDE : Scénario M22

N22

RESPONSABLE : Cadre

supérieur de santé, Pharmacien,

Responsable Assurance qualité

AUTORITE : Cadre supérieur de

santé

SOUS-SYSTEME : Préparer extemporanément les médicaments à

administrer

ELEMENT : - Regrouper, vérifier l’état et désinfecter le matériel

de préparation

- Reconstituer les médicaments selon les BP et recommandations


Etablir une check-list du matériel nécessaire pour l'administration des médicaments et l'intégrer dans la

procédure d'administration


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3










En référence aux bonnes pratiques de préparation et d’administration des médicaments, le pharmacien

établira en concertation avec les soignants une liste non exhaustive du matériel à préparer avant chaque

administration

Cette check-list sera annexée à la procédure d’administration des médicaments



OBSERVATIONS



sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A13

REF ETUDE : Scénarios N23 /

N44


Cadre supérieur de santé


santé SOUS-SYSTEME : Préparer extemporanément les médicaments à

administrer


recommandations


Paramétrer le logiciel de prescriptions pour que les modalités de reconstitution de la forme galénique

soient indiquées pour chaque médicament


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3










Pour chaque spécialité du livret du médicament (c'est-à-dire disponible dans l’établissement), le

pharmacien enregistrera sur le logiciel de prescription, les particularités du produit (écrasable, non

écrasable, à diluer, ne pas ouvrir,etc…). De ce fait le prescripteur peut ajuster sa prescription si besoin et

le soignant aura tous les renseignements utiles à la préparation des doses à administrer



OBSERVATIONS



sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A14

REF ETUDE : Scénario N23


responsable Assurance qualité


santé SOUS-SYSTEME : Préparer extemporanément les médicaments à

administrer


recommandations


Equiper chaque chariot des piluliers du document regroupant les recommandations de

déconditionnement des formes galéniques des médicaments


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3





Absence du document sur le chariot


Intégrer le document dans la check-list du matériel nécessaire pour l’administration des médicaments




- Imprimer un document par chariot de distribution des piluliers

- Equiper chaque chariot du document

- Tracer la présence du document via la check-list avant chaque administration



OBSERVATIONS



sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A15


F24 / Q24 R24

RESPONSABLE : Cadre

supérieur de santé




ELEMENTS : - Vérifier l’identité du patient

- Vérifier l’identification du pilulier

- Confirmer la concordance entre la prescription nominative

et le traitement préparé

- Informer le patient, répondre à ses questions et recueillir son

consentement



Equiper chaque patient recevant un traitement médicamenteux, d'un bracelet d'identification nominative


mettre 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3 3





Refus du patient et/ou de ses proches de porter un bracelet


Expliciter clairement en termes de sécurité des soins, l’intérêt du bracelet d’identification au patient

recevant un traitement médicamenteux




- En amont des admissions programmées, prévoir un bracelet d’identification pour chaque patient

sous traitement médicalisé

- Dés l’admission équiper le patient de son bracelet d’identification pour la durée de son

traitement

- Pour les traitements médicamenteux mis en place après l’admission, prévoir un bracelet

d’identification à chaque nouvelle prescription et équiper le patient durant la durée du traitement

- Assurer le suivi de l’état des bracelets ( traitements longs)



OBSERVATIONS


Refus du patient et/ou de ses proches de porter un bracelet


Expliciter clairement en termes de sécurité des soins, l’intérêt du bracelet d’identification au patient

recevant un traitement médicamenteux

sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A16


F24 / R25


des admissions, cadres de santé

AUTORITE : cadre supérieur de

santé SOUS-SYSTEMES : - Vérifier les concordances



ELEMENTS : - Vérifier l’identité du patient

- Vérifier l’identification du pilulier

- Confirmer la concordance entre la prescription nominative

et le traitement préparé



Etablir une liste actualisée des patients homonymes dans l'établissement et la diffuser dans chaque

service


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3










- D’après l’état des lieux des occupations de lits, établir une liste des résidents homonymes dans

l’établissement

- Actualiser la fiche après chaque admission (fichier Excel avec filtre) et la transmettre en temps

réel dans les services

- Transmettre la fiche actualisée informatiquement à chaque cadre de santé

- Diffuser la liste actualisée sur chaque chariot de distribution des piluliers (via classeur des

ordonnances)



