EN&EUROPE&naloxone

Hausse$globale$des$décès$imputables$aux$opiacés(OEDT$2017)

• L’héroïne$ou$ses$métabolites$sont$impliqués$dans$la$majorité$des$surdoses$mortelles$signalées$en$Europe,$souvent$en$combinaison$avec$d’autres$substances.$

• Selon$les$données$les$plus$récentes,$le$nombre$de$décès$liés$à$l’héroïne$a$augmenté$en$Europe,$notamment$au$RoyaumePUni.$

• En$Angleterre$et$au$Pays$de$Galles,$l’héroïne$ou$la$morphine$était$mentionnée$dans$1$200$décès$enregistrés$en$2015,$soit$une$augmentation$de$26$%$par$rapport$à$l’année$précédente$et$une$hausse$de$57$%$par$rapport$à$2013.$

• La$consommation$de$drogues$est$une$cause$reconnue$de$mortalité$évitable$chez$les$adultes$européens.$

• Des$études$de$cohorte$menées$auprès$de$consommateurs$problématiques$de$drogues$font$état$de$taux$de$mortalité$totaux$de$l’ordre$de$1$à$2$%$par$an.$

• Globalement,$en$Europe,$les$consommateurs$d’opiacés$ont$cinq$à$dix$fois$plus$de$risques$de$mourir$que$les$autres$personnes$du$même$âge$et$du$même$sexe.$

• La$mortalité$accrue$observée$chez$ces$usagers$est$principalement$liée$à$la$surdose,$mais$d’autres$causes$de$décès$indirectement$liées$à$l’usage$de$drogues,$telles$que$les$infections,$les$accidents,$la$violence$et$le$suicide,$revêtent$également$une$certaine$importance.$

• Ces$personnes$sont$fréquemment$en$mauvais$état$santé,$compte$tenu$d’une$accumulation$de$pathologies$liées$les$unes$aux$autres.$Les$affections$pulmonaires$et$hépatiques$chroniques$ainsi$que$les$problèmes$cardiovasculaires$sont$fréquents$et$sont$à$l’origine$d’une$augmentation$de$la$mortalité$chez$les$usagers$de$drogues$chroniques$et$plus$âgés.

Et$en$Europe$?

Données$OEDT$(juin$2017)

Programmes$en EuropePAYS NORVEGE ESPAGNE DANEMARK ECOSSE ESTONIE ALLEMAGNE

Sites OsloBergen

Catalogne 4 villes 13$NHSboards16prisons

2 régions Berlin

Début Juin2014 2009 Mars2013 2010 Sept2013 1998

Voied’administration

Voienasale2mg/2ml

Voieinjectable

Voienasale+/PVoie$$

injectable

Voie IM2mg/2ml

Voieinjectable$2mg/2ml

Voie injectable:S/cut,$IM,$IV$$

2$ampoulesde0.4mg

Nombre$dekitsdistribués 456

09$à$13 :5280 121

Avril 11Pmars14 :

13808

sept13PJuin$14 :552

dec$98–dec$02 :264

Nombredeprofessionnels$ formés

1007 100

Nbre$UDformés/entourage

4738 121 554

OEDT%A'C%Brisacier 12/2014

Programmes$en Europe

� Facteurs%de%réussite :� Soutien gouvernemental� Pas%de%prescription individuelle� Centres%de%RdR,%groupes d’usagers� Durée%de%sessions%de%formation%brève, gratuite

� Obstacles :� Financement%du%projet (Berlin)� Coût%des%kits (Norvège)� Difficulté%de%la%prise%de%rdv%avec%usagers (Danemark)

Drug&use&prevalence&and&DrugKKrelated&deaths:&&England&&Wales&2011/12 (ONS)

Drug Prevalence(in genpopulation (last((year,(age 16U59)

No.(of(deaths in2011

Cannabis 6.9% 7

Cocaine 2.2% 112

Amphetamine 0.8% 62

Ecstasy 1.4% 13

Opiates%(inc%heroin &%%methadone)

0.3% 1,082

The(NUALIVE(randomised(prisonUrelease((naloxone(trial:(testing%pre:provision%of%%

naloxone%to%prevent%heroin%overdose deaths

Professor%John%Strang%%

National%Addiction%Centre,%London,UK(on%behalf%of%co:investigators%Max%Parmar,%Sheila%Bird%and%John Strang%%

and%the N-ALIVE trial team)

