NANTES 2009 FORMATION AS J FERNANDES SAGE-FEMME Cadre CHU Nantes HYGIENE FEMME ENCEINTE SURVEILLANCE...

NANTES 2009 FORMATION AS

J FERNANDES SAGE-FEMME Cadre CHU Nantes

HYGIENE FEMME ENCEINTE

SURVEILLANCE ACCOUCHEE

DEROULEMENT DE GROSSESSE

Durée de grossesse = 41 semaines A

Limite de prématurité = 37 sem

Limite de viabilité = 25 26 sem SUIVI GROSSESSE

7 consultations prénatales obligatoires

3examens échographiques (12, 22 , 32 sem ) Bilan biologique obligatoire :

bilan de déclaration = Gp Sg +RAI, toxoplasmose, rubéole, syphilis, Hep B , HIV (si consentement de la patiente) , S+Alb urinaires

6ème mois = NFS plq, RAI, O’Sullivan (recherche diabète)

suivi mensuel = S+Alb urinaires, Toxo (si non immunisée), RAI (si Rh -)

La déclaration de grossesse doit être faite avant 14 sem (SS, CAF)

SUIVI GROSSESSE

Consultation prénatale : c de dépistage, de prévention Objectif : surveiller état général, obstétrical,

psychologique maternel TA , pls , pds , oedèmes Ex gyneco : speculum, TV Surveiller croissance, bien-être fœtal

Mesure de la HU , BDC

Préparation à la naissance : 8 séances prises en charge

Dont l’entretien du 4ème mois :

Dépistage risque psycho médico social

Information sur les droits, le suivi de grossesse, les addictions, l’allaitement maternel …

HYGIENE GROSSESSE HYGIENE ALIMENTAIRE

Les apports nutritionnels doivent couvrir les besoins de l’organisme maternel et le développement harmonieux du fœtus

Apports variés et équilibrés à moduler en fonction du terme et de l’activité

Ne pas manger 2 fois plus mais 2 fois mieux

Prise de poids « autorisée » : 12 kg

Protéines : 20 % lipides : 30 % , glucides : 50 %

Ration calorique : +200 kcal/j au 2ème T , + 350 à 400 kcal/j au 3ème T

Repas fractionnés repas + collations 5 fs /j

Alimentation riche en fibres (prévention constipation)

Apports hydriques : au – 1,5 l/j

HYGIENE GROSSESSE HYGIENE ALIMENTAIRE

Toxoplasmose : pour les patientes non immunisées , ne pas consommer de viandes crues, bien laver légumes

Listériose : attention aux fromages au lait cru, à pâte molle et croute flaurie ou lavée (camembert, brie, munster, pt l’évêque),

Apports en Ca (fin de grossesse : 2g/j + vit D ) 3 produits laitiers /j Apport en Fe (viande, poisson, légumes secs ) la vit C

améliore l’absorption du Fe Pas de supplémentation systématique en vit et minéraux Pb nausées : fractionnement des repas Pb remontées gastriques : manger lentement, pas trop

d’épices, d’aliments acides ou gras, ne pas se coucher juste après le repas

HYGIENE GROSSESSE

Pb de constipation : alimentation riche en fibres, apport hydrique suffisant, mobilisation

Faire attention aux dlc Hygiène générale : lavage de mains ++ après les

soins à enfant, contact avec la terre , contact avec animal

Hygiène cuisine et réfrigérateur ++ (vérification de la T°du frig ) : nettoyage et désinfection

Décongélation au réfrigérateur pas à T° ambiante Dans les familles ayant un terrain allergique : éviter

« sensibilisation » du fœtus avec aliments à risque (arachide, fruits exotiques)

HYGIENE GROSSESSE

Addictions Caféine : à modérer 3 tasses / j Tabac : à diminuer le plus tôt et le plus possible Car risques de GEU, FC, prématurité, RCIULe nouveau-né peut présenter un sd de sevrage :

hyperagitation, pleurs ++Suivi de sevrage recommandé et substitution

nicotinique possible pendant la grossesse Drogues : à arrêter le plus tôt et le plus possible En parler Accepter le suivi pre et post natal Possibilité de substitution pendant la grossesse

(Subbutex, Méthadone)

HYGIENE GROSSESSE Sommeil 1er T : hypersomnie , 3ème T : insomnie Dormir pour 2 … Activité Mobilisation Conserver une activité physique régulière : 30 mn de marche / jour natation supprime pb de pesanteur Préparation à la naissance Préparation psychique et physique (prépa en piscine,

yoga, chant prénatal )Information sur la grossesse, l’accouchement et

l’après Rencontre avec d’autres femmes enceintes ,

comparaison des questions , relativisation des pbs ..