OBSERVATIONS



sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A17

REF ETUDE : Scénarios Q24

R24 / D26 L26 / M26 U26

RESPONSABLE : Cadres de

santé


santé SOUS-SYSTEMES : - Vérifier les concordances









Mettre en place un tutorat systématique des nouveaux personnels (intérimaire et contractuel) par des

soignants en poste


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3





Disponibilité des soignants en poste pour effectuer le tutorat

Qualité, motivation des soignants en poste pour réaliser le tutorat


Prendre en compte le temps nécessaire au tutorat dans le planning des soignants

Identifier les soignants motivés par le tutorat (prévoir une formation avec la cellule qualité concernant

les documents qualités à transmettre et élaborer un support de transmission de l’information)




- Définir, dans chaque service, un soignant volontaire et confirmé pour encadrer un nouveau

soignant

- Formaliser les informations à transmettre (organisation du service, organisation du circuit du

médicament et bonnes pratiques d’administration du médicament, présentation des procédures

et protocoles mis en place dans l’établissement)

- Elaborer un dispositif de traçabilité des informations transmises (type d’information, date,

signatures des 2 soignants)

- Définir un délai de tutorat en l’adaptant après une évaluation par le cadre de santé du service

- Evaluer l’efficacité du tutorat avant de confier l’administration des médicaments au nouveau

personnel



OBSERVATIONS


Intérimaires embauchés pour une durée très courte


Ne pas confier l’administration des médicaments aux intérimaires non encadrées

sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A18

REF ETUDE : Scénario R25

RESPONSABLE : Préparateur en

pharmacie

AUTORITE : Pharmacien

SOUS-SYSTEMES :



recommandations



Sécuriser l'identification des piluliers en rajoutant sur l'étiquette la date de naissance du patient


mettre 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3 3










Paramétrer le logiciel d’identification des piluliers avec pour chaque patient :

Nom (accompagné du nom de jeune fille des femmes mariées) ; Prénoms (2) ; Date de naissance ;

Service d’hébergement ; Photo d’identité



OBSERVATIONS



sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A19

REF ETUDE : Scénarios V27

AA27 / V35 AA35



AUTORITE : Directeur SOUS-SYSTEME : - Valider l’administration


ELEMENT : Tous les éléments composant les sous systèmes cités


Paramétrer le logiciel de prescription à l'enregistrement des administrations de médicaments en DDN et

en donner l'accès à tous les soignants chargés de l’administration


mettre 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3 3





Méconnaissance informatique des soignants chargés de l’administration des médicaments

Turn over des soignants


Formation informatique systématique à tous les soignants chargés de l’administration des médicaments




- Paramétrer la fonction « Enregistrement » sur le logiciel de prescription afin que le soignant

puisse attester qu’il a administré le bon médicament, au bon patient, au bon moment

- Equiper les chariots de distribution, de tablettes informatiques dédiées à l’administration des

médicaments

- Donner un accès informatique au logiciel de prescription aux soignants intervenant dans

l’administration des médicaments

- Former tout le personnel soignant à l’enregistrement informatique des administrations de

médicaments



OBSERVATIONS


Manque de matériel informatique


Prévoir un support papier pour enregistrer les administrations

sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A20

REF ETUDE : Scénarios V27

AA27 / Y47 AD47



AUTORITE : Directeur SOUS-SYSTEME : - Valider l’administration


- Transmettre les conditions d’administration

ELEMENT : Tous les éléments composant les sous systèmes cités


Organiser la traçabilité des enregistrements de chaque administration (et/ou non-administration) de

médicaments en DDN


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3





Turn over du personnel


Former tous les soignants chargés de l’administration des médicaments, à l’enregistrement, dès leur

arrivée dans l’établissement




- Elaborer un support pour traçer tous les enregistrements : support informatique traité dans la

fiche A19 et support papier pour pallier au manque d’équipement informatique

- Former chaque soignant chargé d’administrer les médicaments aux bonnes pratiques (contrôles,

administration, enregistrement)

- Le soignant chargé de l’administration, enregistre toutes les administrations et les non-

administrations (en précisant le motif) sur le logiciel de prescription (ou sur support papier en

cas de coupure informatique). Ainsi il pourra attester qu’il a administré le bon médicament, au

bon patient, au bon moment.