Spécialités$disponibles$dans$lemonde

� Ampoules%injectables%(voie%IV,%IM%et SC)� 0,4mg/ml,%1mL%ou 10ml� 0,02mg/ml,%2mL%(forme%pédiatrique Italie, UK)� En France

! Naloxone%inscrite%sur%la%liste%I%des%substances%%vénéneuses prescription%médicale obligatoire

! Non%inscrite%au remboursement! Commercialisation%des%boîtes%de%10 ampoules

� Seringues%préremplies%de%2mg/2ml%UK%et%USA%(voie IM)

� Auto:injecteur%0,4mg/ml%pour%voie%SC%avec%assistant vocalUSA

� Pas%de%formes%pour%voie%IN%avec%AMM%mais :� Import%en%Norvège%de%la%spécialité%UK%pour%voie IN� Utilisation%de%la%spécialité%USA%pour%voie nasale

ET&EN&FRANCE&?naloxone

DRAMES$2014$(ANSM)

Médicaments(Substitution(Opiacés(décès(directs(2010(à(2014((niveau%1%d’imputabilité%(1.0%à%1.3))

2010n=247

2011n=280

2012n=310

2013n=285

2014n=243

méthadone

130(53%)

86(35%)

dont%7%

naïfs

160(57%)

120(43%)dont%11%naïfs

187(60%)

140(45%)dont%19%naïfs

153(54%)

108(38%)dont%8%naïfs

134(55%)

106(44%)dont.7.

naïfs

buprénorphine

42(17%)

39(14%)

47(15%)

dont%3%naïfs

41(14%)

dont%1%naïf

26(11%)

dont.1.naïf

méthadone%+%buprénorphine

2 1 0 4 2

Opioïdes$illicites$et$licites$(hors$MSO)$

2010

n = 247

2011

n = 280

2012

n = 310

2013

n = 285

2014

n = 243

héroïne( !!!!!!!!

108((44%)(

75((30%)(

!!!!!!!!

89((32%)(

43((15%)(

!!!!!!!!

106((34%)(

39((13%)(

!!!!!!!!

124((44%)(

53((19%)(

!!!!!!

115 (47%)

50

(21%)

cocaïne( 18((7%)(

19((7%)(

28((9%)(

21((7%)(

21

(9%)

héroïne(+(cocaïne( 7((3%)(

11((4%)(

8((2,5%)(

4((1,5%)(

12

(5%)

cannabis( 3( 6( 15((5%)(

31((11%)(

19

(8%)

amphétamines( 4( 8( 15((5%)(

14((5%)(

8

(4%)

cannabis(+(amphétamines( 1( 1( 0( 0( 0

GBL/GHB(

1( 1( 1( 1

(+ 2 cathinones)

4EMEC( 1

éthylphénidate( 1

ibogaïne( 1 (+MDMA)

5EAPB(+(MPA( 1

(

!

Substances 2010 n = 247

2011 n = 280

2012 n = 310

2013 n = 285

2014 n = 243

morphine) 15) 23) 19) 19) 10*)

codéine) 1) 8) 6) 5) 5)

tramadol) 2) 9) 1) 5) 4)

pholcodine) 2) 3) 5) 1) 3)

fentanyl) 1) 2) 3) 3) 1)

oxycodone) 2) 2) 2)

hydromorphone) 1)

dextropropoxyphène) 1)

dihydrocodéïne) 1)

Total**' 23) 39) 36) 35) 23))

La$naloxone en$France• La$naloxone figure$sur$la$liste$I$des$substances$vénéneuses$et$est$disponible$sous$forme$injectable$en$intraveineuse,$avec$trois$spécialités$disponibles,$le$princeps$Narcan*$et$deux$génériques.

• Son$utilisation$élargie$dans$des$perspectives$de$prévention/traitement$rapide$des$OD$hors$hôpital$a$fait$l’objet$de$3$passages$à$la$CCNSP$(ANSM)$en$2008,$2009$et$2015$avec,$à$chaque$fois,$un$avis$favorable$!