POST PARTUM C’est la période post-accouchement Accueil en suites de couches 2h après accouchement Couple mère-enfant à prendre en compte L’accouchement normal n’est pas une maladie mais une étape

de vie physiologique , en théorie .. 2 populations de patientes : avb , césariennes 2 catégories vb : vb spontanées, ou vb avec extraction

instrumentale (+/- épisiotomie ) Différents modes d’analgésie ou anesthésie : a locale, a

locorégionale : péridurale ou rachianesthésie, ou a générale Ces différentes interventions influent sur capacités de

mobilité, d’autonomie Les pathologies surajoutées nécessitent d’adapter les soins :

diabète ID, p mal-entendantes, p hémi, para ou tétraplégiques

POST PARTUM

SOINS .SURVEILLANCE CLINIQUE / accouchée

Accueil : informations utiles (règlement intérieur, présentation chb, TV, Tel, repas accompagnants …)

Soins d’hygiène et de confort • installation à la toilette, • toilette génitale : en binôme avec sage-femme si épisiotomie • Aide pour BAV

Adaptation de l’environnement du patient en fonction de son degré d’autonomie et/ou de ses handicaps

• Sonnette adaptée • Barrières de lit, Corpomed, matelas à plots..

Levers réguliers à assurer

Transmissions des éléments anormaux

T°, saignements, douleur, oedèmes, altération cutanée

POST PARTUM

SOINS .SURVEILLANCE CLINIQUE / accouchée

CIBLES MATERNELLES RENCONTREES

Douleur ( CU, épisiotomie, seins, cicatrice césarienne )

Risque infectieux ( T°, surveillance lochies ) Risque hémorragique (surveillance sgmts ) Risque thrombo-embolique : risque de phlébite accru

dans le post-partum , concerne le mb inférieur : mollet chaud, rouge, douloureux + pouls

Risque d’allaitement inefficace Risque de perturbation dans le rôle parental

POST PARTUM

TRANSMISSIONS CIBLEES :

CIBLES : exemples

Douleur

Nausées

Hyperthermie

Altération du transit

Altération de la mobilité physique

Allaitement maternel inefficace

Perturbation dans l’exercice du rôle parental

Anxiété

POST PARTUM

SOINS SURV CLINIQUE CESARIENNEIdem accouchée normale • Pour césarienne programmée temps pré-opératoire : hygiène pré-op , alimentation

pré-opJour J : Vérifier l’absence de bijoux, lunettes, lentilles,

maquillage, dentier, appareils acoustiques ..À jeun strict • Pour toutes césariennes : Pendant le séjour: aide aux levers ++ pendant 3 jours aide pour BAV aide pour soins nouveau-né

ALLAITEMENT MATERNEL

GENERALITESET PRATIQUE

NANTES 2009 FORMATION AS

J FERNANDES SAGE-FEMME DIULHAM 2003


DEFINITIONS LACTATION : phénomène physiologique, fonction

biologique invariante chez les mammifères et donc l’espèce humaine.

ALLAITEMENT : comportement humain hérité d’une histoire, d’une culture.

Allaitement maternel : l’enfant reçoit du lait maternel soit directement au sein, soit au biberon et éventuellement des compléments (LV, prot, vit…)

Allaitement maternel exclusif : l’enfant ne reçoit que du lait maternel (mère, donneuse, au sein au biberon, par gavage )

Co-allaitement : allaitement simultané de 2 enfants d’âge différent


LE SEIN : organe de la lactation glande mammaire = glande exocrine tubulo-alvéolaire

secrétant et excrétant le lait Chaque glande est constituée de 15 à 20 lobes drainés par

15 à 20 canaux galactophores vers le mamelon Chaque lobe est constituée de 20 à 40 lobules Chaque lobule est constitué de 10 à 100 tubulo-alvéoles ou

acini (soit 3000 à 80 000 alvéoles par sein) Acinus = ensemble de lactocytes, ensemble entouré d’un

filet de cellules myoépithéliales nécessaire à l’excrétion Lactocyte = cellule sécrétrice de base