OBSERVATIONS


Turn over du personnel




sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A21


R36


santé

AUTORITE : Directeur SOUS-SYSTEMES :



recommandations



Mettre en place un dispositif d’alerte pour signaler en temps réel les changements thérapeutiques


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3 3










- Prévenir en temps réel par téléphone, la PUI de tout changement de traitement afin de procéder

au retrait du pilulier préparé

- Paramétrer sur le logiciel de prescription, une alerte informatique transmise par le prescripteur,

signalant en temps réels les changements thérapeutiques à la PUI

- Signaler l'arrêt du traitement dans le chariot des piluliers avec une étiquette rouge "ARRET de

TRAITEMENT" sur le pilulier concerné, dans l’attente du changement de pilulier par la PUI



OBSERVATIONS


Turn over du personnel soignant




sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A22


F36


Assurance qualité et cadre


AUTORITE : Directeur SOUS-SYSTEME : - Distribuer et/ou administrer les médicaments

au patient

- Vérifier les concordances


ELEMENT : - Faire prendre les médicaments au patient

- Confirmer la concordance entre la prescription



Formaliser la procédure d'impression papier des prescriptions en précisant son archivage en temps réel,

dans le classeur des ordonnances


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3





La formalisation de la procédure n’assurera pas à 100% sa réalisation


Evaluer régulièrement la conformité des ordonnances du classeur




- Equiper chaque chariot d’un classeur en bon état identifié « prescriptions des traitements

médicamenteux »

- Elaborer la procédure d’impression des prescriptions en détaillant toutes les étapes à suivre pour

assurer la traçabilité des ordonnances papier (objet, champ d’application, méthodologie, moyens

nécessaires)



OBSERVATIONS



sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A23

REF ETUDE : Scénarios F31

K31 / N31

RESPONSABLE : Cadre


AUTORITE : Directeur SOUS-SYSTEME - Vérifier les concordances





ELEMENT : - Confirmer la concordance entre la prescription




- Vérifier l’aspect du médicament

- Evaluer l’état du patient, son autonomie et ses capacités à

déglutir

- Evaluer la compatibilité de la forme galénique du

médicament avec l’état du patient

- Reconstituer les médicaments selon les BP et

recommandations


Rappeler le caractère indispensable et obligatoire de la supervision des IDE sur l'administration des

médicaments faite par les AS


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3










Rappeler, lors des évaluations annuelles des soignants, que les aides soignantes peuvent aider à la prise

des médicaments sous la responsabilité d’un infirmier diplômé d’état.

En conséquence sera responsable d’une erreur d’administration d’un traitement non contrôlé ainsi que

d’une préparation des doses inadapté



OBSERVATIONS


Turn over des personnels soignants




sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A24

REF ETUDE : Scénario S40 T40


santé

AUTORITE : Médecin

coordonnateur SOUS-SYSTEME : Contrôler la prise des médicaments

ELEMENT : - Vérifier l’absorption des médicaments par le patient

- Surveiller les réactions cliniques du patient pendant et après la

prise du médicament


Communiquer l'évaluation de l'autonomie du patient lors des transmissions soignant et la noter dans le

dossier du patient


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3










- Les soignants doivent évaluer régulièrement l’autonomie des patients prenant seul leurs

médicaments, en concertation avec le psychologue de l’établissement afin d’adapter leur prise

en charge médicamenteuse

- Tracer le suivi de l’évaluation de l’autonomie dans le dossier patient



OBSERVATIONS


Turn over des soignants qui ne connaissent pas suffisamment les patients du service

Soignant n’est pas à l’écoute du patient par manque de temps


Intégrer la surveillance quotidienne du patient dans la répartition des tâches des soignants

Tracer l’évaluation de l’autonomie des patients ayant l’habitude de prendre seul leur traitement

médicamenteux

sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A25

REF ETUDE : Scénario K41


santé

AUTORITE : Médecin

coordonnateur SOUS-SYSTEME : S’assurer des conditions d’administration

ELEMENT : Vérifier la compatibilité de la forme galénique du

médicament avec l’état du patient


Evaluer régulièrement les capacités à déglutir de chaque patient et transmettre les informations dans le

dossier patient


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3





Patients en fin de vie


Adapter la thérapeutique à l’état du patient




- Pour chaque patient recevant un traitement médicamenteux, évaluer régulièrement ses capacités