• Avis$favorable$commission$Addictions$(DGS)$en$2008$

Mise$en$place$d’un$$programme$de$distribution de$$Naloxone

Historique%en%France%%Recommandations%de%l’OMS%%Programmes%européens%%Scénarios%possibles%en France

Equipe(Stupéfiants(& PsychotropesDirection NEURHO12%février 2015%%ANSM

Commission$des stupéfiants8$janvier 2009

� Avis%favorable%de%la%Commission%Addiction de%la%DGS%du%26%novembre 2008

� Revue%de%la littérature� Pas%d’incitation%à%la consommation

! Pas%d’%↑(de%consommation%de%drogue%suite%à%l’introduction%de%kits%de%%naloxone%(Seal%2005,%Galea%2006%&%plus%récemment%Doe'Simkins 2014)

! ↓%de%la%fréquence%des%injections%si%inclusion%dans%unprogramme.

� Pas%de%récidive%de%la%dépression respiratoire! Les%études%réalisées%sur%cohorte%usagers%volontaires%ne%montrent%pas%de%%récidives%(Vike 1999)

� Peu%de%syndromes%de sevrage� Peu%d’appels%aux%services%d’urgences%(peur%de%la police)

Commission$des stupéfiants8$janvier 2009

�Avis%favorable%à%l’unanimité%des%membres présents�Protocole%expérimental%permettant%d’étudier%l’intérêt%d’un%programme%%en%terme%d’efficacité%et%de sécurité�Définir%si%prescription%ou non�Usagers%relais%= formation�Éducation%sanitaire%et sensibilisation�Forme%adaptée%pour%une%utilisation%hors%cadre médical�Seringues%pré:remplie%ou%kits d’injection

�En%mai 2009%et%juillet%2010%:%notes%à%la%Ministre%en%charge%de%la%Santé%co:signée par%l’Afssaps%et%la%DGS

Quel(s)(programme(s)(de mise((à(disposition(de(naloxone(en((

France ?

Comité$Technique$des CEIP22$janvier 2015

� Mise%à%disposition%d’ampoules%injectables%dans%le%cadre%d’un%programme%%national� CSAPA� PUI%rattachée%à%un%établissement%pénitentiaire%(liste rétrocession)

� Démarche%auprès%des laboratoires� Commercialisation%de%conditionnements%de%1%ou%2 ampoules� Commission%de%transparence%inscription%sur%liste%des%médicaments%%remboursables

� Plaquette%d’information%et notice� Évaluation%de%l’exonération%de%la%liste I� 2%CEIP%pour%le%suivi%et%l’évaluation%du programme

Premières pistes

� La%voie%nasale serait la%voie%d’administration%à%privilégier%pour%%l’administration%de%la%naloxone%par%les%usagers%et%les tiers

� La%voie injectable%(IM)%peut%être également%retenue pour%une%mise%à%%disposition%rapide%de%la%naloxone%auprès%des%usagers%et%des tiers

� La mise à disposition rapide de la naloxone pour les détenus à leursortie de prison ainsi qu’auprès des usagers après un sevrage doit êtreune priorité

�Question du prix

�Modalités de mise à disposition et de suivi pour l'utilisation de naloxoneadministrée par voie nasale dans le cadre d'une demande d'ATU decohorte (débat CCNSP octobre 2015)

Séminaire$naloxone

le$07/10/2015$à$ParisPartager,$mobiliser,$informerExpériences$européennes,Professionnels$et$usagersConstruire$ensemble$un$dispositif$!

Et$enfin…

• SousPgroupe$T2RA$le$05/10/2015• Réunion$interPassociative$le$07/10/2015• CCNST$sur$ATU$IN$le$15/10/2015• Notes$DGS$:$11/07$puis$enfin$20/12/2016• Une$vraie$opportunité$d’associer$usagers,$communauté$et$professionnels$dans$une$dynamique$commune$de$santé$publique$dont$chacun$peut$être$un$acteur$efficace.

• Empowerment des$usagers• Prévention,$soins,$RDR$!

NALSCUE®,&traitement&d’urgence&des&surdosages&aux&opioïdes&

16/04/MED/FORM/025?– 04/2016

2.1.?Qu’est2ce?que?Nalscue® ?1

INDICATION&THÉRAPEUTIQUE

Nalscue®&(chlorhydrate&de&naloxone)&0,9&mg/0,1&ml,&solution&pour&pulvérisation&nasale&en&récipient&unidose La$naloxone$est$un$antagoniste$pur$et$spécifique$des$récepteurs$opioïdes

Traitement d’urgence chez l’adulte et l’enfant des

surdosages aux opioïdes, connus ou suspectés,

se manifestant par une dépression respiratoire et

dans l’attente d’une prise en charge par une

structure d’urgence.