Schéma de sein

Sein non lactant sein lactant

LE SEIN

LOBE

LOBULE

Système vasculaire

Canal galactophore

LE SEIN

Alvéoles

Lactocyte

Cellule myoépithéliale


LACTATION Le contrôle de la sécrétion et de l’éjection est assuré à 2

niveaux (mais dépendent surtout de la succion de l’enfant) Contrôle endocrine : régulation centrale

Prolactine ( antéhypophyse) : rôle primordial dans le développement de la glande mammaire et la lactogénèse

Ocytocine ( hypothalamus stockage posthypophyse) : rôle essentiel dans l’éjection

Contrôle autocrine : régulation locale

Tous les facteurs limitant l’extraction de lait limitent la production


CYCLE DE LA LACTATION Mammogénèse : dvlpt et maturation des seins

pendant la puberté et la grossesse (Pg, estrog, PRL, HPL…)

Lactogénèse : stade I : pendant la grossesse à partir de 15 à 20 sem système tubuloalvéolaire mais synthèse de lait freinée par Pg

stade II : montée de lait à partir de H30 H40

Déclenchée par N et délivrance (Pg ) et premières succions

stade III: production de lait, entretien de la sécrétion lactée (durée éminemment variable)


OCYTOCINEOCYTOCINE• Demi-vie 5 à 10 mn, sécrétion pulsatile 4 à 10 pulses/10 mn• Réponse à la stimulation de l’aréole puis stimuli auditifs ou

visuels ( favoriser cohabitation 24 h/24)• Action : provoque contraction des cellules musculaires en

panier autour des alvéoles et des canaux galactophores de petit calibre

• élévation du seuil de la douleur, sédative, anxiolytique, favorise attachement

• La réponse peut demander plusieurs minutes avant de s’enclencher (les césariennes ont des pulses d’OCT très diminués)

• Le peau à peau favorise la production d’OCT• Facteurs inhibiteurs : stimulations néocorticales ( le cerveau

de l’intellect doit se mettre en repos… ), stress , opiacés, alcool, nicotine


PROLACTINEPROLACTINE

par antehypophyse, hormone qui intervient dans de nbx métabolismes : sur fonction reproductive (amenorrhée lactationnelle surtout tant que tétées nocturnes), h du stress , du parentage….

• Action : intervient dans dvlpt et maturation glande mammaire puis lactogénèse,

• Facteurs inhibiteurs : stress


LAIT MATERNEL• Éminemment variable, pas de modèle standardisé, le modèle c’est

l’enfant au sein (il mange à la carte en fonction de sa satiété) • C’est un produit biologique vivant, ça n’est pas que de la nourriture.

Il contient des facteurs de santé et de protection du nouveau-né propre au milieu de vie mère-enfant

• Plus de 200composants• Eau , protéines, lipides, glucides, hormones, vitamines, facteurs de

croissance, Immunoglobulines (Ig A, G, E, M..) leucocytes (lymphocytes B, T, polynucléaires, macrophages, monocytes), lactoferrine, lysozyme, cytokines, Interféron

• Change de goût, varie durant la tétée, la journée, les semaines• Lait préterme plus riche en lipide et protéines• Colostrum = bombe nutritionnelle et « vaccinale » (possibilité de don

unique en salle de N)• Pas besoin de rajout d’eau en été rajout de tétées• Qualités : stérile , toujours prêt, pas d’erreur de reconstitutionMais Produits toxiques : médicaments, nicotine, alcool, drogues, dioxine,

polluants…)


L’allaitement est une fonction biologique invariante mais à expression éminemment variable

QUELQUES REPERES CAPACITE DE STOCKAGE

Capacité maximale du sein à stocker du lait potentiellement disponible

Varie de 80 à 600 ml (gde variabilité interindividuelle et chez une même mère d’1 sein à l’autre)

En pratique petits seins = tétées fréquentes VOLUME PRODUIT

Le volume de lait produit est spécifique de chaque couple mère/enfant

Le déterminant de volume le + important c’est l’enfant lui même

Colostrum : 100 ml/jour

J4 : 500 à 600 ml/jour (de 200 à 1000 ml/j)

Fin de 1er mois à…..x mois : 800 à 1000 ml puis plus d’augmentation

Évolution qualitative et non quantitative


PHYSIOLOGIE SUCCION

Réflexes nutritionnels : R succion, déglutition, respiration SDR

Succion (14 sem) Déglutition (11 sem) Coordination S/D : 32 sem

R de fouissement (30 32 sem)

ALLAITEMENT MATERNEL CONDUITE PRATIQUE EN MATERNITÉ EN SALLE DE

NAISSANCERespecter réflexes de fouissement et de succion (car fragiles et facilement

perturbés par interférences extérieures : bruit, lumière, aspiration, soins de routine)