à déglutir

- Tracer ces capacités à déglutir dans le dossier patient afin que le prescripteur puisse adapter sa

thérapeutique

- Etablir une liste actualisée des patients en incapacité de déglutir et la joindre aux documents

nécessaires à l’administration des médicaments

- Adapter la préparation des doses à administrer en fonction de sa dernière évaluation (ne pas

écraser les comprimés par habitudes injustifiées)



OBSERVATIONS



sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A26

REF ETUDE : Scénario Q42 R42


Cadre supérieur de santé,


AUTORITE : Directeur SOUS-SYSTEME : Distribuer et/ou administrer les médicaments

au patient

ELEMENT : - Informer le patient, répondre à ses questions et

recueillir son consentement



Protocoliser l'administration des médicaments en cas d'absence du patient dans le service


mettre 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3 3










- Annexer la procédure d’administration des médicaments avec une clause comportant les

consignes à suivre en cas d’absence du patient au moment de l’administration

- Enumérer tous les cas possibles d’absence du patient dans le service (patient déambulant dans

l’établissement, patient transféré dans un établissement de santé, patient sorti avec la

famille,etc…)

- Etablir des consignes pour ne pas omettre d’administrer le traitement au patient :

en cas d’absence justifiée, délivrer le traitement au patient sortant du service dans un

pilulier distribué par la PUI, avec le double de l’ordonnance. Traçer la délivrance au

patient (ou famille ou autre) sur le dossier patient

en cas d’absence injustifiée, remettre le pilulier dans le chariot de distribution et

préciser avec une étiquette de couleur, le motif de la non administration. Notifier la non

administration dans le dossier patient et dans le cahier des transmissions des soignants.

Informer oralement la non administration aux autres soignants du service

Revoir le prescripteur pour les décisions thérapeutiques à prendre



OBSERVATIONS



sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A27

REF ETUDE : Scénario T43


Assurance Qualité


SOUS-SYSTEME : Contrôler la prise des médicaments

ELEMENT : Surveiller les réactions cliniques du patient pendant et

après la prise du médicament


Sensibilisation sur la prise en charge médicamenteuse du patient en EHPAD, à tous les usagers


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3





Les usagers ne lisent pas l’information donnée


Précision donnée lors de la visite de pré- admission au résident et/ou à ses proches

Information communiquée par les soignants lors de l’admission




Elaboration d’une plaquette d’information sur la prise en charge médicamenteuse du patient en EHPAD,

par le Responsable Assurance Qualité et le Pharmacien.

Le document destiné aux usagers, sera présenté sous forme de questions / réponses. Il abordera les

points suivants :

- Le traitement prescrit par un médecin de l’EHPAD

- Les médicaments personnels non prescrits

- L’autonomie à prendre les médicaments

Il aura pour vocation d’informer ou de rassurer le patient sur son traitement médicamenteux pris en

charge par le personnel soignant de l’établissement. Egalement de rappeler que pour la sécurité du

patient, aucun médicament ne doit être apporté par la famille.

La plaquette d’information sera diffusée via Livret d'accueil et mis à disposition dans chaque chambre



OBSERVATIONS



sur 146

PROGRAMME

Administration

des médicaments

per os en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

PLAN D’ACTIONS DE



FICHE N°A28


K44 / N44 / R44 T44 / R45 / R46

/ Y47 AD47 / R49 T49 / N50

/S51 T51


Responsable Assurance Qualité,



SOUS-SYSTEME : Tous les sous systèmes

ELEMENTS : Tous les éléments des sous-systèmes


Organiser des réunions dans chaque service pour rappeler les bonnes pratiques d'administration des

médicaments


mettre 1 1


mettre 2

Si actions mixtes

mettre 3





Soignants non présents à la réunion

Inefficacité des réunions


Diffusion du compte–rendu de réunion

Rappels réguliers des bonnes pratiques pendant les transmissions des soignants




Réunion annuelle, organisée et animée par le pharmacien et le responsable assurance qualité sur le

thème des bonnes pratiques d’administration des médicaments, dans chaque service.