Naslcue® ne se substitue pas aux soins dispensés

par une structure médicale.

POSOLOGIE&&&MODE&D’ADMINISTRATION

• 1ère dose?de?1,8?mg?:

Administration?de?2?pulvérisations?de?0,9?mg/0,1?ml?

(un?pulvérisateur?à?usage?unique/narine)

• 2ème dose?de?1,8?mg,?si?l’état?du?patient?ne?

s’améliore?pas?:

Administration?de?2?autres?pulvérisations?de?

0,9?mg/0,1?ml?(un?pulvérisateur?à?usage?

unique/narine)?3?à?5?minutes?après?la?1ère dose

Précautions&d’emploi Pharmacocinétique

1.&Résumé$des$Caractéristiques$du$Produit Nalscue®.

2.2.?Comment?se?présente?le?kit?Nalscue® ?1

Le?pulvérisateur

• Usage?unique

• Une?pulvérisation?dans?

une?seule?narine

Chaque kit de Nalscue® contient

4 pulvérisateurs à usage unique

de 0,9 mg/0,1 ml de

chlorhydrate de naloxone, soit 2

doses

1/2

L’emballage

1.&Résumé$des$Caractéristiques$du$Produit Nalscue®.

1?dose?supplémentaire=?2?pulvérisateurs?supplémentaires

1?dose=?2?pulvérisateurs

=?2?narines??

1?pulvérisateur=?½?dose?=?1?narine

2.3.?Modalités?d’utilisation1,2

=

=

=

1/6

1.&Résumé$des$Caractéristiques$du$Produit Nalscue®.2.&Notice$:$Information$de$l’utilisateur Nalscue®.

Une$soirée$« carfentanyl »• Mr$B$participe$à$une$session$carfentanyl (commandé$en$Allemagne)$au$domicile$d’un$ami$avec$deux$copines.$C’est$un$homme$de$52$ans$dépendant$aux$opiacés,$alcool,$cocaïne$tabac.$Il$bénéficie$d’un$traitement$à$des$fins$substitutives$par$Skenan (1200$mg/j$pris$per$os$et$IV).

• Le$carfentanyl est$préparé$par$un$des$usagers$dans$une$seringue$de$2$ou$5cc$(il$ne$se$rappelle$plus),$la$dose$habituelle$est$d’une$graduation$et$dans$son$cas$il$a$injecté$4$à$5$graduations.$Après$l’injection$il$a$perdu$connaissance$avec$arrêt$respiratoire.$Ils$étaient$donc$4$«$vieux$toxicomanes$aguerris$»$dont$l’un$avait$reçu$une$boîte$de$Nalscue au$CEID.

« ça$marche$bien$votre$truc$! »

• Pour$le$réanimer,$ils$ont$commencé$à$le$brûler$« à$l’ancienne »,$au$niveau$du$nez$et$du$mamelon,$sans$résultat.$L’usager$en$possession$du$Nalscue le$lui$a$donc$administré$avec$une$reprise$de$conscience$plusieurs$minutes$après$(un$quart$d’heure$d’après$Mr$B).$

• Les$secours$n’ont$pas$été$appelés,$Mr$B$a$quitté$les$lieux$avec$le$reste$de$carfentanyl dans$la$seringue$et$il$a$fini$le$produit$plus$tard$en$ne$consommant$plus$qu’une$graduation$par$prise.$Ils$ont$bénéficié$avec$sa$compagne$d’une$prescription$de$Nalscue chacun.

• « ça$marche$bien$votre$truc »$m’a$dit$le$fournisseur$de$Nalscue,$« c’est$super,$il$faudrait$qu’on$en$ait$tous$avec$nous$tant$qu’on$fera$nos$conneries ».

• Rapport$du$Dr$Brigitte$Reiller$(avril$2017)

DIFFICULTÉS

Et$pourtant,$des$difficultés$d’implantantion,$pas$seulement$administratives$!

Difficultés$du$côté$de$la$population$

(et$des$décideurs)$• En$réduisant$le$risque$de$

décès$par$OD,$ne$risquePtPon$pas$de$réduire$la$crainte$des$drogues$et$donc$faciliter$leur$expérimentation$et$accroître$le$risque$de$devenir$toxicomane$?