Installer le bébé en peau à peau sur le ventre de sa mère juste après la naissance (catécholamines ++ période d’éveil calme propice au démarrage dans les 15 à 20 premières mn )

Eviter la séparation pour des motifs non médicaux donc non urgents mais ne pas forcer le bébé à téter s’il n’est pas prêt

Comportement stéréotypé en post-partum immédiat : 1ère période : le bébé récupère2ème période : mouvements aller-retour main bouche recherche odeur du LA

( mamelon = parenté d’odeur grâce à tubercules de Montgomery)3ème période : marche automatique, remontée vers le sein Regard vers la mère, la mère cherche également le contact oculaire Début prise de sein et tétée Le peau à peau facilite l’adaptation métabolique du nouveau-né (température,

glycémie, sat O2), le bien être, renforce les interactions précoces, favorise la colonisation par la flore bactérienne familiale


CONDUITE PRATIQUE EN MATERNITÉ

SUITES DE COUCHES

Pas de restriction de fréquence et de nombre de tétées

LA QUESTION IMPORTANTE N’EST PAS COMBIEN ?

MAIS COMMENT ?Nombre moyen de tétées de l’espèce :

De 0 à 11 à J0, de 1 à 22 à J1

À 1 mois (étude chilienne) 8 +- 2,7 la journée et 3,5 +- 2,2 la nuit

A 6 mois 7,7 +- 2,7 la journée et 2,6 +-1,7 la nuit

LA NORME C’EST DE TETER SOUVENT

Peu d’allaitements survivent à un faible nombre de tétées (contrôle autocrine)

La durée d’une tétée est éminemment variable car dépend de la qualité de succion du bébé et du réflexe d’éjection de sa mère et sans doute de la concentration en graisses du lait


CONDUITE PRATIQUE EN MATERNITÉSUITES DE COUCHES Pas de restriction dans le nombre et la durée de la tétée :

laisser le self–service ouvert MAIS apprendre aux mères à repérer les signes d’éveil à repérer les signes de succion

efficace à repérer les signes de transfert

de lait Être au sein ne veut pas dire téter Encourager le bébé à « finir » le 1er sein Encourager cohabitation 24/h24Ne pas donner de tétines ou de compléments sauf ceux

indiqués médicalement Un nouveau-né eutrophe à terme est parfaitement équipé pour

maintenir son équilibre hydroélectrique et métabolique

POSITIONS D’ALLAITEMENT POSITION DE LA MERE Installation physique confortable (car tétées répétées et

longues), soutien du sein avec main en arceau sous le sein et non avec 2 doigts en pince autour de l’aréole

Installation psychique confortable (chambre vidée des visites, téléphone débranché)

Décubitus latéral : tête appuyée sur un oreiller ou sur le bras, jambe supérieure repliée pour éviter bascule en avant, bébé allongé bouche face au mamelon, loin du bord du lit

Position assise : fauteuil à dossier, dos arrondi, bassin basculé et pieds surélevés position en berceau,en ballon de rugby, à califourchon, en tailleur

Accessoires : oreiller, coussins, corpomed le bébé doit être posé, pas porté à bout de bras

Carafe d’eau à portée de main La position doit être stable, sans tension musculaire, doit

permettre la détente voire la somnolence

POSITIONS D’ALLAITEMENT

POSITION DU NNE Ventre à ventre, tête et dos dans le même axe, tête

légèrement défléchie, menton sur le sein (prise asymétrique)

Le bébé est soutenu au niveau du dos et des fesses pas au niveau de la tête, l’articulation entre la tête et le cou doit être libre

Bouche grande ouverte (angle > 120°), lèvres éversées, langue en gouttière au dessus et en avant de la gencive inférieure, déglutition audible et visible

Profil mature de succion du nouveau-né

La capacité à s’alimenter oralement suppose la coordination de

la succion / déglutition /respiration 10 à 30 succions par salves mvts amples et rythmés rythme succion/déglutition : 1/1 pauses brèves L’enfant ne lache pas le sein entre 2 salves C’est l’examen de sortie du nouveau-né »


La bonne position est celle qui permet des tétées efficaces et indolores, et qui convient à la mère