Les cadres de santé, les IDE et les AS seront informés au cours de ces réunions, des consignes et

recommandations de bonnes pratiques pour administrer les médicaments aux patients.

Un compte-rendu de réunion sera rédigé par le responsable assurance qualité et diffusé à tous les

soignants du service (présents et absents lors de la réunion)

Un quiz sur l’administration des médicaments sera donné en fin de réunion pour tester l’efficacité de la

réunion



OBSERVATIONS


Indisponibilité du personnel pour assister à la réunion

Personnel intérimaire et contractuel


Rappels réguliers des bonnes pratiques pendant les transmissions des soignants

sur 146

PLAN DE RÉDUCTION DE RISQUE

19 Nombre de

fiches Scénarios 0 0 4 16 8 0 0 3 8 4 11 3 11 3 0

31 86 0% 0% 14% 57% 29% 0% 0% 20% 53% 27% 39% 11% 39% 11% 0%

Références Fiches

synthèse

Nombre de fiches Synthèse

Taux de couverture des actions

Dates Taux de maîtrise des effets

secondaires Dates

Taux de réalisation des actions consolidées

Dates

28 0% 25% 50% 75% 100% Prog Réal 0% 25% 50% 75% 100% Prog Réal 0% 25% 50% 75% 100% Prog Réal

A1 1 1 01/12/11 1

A2 3 1 01/01/12 1

A3 8 1 01/01/12 1

A4 6 1 01/01/12 1

A5 9 1 01/03/12 1 1

A6 3 1 01/01/12 1 1

A7 8 1 01/01/12 1

A8 3 1 01/12/12 1 1

A9 3 1 01/01/12 1 1

A10 3 1 01/12/11 1 1

A11 2 1 01/03/12 1 1

A12 1 1 01/01/12 1

A13 2 1 01/03/12 1

A14 1 1 01/01/12 1 1

A15 2 1 01/03/12 1 1

A16 2 1 01/01/12 1

A17 3 1 01/06/12 1 1

A18 1 1 01/01/12 1

A19 2 1 01/03/12 1 1

A20 2 1 01/03/12 1 1

A21 2 1 01/03/12 1

A22 2 1 01/03/12 1 1

A23 2 1 01/03/12 1

A24 1 1 01/03/12 1

sur 146

A25 1 1 01/03/12 1 1

A26 1 1 01/01/12 1

A27 1 1 01/03/12 1 1

A28 11 1 01/03/12 1 1

sur 146

ANNEXE X.8.

Catalogue des paramètres de sécurité

PROGRAMME

Administration des

médicaments per os

en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI

CATALOGUE DES PARAMETRES

DE SECURITE


FICHE N°P1

REF ETUDE : Scénario AB9 AC9


Assurance Qualité


SOUS-SYSTEME : Transmettre les conditions d’administration

ELEMENTS : - Signaler tous les événements relatifs à l’administration

- Informer le prescripteur, le pharmacien et l’équipe soignante des événements

rencontrés lors de l’administration

DESCRIPTION DES ACTIONS DE CONTRÔLE DES RISQUES RESIDUELS

Assurer le suivi de la gestion de stock des fiches de signalement des événements indésirables

Si actions de contrôle mettre 1 1 Si prise d’assurance mettre 2 Si actions mixtes mettre 3

Taux de finalisation des actions de réduction avant le paramètre de sécurité 0% 25% 50% 75% 100%

DISPOSITIONS DE REALISATION, DE VALIDATION ET DE CONTROLE

Vérifier tous les mois, le stock des fiches vierges de signalement d’événement indésirable dans chaque service

Réapprovisionner le stock si besoin

Taux de couverture des actions du paramètre de sécurité 0% 25% 50% 75% 100%

OBSERVATIONS

PROGRAMME

Administration des

médicaments per os

en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI


DE SECURITE


FICHE N°P2

REF ETUDE : Scénarios D12 L12 / M13

U13 / D15 L15 / M26 U26 / N30 T30 /

F31 K31 / N31 / D32 L32 / M32 U32 /

V32 AD 32 / R44 T44 / R45 / R49 T49


Assurance Qualité, Pharmacien, Cadre



SOUS-SYSTEME : Tous les sous systèmes

ELEMENT : Tous les éléments des sous- systèmes


Audit de bonnes pratiques d'administration des médicaments per os préparés en DDN




