Myélome: traitement de première ligne

du sujet jeune

Caroline Delette, DES Hématologie Clinique – CHU Amiens

Congrès de la SFH, 2013

Société Française d’Hématologie Association des internes d’hématologie

Problématique

• Obtenir une réponse rapide, durable et optimale et anticiper le

contrôle de la maladie à long terme.

• Intérêt d’un traitement intensif chez les sujets jeunes

• Place de l’autogreffe avec les nouvelles thérapies: Quel délai: Attendre la

rechute ou autogreffe précoce?

• Réalisation d’une consolidation?

• Réalisation d’un entretien? Quelle molécule?

ASCT Induction

Conditionnement Consolidation

Maintenance?

Introduction

• Emergence de nouveaux traitements dans les dix dernières années

• Il y a au moins 5 classes de traitement:

1. Les agents alkylants (melphalan et cyclophosphamide ),

2. Les corticostéroïdes,

3. Les inhibiteurs du protéasome ( bortézomib et carfilzomib),

4. Les immunomodulateurs (thalidomide et lénalidomide),

5. Les anthracyclines ( doxorubicine et la doxorubicine liposomale).

• De nombreuses associations ont été testées dans le but d’augmenter les taux de

survie.

Différents niveaux de réponse

Palva B. et al ,Blood 2008.

Harousseau J-L et al. Blood 2009

• Obtenir une réponse optimale

• Différents critères

• VGPR: facteur pronostique

indépendant/Impact en terme de

PFS et d’OS (Harousseau JL. et al. JCO

2009 Essais IFM 99-02/99-04)

• Place de la maladie résiduelle en

cytométrie dans l’évaluation des

différents risques de progression.

Attal et al: IFM90 N Engl J Med 1996

HDT + ASCT : traitement de référence

Pour les patients de moins de 65 ans

Eligibles à la greffe

Chimiothérapie seule versus autogreffe

Amélioration en terme de CR et de PFS mais impact moindre sur la survie globale.

Moreau P. et al JCO 2011

* * *

* * *

* * *

* * *

* *

* Résultats significatifs

Induction: Place des nouvelles molécules

Stewart A. Keith et al. Blood 2009

100%

75%

45%

Autogreffe: Quelle place ?

• Contexte : Arrivée de nouvelles thérapies (thalidomide,

bortézomib et lénalidomide) avec amélioration des taux de réponse

• Les questions qui se posent :

1. Quel conditionnement ?

2. Simple ou double ASCT?

3. Maintien de l’autogreffe après l’augmentation de la CR et de la

VGPR avec les nouvelles thérapeutiques ?

4. Timing de l’autogreffe: A utiliser en première intention ou à

réserver en cas de rechute ?

Conditionnement

• IFM 95: 8 Gy TBI + melphalan

140 mg/m2 (arm A) versus

melphalan 200 mg/m2 (arm B)

• Meilleure tolérance Mel200

avec une amélioration en terme

de survie

• Place du Bortézomib ? (IFM Bor-HDM/Phase 2 Roussel M, et al. Blood 2010.)

IFM 9502. Blood 2002

Single versus Double

Moreau P. et al JCO 2011

Bénéfice en terme d’EFS et d’OS

1ere ASCT+ Mel200 = traitement standard

2eme ASCT si réponse incomplète.

Place à l’ère des nouvelles thérapeutiques?

Attal M, et al. IFM 94. NEJM 2003

Rationnel

Taux de réponse similaire entre

Chimiothérapie versus HDT/ASCT

RVD quasiment 100% de réponse

Intérêt de l’autogreffe de première

intention ?

IFM 2009

• Déterminer si l’HDT est toujours nécessaire (en terme d'efficacité et de

qualité de vie).

• Objectif principal : PFS

• Objectifs secondaires: taux de réponse, survie sans progression, survie

globale, toxicités, qualité de vie ….

RVD 3 cycles GCSF

+

ENDOXAN

MEL

+

ASCT

RVD

2 cycles

RVD

5 cycles

Revlimid

12 mois

Revlimid

12 mois

Consolidation

• Objectif: augmenter le taux et la

qualité de la réponse des phases

précédentes et réduire le nombre

de cellules résiduelles

• Impact de la rémission

moléculaire sur la PFS

Ladetto et al. JCO 2010

Consolidation

Cavo et al. Blood 2012

Cavo et al. Lancet 2011

Maintenance

EFS

OS

P= 0,04

Et les autres traitements ?

• Biphosphonates (Gareth J Morgan et al. Lancet 2010 zoledronic acid versus clodronic acid)

• Allogreffe: pas de place hors essai clinique (Henk Lokhorst et al. JCO 2010)

• Anticorps monoclonaux: Anticorps anti CD 38 (Daratumumab), Anticorps

anti CS1… (elotuzumab)

• Inhibiteur du Protéasome de 2eme génération: Carfilzomib en première

ligne…. (Andrzej J. Jakubowiak et al. Essai de phase 1/2 Blood 2012)

• Traitement de support

Conclusion

1. Indication d’une association de trois traitements avec au moins un

inhibiteur du protéasome

2. HDT/ASCT

3. Nécessité d’une consolidation

4. Management des toxicités

5. Place des essais cliniques

6. Evaluation de la maintenance

En pratique, 3 cures d’induction + ASCT + 2 consolidations

Remerciements

Encadrement:

• Professeur Thierry Facon

• Professeur Herve Avet-Loiseau

Mais aussi…

• Professeur Jean-Pierre Marolleau

• Docteur Bruno Royer

• Edouard Forcade

• Sylvain Carras

• Alexandre Morel

• David Michonneau