POSITION DU PROFESSIONNEL Idéal : présent à chaque tétée au démarrage, prendre le

temps Compétences adéquates pour une évaluation clinique de

qualité Mais « hands off » si possible Faire faire au lieu de faire Commenter la position, encourager Faire repérer les signes de succion efficace et les signes de

transfert de lait


EVALUATION CLINIQUE NNE AU SEIN C’est une évaluation globale permettant d’apprécier

le degré d’organisation ou d’instabilité de l’enfantÉtat physiologique : terme, poids, accouchement…Évaluation de la succion :

anatomie langue, mâchoires, joues, lèvres, palais, voies aériennes supérieures

physiologie réflexes nutritionnels, ajustement anatomie mère/enfant, profil de succion, endurance de l’enfantÉvaluation de l’éveil, de l’attention, des réponses au stimuliPlace, rôle et état émotionnel des parents

« Hygiène » Alimentation : Aucun interdit alimentaire

Mais une alimentation équilibrée et variée à chaque repas

Pas d’automédication Pas d’alcool , pas de tabac (ou cigarette après

la tétée ) Hygiène des seins :

Pas de préparation en antenatal

Rien de particulier hors la douche quotidienne

CONSEILS POUR LE RETOUR

Assurer relais avec sage-femme libérale, PMI, associations de soutien ou maternité…

Parler de la durée prévue d’allaitement et de la technique du sevrage

Parler du stockage de lait

Ne pas hésiter à consulter pour douleurs : les tétées doivent être indolores


CONSEILS POUR LE RETOUR• S’assurer que la mère sait dépister les signes de

tétées efficaces, les signes de transfert de lait • Parler des poussées de croissance • S’assurer que le bébé a un profil de succion mature • Ne pas limiter l’accès au sein • Cohabitation ++• Connaissance du bilan entrées/sorties pour

contrôle quantité absorbée plutôt que pesée journalière

• Situer le rôle du père• Préparer le blindage anti-entourage


Évaluation de la pratique d’allaitement

Interrogatoire de la mère : fq des tts, durée des tts, qui arrête ?, tétées nocturnes ? Combien? 1 ou 2 seins /tétée? Bruits de déglutition ? Durée de la succion efficace ? Alimentation maternelle ? Repos ?

Observation d’une tétée : position au sein, qualité de la succion, rythme de succion/déglutition, déglutition audible, bruits anormaux, comportement du bébé : somnolent, agité ? Comportement de la mère : calme, stressée, attentive, distante ? Douleur ? examen sein, mamelon

Complications de l’allaitement

1. Douleurs : au démarrage crevasses montée de lait (engorgement « physiologique)

2. Lymphangite peut apparaître à n’importe quel moment de l’allaitement clinique : placard rouge, chaud, +/- douloureux sur un quadrant du sein T° : 38°C à 38,5°C tmt : vidange ++++


RECOMMANDATIONS OMS, AAP ..

6 mois d’allaitement maternel exclusif

Et poursuivre au moins 1 an

Durée biologique de l’espèce : environ 2 ans


INITIATIVE HOPITAL AMI DES BÉBÉS : IHABExiste depuis 1989 dans le monde lancée par Unicef et OMSDans le monde en 99 159 maternités labellisées dans le monde en Suède 100 % des maternités sont labellisées, au R U 30 maternités labellisées en 2000 En France 3 en 2004 (1ère en 2002)…10 conditions pour le succès de l’allaitement maternel 1. adopter une politique d’allaitement maternel formulée par écrit et systématiquement portée

à la connaissance de tous les personnels soignants2. Donner à tous les personnels soignants les compétences nécessaires pour mettre en œuvre

cette politique3. Informer toutes les femmes enceintes des avantages de l’allaitement maternel et de sa

pratique4. Aider les mères à commencer d’allaiter leur enfant dans la 1/2 heure suivant la naissance5. Indiquer aux mères comment pratiquer l’allaitement au sein et comment entretenir la

lactation même si elles se trouvent séparées de leur nouveau-né 6. Ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que le lait maternel sauf

indication médicale7. Laisser l’enfant avec sa mère 24h par jour8. Encourager l’allaitement à la demande de l’enfant 9. Ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette 10. Encourager la constitution d’associations de soutien à l’allaitement maternel et leur adresser

les mères dès la sortie


RESSOURCES

Livres : Allaitement maternel Dr M Thirion

Sites : www.santeallaitementmaternel.com ****

www.co-naitre.net

Associations

Info-allaitement, LLL, Cofam

www.infoallaitement.org www.lllfrance.org www.coordination-allaitement.org http://cofam2002.free.fr

www.allaitement.ca

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