Organiser un audit annuel (à partir de la grille d’audit existante dans l’établissement) sur les bonnes pratiques d’administration

des médicaments dans chaque service, portant sur :

Les contrôles préalables à l’administration

La préparation extemporanée des médicaments préparés en DDN par la PUI

L’administration stricto sensu

L’enregistrement de l’administration

Analyser les résultats et les communiquer dans chaque service

Taux estimé des actions déjà réalisées par rapport aux actions décrites 0% 25% 50% 75% 100%

OBSERVATIONS

sur 146

PROGRAMME

Administration des

médicaments per os

en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI


DE SECURITE


FICHE N°P3

REF ETUDE : Scénarios R16 / Z16 /

R25


Assurance Qualité, Pharmacien

AUTORITE : Directeur SOUS-SYSTEME : - Distribuer et/ou administrer les médicaments au patient


ELEMENT : - Faire prendre les médicaments au patient

- Enregistrer l’administration de chaque médicament prescrit dans le

dossier patient


Quick audit de conformité des piluliers préparés par la PUI




Réaliser une grille d’évaluation sur les critères suivants :

Conformité du chariot des piluliers livré par la PUI (état de propreté, fermeture sécurisée)

Identification des piluliers du chariot (étiquette avec nom, prénoms, date de naissance, photo d’identité et service)

Concordances entre le traitement préparé dans le pilulier et la prescription nominative

Conformité des médicaments préparés (identification du produit, dosage, péremption, aspect)

Elaborer un protocole d’audit : objectif, lieu de l’audit (à la PUI avant le départ des chariots), périodicité, planification, analyse

des résultats, diffusion des résultats, plan d’actions d’amélioration

Informer les services de la réalisation de ce quick audit

Evaluation du taux de conformité


OBSERVATIONS

PROGRAMME

Administration des

médicaments per os

en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI


DE SECURITE


FICHE N°P4

REF ETUDE : Scénario R19

RESPONSABLE : Cadre de santé, Cadre


AUTORITE : Médecin coordonnateur

SOUS-SYSTEME : - Distribuer et/ou administrer les médicaments au patient

ELEMENT : Faire prendre les médicaments au patient


Suivi des capacités à déglutir de chaque patient




Organiser le recueil hebdomadaire des capacités de déglutition de chaque patient recevant un traitement médicamenteux

Consigner les données dans un support accessible à l’ensemble des soignants chargés d’administrer les médicaments

Communiquer les données pendant les transmissions des soignants et au prescripteur afin qu’il adapte la thérapeutique


OBSERVATIONS

sur 146

PROGRAMME

Administration des

médicaments per os

en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI


DE SECURITE


FICHE N°P5

REF ETUDE : Q24 R24 / D26 L26 / D44

K44 / N44 / N50 / S51 T51




AUTORITE : Directeur SOUS-SYSTEME : - Vérifier les concordances Patient/Prescription/Pilulier








Quick audit sur les contrôles à effectuer par les soignants, avant, pendant et après l'administration





Contrôle de l’identité du patient

Contrôle de l’identification du pilulier du chariot (étiquette avec nom, prénoms, date de naissance, photo d’identité et

service)

Concordances entre le traitement préparé dans le pilulier et la prescription nominative

Conformité des médicaments préparés (identification du produit, dosage, péremption, aspect)

Contrôle de l’autonomie du patient et ses capacités à déglutir

Contrôle des recommandations pour préparer extemporanément les doses à administrer

Contrôle de la prise des médicaments

Elaborer un protocole d’audit : objectif, lieu de l’audit (services concernés), périodicité, planification, analyse des résultats,

diffusion des résultats, plan d’actions d’amélioration




OBSERVATIONS

sur 146

PROGRAMME

Administration des

médicaments per os

en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI


DE SECURITE


FICHE N°P6

REF ETUDE : Scénario V27 AA27




AUTORITE : Directeur SOUS-SYSTEME : -Valider l’administration


ELEMENT : Tous les éléments des sous-systèmes cités


Quick audit sur les enregistrements des administrations médicamenteuses





Conformité des supports d’enregistrement (papier et informatique)