• Question$pertinente$mais– Bouées– Ceinture$de$sécurité– Expériences$de$la$RDR$

(PES)

Difficultés du?côté des?usagers et?de?leur entourage?

:?

“Poor$implementation$of$naloxone$(THN)$needs$to$be$better$understood$in$order$to$save$lives”

• Lavinia$Black,$Ian$Connolly,$Mel$Getty,$Cassandra$Hogan,$Paul$Lennon,$Martin$Mc$Cusker,$Joanne$Neale,$John$Strang

on$behalf$of$the$Addiction$SURG$Service$User$Research$Group$(SURG),$c/o$Aurora$Project,$London,$and$National$Addiction$Centre,$King’s$College$London,$London,$UKePmail:$joanne.neale@kcl.ac.uk• Group$members$include$individuals$who$have$overdosed$personally,$witnessed$overdoses,$received$naloxone,$administered$naloxone$and$trained$peers$in$how$to$administer$naloxone:$‘experts$by$experience’.$•With$remarkable$ease,$they$identified$a$wide$range$of$factors$that$inhibit$the$current$use$and$effectiveness$of$“take$home$naloxone”$(THN).

Sevrage,?gâcher,?aiguilles?(IM),?discrétion

• 1$Many$opiate$users$do$not$approve$of,$or$like,$injectable$naloxone,$as$they$believe$it$will$put$them$into$withdrawals$and$waste theirdrugs• 2$Many$nonPopiate$users$are$unwilling$to$carry$injectable$naloxone$as$they$do$not$believe$they$will$encounter$an$overdose$as$they$go$about$their$daily$lives• 3$Many$people$(opiate$users$and$nonPopiate$users)$will$not$carry$or$use$injectable$naloxone$as$they$are$afraid$of$needles• 4$Many$people$in$recovery$will$not$carry$or$use$injectable$naloxone$as$the$needle$can$trigger$a$desire$to$use$drugs• 5$Many$people$(opiate$users$and$nonPopiate$users)$will$not$carry$injectable$naloxone$as$the$pack$is$too$bulky/indiscreet• 6$Many$people$(opiate$users$and$nonPopiate$users)$will$not$carry$injectable$naloxone$as$they$are$afraid$of$being$stopped by$the$police

Stigmatisation,?anxiété,?panique,?maladresses

• 7$Many$people$(opiate$users$and$nonPopiate$users)$will$not$carry$injectable$naloxone$as$it$is$a$stigmatizing$(and$stigmatized)$medication• 8$Many$opiate$users$and$nonPopiate$users$(including$some$drug$workers)$will$not$inject$naloxone$into$an$overdose$victim$because$they$feel$that$they$do$not$have$enough$knowledge$about$how$much$to$inject$or$when$to$inject it• 9$Many$people$(opiate$users$and$nonPopiate$users)$will$not$succeed$in$injecting$naloxone$into$an$overdose$victim$during$an$emergency$situation$as$they$will$panic$and$not$be$able$to$assemble$and$administer$the$injection• 10$Many$people$(opiate$users$and$nonPopiate$users)$will$not$inject$naloxone$as$they$are$anxious$about$needle$stick$injuries$and$bloodPborne$viruses

Récidive,?connivence,?destin,?fatalité

• 11$Many$former$opiate$users$will$not$keep$injectable$naloxone$in$the$house$as$they$do$not$want$to$contemplate$the$possibility$that$they$might$use$drugs$again• 12$Many$family$members$will$not$keep$injectable$naloxone$in$the$house$or$administer$an$injection$as$they$do$not$want$to$be$associated$with,$or$appear$to$condone,$drugPtaking• 13$Naloxone$resuscitation$is$undermined$when$people$immediately$use$opiates$again$(in$an$attempt$to$overcome$the$naloxone)• 14$Naloxone$resuscitation$is$undermined$when$opiate$users$do$not$change$their$behaviour after$an$overdose,$and$therefore$overdose$again$on$a$later$occasion$and$die• 15$Naloxone$does$not$save$opiate$users$who$overdose$alone$(often$in$hostel$settings)

Breaking$the$Rules$for$Better$Care

JAMA. 2017;317(21):2161-2162

Un?médicament?profane,un?sacré?médicament?!

Ca$un$outil$majeur$de$RDR$et$d’empowerment !

Merci$!

jm.delile@ceidPaddiction.com