Conformité des droits d’accès informatique aux soignants concernés

Nombre de lignes d’administrations enregistrées par ordonnance

Nombre de non administrations enregistrées et traçées (motif) dans le dossier patient

Elaborer un protocole d’audit : objectif, nombre de dossiers patient audités, périodicité, planification, analyse des résultats,

diffusion des résultats, plan d’actions d’amélioration




OBSERVATIONS

PROGRAMME

Administration des

médicaments per os

en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI


DE SECURITE


FICHE N°P7

REF ETUDE : Scénarios R28 / R36

RESPONSABLE : Cadres de santé


SOUS-SYSTEME : - Distribuer et/ou administrer les médicaments au patient

ELEMENT : Faire prendre les médicaments au patient


Suivi de la gestion des prescriptions médicamenteuses manuscrites




Organiser la vérification systématique du classeur des prescriptions médicamenteuses :

Lister en page de garde toutes les prescriptions médicamenteuses horodatées

Actualiser la liste à chaque changement thérapeutique


OBSERVATIONS

sur 146

PROGRAMME

Administration des

médicaments per os

en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI


DE SECURITE


FICHE N°P8

REF ETUDE : Scénarios AB29 AD29 /

AB51 AC51


Assurance Qualité

AUTORITE : Directeur SOUS-SYSTEME : Transmettre les conditions d’administrations

ELEMENT : Tous les éléments du sous-système


Suivi des signalements d'événements indésirables médicamenteux




Recueillir les fiches de signalement d’événement indésirable médicamenteux

Les analyser

En restituer la synthèse deux fois par an, au COMEDIMS et en CODIR PH

Communiquer les résultats aux professionnels (via journal qualité de l’établissement)


OBSERVATIONS

PROGRAMME

Administration des

médicaments per os

en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI


DE SECURITE


FICHE N°P9

REF ETUDE : Scénario S40 T40

RESPONSABLE : Cadre de santé, Cadre


AUTORITE : Médecin coordonnateur


ELEMENT : - Vérifier l’absorption des médicaments

- Surveiller les réactions cliniques du patient pendant et après la prise

du médicament


Suivi des patients autonomes qui gèrent leur traitement médicamenteux




Organiser le recueil des patients autonomes qui peuvent gérer seuls, leur prise en charge médicamenteuse

Evaluer régulièrement l’autonomie de ces patients avec l’aide du psychologue et la traçer dans le dossier du patient

Communiquer les données pendant les transmissions des soignants et au prescripteur


OBSERVATIONS

sur 146

PROGRAMME

Administration des

médicaments per os

en EHPAD,

préparés en DDN

par la PUI


DE SECURITE


FICHE N°P10

REF ETUDE : scénario T43


Assurance Qualité



ELEMENT : - Surveiller les réactions cliniques du patient pendant et après la prise

du médicament


Suivi de l'information relative à la prise en charge médicamenteuse en EHPAD




Suivre le nombre de plaquettes informatives sur la prise en charge médicamenteuse en EHPAD, diffusées

Vérifier la présence de la plaquette d’information dans le Livret d’accueil

Déposer une plaquette informative dans la chambre avant l’arrivée du patient


OBSERVATIONS

CATALOGUE DES PARAMÉTRES DE SÉCURITÉ

37

Nombre de fiches Scénarios

0 0 0 10 0 3 2 1 4 0

37 0% 0% 0% 100% 0% 30% 20% 10% 40% 0%

Références Fiches

synthèse

Nombre de fiches Synthèse

Taux de finalisation des actions de réduction

Dates Taux de couverture

des actions Dates

10 0% 25% 50% 75% 100% Prog Réal 0% 25% 50% 75% 100% Prog Réal

P1 1 1 01/03/12 1

P2 15 1 01/01/13 1

P3 3 1 01/01/13 1

P4 3 1 01/03/12 1

P5 7 1 01/01/13 1

P6 2 1 01/01/13 1

P7 2 1 01/03/12 1

P8 2 1 01/03/12 1

P9 1 1 01/03/12 1

P10 1 1 01/01/13 1

Nathalie BOURDIN (MS-GRS 10/11) Cartographie et gestion ... · PDF fileGDR : Gestion Des...

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